Formular 1

Formular 1 - Blatt 1
Antrag
auf Genehmigung zur Errichtung und zum Betrieb sowie zur Änderung
von Anlagen im Sinne von § 4 des Bundes-Immissionsschutzgesetzes ( 1 ) * )
Az. (Antragsteller/in)
1. Angaben zum Antragsteller / zur Antragstellerin
Name/Firmenbezeichnung:
P o s t a n s c h r i f t (Straße, H a u s - Nr., Postleitzahl, Ort):
T e l . N r . (mit Vorwahl-Nr.):
Zur Bearbeitung von Rückfragen:
Abteilung:
Sachbearbeiter/in:
Tel.-Nr.:
Email:
2. Allgemeine Angaben zur Anlage
2.1 Standort der Anlage
B e z e i c h n u n g d e s W e r k e s o d e r d e s Betriebes, in d e m die A n l a g e errichtet w e r d e n soll:
Ort
(mit Postleitzahl)
:
Straße, H a u s - Nr.:
Gemarkung:
Kreis:
Flur:
2.2 Art der Anlage
Bezeichnung der Anlage:
Zweck der Anlage:
Kapazität/Leistung:
Nr. u n d Spalte des A n h a n g s zur 4. B I m S c h V
*)
(10)
:
Z a h l e n in K l a m m e r n b e z i e h e n sich auf die „Erläuterungen z u m Ausfüllen der Antragsformulare“.
Flurstück:
Formular 1 - Blatt 2
Beantragt wird
e i n Vorbescheid h i n s i c h t l i c h
e i n e Neugenehmigung ( § 4 B I m s c h G )
e i n e Änderungsgenehmigung ( § 1 6 B I m S c h G )
u n d z u n ä c h s t d i e Teilgenehmigung ( § 8 B I m S c h G ) f ü r
e i n e weitere Teilgenehmigung f ü r
a l s Rahmengenehmigung ( 1 1 )
e i n e Zulassung des vorzeitigen Beginns ( § 8 a B I m S c h G )
Folgende Genehmigungen/Erlaubnisse sind g e m ä ß § 13 B I m S c h G einzuschließen:
(12)
§ 63 BauO N R W
§ 13 Nr. 1 BetrSichV
§ 19 W H G
§ 4 ArbStättV
§ 13 Nr. 2 BetrSichV
§ 5 8 (2) L W G N R W
§ 17 SprengG
§ 13 Nr. 3 BetrSichV
Folgende A u s n a h m e n werden g e m ä ß § 13 B I m S c h G beantragt:
§ 19 17. BImSchV
§ 21 13. BImSchV
§ 11 20. BImSchV
Folgende weitere Zulassungen werden/wurden beantragt:
Antragsgegenstand
Rechtsgrundlage
(12)
§ 11 31. BImSchV
(13)
Behörde
Datum
G e n e h m i g u n g s g e g e n s t a n d der g e s a m t e n Anlage siehe Formular 1 Blatt 3
2.3 Die Gesamtkosten der Anlage werden voraussichtlich
Darin sind Rohbaukosten von
E U R O betragen.
E U R O enthalten.
In d e n a n g e g e b e n e n K o s t e n ist d i e M e h r w e r t s t e u e r inbegriffen.
D i e A n l a g e ist v o n e i n e r Zertifizierung n a c h E M A S / I S O 1 4 0 0 1 erfasst.
Die Antragstellung erfolgte durch Sachverständige im Genehmigungsverfahren n a c h § 3 6
G e w O ( N a m e , Anschrift, Firmenstempel/Unterschrift)
2.4 D i e A n l a g e soll a m / i m
in Betrieb g e n o m m e n w e r d e n .
Ort, D a t u m
(Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin)
Formular 1 Blatt 3
Genehmigungsbestand der gesamten Anlage
Der G e n e h m i g u n g s b e s t a n d einer Anlage ergibt sich aus behördlichen Entscheidungen wie G e n e h m i g u n g e n (G), Widerspruchsbescheiden (W), Urteilen (U), nachträglichen A n o r d n u n g e n (AN) sowie aus d e n Anzeigen (AZ)
g e m ä ß § 6 7 Abs. 2 B I m S c h G (früher § 1 6 Abs. 4 G e w O a.F.), b e d e u t e n d e n Mitteilungen (M) d e s Betreibers g e m ä ß § 1 6 B I m S c h G a.F. , A n z e i g e n (A15) n a c h § 1 5 B I m S c h G u n d Verzichtserklärungen (V). N e b e n d e n
immissionsschutzrechtlichen G e n e h m i g u n g e n sind auch baurechtliche, gewerberechtliche, wasserrechtliche o. a. anlagenbezogene G e n e h m i g u n g e n , Erlaubnisse, A u s n a h m e g e n e h m i g u n g e n usw. aufzuführen. Die
V o r g ä n g e sollten chronologisch aufgelistet w e r d e n . Die Projekttitel sollen k n a p p aber präzise d e n Projekt- b z w . G e n e h m i g u n g s u m f a n g umreißen. Bei k o m p l e x e n G e n e h m i g u n g s b e s t ä n d e n k a n n e r g ä n z e n d eine Skizze der
B a u a b s c h n i t t e e r f o r d e r l i c h s e i n . I n d e r l e t z t e n S p a l t e soll z. B . a u c h v e r m e r k t w e r d e n , o b e i n e G e n e h m i g u n g e r l o s c h e n ist.
Datum
Typ z.B. „G“
Rechtsgrundlage z.B.
§ 16 BImSchG
Aktenzeichen/Behörde
Projekttitel/Bemerkungen
Formular 2
Formular 2
Gliederung der Anlagen in Betriebseinheiten
Z u m Zwecke der Abgrenzung und der systematischen Darstellung der technischen Daten der
A n l a g e u n d ihres Emissionsverhaltens wird die A n l a g e in folgende Betriebseinheiten gegliedert:
(14)
Betriebseinheit Nr.*):
Bezeichnung:
bestehend aus:
Betriebseinheit Nr.*):
Bezeichnung:
bestehend aus:
Betriebseinheit Nr.*):
Bezeichnung:
bestehend aus:
Betriebseinheit Nr.*):
Bezeichnung:
bestehend aus:
Betriebseinheit Nr.*):
Bezeichnung:
bestehend aus:
Betriebseinheit Nr.*):
Bezeichnung:
bestehend aus:
Betriebseinheit Nr.*):
Bezeichnung:
bestehend aus:
*)
D i e N u m m e r d e r B e t r i e b s e i n h e i t m u s s m i t d e r N u m m e r i m V e r f a h r e n s b i l d ü b e r e i n s t i m m e n ; d e r U m f a n g d e r B e t r i e b s e i n h e i t e n ist
durch Trennungslinien im Verfahrensfließbild abzugrenzen.
Formular 3 - Blatt 1
Technische Daten
D i e s e s F o r m u l a r i s t f ü r jede B e t r i e b s e i n h e i t a u s z u f ü l l e n .
1.
Betriebseinheit Nr.:
Kennzeichnende Größen der Betriebseinheit oder der Anlagenteile der einzelnen
B e t r i e b s e i n h e i t : (15)
2.
G e h a n d h a b t e Stoffe:
2 . 1 Einsatzseite: ( 1 6 ) ( E i n s a t z s t o f f e , Z u s a t z s t o f f e , B r e n n s t o f f e , N e b e n - u n d Z w i s c h e n p r o d u k t e ,
Abfälle):
Stoffstrom
N r . lt.
Fließbild
Bezeichnung des Stoffes/
Gemisches bei Abfällen
a u c h A S N (17)
Menge des
Stoffes pro
Z e i t e i n h e i t (18)
(z.B. Kg/h,m³/h)
Zusammensetzung
Komponente
(19)
Anteil
(z.B. G e w . % , mg/l)
Maximalwert
Formular 3 - Blatt 2
Betriebseinheit Nr.:
2.2 Produktseite: ( 2 0 ) [ P r o d u k t e , Z w i s c h e n - u n d N e b e n p r o d u k t e , i n d a s A b w a s s e r s y s t e m
abgeleitete A b w a s s e r m e n g e , Abfälle, jedoch keine Luft- u n d W a s s e r verunreinigenden Stoffe]
Stoffstro m
N r . lt.
Fließbild
Bezeichnung des Stoffes/
Gemisches
b e i A b f ä l l e n a u c h A S N (21)
Menge des
Stoffes/
Gemisches pro
Z e i t e i n h e i t (22)
(z.B. Kg/h,m³/h)
Zusammensetzung
Komponente/
Parameter
(23)
Anteil
(z.B. G e w . % ,
mg/l)
Maximalwert
Formular 4 - Blatt 1
Betriebsablauf und Emissionen (Luft)
Betriebseinheit Nr.:
D i e s e s F o r m u l a r ist für j e d e B e t r i e b s e i n h e i t a u s z u f ü l l e n . [ H i n w e i s a u f G e s a m t e m i s s i o n s g r e n z w e r t n a c h A n h a n g 3 d e r 3 1 . B I m S c h V ]
Bezeichnung der Betriebseinheit:
In der folgenden Tabelle sind unter Berücksichtigung d e s Betriebsablaufs alle E m i s s i o n s v e r u r s a c h e n d e n V o r g ä n g e u n d die zugehörigen E m i s s i o n e n
lückenlos aufgeführt:
Betriebszustand
(z.B. Anfahr-, Abfahr- u n d
Normalbetrieb bei
verschiedenen Laststufen;
v o r h e r s e h b a r e S t ö r f ä l l e ) (24)
und
emissionsverursachender
Vorgang
Häufigkeit und
Zeitdauer des
emissionsverur
sachenden
V o r g a n g s (25)
Zeitangabe
(26)
Quelle
(27)
Nummer
gemäß
Fließbild
Abgas-
Strom
m 3/h
E m i t t i e r t e r S t o f f (29)
(getrennt nach einzelnen Komponenten)
(28)
Temperatur ° C
Bezeichnung
Aggregatzustand
Konzentration
m g / m 3 (30)
GE/m³
(Maximalwert)
Massenstrom
kg/h, G E / h
(Maximalwert)
(31)
Ermittlungsa
rt d e r
Emissionen
(32)
Formular 4 - Blatt 2
Betriebsablauf und Emissionen (Abwasser)
(33)
Betriebseinheit Nr.:
Bezeichnung der Betriebseinheit:
In der folgenden Tabelle sind unter Berücksichtigung d e s Betriebsablaufs alle emissionsverursachenden V o r g ä n g e u n d die zugehörigen E m i s s i o n e n
lückenlos aufgeführt:
emissionsverursachender
V o r g a n g / Anfallstelle
Häufigkeit und
Zeitdauer des
emissionsverur
sachenden
Vorgangs
Quelle
Nummer
gemäß
Fließbild
Emittierter Stoff
(getrennt nach einzelnen Komponenten)
Abwasser-
Strom
m 3/h
Temperatur ° C
Bezeichnung
Konzentration
mg/l
Massenstrom
kg/h
(Maximalwert)
(Maximalwert)
Ermittlungsart der
Emissionen
Verwertung/Beseitigung von Abfällen
Bezeichnung der Betriebseinheit:
Formular 4 - Blatt 3
Betriebseinheit Nr.:
(33a)
In der folgenden Tabelle sind alle Abfälle a u s Formular 3 Blatt 2 aufgeführt, die i m e i g e n e n Betrieb oder Fremdbetrieb verwertet/beseitigt b z w . z u m Z w e c k e
der Verwertung/Beseitigung behandelt werden oder einer anderen Verwertung/Beseitigung zugeführt werden:
lfd. N r .
entspr.
Formular 3
1
StoffstromN r . lt.
Fließbild
Bezeichnung des Abfalls
(34)
AbfallSchlüssel
(34)
Menge
t/a
Vorgesehene Maßnahme
zur Verwertung oder
Beseitigung
Bezeichnung der Anlage
b z w . M a ß n a h m e in der
Abfall verwertet/beseitigt
wird
Bei Beseitigung: Angaben
zur Durchführbarkeit der
M a ß n a h m e und der
Entsorgungswege 1
A n g a b e n s i n d v e r z i c h t b a r , falls B e s e i t i g u n g n a c h B e h ö r d e n k e n n t n i s g e s i c h e r t ist. F a l l s A n g a b e n e r f o r d e r l i c h s i n d , s i n d d i e s e v o m B e t r e i b e r d e r B e s e i t i g u n g s a n l a g e n a c h d e m A n h a n g z u
diesem Formular zu bestätigen.
Anhang zum Formular 4 - Blatt 3
Erklärung zur vorgesehenen Abfallbeseitigung
Abfallschlüssel
Bezeichnung des Abfalls
Menge
t/a
D e r Unterzeichnende erklärt hiermit, d a s s
seine A n l a g e für die Beseitigung d e s v o r g e n a n n t e n Abfalls mit G e n e h m i g u n g v o m
der/die
Behörde
Aktenzeichen
z u g e l a s s e n ist o d e r k e i n e r Z u l a s s u n g b e d a r f .
Die dargestellte Beseitigung kann bis mindestens
Ort, D a t u m
sichergestellt werden.
(Firmenstempel u n d Unterschrift)
Formular 5
Quellenverzeichnis (Luft)
Geographische
L a g e (36)
Quelle
Nummer
gemäß
Fließbild
Art der Quelle
(35)
Bauausführung der Quelle
Höhe über
Erdboden-
Rechtswert
Hochwert
[km/m]
[km/m]
Austrittsfläche
(37)
[ m m 2 ] [ c m 2]
[ m 2]
[m]
Formular 6 – Blatt 1
Abgasreinigung
D i e s e s F o r m u l a r ist für j e d e n Abluft- b z w . A b g a s s t r o m a u s z u f ü l l e n .
(38)
Gasreinigungsanlage(n) (Nr. g e m ä ß Fließbild):
A n g e s c h l o s s e n e Betriebseinheit(en) Nr.:
V e r b u n d e n mit Quelle(n) Nr.:
Bauart/Typ der Reinigungsanlage:
R e i n i g u n g s p r i n z i p : (38)
Abgas-/Abluftmenge im Auslegungszustand:
im Normzustand:
m 3/h
m 3/h, b e z o g e n a u f
°C ,
(39)
Wirksamkeit der Gasreinigungsanlage im Auslegungszustand
Abgeschiedene Stoffe
K o n z e n t r a t i o n m g / m 3 (40) ,
GE/m³
vor - Reinigung - nach
Abscheidegrad
%
Formular 6 – Blatt 2
Abwasserreinigung/-behandlung
( s o w e i t sie Teil d e r i m m i s s i o n s s c h u t z r e c h t l i c h e n A n l a g e ist)
D i e s e s F o r m u l a r ist für j e d e n A b w a s s e r s t r o m a u s z u f ü l l e n .
Reinigungs-/Behandlungsanlage(n):
(41)
(Nr. g e m . Fließbild)
A n g e s c h l o s s e n e Betriebseinheit(en) Nr.:
V e r b u n d e n mit Quelle(n) Nr.:
Art der Reinigungs-/Behandlungsanlage:
Reinigungsprinzip:
Abwassermenge:
Im Auslegungszustand:
m³/h, bei b i o l o g i s c h e n A n l a g e n B S B 5/d ( R o h )
Wirksamkeit der Reinigungs-/Behandlungsanlage im Auslegungszustand
Behandelte Stoffe
Konzentration mg/l,
Wirkungsgrad
vor – Reinigung - nach
%
Einleitung in:
Private Kanalisation
(42)
öffentliche Kanalisation
Gewässer
Formular 7
Niederschlagsentwässerung
Einleitung in die k o m m u n a l e Regenwasserkanalisation
Vorbehandlung
ja
nein
Direkteinleitung in d a s G r u n d w a s s e r
Sickergraben
Drainage
Sickerschacht
sonstige (benennen)
Vorbehandlung
ja
nein
Direkteinleitung in ein oberirdisches G e w ä s s e r
Vorbehandlung
ja
nein
Formular 8.1, Blatt 1
Anlagen zum Lagern (43) flüssiger wassergefährdender Stoffe
Behälterlagerung*)
F a s s - u n d G e b i n d e l a g e r u n g **)
1.
N a c h w e i s d e r w a s s e r r e c h t l i c h e n E i g n u n g (46) d e r A n l a g e g e m ä ß § 1 9 g A b s . 1 o d e r 2
WHG
eine wasserrechtliche Eignungsfeststellung wird beantragt
eine wasserrechtliche Eignungsfeststellung wird nicht beantragt, weil:
eine Bescheinigung des Sachverständigen nach § 7 Abs. 4 V A w S
vorliegt ***)
Sonstiges:
2.
Behälter-Nr. / Bezeichnung gem. Aufstellungsplan****):
3.
Gelagerte Stoffe:
Handelsname:
Stoffbezeichnung:
4.
Anzahl baugleicher Behälter/Gebinde:
5.
Behälterfüllvolumen
6.
Behälterwerkstoff:
7.
Aufstellung:
oberirdisch
unterirdisch
8.
Behälterausführung:
einwandig
doppelwandig
Flachbodentank
*)
**)
[ m 3]
im Freien
im Gebäude bzw. durch Überdachung
- auch vor Schlagregen geschützt -
mit Auffangraum
ohne Auffangraum
Behälterboden kontrollierbar
Behälterboden nicht kontrollierbar
Bei der Behälterlagerung sind Angaben zu den Punkten 1 bis 11 zu machen.
Bei der Fass- und Gebindelagerung sind Angaben zu den Punkten des Formulars 8.1, Blatt
3 und ggf. zu den Punkten 9 bis 11 zu machen.
***) Bei Vorlage einer Bescheinigung des Sachverständigen sind nur Angaben zu den Punkten 2
und 3 zu machen.
****) Diese Anlage ist für baugleiche Behälter sowie separat für jeden nicht baugleichen Behälter
auszufüllen.
Formular 8.1, Blatt 2
9.
Ausführung des Auffangraumes (bzw. der Aufstellfläche bei Aufstellung o h n e Auffangraum)
Behälterfüllvolumen des größten Behälters/Gebindes im Auffangraum:
[m³]
G e s a m t f ü l l v o l u m e n aller Behälter i m A u f f a n g r a u m :
[m³]
Rückhaltevolumen des Auffangraumes
(44)
:
[m³]
Dichtender Werkstoff des Auffangraumes/ der Ausstellfläche:
Beton n a c h der DAfStB- Richtlinie
Stahl, Werkstoff Nr. :
Kunststoff (Material):
Sonstiges:
M a ß n a h m e n z u m Ableiten von Niederschlagswasser (nur bei Aufstellung im Freien)
10.
Sind Löschwasser-Rückhalteeinrichtungen vorhanden ?
ja
nein
Dient die Löschwasser-Rückhalteeinrichtung gleichzeitig
als A u f f a n g r a u m für w a s s e r g e f ä h r d e n d e Flüssigkeiten ?
ja
nein
Sind Verbundleitungen zwischen Auffangraum und
Löschwasser-Rückhalteeinrichtung vorhanden ?
ja
nein
(47)
Bezeichnung g e m ä ß Aufstellungplan
11.
D e r b a u r e c h t l i c h e V e r w e n d b a r k e i t s n a c h w e i s o d e r die wasserrechtliche B a u a r t z u l a s s u n g liegt
für folgende v e r w e n d e t e Anlagenteile vor:
I n n e n b e s c h i c h t u n g / -a u s k l e i d u n g
Leckschutzauskleidung
Leckanzeigegerät
Überfüllsicherung
Behälter
Auffangraum
Fugen
Sonstiges:
Die geforderten Eignungsnachweise (z.B. baurechtliche Verwendbarkeisnachweise
können nicht beigefügt werden.
E s w e r d e n für f o l g e n d e Anlagenteile die N a c h w e i s e n a c h g e r e i c h t *****):
*****) Der Zeitpunkt der Vorlage der Nachweise ist mit der zuständigen Behörde zu vereibaren.
Formular 8.1, Blatt 3
Fass- und Gebindelager zum Lagern flüssiger wassergefährdender Stoffe
Name/Bezeichnung des
Lagers gem. Plan
gelagerte Stoffe
Lagermenge
Gebinde
Gebindegröße
1
2
[m³]
Liter
3
4
Art der
Gebinde
5
*) falls e i n g e m e i n s a m e r A u f f a n g r a u m v e r w e n d e t wird, ist F o r m u l a r 8.1, N r . 9 a u s z u f ü l l e n
Auffangwanne*)
verkehrrechtliche
Zulassung nach
GGVS/GGVE
Seperate
Auffangwanne
Auffangvolumen
Ja
Nein
Ja
Nein
Liter
6
7
8
9
10
Zulassung
11
Formular 8.2
Anlagen zum Lagern fester wassergefährdender Stoffe
Name/Bezeichnung
des Lagers gem.
Plan
1
Gelagerte Stoffe
2
* ) A n g a b e n nur erforderlich, soweit keine Silolagerung
Gesamte
Lagermenge
Art der Lagerung
[kg] o d e r [ m 3]
Silo
Lose
3
4
5
Verpackt – Verpackungsmaterial:
6
Schutz vor Witterungseinflü s s e n u n d versehentlic h e r B e s c h ä d i g u n g ( 4 7 )
*)
Ausführung der
B o d e n f l ä c h e (48)
7
8
*)
Formular 8.3, Blatt 1
Anlagen zum Abfüllen/Umschlagen (43) wassergefährdender flüssiger Stoffe
D i e s e A n l a g e ist für j e d e Abfüll-/ U m s c h l a g a n l a g e a u s z u f ü l l e n .
1.
Nr. der Abfüll-/ U m s c h l a g a n l a g e / Bezeichnung g e m . Lageplan :
2.
Abgefüllte/umgeschlagene Stoffe:
Handelsname:
Stoffbezeichnung:
3.
Zweck der Anlage:
Befüllen von ortsbeweglichen Behältern
Entleeren von ortsbeweglichen Behältern
Umfüllen v o n flüssigen Stoffen; L a d e n u n d L ö s c h e n v o n Schiffen in V e r b i n d u n g
mit ortsbeweglichen Behältern an Land
U m l a d e n v o n Flüssigkeiten in V e r p a c k u n g e n , die d e n gefahrgutrechtlichen
Anforderungen genügen oder gleichwertig sind
4.
N a c h w e i s d e r w a s s e r r e c h t l i c h e n E i g n u n g (46) d e r A n l a g e g e m ä ß § 1 9 g A b s . 1 o d e r 2
WHG
eine wasserrechtliche Eignungsfeststellung wird beantragt
eine wasserrechtliche Eignungsfeststellung wird nicht beantragt,weil:
eine Bescheinigung des Sachverständigen nach § 7 Abs. 4 V A w S
vorliegt *)
Sonstiges:
5.
Maximale G r ö ß e der befüllten/entleerten Behälter bzw. Füllvolumen der Umladeeinheit:
[ m 3]
6.
Maximaler Volumenstrom bei Befüllung/Entleerung/Umfüllung:
[l/s]
Mittlerer Tagesdurchsatz:
[m³/d]
7.
Sicherheitsvorkehrungen zur Verhütung des Überfüllens ortsbeweglicher Behälter:
(z.B. Überfüllsicherung, Zählervoreinstellung)
8.
Rückhaltemaßnahmen und Rückhaltevermögen
Flüssigkeiten:
Rückhaltevolumen:
(44)
für austretende w a s s e r g e f ä h r d e n d e
[ m 3]
Erläuterungen über Ausführungen der Rückhaltemaßnahmen:
M a ß n a h m e n z u r A b l e i t u n g v o n N i e d e r s c h l a g s w a s s e r ( s o w e i t d i e A n l a g e nicht ü b e r d a c h t ist)
*)
(45)
Bei Vorlage einer Bescheinigung des Sachverständigen sind nur Angaben zu den Punkten 1
bis 4 zu machen.
Formular 8.3, Blatt 2
9.
Befestigung und Abdichtung der Bodenfläche:
(Querschnittszeichnungen sind beizufügen)
Asphaltdecke
B e t o n d e c k e n a c h DAfStB- Richtlinie
Dichtungsbahn (Material):
Beschichtung (Material):
Stahlwanne:
Sonstiges:
10.
Sind Löschwasser-Rückhalteeinrichtungen vorhanden ?
ja
nein
Dient die Löschwasser-Rückhalteeinrichtung gleichzeitig
als A u f f a n g r a u m für w a s s e r g e f ä h r d e n d e Flüssigkeiten ?
ja
nein
Sind Verbundleitungen zwischen Auffangraum und
Löschwasser-Rückhalteeinrichtung vorhanden ?
ja
nein
Bezeichnung g e m ä ß Aufstellungplan
11.
D e r b a u r e c h t l i c h e V e r w e n d b a r k e i t s n a c h w e i s o d e r die wasserrechtliche B a u a r t z u l a s s u n g liegt
für folgende v e r w e n d e t e Anlagenteile vor:
I n n e n b e s c h i c h t u n g / -a u s k l e i d u n g
Leckschutzauskleidung
Leckanzeigegerät
Überfüllsicherung
Behälter
Auffangraum
Fugen
Sonstiges:
Die geforderten Eignungsnachweise (z.B. baurechtliche Verwendbarkeisnachweise
können nicht beigefügt werden.
E s w e r d e n für f o l g e n d e A n l a g e n t e i l e die N a c h w e i s e n a c h g e r e i c h t **):
**) Der Zeitpunkt der Vorlage der Nachweise ist mit der zuständigen Behörde zu vereibaren.
Formular 8.4
Anlagen zum Herstellen, Behandeln und Verwenden wassergefährdender Stoffe
(HBV-Anlagen) ( 4 3 )
D i e s e A n l a g e ist für j e d e H B V - A n l a g e a u s z u f ü l l e n .
1.
Anlagen-Nr. / Bezeichnung gem. Plan:
2.
Stoffe *)
3.
Aufstellung der H B V - Anlage:
im Freien
im Gebäude bzw. durch Überdachung - auch vor Schlagregen - geschützt
4.
Größtes V o l u m e n der wassergefährdenden Stoffe, die bei einer Betriebsstörung freigesetzt
werden können:
[m³]
5.
A n g a b e n z u m Auffangraum / zur Aufstellfläche:
R ü c k h a l t e v o l u m e n d e s A u f f a n g r a u m e s (44) :
[ m 3]
Dichtender Werkstoff des Auffangraumes:
Beton n a c h der DAfStB- Richtlinie
Stahl
Kunststoff, Material:
Sonstiges:
M a ß n a h m e n z u m Ableiten von Niederschlagswasser (nur bei Aufsatellung im Freien)
6.
Sind Löschwasser-Rückhalteeinrichtungen vorhanden?
ja
nein
Dient die Löschwasser-Rückhalteeinrichtung gleichzeitig
als A u f f a n g r a u m für w a s s e r g e f ä h r d e n d e Flüssigkeiten ?
ja
nein
Sind Verbundleitungen zwischen Auffangraum und
Löschwasser-Rückhalteeinrichtung vorhanden ?
ja
nein
(47)
Bezeichnung g e m ä ß Aufstellungplan
*)
Die Stoffe, mit denen in einer HBV-Anlage umgegangen wird, sind im Formular 3, Blatt 1
und 2 aufgelistet.
Formular 8.5, Blatt 1
Rohrleitungsanlagen (43) zum Transport wassergefährdender Stoffe
D i e s e A n l a g e ist für j e d e V e r b i n d u n g s l e i t u n g , d i e d e n B e r e i c h d e s W e r k g e l ä n d e s nicht überschreitet,
auszufüllen.
1.
Nr./ B e z e i c h n u n g der Rohrleitung i m Lageplan:
2.
Allgemeine Angaben
Nr./ B e z e i c h n u n g der A n l a g e n / Anlagenteile, die durch die Rohrleitung v e r b u n d e n werden:
3.
Maximaler Volumenstrom:
[m³/s]
Mittlerer Tagesdurchsatz:
[m³/d]
Nennweite:
[mm]
Nenndruck:
[bar]
Flüssigkeiten, die durch die Rohrleitung transportiert werden:
Handelsname:
Stoffbezeichnung:
4.
N a c h w e i s d e r w a s s e r r e c h t l i c h e n E i g n u n g (46) d e r A n l a g e g e m ä ß § 1 9 g A b s . 1 o d e r 2 W H G
eine wasserrechtliche Eignungsfeststellung wird beantragt
eine wasserrechtliche Eignungsfeststellung wird nicht beantragt,weil:
eine Bescheinigung des Sachverständigen nach § 7 Abs. 4 V A w S
vorliegt *)
Sonstiges:
5.
Leitungsführung:
unterirdisch
6.
oberirdisch
A u s f ü h r u n g als:
Saugleitung
Druckleitung:
einwandig
einwandig mit katholischem Korrosionsschutz
e i n w a n d i g in flüssigkeitsdichtem Schutzrohr/Kanal **)
doppelwandig mit Leckanzeigegerät
Maximaler Betriebsdruck:
*)
**)
[bar]
Bei Vorlage einer Bescheinigung des Sachverständigen sind nur Angaben zu den Punkten 1
bis 4 zu machen.
Bei Ausführung in flüssigkeitsdichtem Schutzrohr oder Kanal sind Angaben über
Kontrolleinrichtungen und das Auffangvolumen erforderlich.
Formular 8.5, Blatt 2
7.
Werkstoffe
Rohrleitung:
Stahl:
Kunststoff (Material):
Sonstiges:
Schutzrohr:
Stahl:
Kunststoff (Material):
Sonstiges:
8.
Herstellungsführung der Rohrleitungsanlage
die oberirdische Rohrleitungsanlage entspricht den Festlegungen der T R w S
A 780 „Oberirdische Rohrleitungen“
ja
nein ***)
die unterirdische Rohrleitungsanlage entspricht den Festlegungen im § 6 der V A w S
ja
nein
die unterirdische Rohrleitungsanlage entspricht den Festlegungen des
Anhang 1 der T R w S A 779 „Allgemeine Technische Regelungen“
ein N a c h w e i s d e r gleichwertigen Sicherheit liegt vor
9.
Zulassung serienmäßig hergestellter Anlagenteile
wasserrechtliche Bauartzulassung, Anlagenteile:
D e r b a u r e c h t l i c h e V e r w e n d b a r k e i t s n a c h w e i s liegt für f o l g e n d e v e r w e n d e t e Anlagenteile
vor:
Rohrleitungen, zugehörige Formstücke und Armaturen
Innenbeschichtung
Leckageerkennungssystem
Leckanzeigegerät
Überfüllsicherung
Sonstiges:
Die geforderten Eignungsnachweise (z.B. baurechtliche Verwendbarkeisnachweise
können nicht beigefügt werden.
E s w e r d e n für f o l g e n d e Anlagenteile die N a c h w e i s e n a c h g e r e i c h t ****):
***)
Eine Gefährdungsabschätzung ist beizufügen.
****)
Der Zeitpunkt der Vorlage der Nachweise ist mit der zuständigen Behörde zu vereibaren.

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