Landeshauptstadt Dresden Sozialamt [email protected] Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe A Ich beantrage für folgende berechtigte Person... Tag der Antragstellung: (wird vom Sozialamt ausgefüllt) Name, Vorname: Posteingang: Anschrift: Geburtsdatum und Aktenzeichen / BG-Nummer: B … folgende Leistungen für Bildung und Teilhabe eintägige Ausflüge der Kindertageseinrichtung/ Schule mehrtägige Fahrten der Kindertageseinrichtung/ Schule Ausstattung mit persönlichem Schulbedarf  Bitte Zusatzblatt F1.1 beifügen.  Bitte Zusatzblatt F1.2 beifügen.  Antrag nur für Empfänger von Wohngeld und Kinderzuschlag erforderlich!  Bitte Nachweis beifügen (z. B. Bescheid des Schulverwaltungsamts, Schülerbeförderung für den Besuch der nächstgelegenen Schule des gewählten Bildungsganges Vertrag, Rechnung, Fahrschein). Ich erhalte eine Ermäßigung über den Dresden-Pass ja nein Ich erhalte einen Zuschuss vom Schulverwaltungsamt ja nein  Bitte Zusatzblatt F4 beifügen. eine ergänzende angemessene Lernförderung  Bitte Nachweis beifügen (z. B. Anmeldung, Vertrag, Rechnung, Kontogemeinschaftliches warmes Mittagessen in der Kindertageseinrichtung/Schule außerhalb der Ferienauszug). zeiten gemeinschaftliches warmes Mittagessen für Schüle-  Bitte Nachweis beifügen (z. B. Anmeldung, Vertrag, Rechnung, Kontorinnen/Schüler in den Ferienzeiten auszug).  Bitte Nachweis über die Kosten beifügen Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben (Aktivitäten in Vereinen, Musikunterricht, Freizeiten, (z. B. Anmeldung, Mitgliedschaftsvertrag, Rechnung, Quittung). o.ä.) C Sie/er besucht eine Kindertageseinrichtung (einschließlich Tagespflege) allgemein- oder berufsbildende Schule Name und Anschrift der Einrichtung/Schule: D Sie/er erhält derzeit folgende Sozialleistung Arbeitslosengeld II Wohngeld oder Sozialgeld nach WoGG Bei Schulbesuch bitte auch Klassenstufe angeben: Sozialhilfe nach SGB XII Eingliederungshilfe für seelisch behinderte Kinder und Jugendliche nach § 35a SGB VIII vom Jugendamt Kinderzuschlag nach BKGG Leistungen nach § 2 od. § 3 AsylbLG Eingliederungshilfe für behinderte Menschen nach § 54 SGB XII vom Sozialamt keine dieser Leistungen keine dieser Leistungen  Bitte fügen Sie den vollständigen Bewilligungsbescheid der angekreuzten Leistung bei! E Angaben zur Antragstellerin / zum Antragsteller (z. B. Eltern, Bevollmächtigte) Name, Vorname: Elternteil Anschrift: Bevollmächtigte/r Telefonnummer: (für Rückfragen) Sonstiges: F Wird die Leistung in Geld erbracht, bitte ich um Überweisung auf folgendes Konto Kontoinhaber/-in Geldinstitut IBAN BIC G Diese Angaben unterliegen dem Sozialdatenschutz. Sie werden gemäß §§ 60-65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und §§ 67-67c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Bearbeitung der Leistungen für Bildung und Teilhabe erhoben und genutzt. Ich versichere, dass sämtliche Angaben in diesem Formular nebst Anlagen richtig sind. Änderungen (z. B. Wegfall der unter D genannten Leistung) werde ich unverzüglich mitteilen. Ort, Datum Stand: 01.02.2016 Unterschrift der/des Berechtigten Ort, Datum Unterschrift des/der gesetzlichen Vertreters/-in der Minderjährigen berechtigten Person