Anzeige einer Anlage zum Umgang mit

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Hinweis:
Landratsamt Erding
SG 42-2 - Wasserrecht
Postfach 1255
85422 Erding
Bitte für jede Anlage ein eigenes Formblatt verwenden.
Unter Umständen empfiehlt es sich, zum Ausfüllen des
Formblattes einen Fachmann (z.B. Einbauunternehmer)
zu Rate zu ziehen.
Anzeige
einer Anlage zum Umgang mit wassergefährdenden Stoffen
Angezeigt wird eine Anlage zu folgendem Umgang mit wassergefährdenden Stoffen:
Art der Anlage
Lagern
Abfüllen
Umschlagen
Herstellen
Behandeln
Verwenden
Die Anlage ist noch zu errichten.
Die Anlage besteht bereits.
Sie ist im Betrieb seit:
Erstanzeige der mit Bescheid (z.B. Baugenehmigungsbescheid) genehmigten Anlage
Datum des Bescheids:
Aktenzeichen:
Änderungsanzeige bei wesentlicher Änderung der mit Bescheid genehmigten Anlage
Art der Anzeige
Datum des Bescheids:
Aktenzeichen:
Stilllegung
der mit Bescheid genehmigten Anlage
am
Datum des Bescheids:
Aktenzeichen:
Name, Vorname
Betreiber
Anschrift (Straße, PLZ, Ort)
der Anlage
Telefon
Fax
E-Mail
Name, Vorname
Eigentümer des
Anlagengrundstücks
Anschrift (Straße, PLZ, Ort)
(falls abweichend
vom Betreiber)
Telefon
© Landkreis Erding Stand 02/2011
Fax
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E-Mail
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siehe Anschrift Betreiber
siehe Anschrift Eigentümer
Standort
der Anlage
sonstiger Standort:
Anschrift (Straße, PLZ, Ort
(bitte immer
ausfüllen)
Flurnummer
Gemarkung
Privathaushalt
Gewerbe:
Tankstelle
Handel, Reparatur von Kfz u. Gebrauchsgütern
Land- und Forstwirtschaft
Verarbeitendes Gewerbe
Transport und Verkehr
Wirtschaftszweig
Öffentliche Verwaltung, Dienstleistung
Öko-Audit (Zertifikat eingetragen)
sonstiger Wirtschaftszweig:
Heizöl
Lageranlage für
Altöl
Frischöl
Bezeichnung
Eigenverbrauchstankstelle für
der Anlage
Dieselkraftstoff
sonstige Stoffe
(bitte auf Extrablatt detailliert
erläutern, DIN-Sicherheitsdatenblätter beilegen)
Vergaserkraftstoff
sonstige Anlage:
Wasserschutzgebiet
Besondere
Zone I
Zone II
Zone III
Zone IIIA
Zone IIIB
an einem Gewässer (Name)
Gebiete
direkt am Gewässer
im 60 m Bereich
weitab vom Gewässer
im Überschwemmungsgebiet des Gewässers
Anlagenbeschreibung
- Für die Gesamtanlage ist das Volumen anzugeben (1 m³ = 1.000 Liter).
- Bei Gebindelägern ist eine getrennte Auflistung aller gelagerten Gebinde mit Angabe der Lagermengen und
Wassergefährdungsklassen vorzulegen.
- Unterirdische Lagerbehälter sind solche, die ganz oder teilweise in das Erdreich eingebettet sind. Alle übrigen
Behälter gelten als oberirdisch (z.B. Kellertanks).
© Landkreis Erding Stand 02/2011
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Gesamtzahl der Behälter:
AnBauart
zahl
davon
Behälter
Liter
Volumen:
unterirdisch einwandig
mit Innenhülle
Metall
Kunststoff
sonst. Werkstoff:
unterirdisch doppelwandig
Metall
Kunststoff
sonst. Werkstoff:
oberirdisch doppelwandig
Metall
Kunststoff
sonst. Werkstoff:
im Freien
Metall
oberirdisch einwandig
im Freien
überdacht / im Gebäude
Kunststoff
sonst. Werkstoff:
überdacht / im Gebäude
mit Auffangvorrichtung: Volumen in ltr.:
ohne Auffangvorrichtung
Die Behälter sind so miteinander verbunden, dass die Flüssigkeit in jeden Behälter überfließen
kann (z.B. Batterietanks)
Beton
Mauerwerk
Abdichtmittel:
Stahl
Beschichtung
Kunststoff
sonst. Werkstoff:
Auskleidung
Hersteller
Auffang-
Seriennummer
vorrichtung
Baujahr
Ü-Zeichen
CE-Zeichen
Bauartzulassung
Einzelteile der Anlage
Behälter
Leckanzeigegerät
Überfüllsicherung
Auffangwanne
Hersteller
Seriennummer(n)
Werksnummer
Baujahr
DIN-Norm
Ü-Zeichen
CE-Zeichen
Bauartzulassung
© Landkreis Erding Stand 02/2011
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Rohrleitungen
unterirdisch oberirdisch Anzahl Werkstoff
doppelwandig mit Leckanzeige
einwandig als Saugleitung
einwandig mit Schutzrohr
einwandig kunststoffummantelt
einwandig mit Kathodenschutz
Fläche zum Abfüllen und Umschlagen
Metall
Ausführung
der Fläche
Fläche unbefestigt
Entwässerung
der Fläche
Maßgebendes
Volumen
der Anlage
Kunststoff
Asphalt
Pflaster
Beton, Güte:
sonstige Fläche:
Kanalanschluss
Versickerung
als abflusslose Wanne ausgebildet
Fläche ist überdacht
Volumen in m³:
Bei Eigenverbrauchstankstellen
durchschnittlicher Jahresverbrauch in ltr.:
Bemerkungen
Datum
© Landkreis Erding Stand 02/2011
Unterschrift
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