Einverständniserklärung Vorname, Name des Kindes:___________________________________________________________ Adresse:___________________________________________________________________________ Telefonnummer:_____________________________________________________________________ Email:_____________________________________________________________________________ Geburtsdatum: ______________________________________________________________________ Hiermit erlaube ich meinem Sohn / meiner Tochter_________________________________________ an der Aktion_____________________________________ des Kinder-, Jugend- und Kulturzentrums Hechtsheim/Ebersheim am ______________________ teilzunehmen. Während der Veranstaltung bin ich notfalls unter folgender Telefonnummer zu erreichen (falls abweichend von obiger Rufnummer): ___________________________________________________ Der folgende Absatz ist nur für Tagesfahrten und Freizeiten relevant: Mein Kind hat folgende Allergien und/ oder folgende chronische Krankheiten: __________________________________________________________________________________ Mein Kind muss folgende Medikamente einnehmen: __________________________________________________________________________________ Mein Kind ist bei folgender Krankenkasse versichert:_______________________________________ Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer werden sich in Kleingruppen (mind. drei Personen) auf dem Gelände frei bewegen. Für die durch Teilnehmerinnen oder Teilnehmer verursachten Schäden haftet der gesetzliche Vertreter. Den Anweisung des Betreuungspersonals ist Folge zu leisten. Die Anmeldung wird erst nach Bezahlung des Teilnehmerbeitrages gültig. _________________ Datum ________________________________________ Unterschrift des/ der Erziehungsberechtigten