Bestellformular DOKOM21 Kabel

Bestellformular
DOKOM21 Kabel-TV Zusatzprogramme
1. Auftraggeber/ Kunde
Firma Herr Frau
Titel
Name
Vorname
Firmenname mit Rechtsform
Nationale Paketpreise
Branche
BasisHD 1
Straße, Haus-Nr.
FamilyHD 1, 2
Straße, Haus-Nr. (Fortsetzung)
Themen-TV
PLZ, Ort
Lifestyle
Telefon-Nr.
Doku & News
Rückruf-Nr. (tagsüber)
Music & Emotion
Fax-Nr.
HD-Extra 1, 2
Geburtsdatum/ Unternehmensgründungsdatum
Internationale Paketpreise
Russisch
Personalausweis-Nr. und Ausstellungsort
Polnisch
Personalausweis-Nr. und Ausstellungsort (Fortsetzung)
Italienisch
Herr Türkisch
Frau
Ansprechpartner (nur bei Unternehmen)
Freischaltung
Freischaltung wird nur einmal berechnet, unabhängig von
der Anzahl der bestellten Pakete
2. Rechnung
JA! Ich möchte in Zukunft meine Rechnung online und nicht mehr per Post erhalten
(ggf. streichen). Bei Papierrechnungen entstehen zusätzliche Kosten.
Benachrichtigung an folgende E-Mailadresse:
3. Bankverbindung für das SEPA-Lastschriftmandat
Hardware (optional)
CI+ Modul
IBAN
1
2
Für den Empfang der verschlüsselten HD-Programme ist ein CI+ fähiges Endgerät
sowie ein CI+ Modul erforderlich. Alternativ ist ein Endgerät mit Conax-fähigem
SmartCard-Leser nutzbar.
Grundanschluss BasisHD vorausgesetzt.
Alle Preise inkl. gesetzl. MwSt. Mindestlaufzeit 12 Monate. Es gelten die AGB der
DOKOM GmbH sowie die aktuellen Leistungsbeschreibungen. Änderungen und
Irrtümer vorbehalten.
BIC
Kontoinhaber
Ich ermächtige die DOKOM GmbH, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift
einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der DOKOM GmbH auf mein
Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen,
beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es
gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Ort/ Datum/ Unterschrift
Hardware
Ich besitze bereits folgende Set-Top-Box
Typ
Chipset ID*
Ich besitze bereits folgende SmartCard
Typ
Seriennummer
* Chipset ID, wird auch Chip ID oder CAS ID genannt, ist eine 11-stellige Nummer, die in
der Regel auf der Unter– oder Rückseite des Gerätes zu finden ist.
DOKOM21 weist den Kunden ausdrücklich darauf hin, dass zum Empfang der Kabel-TV
Zusatzprogramme die Existenz eines vollversorgten DOKOM21-Kabelanschlusses sowie
geeignete Endgeräte (TV und/oder Digital-Receiver mit einem Conax-fähigen SmartCardLeser oder CI Schacht (bei BasisHD: CI+ Schacht sowie CI+ Modul) notwendig sind. Die
zum Empfang notwendige SmartCard erhalten Sie bei Vertragsabschluss von DOKOM21.
Digitalfähige Endgeräte können Sie im Elektronik-Fachhandel erwerben. Der Abschluss
eines Vertrages über ein Kabel-TV Zusatzprogramm sowie Kauf, Betrieb und ein evtl. notwendiger Tausch eines nicht bei DOKOM21 erworbenen Endgerätes fallen ausdrücklich in
den Zuständigkeitsbereich des Kunden. DOKOM21 übernimmt in diesem Zusammenhang
keine Haftung. Ein CI+ Modul ist optional bei DOKOM21 bestellbar.
4. Sonstige Vertragsbestimmungen
Preise laut jeweils gültiger Preisliste. Leistungen lt. jeweils gültiger Leistungsbeschreibung.
Die Mindestvertragslaufzeit beträgt 12 Monate. Der Kunde willigt in den Datenaustausch
mit Wirtschaftsauskunfteien gemäß Ziff. 5.3 der AGB ein.
5. Widerrufsbelehrung
5.1 Widerrufsrecht
Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z.B.
Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Frist beginnt nach Erhalt dieser Belehrung in Textform, jedoch
nicht vor Vertragsschluss und auch nicht vor Erfüllung unserer Informationspflichten gemäß Artikel
246 § 2 in Verbindung mit § 1 Absatz 1 und 2 EGBGB sowie unserer Pflichten gemäß § 312g Absatz
1 Satz 1 BGB in Verbindung mit Artikel 246 § 3 EGBGB. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt
die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: DOKOM Gesellschaft für
Telekommunikation mbH, Stockholmer Allee 24, 44269 Dortmund.
5.2 Widerrufsfolgen
Im Falle eines wirksamen Widerrufs sind die beiderseits empfangenen Leistungen zurückzugewähren
und ggf. gezogene Nutzungen (z.B. Zinsen) herauszugeben. Können Sie uns die empfangene Leistung
sowie Nutzungen (z.B. Gebrauchsvorteile) nicht oder teilweise nicht oder nur in verschlechtertem
Zustand zurückgewähren beziehungsweise herausgeben, müssen Sie uns insoweit Wertersatz leisten.
Dies kann dazu führen, dass Sie die vertraglichen Zahlungsverpflichtungen für den Zeitraum bis zum
Widerruf gleichwohl erfüllen müssen. Verpflichtungen zur Erstattung von Zahlungen müssen innerhalb
von 30 Tagen erfüllt werden. Die Frist beginnt für Sie mit der Absendung Ihrer Widerrufserklärung, für
uns mit deren Empfang.
5.3 Besondere Hinweise
Ihr Widerrufsrecht erlischt vorzeitig, wenn der Vertrag von beiden Seiten auf Ihren ausdrücklichen
Wunsch vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben.
Datum/ Unterschrift des Auftraggebers
DOKOM Gesellschaft für Telekommunikation mbH • Geschäftsführer: Jörg Figura, FranzJosef Senf • Sitz der Gesellschaft: Dortmund • Handelsregister: Amtsgericht Dortmund HRB
12299 • St-Nr. 5314/5700/0310 • Bankverbindung: Sparkasse Dortmund, BIC DORTDE33,
IBAN DE37 4405 0199 0001 0463 81 • Stockholmer Allee 24 • 44269 Dortmund • Stand: 12/2013

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