Antrag auf eine Tankkreditkarte von Konrad Deppe Freie Tankstellen Kundenerklärung zum Bankauskunftsverfahren Tankstelle: Hohenhameln Kunde: (Vor- und Nachname) (Geb.Datum) (Straße) (PLZ / Ort) (Telefon / Fax) (Email) (bei gewerblich - Branche) (Handelsregister / UsSt.Nr. o. ID-Nr.) Bank: (Straße) BIC: (PLZ / Ort) DE IBAN: | 2 | 4 | 4 | | 4 4 Auskunft nach Nr. 2 AGB Ich stimme zu, dass die Bank einmalig über mich eine Bankauskunft nach Nr. 2 AGB an die Volksbank Hildesheim eG Kennedydamm 10 31134 Hildesheim wegen: Forderungen der Firma Konrad Deppe, Freie Tankstellen resultierend aus der Lieferung von Kraftstoffen i.H. von monatlich € erteilt. Die Firma Konrad Deppe wird hiermit ermächtigt, mir die Auskunftsgebühren (10,00 €) mit der Tankrechnung in Rechnung zu stellen. Sollten seitens Ihrer Bank weitere Gebühren berechnet werden, werden diese zusätzlich zu den o.g. Gebühren mit der Tankrechnung in Rechnung gestellt. Ort, Datum k:/Verwaltung/Formulare/Ermächtigung wg.Bankauskunft Unterschrift Kunde 2
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