Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir erbitten

Universitätsklinik für
Kinder- und Jugendmedizin
Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. K.-M. Debatin
Kompetenzzentrum für die
Langzeit- und interdisziplinäre Behandlung von
rheumatologischen und immunologischen Erkrankungen
Bereich Immunologie, Rheumatologie und
Stammzelltransplantation
Prof. Dr. med. A. Schulz
PD Dr. med. M. Hönig, Frau PD Dr. C. Schütz
Eythstraße 24 D-89075 Ulm
Abklärung Abwehrschwäche /
Immundefekte
Telefon: (07 31) 500 – 57 275
Telefax: (07 31) 500 – 57 107
Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,
wir erbitten folgende Informationen von Ihrem Patienten, um einen gezielten und
vorbereiteten Termin zur Abklärung eines Immundefektes vereinbaren zu können.
Patientenname: _________________________________________
Geburtsdatum: _________________
Telefonnummer der Eltern: ____________________
I. Anamnese
1. Seit wann Infektionen? _______________
2. Wie oft Infektionen?
< 5x/Jahr
> 5x/Jahr
> 10x/Jahr
3. Welche Infektionen?
Sinusitis
Bronchitis
Pneumonie
Meningitis
Osteomyelitis
rez. Infekte der oberen Atemwege
rez. Fieberschübe ohne Focus
Gedeihstörung
Abszesse
rez. Otitiden
Lymphadenitis, Ort ______________________
andere ____________________
4. Saisonale Häufung?
ja
nein
5. Krankenhausaufenthalte?
ja
nein
Falls ja, bitten wir um Zusendung aller Arztbriefe und Befunde!
6. Antibiotika?
Falls ja, wie oft ?
7. Impfungen nach STIKO?
ja
nein
1-2x/Jahr
3-5x/Jahr
>5x/Jahr
ja
teilweise
nein
8. Positive Familienanamnese bezüglich Infektionen und Immundefekten?
ja
nein
II. Weitere klinische Besonderheiten?
III. Labor – Bitte alle Befunde in Kopie!
Blutbild, Differentialblutbild, IgG/A/M/E, Impfantikörper DT/HIB/Pneumokokken
Kinderarzt:
Stempel:
Telefon:
Fax:
Universitätsklinik Ulm
Anstalt des Öffentlichen Rechtes
Sitz Ulm
UST-ID-Nummer DE147040060
Vorsitzender des Aufsichtrates: Helmut Schrade
Vorstand : Dr. Udo X. Kaisers (Vorsitzender),
Rüdiger Strehl, Prof. Dr. Thomas Wirth, Rick Pieger
Baden-Württembergische Bank
Kto.-Nr. 7439 500404 BLZ 600 501 01
IBAN: DE3360 050101 74395004 04
BIC: SOLADEST
Sparkasse Ulm
Kto.-Nr. 106 478, BLZ 630 500 00
IBAN: DE16 6305 0000 0000 1064 78
BIC: SOLADES1ULM

Download Report