Grob Referat Interlaken_def 151125 .pptx

Akuter Kreuzschmerz
- nur myofaszial?
Dr. med. Daniel Grob
Winterthur
SAMM Kongress 2015
Fall 1
37-jähriger Patient
Notfallmässige Zuweisung vom Hausarzt wegen akuter Lumbalgie
Jetziges Leiden:
Arbeit: Möbel-Verkäufer und -Berater
Heute Morgen zunehmend starkes Stechen in der rechten Flanke und lumbal
paravertebral rechts
Mühe sich zu bücken und zu bewegen
Aktuelle Beschwerden:
stechender Schmerz in der rechten Flanke und lumbal rechts
eingeschränkte und schmerzhafte Flexion
Verstärkung des Schmerzes bei Flexion und Lat.flex. nach links
leichte Ausstrahlung ins rechte Gesäss
SAMM Kongress 2015
Fall 1
Differentialdiagnostische Überlegungen
Notfallmässige Zuweisung vom Hausarzt wegen akuter Lumbalgie
Artikulär
Akute segmentale Dysfunktion: „Blockierung“
evt. akute SIG-Dysfunktion
Neurogen
Akute Radikulopathie
Muskulär
Primär myofaszial: Triggerpunkte
anamnestisch ohne Ausstrahlungen oder Ausfälle
Sekundär myofaszial / Stabilisationsdefizite
Internistisch Nieren: lithogen
Seltenes
Gefässe: Aneurysma
SAMM Kongress 2015
Fall 1
Differentialdiagnostische Überlegungen
Notfallmässige Zuweisung vom Hausarzt wegen akuter Lumbalgie
Artikulär
Akute segmentale Dysfunktion: „Blockierung“
evt. akute SIG-Dysfunktion
Neurogen
Akute Radikulopathie
Muskulär
Triggerpunkte
anamnestisch ohne Ausstrahlungen oder Ausfälle
Sekundär myofaszial / Stabilisationsdefizite
Internistisch Nieren: lithogen
Gefässe: Aneurysma
Seltenes
SAMM Kongress 2015
Fall 1
37-jähriger Patient
Notfallmässige Zuweisung vom Hausarzt wegen akuter Lumbalgie
Befunde:
Kleiner Neurostatus:
Zehenspitzengang, Fersengang und Kniebeuge auf einem Bein
problemlos
Slump, Lasègue und umgekehrter Lasègue normal
Sensibilität und Muskeleigenreflexe unauffällig und symmetrisch
SAMM Kongress 2015
Fall 1
Differentialdiagnostische Überlegungen
Notfallmässige Zuweisung vom Hausarzt wegen akuter Lumbalgie
Artikulär
Akute segmentale Dysfunktion: „Blockierung“
evt. akute SIG-Dysfunktion
Neurogen
Akute Radikulopathie
Muskulär
Triggerpunkte
anamnestisch ohne Ausstrahlungen oder Ausfälle
Sekundär myofaszial / Stabilisationsdefizite
Internistisch Nieren: lithogen
Gefässe: Aneurysma
Seltenes
SAMM Kongress 2015
Fall 1
37-jähriger Patient
Notfallmässige Zuweisung vom Hausarzt wegen akuter Lumbalgie
Befunde:
Untersuchung bez. segmentaler Dysfunktion:
Kriterien: Beweglichkeit / Irritation / Provokation:
Beweglichkeit:
Lat.flex.: leichte Einschränkung nach li
à Flankenschmerz rechts
harmonische Entfaltung WS
Flex.:
Ext.:
eingeschränkt
àparavertebraler
à
Schmerz re
keine Deviation der WS
unauffällig und schmerzfrei
(Ext. + Lat.flex)
Motion Palpation ebenfalls normal
eher keine
Divergenzstörung
eher keine
Divergenzstörung
Keine
Konvergenzstörung
nicht artikulär
SAMM Kongress 2015
Fall 1
37-jähriger Patient
Notfallmässige Zuweisung vom Hausarzt wegen akuter Lumbalgie
Befunde:
Untersuchung bez. segmentaler Dysfunktion:
Kriterien: Beweglichkeit / Irritation / Provokation:
Irritation:
Palpatorisch paravertebrale rechtsseitige segm. Dysfunktion
Irritation in der tiefen Erektormuskulatur
o./u. myofaszial
(Rotatores, Multifidi etc.)
SAMM Kongress 2015
Fall 1
37-jähriger Patient
Notfallmässige Zuweisung vom Hausarzt wegen akuter Lumbalgie
Befunde:
Untersuchung bez. segmentaler Dysfunktion:
Kriterien: Beweglichkeit / Irritation / Provokation:
Irritation:
Palpatorisch paravertebrale rechtsseitige segm. Dysfunktion
o./u. myofaszial
Irritation in der tiefen Erektormuskulatur
(Rotatores, Multifidi etc.)
Provokation:
Springing-Test und Provokation über die
Dornfortsätze (rotatorisch/pa) ohne
Schmerzauslösung
myofaszial
keine segmentale
Dysfunktion
SAMM Kongress 2015
Fall 1
Differentialdiagnostische Überlegungen
Notfallmässige Zuweisung vom Hausarzt wegen akuter Lumbalgie
Artikulär
Akute segmentale Dysfunktion: „Blockierung“
evt. akute SIG-Dysfunktion
Neurogen
Akute Radikulopathie
Muskulär
Triggerpunkte
anamnestisch ohne Ausstrahlungen oder Ausfälle
Sekundär myofaszial / Stabilisationsdefizite
Internistisch Nieren: lithogen
Gefässe: Aneurysma
Seltenes
SAMM Kongress 2015
Fall 1
37-jähriger Patient
Notfallmässige Zuweisung vom Hausarzt wegen akuter Lumbalgie
Befunde:
eingeschränkte Flexion mit verstärktem paravertebralem Schmerz rechts
Georg Thieme Verlag, Stuttgart. New York. 2010
Roland Gautschi: Manuelle Triggerpunkt-Therapie
Muskelauswahl:
1. M. erector spinae
medial tief
lateral oberflächlich
2. M. quadratus lumborum
SAMM Kongress 2015
Fall 1
37-jähriger Patient
Notfallmässige Zuweisung vom Hausarzt wegen akuter Lumbalgie
Befunde:
eingeschränkte Lat.flex. nach links mit verstärktem Flanken- und Gesässschmerz rechts
Georg Thieme Verlag, Stuttgart. New York. 2010
Roland Gautschi: Manuelle Triggerpunkt-Therapie
Muskelauswahl:
1. M. quadratus lumborum
2. Laterale Rumpfmuskulatur
3. M. erector spinae
medial tief
lateral oberflächlich
SAMM Kongress 2015
Fall 1
37-jähriger Patient
Notfallmässige Zuweisung vom Hausarzt wegen akuter Lumbalgie
Palpation:
Reproduktion des typischen Schmerzes des Patienten:
M. quadratus lumborum rechts
Medialer tiefer Trakt des M. erector
spinae
Georg Thieme Verlag, Stuttgart. New York. 2010
Roland Gautschi: Manuelle Triggerpunkt-Therapie
SAMM Kongress 2015
Fall 1
37-jähriger Patient
Notfallmässige Zuweisung vom Hausarzt wegen akuter Lumbalgie
Beurteilung:
Akutes lumbo-vertebrales Schmerzsyndrom rechts bei
- myofaszialen TrP im M. quadratus lumborum und in der tiefen
paravertebralen Muskulatur (Erector spinae) auf Höhe L3 rechts
SAMM Kongress 2015
Fall 1
37-jähriger Patient
Notfallmässige Zuweisung vom Hausarzt wegen akuter Lumbalgie
Therapie:
Intensive Behandlung des M. quadratus lumborum und des tiefen
Traktes des M. erector spinae mittels Dry Needling und manuell
Verlauf:
Direkt nach der Behandlung:
schmerzfreie Lat.flex. nach links
deutlich bessere Flexion mit Halbierung
des FBA
Telefonisch am nächsten Tag: ca. 80%-ige Besserung
SAMM Kongress 2015
Fall 1
37-jähriger Patient
Notfallmässige Zuweisung vom Hausarzt wegen akuter Lumbalgie
Myofasziales Schmerzsyndrom lumbal rechts bei
- Triggerpunkten
M. quadratus lumborum
M. erector spinae
Relativ selten so in meiner Sprechstunde
Akute lumbale Schmerzsyndrome
meistens….
Kombination:
myofaszial + artikulär
Grund?
SAMM Kongress 2015
Fall 1
37-jähriger Patient
TRIGGERPUNKTE
und
GELENKS-DYSFUNKTION
Myofasziale
Segmentale
Veränderungen Dysfunktion
SAMM Kongress 2015
Fall 1
37-jähriger Patient
? primär à sekundär ?
Muskel
à
à
à
Gelenk
Nerv
Gelenk
à
à
Muskel
Nerv
Nerv
à
à
Muskel
Gelenk
Anamnese
à
Befund
à
Probebehandlung
SAMM Kongress 2015
Diskussion Flexionsschmerz
Einschränkung in Richtung Divergenz „Muskelfunktionsstörung“
!  Der Muskel als Nozigenerator – Ursachen?
➜ Myofasziale Triggerpunkte - verschiedene Ursachen
➜  „Überlasteter Muskel“. Hypertoner M. als Nozigenerator
➜  Trauma " Muskel: mangelnde exzentrische Funktion !
➜  „Faszienaspekt“ – Kontinuum Muskel-Faszie
!  Muskuläre Dysbalance # abgeschwächte Muskeln,
verkürzte Muskeln entsprechend ihrer Funktion. KEINE
Starren Muster
(z.B. „gekreuzte Syndrom nach Janda)
!  Muskuläre Dysbalance – Ungleichgewichts zwischen den
Stabilisatoren und Mobilisatoren durch Kompensation der
insuffizienten Stabilisatoren durch die Mobilisatoren:
“Movement control dysfunction“
(Comerford & Mottram 2001)
Eingeschränkte Flexion / Divergenz
!  Myofasziale Gründe
è ein dysfunktionaler Muskel schmerzt:
–  Aktivierung / lokale Provokation / passive Dehnung
!  Mediolaterale Discushernien
Persist. Flexionseinschränkung è Red Flag (Waddel)
!  Spinale Struktur-Pathologien / Spondylodiscitis
Ungerichtete Bewegungsdysfunktion / keine freie
Richtung
!  Auch einfache Segmentdysfunktion
–  Ca. 20 % der akuten Dysfunktionen Divergenz
–  davon bis 50% mediolaterale Discushernien
(Böhni 2003 12/23; Waddel 1998: 50%)
Waddel: Br Med J (Clin Res Ed) 1982; 284 (6 328): 1519–1523
Manuelle Medizin 2013
102 Patienten mit akuter Dysfunktion
Dysfkt. in Rtg.EXT / Konvergenz
Dysfkt. in Rtg.FLEX / Divergenz
Fall 2
32-jährige Patientin
Zuweisung zur Beurteilung und Behandlung bei rezidivierend
akuten Lumbalgien / Frage nach Fazettengelenksinfiltration
Jetziges Leiden:
Seit Jahren rez. Kreuzschmerzen, erstmals mit 6 Jahren
Am schlimmsten sind die Schmerzen wenn sie länger am Boden sitzt, beim
Stehen, Jäten etc. Habe mehrmals jährlich einen „Hexenschuss“
Am besten geht es ihr, wenn sie sich bewegt und Sport macht:
Deshalb jahrelanges Jogging (sistiert), jetzt vermehrt Rennradfahren.
Pro Woche: 2x 40-60’ Crosstrainer, 1-2x Crawl-Schwimmen (1-2 Km),
jeden 2. Tag ca. 10 Pilatesübungen (30’)
SAMM Kongress 2015
Fall 2
32-jährige Patientin
Zuweisung zur Beurteilung und Behandlung bei rezidivierend
akuten Lumbalgien / Frage nach Fazettengelenksinfiltration
Aktuelle Beschwerden:
Vor einer Woche akute Lumbalgie; Noch Bewegungsschmerz
tieflumbal v.a. bei Flexion oder beim Aufstehen aus dem Sitzen
Täglich lumbale Schmerzen, v.a. gleich nach dem Aufstehen
morgens und nach längerem Sitzen
Oft instabiles Gefühl lumbal und Gefühl, es würde jeden Moment
blockieren
Wenn sie mit ihrem 2-jährigen Kind am Boden sitzt und spielt, kann
sie nachher fast nicht mehr aufstehen
SAMM Kongress 2015
Fall 2
32-jähriger Patientin
Zuweisung zur Beurteilung und Behandlung bei rezidivierend
akuten Lumbalgien / Frage nach Fazettengelenksinfiltration
Abklärung bei Neurochirurgen 2013:
MRI von 2013: Degenerative beginnende Diskopathie L4/5 und L5/S1
Spondylarthrosen L4/5 und L5/S1
Damalige Beurteilung:
Chronifiziertes Lumbovertebralsyndrom bei
Ungewöhnlich fortgeschrittenen degenerativen Veränderungen
Empfehlung: Fazettengelenksinfiltration zur weiteren Abklärung
SAMM Kongress 2015
Fall 2
32-jährige Patientin
Zuweisung zur Beurteilung und Behandlung bei rezidivierend
akuten Lumbalgien / Frage nach Fazettengelenksinfiltration
Befunde in meiner Sprechstunde:
Gangbild unauff., Zehenspitzen- und Fersengang io, Kniebeugen auf
einem Bein bds möglich, dabei aber abweichen in eine
Valgusfehlstellung der Knie (Beinachseninstabilität)
Haltungsinsuffizienz mit Sway Back-Haltung. Beckenschiefstand.
Sehr gute LWS-Beweglichkeit: Flexion mit FBA von 0cm (bekannter
Schmerz tieflumbal), Lat.flex. bds schmerzhaft, Extension normal.
Segmentale Dysfunktion tieflumbal
SIG: Spine-Test und Vorlaufphänomen: bds symm. und unauffällig.
Hüfte unauffällig, jedoch überbeweglich. Impingementprovokation
unauffällig.
Knie deutlich überstreckbar, OSG bds symmetrisch und normal.
SAMM Kongress 2015
Fall 2
32-jährige Patientin
Zuweisung zur Beurteilung und Behandlung bei rezidivierend
akuten Lumbalgien / Frage nach Fazettengelenksinfiltration
Befunde in meiner Sprechstunde:
Palpation: Deutliche TrP in der paravertebralen Muskulatur mit
Auslösen von bekannten Beschwerden. Deutlicher und bekannter
Rüttelschmerz der DF L4 und L5.
Gut tastbare (ca. fingerbreite) Rectusdiastase auf einer Strecke von
ca. 6-8 cm.
Stabilisierungsfähigkeit: global im Stehen mit Rücken zur Wand
ungenügend. Massiv defizitär im Sitzen (Knie anheben) und im
Liegen (angewinkeltes Bein abduzieren, SLR und Bridge). Dabei
Ausweichbewegung in der LWS v.a. in die Rotation und beim Sitzen
zusätzlich in die Lateralflexion.
SAMM Kongress 2015
Fall 2
32-jährige Patientin
Zuweisung zur Beurteilung und Behandlung bei rezidivierend
akuten Lumbalgien / Frage nach Fazettengelenksinfiltration
Muskuläre
Stabilisation
SAMM Kongress 2015
Fall 2
32-jährige Patientin
Zuweisung zur Beurteilung und Behandlung bei rezidivierend
akuten Lumbalgien / Frage nach Fazettengelenksinfiltration
Muskuläre
Stabilisation
SAMM Kongress 2015
Fall 2
32-jähriger Patientin
Zuweisung zur Beurteilung und Behandlung bei rezidivierend
akuten Lumbalgien / Frage nach Fazettengelenksinfiltration
Beurteilung:
Chronifiziertes lumbales Schmerzsyndrom mit rezidivierendem
akutem lumbo-vertebralem Schmerzsyndrom bei
- deutlicher muskulärer Dekonditionierung mit massiven Defiziten
der muskulären Stabilisierungsfähigkeit, hauptsächlich im Rumpfund Beinachsenbereich
zusätzlich erschwerend
Überbeweglichkeit
Rectusdiastase
- deutlichen muskulären Triggerpunkten tieflumbal beidseits
- im MRI bereits deg. Veränderungen der tieflumbalen Bandscheiben
und Fazettengelenken
SAMM Kongress 2015
Fall 2
32-jährige Patientin
Zuweisung zur Beurteilung und Behandlung bei rezidivierend
akuten Lumbalgien / Frage nach Fazettengelenksinfiltration
Behandlung:
Physiotherapie mit
muskulärem Stabilisations- und Aufbautraining im Sinne von
Muscle Balance mit hauptsächlich Verbesserung der segmentalen
Stabilisierungsfähigkeit
Behandlung der myofaszialen Triggerpunkte:
Ziel:
Schmerzreduktion
Verbesserung der muskulären Funktion
(Mobilisation von dysfunktionalen Segmenten)
SAMM Kongress 2015
Fall 2
32-jähriger Patientin
«Muscle Balance»
Stabilisatoren
lokale / globale
Mobilisatoren
Haltungs- und Bewegungskontrolle
(exzentrisch)
àStabilisierung segmental / artikulär
à
Bewegung gegen die Schwerkraft
(konzentrisch)
à Krafterzeugung zur Bewegungsproduktion
SAMM Kongress 2015
Fall 2
32-jähriger Patientin
Stabilisationsdefizite
Abschwächung
Dekonditionierung
Stabilisatoren
Mobilisatoren
Haltungs- und Bewegungskontrolle (exzentrisch) /
Stabilisation
Bewegung gegen die Schwerkraft (konzentr.)
Versuch Übernahme der Haltungs-,
Bew.kontrolle und segm. / artik. Stabilisati
Überlastungen
Exzentrische Stabilisierungsfähigkeit segmental / artikulär
Triggerpunkten
Segmentalen Dysfunktionen
SAMM Kongress 2015
Diskussion Faktoren Dekonditionierung Inaktivitätsatrophie der
Muskulatur
!  Nach 6 Wochen ca. 40% (Mc Dougall 1977)
!  Nach 3 Wochen 50% Reduktion der
Muskelfasern (Ratte; Boyes/Johnson 1979)
!  Nach 2 Wochen 20% Reduktion der
Muskelfasern (Mensch, Vastus lateralis; Apell/
Schneider 1986)
!  Nach 6 Wochen 30% Reduktion des
Faserquerschnittes (Mensch, M.triceps brachii;
McDougell 1977)
!  Neuere MRI-Studien: schlechte Korrelation
Atrophie Erector versus Schmerz /
Konditonierungi
Atrophie der Muskelfasern
Immobilisation
Chronische rheumatolog.
und internistische
Erkrankungen
Alter
Schmerzen nach
Verletzungen und
Operationen (stark) (via α Motoneurone)
Leichtere chr. Schmerzen
Tranierbarkeit
Fasertyp I
Fasertyp II
⇓⇓
⇓
⇓
⇓⇓
⇓
⇓
⇓⇓
⇓⇓
⇓ - ⇓⇓
(⇓
⇓)
gut
(schon bei
leichter
Belastung)
schwierig
(mittl.Bel. Typ IIa
nur hohe Bel.IIb)
Faktoren musk. Dekontitionierung
!  Immobilisation (postoperativ, Trauma)
!  Chronische Inaktivität
!  Alter / Sarkopenie (verhinderbar!) "
Sturzprophylaxe(Exzentrik!)
(" Vortrag Freitag)
!  Chronisch AKTIVE entzündlicher Erkrankungen
!  Chronischer Schmerz " Inaktivität
!  Steroidtherapie (cave: Steroidmyopathie bei Therapie der PMR)
!  Schleichende Änderung der Lebensgewohnheiten
(" hohe sportliche Aktivität – Inaktivität)
!  Schwangerschaft: Gehäuft Rückenschmerzen – keine Atrophie
!  Cave seltene DD aus der Neurologie:
–  Muskeldystrophien
–  Spinale Muskelatrophien / AML
Fall: m, 54y
!  Belastungsabhängige lumbosakrale Schmerzen; AUF
als Chauffeur
!  Adipositas permagna
!  4 Woche Reha: lei degenerative Veränderungen,
lumbosakrale Ueberlastung bei Adipositas / muskuläre
Dekonditionierung
!  Perakute Exazerbation lumbaler und thorakolumbaler
Schmerzen unklarer Ursache IX/2015
" Überweisung
Kein segmentaler Befunde;
Stabilisationstestung: eindrücklich pathologisch
!  # MRI-Abklärung (Röntgen leichte Chondrosen)
Fall: m, 54y
!  # MRI: schwere Atrophie ganzer Erector spinae; auch
Glutaeale Atrophie.
!  Abklärungen:
–  Elektrophysiologisch sicher keine
Motoneuronerkrankung
–  Leichte CK-Erhöhung
–  Biopsie: Schwere Myoapthie (z. B. einer
Dysferlinopathie)
–  Rumpfgürtelmyopathie LGMD 1C ? M. Pompe?
–  Genetische Abklärungen und speziele Fermente noch
am laufen (z.B. Alphaglukosidase)
Spondylolyse / Spondylolisthesis
Akuter Kreuzschmerz
- nur myofaszial?
Dr. med. Daniel Grob
Winterthur
SAMM Kongress 2015

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