Patienteninfo indento

Patienteninformation zur privatärztlichen Versorgung
und zur Direktabrechnung mit dem Zahnarzt
8 69401 1403
Ihr Versicherer, die CSS Versicherung AG, Postfach 1130, Pflugstraße 20, 9490 Vaduz, Liechtenstein (nachfolgend CSS genannt)
kooperiert im Bereich des Zahnersatzes und der Zahnbehandlung mit dem Zahnärztenetzwerk der Indento GmbH, Ruhrallee 191,
45136 Essen (nachfolgend Indento genannt). Ihr Zahnarzt gehört diesem Netzwerk an.
Gegenstand der Kooperation ist Ihre Zahnbehandlung und die Versorgung mit qualitativ hochwertigen Zahnersatz, auf den Sie eine verlängerte Gewährleistung erhalten.
Bei Erfüllung aller Voraussetzungen profitieren Sie vom Netzwerkbonus in Form von Leistungserweiterungen. Zudem zahlt die CSS den Anteil an Ihrer Behandlung direkt an Ihren Zahnarzt aus und erspart Ihnen damit, dass Sie die Behandlungskosten vorleisten müssen.
Ziel
Das gemeinsame Ziel, das Ihr Zahnarzt und die CSS bei allen
Aktivitäten rund um Ihre Zähne verfolgen, ist die größtmögliche
Schmerzvermeidung durch qualitätsgesicherte Prophylaxe und,
falls es sich nicht vermeiden lässt, eine Zahnbehandlung mittels
hochwertigem, lange haltbarem Zahnersatz, um Ihnen Kosten,
Aufwand und Schmerzen zu ersparen.
Dafür sorgen wir gemeinsam mit starken Partnern und hierbei
insbesondere mit modernsten Dentallaboren für hochwertigen
und durch Großabnehmerkonditionen vergünstigten Zahnersatz,
um hierdurch Ihre Ausgaben niedrig zu halten.
Medizinische Behandlung
Die Behandlung erfolgt, wie Sie dies gewohnt sind, bei Ihrem
Zahnarzt. Zu Beginn der ersten Maßnahme innerhalb des Netzwerkes wird Sie Ihr Zahnarzt eingehend untersuchen und mit
Ihnen einen Fragebogen zu Ihren bisherigen Erfahrungen beim
Zahnarzt ausfüllen, um die zukünftigen Behandlungen noch
mehr an Ihren Bedürfnissen auszurichten.
Wie Sie teilnehmen können
Damit wir mit Ihrem Zahnarzt direkt abrechnen und Ihr Erstattungsanspruch für Zahnersatz um 10 % auf max. 100 % des
erstattungsfähigen Rechnungsbetrags steigt, sind die folgenden
Voraussetzungen zu erfüllen:
und Technik GmbH bezogenen zahntechnischen Produkte und
Materialien den in Deutschland geltenden Qualitätsvorschriften
entsprechen. Weiter hat die Firma Imex Dental und Technik
GmbH bei Verwendung ihrer Produkte die gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätsstandards nach DIN ISO 9001:2008 zu erfüllen und Ihnen auf die von Imex Dental und Technik GmbH
gelieferten zahntechnischen Produkte und Materialien eine
fünfjährige Gewährleistung auszusprechen, soweit und sofern Sie
nach Abschluss der Behandlung mindestens alle zwölf Monate
eine Kontrolluntersuchung bei Ihrem behandelnden Zahnarzt
durchführen lassen. Sollte der behandelnde Zahnarzt, der die
Zahnersatzversorgung durchführt, nicht Mitglied des von der
Indento errichteten Zahnärztenetzwerks sein und dieser die zahntechnischen Materialien und Produkte nicht über die Firma Imex
Dental und Technik GmbH beziehen, so ist eine Abrechnung
im Rahmen dieses Vertrages nur dann zulässig, wenn das zahntechnische Labor bzw. die Dental Handelsgesellschaft über eine
Zertifizierung nach DIN ISO 9001:2008 verfügt und Ihnen eine
Gewährleistung für die zahntechnischen Produkte und Materialien von fünf Jahren zugesagt wird, sofern und soweit Sie nach
Abschluss der Behandlung mindestens alle zwölf Monate eine
-Sie sind in mindestens einem der Bausteine Zahnbehandlung
oder Zahnersatz top des Tarifes CSS.flexi oder einem der Bausteine zahngesundheit spezial, zahngesundheit ideal, zahngesundheit premium, zahnersatz spezial, zahnersatz ideal oder
zahnersatz premium des Tarifes CSS.privat ambulant versichert
und Ihr Vertrag ist aktiv;
-Sie haben mit Ihrem Zahnarzt den Erstuntersuchungsbogen
vollständig ausgefüllt;
-Ihr Zahnarzt lässt einen Heil- und Kostenplan bei Behandlungskosten über 1.000 Euro für die geplante Maßnahme
genehmigen;
-
Sie haben Ihre Teilnahme mittels Unterschrift auf der
Patienteninformation bestätigt.
Die Indento hat als Vertragspartner der CSS zu gewährleisten,
dass die von den Netzwerkzahnärzten über die Firma Imex Dental
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Kontrolluntersuchung bei Ihrem behandelnden Zahnarzt durchführen lassen.
können die Zustimmung zur Teilnahme jederzeit widerrufen.
Die eingeräumten Zusatzleistungen sind jedoch nur bei den dem
Netzwerk angehörenden Zahnärzten und nach Erfüllung der
Teilnahmevoraussetzungen durch die CSS zu erbringen.
Durch die Teilnahme entsteht für Sie keinerlei Verpflichtung
innerhalb Ihres normalen Versicherungsschutzes bei der CSS. Sie
Dokumentation und Datenschutz
Unsere Kooperation hat das Ziel, dass Sie Zahnbehandlungen
und schnellstmöglich besten Zahnersatz erhalten. Um dies zu
erreichen, ist ein direkter Austausch von Informationen inklusive Ihrer Gesundheitsdaten zwischen Ihren behandelnden
Zahnärzten, der Indento GmbH und der CSS erforderlich.
Gegebenenfalls sind darüber hinaus zur Prüfung der Leistungs-
pflicht auch Rückfragen bei Ihren aktuellen und früheren
Zahnärzten erforderlich. Um einen solchen Informationsund Datenaustausch vornehmen zu können, benötigen wir
Ihre schriftliche Einwilligung und eine Entbindung von der
Schweigepflicht.
Erklärung zur Teilnahme an der Dentalversorgung
gemäß Ergänzende Bedingung Dentalnet der CSS Versicherung AG, Vaduz
Vorname Patient
Name Patient
Geburtsdatum
Versicherungsnummer
Kontonummer
IBAN (optional)
Bankleitzahl
Bankinstitut
Kontoinhaber
Name des Zahnarztes/Praxis
Anschrift der Praxis
Ich möchte die um 10 Prozentpunkte höhere Erstattung bei Zahnersatz erhalten.
Hiermit erkläre ich mich einverstanden,
-dass ich nur Anspruch auf die Mehrerstattung habe, sofern ich alle Vorrausetzungen gemäß Tarifbedingungen des Tarifes
CSS.flexi oder CSS.privat ambulant und der Ergänzenden Bedingung Dentalnet erfülle.
-dass der oben genannte Zahnarzt seine Forderungen mir gegenüber an die Indento abtritt und zudem trete ich meine hieraus
resultierende Forderung gegenüber der CSS an die die Indento ab. Die Annahme der Abtretungserklärung wird hiermit jeweils
durch CSS im Namen der Indento erklärt.
-dass die Indento einen verbleibenden Eigenanteil nach Regulierung durch meine GKV und die CSS bei mir per Bankeinzug
einziehen wird.
-dass ich nur Anspruch auf die Direktabrechnung und die um 10 Prozentpunkte höhere Erstattung habe, sofern ich alle
Vorraussetzungen gemäß Tarifbedingungen des Tarifes CSS.flexi oder CSS.privat ambulant und der Ergänzenden Bedingung
Dentalnet erfülle.
Ort, Datum
Unterschrift versicherte Person (evtl. gesetzlicher Vertreter)
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Einwilligung in die Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung
Ich bin darüber informiert, dass ein Austausch von Gesundheitsdaten innerhalb der Kooperation zwischen CSS, der Indento
GmbH und den behandelnden Zahnärzten erforderlich ist.
3.der auf Seite 2 dieser Erklärung genannte behandelnde Zahnarzt und alle weiteren von mir genannten Zahnärzte alle
mich betreffenden Gesundheitsdaten, einschließlich Untersuchungsergebnissen sowie Heil- und Kostenplänen an die
Indento GmbH, Ruhrallee 191, 45136 Essen (nachfolgend
Indento GmbH) übermitteln, soweit dies für die Teilnahme
an der Dentalversorgung und zur Direktabrechnung der Leistungen mit der CSS einschließlich der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist.
Um eine vertragsgemäße Durchführung der Kooperation zu
ermöglichen, willige ich ausdrücklich darin ein, dass:
1.die CSS und ihre deutschen und liechtensteinischen Kooperationspartner, welche im Auftrag der CSS im Rahmen und zur Durchführung des Versicherungsverhältnisses
handeln und welche unter der Aufsicht der CSS stehen
und den deutschen bzw. liechtensteinischen Datenschutzbestimmungen unterstehen, meine Gesundheitsdaten
(z. B. allgemeine Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten,
Angaben der Eingangsuntersuchung, Heil- und Kostenplan, Vorerkrankungen) in erforderlichem Umfang übermitteln, erheben, verarbeiten und nutzen sowie zum
Zwecke der Durchführung des Versicherungsverhältnisses in
gemeinsamen Datensammlungen führen.
4.die CSS meine Gesundheitsdaten (z. B. Informationen über
das Bestehen meines Versicherungsschutzes sowie die Höhe
der zu erwartenden Erstattung) an die Indento GmbH übermittelt, soweit dies zur Durchführung der Kooperation erforderlich ist, insbesondere zur Genehmigung der jeweiligen zahnärztlichen Behandlung, zur Direktabrechnung der Behandlung
sowie zur Leistungsprüfung und Abwicklung der Erstattung.
5.meine Gesundheitsdaten von der Indento GmbH gespeichert
und an die oben genannten, behandelnden Zahnärzte übermittelt werden, soweit dies zur Durchführung des Versicherungsvertragsverhältnisses und der Direktabrechnung erforderlich ist.
2.im Rahmen der Einwilligung gem. Ziffer 1 auch eine Datenübermittlung, -erhebung, -verarbeitung und -nutzung
durch diejenigen Stellen erfolgen kann, mit denen CSS kooperiert. Die bei Abschluss meines Versicherungsvertrags
kooperierenden Stellen wurden mir im Rahmen des Antragsverfahrens bekannt gegeben. Eine fortlaufend aktualisierte Liste aller aktuell kooperierenden Stellen kann im Internet unter www.cssversicherung.com/ctoolcss_live/die_css/
partner.html eingesehen oder bei CSS Versicherung AG,
Postfach 11 30, Pflugstraße 20, 9490 Vaduz, Liechtenstein,
Telefon 00423 375 0277 angefordert werden.
6. die Indento GmbH berechtigt ist, externe EDV-Dienstleister
mit der Wartung, Pflege und Neuinstallation der EDV-Anlage,
auf denen die Patientendaten gespeichert sind, zu beauftragen,
soweit die Vorgaben des § 11 Abs. 5 Bundesdatenschutzgesetz
beachtet werden.
Ort, Datum
Unterschrift versicherte Person (evtl. gesetzlicher Vertreter)
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Entbindung von der Schweigepflicht
Hiermit entbinde ich ausdrücklich von der Schweigepflicht
1.den auf Seite 2 dieser Erklärung genannten behandelnden
Zahnarzt und alle weiteren von mir genannten Zahnärzte,
soweit ich nach Maßgabe der vorstehenden Einwilligungserklärungen in eine Übermittlung von Gesundheitsdaten (insbesondere Angaben der Eingangsuntersuchung, Heil- und
Kostenplan, Vorerkrankungen etc.) durch diese Zahnärzte an
die Indento GmbH, Ruhrallee 191, 45136 Essen (nachfolgend
Indento GmbH) sowie an CSS und deren jeweilige Kooperationspartner eingewilligt habe,
2.die CSS, soweit ich in eine Übermittlung von Gesundheitsdaten an die Indento GmbH eingewilligt habe.
Ort, Datum
Unterschrift versicherte Person (evtl. gesetzlicher Vertreter)
3.die Indento GmbH, soweit diese externe EDV-Dienstleister
mit der Wartung, Pflege und Neuinstallation der EDV-Anlage, auf der meine Patientendaten gespeichert sind, beauftragt.
Ein Unternehmen der
Schweizer CSS Versicherungsgruppe
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