Antrag Zertifizerung Stufe III

DEGUM
DEGUM-Stufe III
Zertifizierungsantrag
Mammasonographie
Deutsche Gesellschaft für
Ultraschall in der Medizin e.V.
gemäß dem Mehrstufenkonzept der
DEGUM für die Mammasonographie
Name, Vorname, Titel
Straße, Hausnummer
DEGUM Geschäftsstelle
Büro Berlin
z.Hd. Frau Asja Klotz
Pressehaus/2209
Schiffbauerdamm 40
10117 Berlin
PLZ, Ort
Telefon privat
Telefon beruflich
E-Mail
Bitte legen Sie die entsprechenden Nachweise bei
(anderweitig kann eine Bearbeitung nicht erfolgen).
1.
Mitglied der DEGUM seit:
2.
Stufe II seit:
3.
Habilitation oder habilitationsähnliche Leistungen (Publikationen/Vorträge) mit dem Schwerpunkt
Mammasonographie im Bereich Gynäkologie/Radiologie/Chirurgie
4.
Regelmäßige Aus- und Weiterbildung von Ärzten im Bereich Mammasonographie in der
eigenen Abteilung
5.
Regelmäßige Sprechstunden im Rahmen der Mammadiagnostik/Mammasonographie
in einem anerkannten Zentrum
6.
Kenntnis und Erfahrung im Bereich der gesamten Mammadiagnostik und Ausübung interventioneller,
sonographisch gestützter Verfahren
7. Durchführung von DEGUM-anerkannten Fortbildungsveranstaltungen
9.
Bearbeitungsgebühr:
50,00 € unter dem Verwendungszweck „DEGUM III MAM Zert.-Antrag Name“
bitte auf folgendes Konto überweisen:
Geldinstitut:
Sparkasse Köln/Bonn
Empfänger:
DEGUM e.V.
IBAN:
DE16 3705 0198 0007 5208 28
BIC:
COLSDE33
Datum, Ort
Unterschrift
geprüft
Geschäftsstelle

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