Aufnahme-Antrag Ich beantrage hiermit die Mitgliedschaft in der „Hugo-Ball-Gesellschaft e. V.“ Pirmasens (Der jährliche Mitgliedsbeitrag beträgt für Privatpersonen € 31,--, für Firmen € 62,--. Stand 2008.) Name:……………………… Vorname:…………………………… Geb. am………………… Wohnhaft in: PLZ/Wohnort:……....…………………………………………………………………………… Straße und Hausnummer:………………………………………………………………………… Datum:……………………………………… Unterschrift:…………………………………… Bitte senden Sie den ausgefüllten Antrag und die abgetrennte Einzugsermächtigung an die Hugo-BallGesellschaft e. V., Geschäftsführung: Dr. Eckhard Faul Hanauer Str. 13 66953 Pirmasens Die Satzung der Gesellschaft wird auf Wunsch zugesandt. Weitere Informationen erhalten Sie ebenfalls vom Geschäftsführer. ………………………………………………………………………………………….. Einzugsermächtigung Hiermit ermächtige ich die „Hugo-Ball-Gesellschaft e. V. Pirmasens“ widerruflich, den von mir/uns zu entrichtenden jeweiligen Jahresbeitrag bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Kontos per Lastschrift einzuziehen. Änderungen der Bankverbindung teile ich dem Verein sofort mit. Wenn das Konto die Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Geldinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Der Hugo-Ball-Gesellschaft e. V. durch mein/unser Versäumnis entstehende Buchungskosten gehen zu meinen/unseren Lasten. Kontoinhaber:……………………………………………………………………………….……. Konto-Nummer:………………………………………………………………………………… Geldinstitut:………………………………………………….BLZ:………...…………….….…… Datum:…………………Unterschrift des Kontoinhabers:……………………………………….