FB Selbstauskunft Gültig ab: 16.12.2015 Fragebogen zum Gesundheitszustand / Selbstauskunft Self-Assessment of fitness for attending training Name, Vorname: Geburtsdatum: Name, First name Date of Birth Geburtsort: Place of Birth Firma: Telefon-Nr. Company Phone no. Tätigkeit / Beruf: E-Mail Job Description E-Mail Konfektionsgröße Schuhgröße Size Shoe Size Bitte Zutreffendes ankreuzen: Pleace check applicable Schwimmer Nichtschwimmer: Swimmer Non-Swimmer Bitte Zutreffendes ankreuzen: Nein Ja Pleace check applicable no yes Bitte Zutreffendes ankreuzen: Nein Ja Pleace check applicable no yes Werden bei Ihnen betriebsärztliche Untersuchungen durchgeführt? Does your employer require you to occupational medical examinations? Betreiben Sie Sport? Do you do sports? Sind Sie akut oder langfristige in ärztlicher/zahnärztlicher Behandlung? Are you currently undergoing medical/dental treatment, acute or long-term? Sind Sie zurzeit erkältet oder fühlen Sie sich aus anderen Gründen unwohl? Are you unwell in any way? Do you have symptoms of cold, flu, pain or any other symptoms or illness? Haben Sie ansonsten gesundheitliche Bedenken am Kurs teilzunehmen? Are you in any doubt about your fitness to participate in the course safely? Leiden Sie unter psychischen oder physischen Einschränkungen? Do you have any mental or physical restrictions? Wenn „ja“, teilen Sie uns bitte mit welche: If you have answered “yes“, please let us now in what way? Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Are you on any long term medication? Wenn „Ja“ führen Sie diese bitte hier auf: If you have answered “yes“, please specify here. Leiden Sie unter photosensitiven Krampfanfällen? Do you suffer from photosensitive Seizures? Sind Sie in Besitz einer gültigen G41- oder äquivalenten Untersuchung?* Do you have a G41 or equivalent medical certificate?* German Wind Academy GmbH I An der Weinkaje 4 I 26931 Elsfleth 1/3 FB Selbstauskunft Gültig ab: 16.12.2015 * Sie müssen für die Teilnahme am Kurs ein Mindestmaß an körperlicher Fitness nachweisen. (Zugangsvoraussetzung). Für das Modul Steigschutz nach DGUV Regel 112-198/199 müssen Sie im Besitz einer gültigen G41-Untersuchung sein. Für alle anderen Module und Kurse müssen Sie im Besitz einer gültigen G 41-, DGMM- oder NOGEPA-Untersuchung oder äquivalent sein, oder alternativ eine gültige schriftliche ärztliche Bescheinigung Ihrer körperlichen Fitness vorliegen haben. Die Ableistung eines Erste-Hilfe-Kurses innerhalb der vergangenen 24 Monate ist empfehlenswert. * For all courses a minimum of fitness is required. You have to have a valid G41 certificate to participate in the module “Workind at Heights according to DGUV Rule 112-198/199. For all other courses you have to have a valid G41, DGMM, or NOGEPA certificate or an equivalent or alternatively present a written and valid confirmation by a physician that you are fit enough to participate in the course. We recommend that you completed a first aid course during the past 24 months. Auszufüllen bei Buchung eine GWO-Refresher-Kurses** Ja Only applicable when booking a GWO Refresher Training** yes Gültig bis (Datum) Valid until (date) Gültiges Zertifikat über GWO Fire Awareness Training liegt vor: I have a valid Certificate for GWO Fire Awareness Training: Gültiges Zertifikat über GWO Manual HandlingTraining liegt vor: I have a valid Certificate for GWO Manual Handling Training: Gültiges Zertifikat über GWO Working at Heights Training liegt vor: I have a valid Certificate for GWO Working at Heights Training: Gültiges Zertifikat über GWO First Aid Training liegt vor: I have a valid Certificate for GWO First Aid Training: Gültiges Zertifikat über GWO Sea Survival Training liegt vor: I have a valid Certificate for GWO Sea Survival Training: ** Ein GWO-Refresher-Kurs kann nur gebucht werden, wenn zum Zeitpunkt des Kurses ein gültiges, von einem von der GWO anerkannten Trainingsanbieter ausgestelltes Zertifikat über ein GWO Basic Safety Training vorliegt. Ein entsprechender Nachweis (Safety Log oder Zertifikat) muss bei Unterrichtsbeginn vorgelegt werden; liegt kein Nachweis vor, werden Sie vom Unterricht ausgeschlossen. ** You may only book a GWO Refresher Training if you have a valid GWO Basic Safety Training certificate issued by a GWO approved training provider. You have to provide appropriate proof of the certification (certificate or safety log) prior to training begins. If you cannot present proof, you will be excluded from training. Sonstige Informationen und ggf. Ergänzenden Angaben zu den bisherigen Punkten (Allergien, religiöse Grundsätze, Verzicht auf bestimmte Lebensmittel etc.): Any other information and if applicable supplementary notes on the points above (allergies, religious principles, need to refrain from certain food): Bitte sorgfältig lesen: Hinweis zur Nutzung eigener Persönlicher Schutzausrüstung gegen Absturz (PSAgA) Der oben bezeichnete Teilnehmer wird darauf hingewiesen, dass die Nutzung eigener mitgebrachter Persönlicher Schutzausrüstung gegen Absturz (PSAgA) auf eigenes Risiko erfolgt. Die Haftung für Schäden, die dem Teilnehmer aus der Nutzung mitgebrachter und ggf. nicht in ordnungsgemäß sicheren Zustand befindlichen PSAgA entstehen, ist ausgeschlossen. Der Haftungsausschluss umfasst alle, d.h. auch solche Ansprüche, die sonst gegebenenfalls auf eine German Wind Academy GmbH I An der Weinkaje 4 I 26931 Elsfleth Please read carefully if you plan to use your own personal protective equipment (PPE) against falls from a height The person entered above is hereby informed that the use of own personal protective equipment (PPE) against falls is done solely at his or her own risk. Deutsche WindGuard Offshore, its legal representatives, subcontractors, or agents are not liable for damage or injury caused by a course participant’s use of his or her own personal protective equipment against falls, especially PPE against falls which is not maintained in a proper, safe condition. This exclusion of liability also 2/3 FB Selbstauskunft Gültig ab: 16.12.2015 Krankenkasse oder einen Sozialversicherungsträger übergehen können. Deutsche Wind Guard Offshore gestattet das Nutzen eigener mitgebrachter PSAgA nur, wenn für die verwendete PSAgA - alle nach den relevanten gesetzlichen Vorschriften, dem Stand der Technik und den Unfallverhütungsvorschriften geforderten Eigenschaften erfüllt und die erforderlichen wiederkehrenden Prüfungen erfolgt sind; - eine Bedienungsanleitung in deutscher Sprache sowie ein durch eine befähigte Person erteilter aktueller Prüfnachweis in deutscher Sprache vorgelegt werden können. Deutsche WindGuard Offshore wird nur diese Nachweise auf Plausibilität prüfen, sie wird keine Prüfung der mitgebrachten PSAgA selbst vornehmen. Die Deutsche WindGuard Offshore behält sich das Recht vor, die Nutzung mitgebrachter PSAgA zu untersagen, wenn sich begründete Zweifel hinsichtlich deren ordnungsgemäß sicheren und rechtskonformen Zustands ergeben. Dies ist z.B. dann der Fall, wenn keine Prüfnachweise oder die Bedienungsanleitung vorliegen. Die Haftung der Deutschen WindGuard Offshore für schadensursächliche schuldhafte Pflichtverletzungen im Rahmen der Durchführung der Schulungsmaßnahme bleibt ansonsten unberührt. includes all claims that could otherwise be made against a health insurance company or any other social insurance carrier. Deutsche WindGuard Offshore will only permit the use of own PPE against falls if the PPE against falls: - fulfills all existing legal, technical, and accident prevention requirements, and has a certified, upto-date, valid inspection; - has a user’s manual in German, and whose owner can provide a current inspection certificate in German that has been issued by a qualified person. Deutsche WindGuard Offshore will only check the validity of these certifications; Deutsche WindGuard Offshore itself will not conduct inspections of own PPE against falls that has been brought for use by course participants. Deutsche WindGuard Offshore reserves the right to not allow the use of own PPE against falls brought for use by course participants where reasonable doubt exists regarding its proper safety and legally conforming condition. This shall be the case e.g. when no inspection certificate or user’s manual is provided. Deutsche WindGuard Offshore’s liability for negligent breaches of contract in its carrying out of this training course will otherwise remain unaffected. Ich versichere, alle Fragen vollständig und korrekt beantwortet zu haben. Sollte ich während des Trainings unter gesundheitlichen Beschwerden leiden, werde ich unverzüglich ein Mitglied des Personals informieren. Während des Trainings werde ich den Anweisungen des Trainingspersonals Folge leisten. Ich erkenne an, dass ich jederzeit von der Kursteilnahme ausgeschlossen werden kann, wenn Zweifel an meiner körperlichen Fitness bestehen oder wenn ich sichtlich unter Einfluss von Drogen oder Alkohol stehe. Die Umstände für einen Ausschluss können meinem Arbeitgeber mitgeteilt werden. I hereby confirm that the information I have given above is accurate and that I have not deliberately withheld any information regarding my health. If I experience any health problems during training I will immediately inform a member of staff. I agree to follow all instructions from training instructors during training. I hereby agree: should there be any doubt regarding my medical fitness, the training provider will stop training and seek a physician’s advice. I understand that I will be excluded from training should I show up for training visibly under the influence of drugs or alcohol; in such cases the circumstances of my exclusion may be reported to my employer. Ort, Datum Place, date German Wind Academy GmbH I An der Weinkaje 4 I 26931 Elsfleth Unterschrift Signatur 3/3
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