(Name und Adresse):
Betriebsbuch für
das Jahr
Monat
Brunnen-Kennziffer:
(siehe Erlaubnis)
Zählerstand
Entnahmemenge
in m³
in m³
Brunnen-Kennziffer:
(siehe Erlaubnis)
Zählerstand
Entnahmemenge
in m³
in m³
Brunnen-Kennziffer:
(siehe Erlaubnis)
Zählerstand
Entnahmemenge
in m³
in m³
Januar
Februar
März
April
Mai
Juni
Juli
August
September
Oktober
November
Dezember
Jahresentnahmemenge
Jahresentnahmemenge insgesamt:
Ich versichere/ Wir versichern die Richtigkeit
und Vollständigkeit der Angaben.
Datum
Unterschrift
Brunnen-Kennziffer:
(siehe Erlaubnis)
Zählerstand
Entnahmemenge
in m³
in m³