Absender (vollständige Anschrift und Telefonnummer) Landesamt für Verbraucherschutz Sachsen-Anhalt Fachbereich 5 - Arbeitsschutz Mitteilung über die Beschäftigung werdender Mütter nach § 5 Abs. 1 und Auskünfte nach § 19 Abs. 1 Mutterschutzgesetz zuständiges Dezernat des Landesamtes für Verbraucherschutz Sachsen-Anhalt (Beachten Sie bitte die gesonderten Hinweise zum Ausfüllen des Formulars) Dezernat 53 - Gewerbeaufsicht West Dezernat 54 - Gewerbeaufsicht Ost Dezernat 55 - Gewerbeaufsicht Mitte Dezernat 56 - Gewerbeaufsicht Nord Dezernat 57 - Gewerbeaufsicht Süd I. Mitteilung nach § 5 Abs. 1 Mutterschutzgesetz Vor- und Zuname der werdenden Mutter voraussichtlicher Entbindungstermin II. Auskünfte nach § 19 Abs. 1 Mutterschutzgesetz Beruf/Tätigkeiten der werdenden Mutter Beschäftigungsort Alleinarbeit: (vollständige Anschrift) Ja ☐ Nein ☐ Arbeitszeit nach Bekanntgabe der Schwangerschaft tägliche Arbeitszeit Std. Arbeitszeit vor 6 Uhr oder nach 20 Uhr: Ja ☐ Nein ☐ wöchentliche Arbeitszeit Std. Sonn- oder Feiertagsarbeit: Ja ☐ Nein ☐ Ja ☐ Nein ☐ Beurteilung der Arbeitsbedingungen/Tätigkeiten Für jede Tätigkeit der werdenden Mutter wurde eine Gefährdungsbeurteilung durchgeführt: Wenn ja, Zutreffendes bitte ankreuzen ▪ Tätigkeiten/Arbeitsbedingungen werden beibehalten ☐ ▪ Umsetzung oder Änderung der Tätigkeit/Arbeitsbedingungen war erforderlich: ☐ neue Tätigkeit: ▪ vollständige Freistellung von der Arbeit war erforderlich (umgangssprachlich: Aussprechen ☐ eines Beschäftigungsverbotes) Liegt ein Attest über ein ärztliches Beschäftigungsverbot bis zum Beginn der Schutzfrist vor? Ja ☐ Nein ☐ Liegt eine betriebsärztliche Stellungnahme vor? Ja ☐ Nein ☐ Datum Landesamt für Verbraucherschutz Sachsen-Anhalt Freiimfelder Straße 68, 06112 Halle (Saale) Unterschrift des Arbeitgebers Mitteilung über die Beschäftigung werdender Mütter 10/2015 1 von 1
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