ERKLÄRUNG ZU PERSÖNLICHEN VERHÄLTNISSEN
(ist mit dem Einstellungsantrag vorzulegen)
Universität Freiburg
-PersonaldezernatSachgebiet: …….… oder
Herrn/Frau ……………….……
Fahnenbergplatz
79085 Freiburg
Name, Vorname:
_____________________________________________
vorgesehene Beschäftigungsstelle:
_____________________________________________
1.
Ist Ihr Ehegatte oder sind nahe Verwandte bei der Universität Freiburg beschäftigt?
Nein
2.
Ja, Name, Vorname:
_____________________________________________
beschäftigt bei:
_____________________________________________
Ehegatte/Verwandtschaftsverhältnis:
_____________________________________________
Sind Sie derzeit arbeitsunfähig erkrankt?
Nein
Ja, von _________________ bis __________________
3.
Haben Sie einen Antrag auf ein Kur- oder Heilverfahren bei einem Sozialversicherungs- oder sonstigen
Träger gestellt?
Nein
Ja, nähere Angaben (ggf. extra Blatt)
____________________________________________________________________________________
4.
Beabsichtigen Sie eine Nebentätigkeit auszuüben?
Nein
Ja, einen Antrag (P 496) werde ich über meinen Vorgesetzten dem Rektorat zuleiten.
Freiburg, den _________________________
P 75 (09/2011)
___________________________________________________
(Unterschrift)

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