Muster für ein Ersatzformular zur Dokumentation von Impfungen

Muster für ein Ersatzformular zur Dokumentation (reserve documentation on vaccination) der durchgeführten Impfungen (zur Aushändigung an den Impfling)
Nachname: .................................................................. Geschlecht: ........................................... Herkunftsland: ..........................................................................
Last name
Sex
Country of origin
First name
Date of birth
Asylum seekers accommodation
Vorname: ..................................................................... Geboren am: ........................................ Unterbringungseinrichtung: ....................................................
Folgende Impfungen wurden durchgeführt: The following vaccinations were given:
Totimpfungen
Lebendimpfungen
Varizellen
Röteln Rubella
Mumps
Masern Measles
Influenza
Hepatitis B
Hib
Manufacturer and batch no. of vaccine (label/vignette)
Attenuated vaccines
Polio
Handelsname und Chargennummer des Impfstoffs
(Aufkleber)
Pertussis
Date
Diphtherie
Datum
Tetanus
Inactivated vaccines
Weitere Impfungen Further vaccinations
Datum
Date
Impfung gegen
Vaccination against
Nächster Impftermin (Datum / Impfungen):
Next appointment (date/vaccinations)
Handelsname und Chargennummer
Manufacturer and batch number
Unterschrift und Stempel des Arztes
Signature and stamp of physician
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
Unterschrift und Stempel
des Arztes
Signature and stamp of physician

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