Antrag auf Arbeitslosenhilfe

Volkswirtschaftsdirektion
Arbeitslosenkasse
Arbeitslosenhilfe
Antrag auf Arbeitslosenhilfe
Name, Vorname
SV-Nr.
Strasse, Nummer, PLZ, Ort
Geburtsdatum
Zahlungsverbindung (IBAN-Nummer)
Telefon
1
Zivilstand
Aufenthalt
Im Kanton Zug wohnhaft seit
Zugezogen vom Kanton
Bei Ausländern: In der Schweiz wohnhaft seit
2
Staatszugehörigkeit
Schweizer/in
Ausländer/in
mit Schweizer/in verheiratet
Niederlassungsbewilligung C
Aufenthaltsbewilligung B seit
3
Familienverhältnisse
Kinder (Anzahl)
(Jahrgang)
Andere Personen, gegenüber welchen
die gesuchstellende Person Unterhaltsund Unterstützungspflichten erfüllt
Name und Vorname des Ehepartners
Ehepartner erwerbstätig seit
Bezieht der Ehepartner Arbeitslosentaggelder?
Arbeitgeber
Industriestrasse 24, PF 857, 6301 Zug
T 041 728 37 40, F 041 728 37 49
www.zug.ch/alk
4
Arbeitslosigkeit
Zurzeit ganz arbeitslos
Zurzeit teilweise arbeitslos
5
Vermittlungsfähigkeit
Hat sich Ihre Vermittlungsfähigkeit seit dem Bezug der Arbeitslosentaggelder verändert?
Nein
Ja (bitte Art der Veränderung angeben)
Sind Sie durch Krankheit oder Unfall behindert?
Beziehen Sie dafür eine Rente?
Ja
Nein
Erwerbstätigkeit
(falls teilweise arbeitslos)
Teilzeitbeschäftigt als
Arbeitgeber
Teilweise selbstständigerwerbend als
Nebenbeschäftigung bei
Im Monat
6
erzielter Gesamtverdienst (netto)
CHF
Vermögen (des Antragstellers/der Antragstellerin, des Ehepartners und der minderjährigen Kinder)
Reinvermögen gemäss Steuererklärung 20 __ __ (Vorjahres-Situation)
Besitzen Sie ein Eigenheim?
Ja
CHF
Nein
Für Personen mit Quellenbesteuerung:
Bankkonto und sonstiges Bargeld (im Monat, in dem das Gesuch gestellt wird)
CHF
Wertschriften u. sonstige Kapitalanlagen (im Monat, in dem das Gesuch gestellt wird) CHF
Bitte beilegen: Kopien der Wertschriftenertragsveranlagung und/oder sämtliche Post -/Bankkontoauszüge
der letzten sechs Monate.
Beziehen Sie Fürsorgeleistungen?
Ja
Nein
7
Anrechenbare Einkünfte und Abzüge (im Monat, in dem das Gesuch gestellt wird)
pro Monat
Einkünfte aus unselbstständiger Erwerbstätigkeit des in ungetrennter Ehe lebenden
CHF
Ehepartners (netto nach Abzug der AHV-, IV-, ALE-Prämien u. beruflichen Vorsorge)
Einkünfte aus selbstständiger Erwerbstätigkeit des in ungetrennter Ehe lebenden
Ehepartners
CHF
Einkünfte aus Renten (IV, SUVA, BVG, Pensionskasse etc.) des in ungetrennter
Ehe lebenden Ehepartners
CHF
Von der Ausgleichskasse direkt ausbezahlte Kinderzulagen an den in ungetrennter
Ehe lebenden Ehepartners
CHF
Direkt ausbezahlte Erwerbsausfallentschädigung (z.B. Taggelder von Unfall - und
Krankenkasse) an den in ungetrennter Ehe lebenden Ehepartners
CHF
Taggelder der Arbeitslosenkasse oder der Arbeitslosenhilfe an den in ungetrennter
Ehe lebenden Ehepartner
CHF
Vermögenserträge
CHF
Renten (IV, SUVA/Unfallversicherung, BVG, Pensionskasse etc.)
CHF
Sonstige Einkommen
CHF
Alimente vom geschiedenen oder getrennt lebenden Ehepartners
(ohne Alimente für Kinder)
CHF
Total der Einkünfte
CHF
Bitte melden Sie Änderungen in den Einkommensverhältnissen unverzüglich der Arbeitslosenkasse.
Bemerkungen:
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Der/Die Unterzeichnende bestätigt hiermit, vollständige und wahrheitsgetreue Angaben
gemacht zu haben.
Er/Sie verpflichtet sich
- den Vollzugsbehörden alle erforderlichen Auskünfte zu erteilen und Unterlagen einzureichen .
- Änderungen in seinen persönlichen oder finanziellen Verhältnissen unaufgefordert und ohne Verzug
zu melden.
Er/Sie nimmt davon Kenntnis,
-
dass
• unwahre oder unvollständige Angaben des Antragstellers/der Antragstellerin
• die Verletzung der Auskunftspflicht auf andere Weise
• zu Unrecht bezogene Taggelder
eine Einstellung in der Bezugsberechtigung zur Folge haben und strafrechtliche Folgen nach sich
ziehen können.
- dass zu Unrecht bezogene Taggelder zurückgefordert werden können.
Er/Sie ermächtigt die Arbeitslosenkasse
- bei der Steuerbehörde alle erforderlichen Auskünfte oder Dokumente, die für die Anspruchsabklä rung erforderlich sind, einzuholen.
Ort und Datum
Der/Die Antragsteller/in
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Dem Antrag sind beizulegen:
- Kopie der letzten Steuererklärung (bitte bei der Steuerverwaltung verlangen)
- Kopie der letzten Hauptveranlagung (bitte bei der Steuerverwaltung verlangen)
- Lohnabrechnung für sich und den Ehepartner
- Belege über geleistete Unterhalts- oder Unterstützungszahlungen
- Andere Belege: ______________________________________
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07/2007

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