Antrag auf Prüfungsrücktritt aus wichtigem Grund
bei Prüfungsleistungen, die eine Anwesenheit
des Prüflings erfordern
(z.B. Klausuren, mündliche Prüfungen u.ä.)
Bitte unverzüglich per Post senden.
Prüfungsamt - Persönlich-Vertraulich
Duale Hochschule Baden Württemberg Heilbronn
Bildungscampus 4
74076 Heilbronn
Persönliche Angaben
Nachname, Vorname
Kurs
Studiengang
Matrikelnummer
E-Mail
Telefonnummer / Handy-Nummer
An den nachfolgend genannten Prüfungen kann ich aus wichtigem Grund nicht teilnehmen:
(Bitte genaue Bezeichnung der Prüfung - Modul, Datum ,Uhrzeit, Prüfer - angeben)
 Wichtiger Grund wegen Krankheit: (Bitte von dem zuständigen Arzt / Ärztin ausfüllen lassen.)
Beginn der
Beeinträchtigung:
Voraussichtliches Ende der
Beeinträchtigung:
(Datum)
(Datum)
Beschreibung der Symptome und ihre Auswirkung auf das Leistungsvermögen des Prüflings durch den Arzt / die
Ärztin:
(Datum)
(Unterschrift / Stempel des Arztes)
 Sonstiger wichtiger Grund: (Bitte Beschreibung und entsprechende Nachweise beifügen.)
(Ort, Datum)
(Unterschrift der/des Studierenden)

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