Schizophrenie

Schizophrenie
Systematik der Kinder- und Jugendpsychiatrie
Dr. med. Denise Wenzler
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und
Psychotherapie
zophrenie
Schizophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
Inhalt und Gliederung
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Definition, Klassifikation, Häufigkeit
Klinisches Bild
Diagnostik und Differentialdiagnose
Ätiologie
Therapie
Verlauf
Fall
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
Inhalt und Gliederung
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Definition, Klassifikation, Häufigkeit
Klinisches Bild
Diagnostik und Differentialdiagnose
Ätiologie
Therapie
Verlauf
Fall
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
1. Definition
Schizophrenie
griechisch: s´chizein „abspalten“ und phren „Geist, Seele, Gemüt“
Historisch:
Eugen Bleuler (1857-1939), schweizer Psychiater,
1911 „Gruppe der Schizophrenien“
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
1. Definition
Grundsymptome
•Störung des Denkens, der Affektivität, des Antriebs
Akzessorisch, nicht obligat:
•Wahn, Halluzinationen, katatone Störungen
•Verschiedene Manifestationsformen, die Schizophrenien
•Schwere Störung des Realitätsbezugs
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
1. Klassifikation
Einteilung im Kindesalter nach Manifestationsalter
•Kindliche Schizophrenien (bis zum 10. Lebensjahr)
•Präadoleszente Schizophrenien (10.-14. Lebensjahr)
•Adoleszente und erwachsene Form der Schizophrenie
Diagnostische Kriterien nach ICD-10 (Erwachsenenalter)
•Paranoide Schizophrenie (F20.0)
•Hebephrene Schizophrenie (F20.1)
•Katatone Schizophrenie (F20.2)
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
1. Klassifikation
Zu Diagnostische Kriterien nach ICD-10 (Erwachsenenalter)
•undifferenzierte Schizophrenie (F20.3)
•postschizophrene Depression (F20.4)
•Schizophrenes Residuum (F20.5)
•Schizophrenia simplex (F20.6)
•Sonstige Schizophrenie (F20.8)
•Nicht näher bezeichnete Schizophrenie (F20.9)
•schizotype Störung (F21)
•Schizoaffektive Störungen (F25)
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
1. Klassifikation
Zu Diagnostische Kriterien nach ICD-10 (Erwachsenenalter)
•Anhaltende wahnhafte Störungen (F22)
•Akute vorübergehende psychotische Störungen (F23)
•Induzierte wahnhafte Störung (F24)
•Schizoaffektive Störungen (F25)
•Sonstige nichtorganische psychotische Störungen (F28)
•Nicht näher bezeichnete nichtorganische Psychose (F29)
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
1. Klassifikation
Mindestens 1 der folgenden Symptome
•Gedankenlautwerden, -eingebung, -entzug, -ausbreitung
•Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten (deutlich
bezogen auf Körper- oder Gliederbewegungen oder bestimmte Gedanken,
Tätigkeiten oder Empfindungen), Wahnwahrnehmungen
•Kommentierende oder dialogische Stimmen, die über den Patienten reden,
oder andere Stimmen, die aus bestimmten Körperteilen kommen
•Anhaltender kulturell unangemessener, bizarrer Wahn, wie der, das Wetter
kontrollieren zu können oder mit Außerirdischen in Verbindung zu stehen
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
1. Klassifikation
Mindestens 2 der folgenden Merkmale:
•Anhaltende Halluzination jeder Sinnesmodalität, tgl., während mind. 1
Monat, begleitet von flüchtigen, oder undeutlich ausgebildeten
Wahngedanken, ohne deutliche affektive Beteiligung
•Neologismen, Gedankenabreißen, oder - einschiebungen, führt zu
Zerfahrenheit, Danebenreden
•Katatone Symptome wie Haltungsstereotypien oder wächserne
Biegsamkeit (Flexibilitas cerea), Negativismus, Mutismus, Stupor
•„Negative Symptome“ wie Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder
inadäquate Affekte (NICHT durch Medikation oder Depression)
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
1. Häufigkeit
Lebenszeitprävalenz für schizophrene Psychosen
ca. 1%
Aufgrund der Seltenheit des Auftretens im Kindes- und Jugendalter nur
wenig epidemiologische Zahlen
•nur 4 % der Gesamterkrankungen an Schizophrenie beginnen vor dem
14. Lebensjahr
•nur 0,1-1 % der Gesamterkrankungen vor dem 10. Lebensjahr
•Jungen knapp 3 x häufiger betroffen als Mädchen
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
Inhalt und Gliederung
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Definition, Klassifikation, Häufigkeit
Klinisches Bild
Diagnostik und Differentialdiagnose
Ätiologie
Therapie
Verlauf
Fall
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
2. Klinisches Bild
Phasen
•Prodromale Phase
•Akute Phase (vorwiegend positive, produktive Symptome, deutlich
eingeschränktes Funktionsniveau)
•Remissionsphase (produktive Symptome bilden sich unter Therapie
und mit individueller Variation zurück)
•Residualphase (v. a. negative Symptome wie sozialer Rückzug,
Antriebslosigkeit, Affektverflachung)
•(chronische Krankheit mit ungenügender Rückbildung trotz Therapie)
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
2. Klinisches Bild
Prodromalerscheinungen bei Kindern
•Bei ca. 50 % der erkrankten Kinder erkennbar
•flüchtige, kurz dauernde präpsychotische Reaktionen
•Verhaltensveränderungen, die mit dem Wesen und der bisherigen
Entwicklung des Kindes unvereinbar erscheinen
•z. B. regressives Verhalten, Verstimmungszustände, plötzliche und
unmotivierte dissoziale Handlungen, Aggressionsdurchbrüche, Angst,
mutistische Reaktionen, Konzentrationsstörungen, motorische Unruhe
Symptome wenig spezifisch, heben sich jedoch eindeutig von der
bisherigen Persönlichkeitsentwicklung des Kindes ab
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
2. Klinisches Bild
Prodromalerscheinungen bei Jugendlichen
•Leistungseinbrüche in Schule / Lehre
•Konzentrationsstörungen
•Antriebsminderungen mit Interessensverlust
•Derealisationserlebnisse (Entfremdung ggb. der Umwelt)
•Phasenhaft ablaufende depressive Verstimmungen
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
2. Klinisches Bild
• Symptome ungenügend spezifisch
• Häufig prämorbide Ähnlichkeit mit schizoider Persönlichkeitsstörung
im Sinne von sonderlinghaftem, kontaktarmem und
beziehungsgestörtem Verhalten
• Bestes Vorhersagemerkmal des Frühverlaufs
• Auslöser können belastende Lebensereignisse sein
• Familiäre Faktoren (expressed emotions, double bind)
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
2. Klinisches Bild
Psychopathologie
•Bei kindlichen Schizophrenien weniger, bzw. kaum durch produktive
Symptome gekennzeichnet
•Wahn und Halluzination kaum vor dem Alter von 10 Jahren
•Im Vordergrund steht vielmehr eine Störung des Antriebs, der
Emotionalität, der Motorik und der Sprache
•Verlust des Interesses am Spiel und Aktivitäten
•Abkehrung von der Beziehungswelt mit autistischen Zügen
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
2. Klinisches Bild
Schizophreniesymptome bis etwa zum 10. Lebensjahr
•Zunehmende Kontaktlosigkeit (Verlust des Beziehungsbedürfnisses,
fehlender Blickkontakt, Aversion gegen Körperkontakt, Interessen- und
Spielverlust, Isolation)
•Störungen der Motorik (Stereotypien, Manierismen, Grimassieren,
Schaukelbewegungen, Zehengang)
•Störungen der Wahrnehmung (z. B. Erfassung der Umwelt haptisch)
•Sprachabbau (Logorrhoe, Stereotypien, bizarre Wortneubildungen,
Agrammatismus, Mutismus)
•Reduzierte intellektuelle Leistungen
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
2. Klinisches Bild
Zu Schizophreniesymptome bis etwa zum 10. Lebensjahr
•Affektveränderungen (amorphe, gegenstandslose Ängste,
Verstimmung, Reizbarkeit, Wut, dann Übergang in affektive
Gleichgültigkeit und Verarmung)
•Antriebsveränderungen (Apathie oder dranghafte Impulse mit
Aggressionen und Autoaggressionen)
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
2. Klinisches Bild
Schizophreniesymptome zwischen dem 10. und 14. Lebensjahr
•Störungen der Motorik (Gestik, Mimik, Steifigkeit, Eckigkeit, zunächst
mit zwanghaftem Charakter, dann maniriert einschl. Sprache)
•Angstsymptome (konkreter, elementarer Charakter, z.B. Tod,
Krankheit oder gegenstandslos mit depressiver Färbung, Ratlosigkeit,
suizidalen Phantasien)
•Depersonalisationserscheinungen (Ich-Störung, z.B. Kinder sprechen
von sich in der 3. Person, fühlen sich in Tiere verwandelt)
•Halluzinationen (eher optisch, mit Beziehung zur Märchenwelt, z.B.
Hexe, Teufel, schwarzer Mann)
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
2. Klinisches Bild
Zu Schizophreniesymptome zwischen 10. und 14. Lebensjahr
•Denkstörungen (Sprunghaftigkeit, Denkhemmung,
Unkonzentriertheit; sowohl eigenständig, als auch durch
Angstsymptome hervorgerufen)
•Wahnstimmung und Wahnsymptomatik (Zönästhesie, paranoide
Wahnsymptome mit Vergiftungs-, Verfolgungs-, Beziehungs-,
Beeinflussungsideen, evtl. religiöser oder sexueller Charakter, einschl.
Selbstbeschuldigungsideen)
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
2. Klinisches Bild
Schizophreniesymptome im Jugendalter
•Zwangssymptomatik (Zwangsideen, -impulse, -handlungen, z.B.
Waschzwang, Laufzwang, Grübeln, motorische Stereotypien, Rituale)
•Angstsymptome (verschieden, betreffen häufig eigene Gesundheit,
Dysmorphophobie)
•Depersonalisationserscheinungen (Ich-Störung, Affektstörung,
emotionale „Versandung“, Verschrobenheit, eigenbrötlerische
Abkapselung und Rückzug von der Umwelt)
•Halluzinationen (optische, akustische, olfaktorische, haptische, häufig
motorische Unruhe, unmotiviertes Weglaufen)
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
2. Klinisches Bild
Zu Schizophreniesymptome im Jugendalter
•Derealisationserscheinungen (Einbeziehung der Außenwelt und
Personen in Entfremdungssituation)
•Denkstörungen (Inkohärenz, Zerfahrenheit, Blockierung, Gefühl der
Leere und Starrheit im Denken)
•Phantastische Wahnbildungen (Verfolgungs- und Beeinflussungsideen,
z.B. „kosmische“ Inhalte, Größenwahn, religiöser Wahn,
Selbstbeschuldigungswahn, Liebeswahn)
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
2. Klinisches Bild
Seltene Formen, die jedoch auch im Jugendalter auftreten
Hebephrenie (F20.1)
•Läppische Stimmung, affektive Verflachung, Enthemmung, soziale
Distanzlosigkeit, Manierismen, Antriebsarmut
Schizophrenia simplex (Knick in der Lebenslinie) (F20.6)
•Äußerst selten im Jugendalter
•Schleichender Beginn und Verlauf mit autistoidem Rückzug und
Kontaktverlust, Antriebsarmut, chronischer Defektzustand
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
2. Klinisches Bild
Zu Seltene Formen, die jedoch auch im Jugendalter auftreten
Katatone Schizophrenie (F20.2)
•Wesentliche und beherrschende Merkmale sind psychomotorische
Störungen
•Schwankung zwischen Extremen (Erregung bis Stupor)
•Zwangshaltungen und –stellungen möglich
•Episodenhafte schwere Erregungszustände sind möglich
•Selten in Industrieländern
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
Inhalt und Gliederung
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Definition, Klassifikation, Häufigkeit
Klinisches Bild
Diagnostik und Differentialdiagnose
Ätiologie
Therapie
Verlauf
Fall
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
3. Diagnostik und Differentialdiagnose
Klassische Differentialdiagnosen (Jugend- und Erwachsenenalter)
•Schizotype Störung
•Akute vorübergehende psychotische Störung
•Induzierte wahnhafte Störung (folie à deux)
•Schizoaffektive Störung
•Affektive Störung mit psychotischen Symptomen
•Organisch bedingte psychotische Störung (Substanzmissbrauch!!!)
•paranoide oder schizoide Persönlichkeitsstörung
•Emotional instabile Persönlichkeitsstörung
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
3. Diagnostik und Differentialdiagnose
Diagnosestellung durch
•Exploration der Patienten
•Verhaltensbeobachtung
•Psychopathologischer Befund
•Anamnese der Symptomentwicklung
•teilweise erst im Verlauf komplett möglich
•Psychologische Testverfahren
•Körperliche internistisch-neurologische Untersuchung, EEG
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
3. Diagnostik und Differentialdiagnose
• Die Diagnose der äußerst seltenen Schizophrenien des Kindesalters
können weniger aufgrund der Produktivsymptomatik gestellt werden
• Tritt trotzdem eine produktive Symptomatik auf, sollte eher an eine
exogene Genese durch eine Hirnstörung gedacht werden
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
3. Diagnostik und Differentialdiagnose
Mögliche Ursachen hierfür
•Entzündungen
•Intoxikationen
•Kontusionen
•Tumoren
•Stoffwechselstörungen
•Epilepsien
Sorgfältige organische Diagnostik
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
3. Diagnostik und Differentialdiagnose
Andere Differentialdiagnosen:
•Autismus-Spektrum-Störungen
•Geistige Behinderung
•Neurodegenerative Erkrankungen mit desintegrativen Störungen
•Zwangsstörungen
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
3. Diagnostik und Differentialdiagnose
Eindeutige klinische Kriterien für die Diagnose einer Schizophrenie im
Jugendalter
•Denkstörungen
•Katatonie
•Affektive Veränderungen
•Symptome ersten Ranges (nach Kurt Schneider):
Gedankenlautwerden, Hören von Stimmen in Form von Rede und
Gegenrede, kommentierende Stimmen, leibliche
Beeinflussungserlebnisse, Gedankenentzug, -ausbreitung,
Wahnwahrnehmungen, Beeinflussung des Fühlens und Willens durch
andere
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
3. Diagnostik und Differentialdiagnose
Wenn diese Symptome vorliegen und andererseits
•keine Bewusstseinsstörungen und
•keine amnestischen Symptome
vorliegen, ist die Diagnose einer Schizophrenie mit beträchtlicher
Wahrscheinlichkeit zu stellen.
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
Inhalt und Gliederung
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Definition, Klassifikation, Häufigkeit
Klinisches Bild
Diagnostik und Differentialdiagnose
Ätiologie
Therapie
Verlauf
Fall
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
4. Ätiologie
• Noch nicht erfolgte allgemeingültige und vollständige Aufklärung
• Mehrfaktorielle Genese
• Biologische Faktoren (hohe homologe familiäre Belastung)
• Genetische Disposition (polygene Übertragung)
• Verschiedene chromosomale Veränderungen
• Kandidatengene mit Bedeutung für die Funktion neuronaler
Netzwerke und Signalübertragung (speziell dopaminerg und
glutamaterg)
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
4. Ätiologie
Genetische Disposition (polygene Übertragung)
•Je näher der Verwandtschaftsgrad zu einem Erkrankten ist, desto
größer ist das genetische Risiko selbst an einer Schizophrenie zu
erkranken
•Elternteil 5-10 %
•Geschwister 8-10 %
•Eineiige Zwillinge 45 %; zweieiige Zwillinge 21 %
•Dysbindin-Gen (6p22.3), Neuregulin 1 (8p21), DISC1 (Chromosom 1),
COMT (22q11)
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
4. Ätiologie
Neurotransmitterstörung
•Überaktivität des dopaminergen Systems
•Störung im Abbau, bzw. der Wiederaufnahme aus dem synaptischen
Spalt
•Hypersensitivität, bzw. Vermehrung der Rezeptoren
•Positivsymptomatik
•Es könnten auch Hyper- und Hypofunktionen in verschiedenen
Subsystemen gleichzeitig vorkommen
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
4. Ätiologie
Hirnfunktionsstörungen
•Störung des Gleichgewichts der Wechselwirkung von Kortex und
Subkortex
•Erhöhte Rate an Geburtskomplikationen, mögliche Rolle viraler
Infektionen während der Schwangerschaft, neuromotorische Defizite in
der Kindheit
Psychosoziale Faktoren
•Störungen der familiären Interaktion
•Bedeutsame Veränderungen der Umwelt
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
4. Ätiologie
Zu Psychosoziale Faktoren
•Vernachlässigung
•Deprivation
•High expressed emotions, double bind, negative Affektivität
Belastende Lebensereignisse als Auslöser
•Tod, Trennung, der Eltern, traumatische Erlebnisse, Migration
Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Modell
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
Inhalt und Gliederung
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Definition, Klassifikation, Häufigkeit
Klinisches Bild
Diagnostik und Differentialdiagnose
Ätiologie
Therapie
Verlauf
Fall
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
5. Therapie
Mehrdimensionales Konzept
•Pharmakotherapie
•Verhaltenstherapie
•Stützende Psychotherapie
•Heilpädagogik
•Musiktherapie
•Ergotherapie
•Beschäftigungstherapie
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
5. Therapie
• So früh wie möglich
• Stationär
• Erhöhtes Suizidrisiko
• Einbezug der Familie (beratend, aufklärend und stützend)
• Schul- und Berufsberatung
• Häufig mündet die akute Bahandlungsphase in eine längere
Rehabilitation in speziellen Einrichtungen (je nach Verlauf)
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
5. Therapie
Psychopharmakotherapie
•Basis jeder Behandlung der Schizophrenie
•Neuroleptika
•wirken antipsychotisch auf Produktivsymptomatik
•beeinflussen Unruhe, Impulsivität, Aggressivität und Angst
•beeinflussen Hirnstoffwechsel der Neurotransmitter, hauptsächlich im
limbischen System, thalamische und hypothalamische Strukturen
•stellen hypothetisch das Gleichgewicht sensorischer und motorischer
Funktionen, sowie Emotionalität wieder her
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
5. Therapie
• Mittel der ersten Wahl atypische Neuroleptika der zweiten und
dritten Generation (Olanzapin, Quetiapin, Aripiprazol, Risperidon)
• Anticholinergika (bei extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen)
• Benzodiazepine (bei Erregung, Angst, katatonen Symptomen,
Schlafstörungen) nur vorübergehend
• Erhaltungstherapie mit Neuroleptika über 1 – 2 Jahre
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
5. Therapie
Dopaminhypothese
•Überaktivität bestimmter dopaminerger Bereiche im Gehirn
•Neuroleptika hauptsächlich D2-Antagonisten
•Zusätzlich Auswirkungen auf das glutamaterge und serotonerge
System
•Neuroleptika der 3. Generation (Aripiprazol (Abilify)) partieller Agonist
am D2-Rezeptor
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
5. Therapie
Verhaltenstherapie
•Training von sozialen Fertigkeiten
•Bewältigung
•Problemlösefertigkeiten
•Warnsymptome
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
5. Therapie
Stützende Psychotherapie und stationäre Milieutherapie (Spiel,
gestalterisch, Gruppenaktivitäten)
•Reizabschirmung
•Befreiung von Pflichten
•Korrektur der Störung des Realitätsbezugs
•Abbau von Angst, sozialer Isolation und Defiziten der
Verhaltenssteuerung
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
Inhalt und Gliederung
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Definition, Klassifikation, Häufigkeit
Klinisches Bild
Diagnostik und Differentialdiagnose
Ätiologie
Therapie
Verlauf
Fall
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
6. Verlauf
• Vielfältig
• Beginn vor dem 14. Lebensjahr ungünstig
• Insgesamt langfristige Besserungsrate für Formen der Adoleszenz
niedriger als im Erwachsenenalter
• mehrheitlich ungünstige Verläufe bei ca. 50 %
• ¼ gute Prognose; ¼ geringe Beeinträchtigung
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
6. Verlauf
Kindliche Schizophrenien:
- städtische Lebensumwelt, vorher aufgetretene Teilleistungsstörungen
+ prämorbide Persönlichkeitsmerkmale wie überdurchschnittliche
Intelligenz, Kontaktfähigkeit, freundliche Zugewandtheit
+ Zwangssymptome
Schizophrenien im Jugendalter
+ hohe Intelligenz, normaler EEG-Befund, akuter Beginn, ausgeprägte
affektive Symptomatik, klar identifizierbare auslösende Faktoren
- familiäre Belastung, Hebephrenie, Schizophrenia simplex
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
Inhalt und Gliederung
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Definition, Klassifikation, Häufigkeit
Klinisches Bild
Diagnostik und Differentialdiagnose
Ätiologie
Therapie
Verlauf
Fall
zophrenie
28. 07. 2015
D. Wen
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit