Bewerbungsformular (pdf/0,53 MB)

Fragebogen
Dieser Fragebogen soll dazu dienen, uns vor deiner Therapieaufnahme einen Überblick über deine persönliche
Situation zu geben. Mit diesen Informationen können wir uns gut auf deine Therapie vorbereiten.
Bitte sende den ausgefüllten Fragebogen an uns zurück per Fax (04372/677) oder als Brief
Angaben zu deiner Person
Name:
Fam.stand:
Vorname:
Konfession:
Geb.dat:
Geb.Ort:
Beruf:
zul.gearbeitet:
Deine aktuelle Adresse:
Telefon:
Hast du eine Bezugsperson, zu der du Vertrauen hast und die dir geholfen hat?
q nein q ja – Name und Adresse:
Telefon:
Fragen zu deinem Suchtmittelkonsum:
Welche Suchtmittel hast du konsumiert? Hauptsubstanzen bitte unterstreichen.
q Nikotin q Alkohol
q Haschisch / Marihuana
q Heroin / Codein / Morphium / Opium
q Kokain / Crack
q Ecstasy / Amphetamine / Crystal q Methadon / Polamidon / Subutex
q LSD / Meskalin u. andere Halluzinogene q Schnüffelstoffe
q Spielsucht (Automaten etc.) q Sonstige
Wie viel und wie oft hast du die von dir angekreuzten Substanzen konsumiert?
Fragen zu deinem aktuellen Konsumverhalten:
q ich bin clean q ich konsumiere
q ich bin substituiert
q ich benötige einen klinischen Entzug q ich werde selbst entziehen
Fragen zu deiner gesundheitlichen Situation:
q ich habe keine weiteren Erkrankungen
q ich bin in ärztlicher Behandlung
q ich habe mich infiziert:
q Hepatitis
q HIV
q andere Erkrankungen oder Behinderungen
Fragen zu deiner psychischen Verfassung:
q ich bin (oder war) in psychiatrischer Behandlung
q ich bekomme aktuell folgende Medikamente:
q ambulant
q stationär
Wirst du von einer Beratungsstelle oder Selbsthilfegruppe begleitet?
q nein
q ja - Name und Adresse:
Telefon:
Fragen zum klinischen Entzug
Hast du bereits einen Drogenentzug absolviert?
Dein letzter Drogenentzug
Wo?
q nein
q ja – wie oft
x
Wann?
Fragen zu deiner Therapieerfahrung
Hast du schon in der Vergangenheit an Therapien teilgenommen? q nein
Deine letzte Therapie
q ja – wie oft
x
Wann?
Wo?
Fragen zu deiner rechtlichen Situation:
Über deine gerichtlichen Verfahren müssen wir dich befragen. Es spielt jedoch für die Aufnahmeentscheidung
keine Rolle, ob du noch offene Verfahren oder eine Therapieauflage hast.
Entscheidend für die Therapie ist deine Motivation!
q ich bin bislang nicht straffällig q ich bin straffällig und habe noch _______ offene Verhandlungsverfahren
q ich stehe unter Bewährung:
Dauer der ausgesetzten Strafe:
Dauer der Bewährungsauflage: von
bis
q ich befinde mich derzeit in Haft q ich habe eine Therapieauflage nach BtmG §§ 35/36 erhalten
q ich werde einen Antrag nach BtmG §§ 35/36 stellen
Fragen zur Klärung deiner Versicherungsverhältnisse:
Therapiekosten: An wen wurde der Kostenantrag für deine Therapie gestellt?
q ich habe noch keinen Kostenübernahmeantrag gestellt q meine Kostenzusage liegt bereits vor
q Deutsche Rentenversicherung q Krankenkasse q Sozialamt Name des Kostenträgers:
Ort:
Krankenversicherung: Bei welcher Krankenkasse bist du versichert?
Fragen zur Klärung deiner finanziellen Versorgung (Taschengeld) während der Therapiezeit
q ich habe noch keine Versorgungsanträge gestellt
q ich habe Anträge gestellt und erhalte finanzielle Unterstützung
q vom zuständigen Sozialamt q ALG II (von der ARGE) q Übergangsgeld q von privater Stelle
Wie oder durch wen wurdest du auf unsere Therapieeinrichtung aufmerksam?
Was erwartest du von einer Suchtklinik mit einer christlichen Ausrichtung?
Life
Challenge Fehmarn
Dänschendorf • Schulstr. 8
23769 Fehmarn
Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich bereit,
im Falle einer Aufnahme die Richtlinien und die
aktuelle Hausordnung anzuerkennen.
Ort, Datum
Unterschrift
Life Challenge Fehmarn
Tel.: 04372/620 • Fax: 04372/677

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