Verordnung Sauerstoff

Kassen
Versicherten-Nr.!!!!
- Entlassungsrelevante Hilfsmittel -
Status
*
Datum:
*
unbedingt angeben
& Unterschrift
Diagnose
Ansprechpartner/Tel. Verordner:
Ansprechpartner/Tel. Patient/ Angehöriger:
Sauerstoff-Versorgung:
r
X Dauerverordnung
Versorgungszeitraum:
Vorausstl. Entlassungstermin:
(Entlassungsrelevante Hilfsmittel)
r O2-Konzentrator
(Sauerstoff Anreicherung)
Verordnung „Sauerstoff_Entlassungsrelevant_S3Leitlinie“ 10/2015 Rev.4 © OxyCare GmbH
HMV-Nr.: 14.24.05.0xxx 14.24.04.0xxx
(z.B. Everflo bis 5 l/min, OxyCare 5 Perfecto bis 5 l/min, Platinum 9 bis 9 l/min
r Mobiler Sauerstoffkonzentrator
r Mit Triggerung / demandfähig
r Mit Dauerflow / nicht demandfähig
r Mobiles Sauerstoffsystem
r Sauerstofffüllstation
z.B.
z.B. LifeChoice Activox, Inogen One G3, SimplyGo
z.B. SimplyGo 2 l/min; Eclipse 3 l/min
HMV-Nr.: 14.24.04.6002
r ohne Triggerung
(z.B. HMV-Nr.: 14.24.05.0xxx OxybagHit)
r mit Triggerung (O 2-Sparventil)
(z.B. PD1000 HMV-Nr.: 14.24.05.7001)
inkl. 2 Sauerstoffleichtflaschen mit Sparventil/Druckminder
IFill HMV-Nr.: 14.24.04.2003 oder
r Caddy/Fahrgestell
UltraFill HMV-Nr. 14.24.04.2004 + Everflo 14.24.04.0056
r Stationäres Sauerstoffgerät „Druckgas“ 10 l
r Stationäres Flüssigsauerstoffsystem
r ohne Triggerung
r mit Triggerung
HMV-Nr.: 14.24.05.0xxx
(inkl. Tragbarer Einheit)
HMV-Nr.: 14.24.05.1xxx
Patient ist demandfähig
HMV-Nr.: 14.24.05.1xxx und Hi-Mi-Gr. 14.24.05.2xxx
r
ja
r nein
r Weitere Hilfsmittel:
Kriterien nach S3-Leitlinien Langzeit-Sauerstoff-Therapie:
Bei dem/der genannten Patienten/Patientin liegt eine chronische Erkrankung vor. Trotz stabilisiertem
Zustand der Erkrankung und unter adäquater Pharmakotherapie besteht eine arterielle Hypoxämie.
Eine oder mehrere der nachfolgenden Kriterien sind erfüllt:
Ruhe PaO2 ≤ 55 mmHg (7,3 kPa)
Ruhe PaO2 zwischen 55 und 60 mmHg und klinische Zeichen eines Cor pulmonale und/ oder
Zeichen einer sekundären Polyglobulie (HK ≥ 55%, Hb ≥ 18 g/dl)
r Abfall des PaO2 auf weniger als 55 mmHg bei körperlicher Belastung (Aktivitäten d. tägl. Lebens)
r Hypoxämie während des Schlafes
Sonstiges:
r
r
Blutgasanalysen
ohne O2
in Ruhe
Datum................
bei O2-Langzeittherapie
ohne O 2
mit .......Liter O2/min
bei Belastung in Ruhe
Datum................ Datum....................
mit .......Liter O2/min Therapiewerte
bei Belastung
für den Patienten
Datum....................
PO2
…………………. …………………. ……………………..
……………………..
………O2 l/min in Ruhe
PCO2
…………………. …………………. ……………………..
……………………..
………O2 l/min unter Belastung
pH
…………………. …………………. …………………….
……………………..
………Std./Tag
Mobilität
nein r
ja r
Mobilität
………Std./Tag
6 min Gehstrecke ………m
Postanschrift:
Holzweide 6 28307 Bremen
kostenl. Fax-Nr.: 0800-699 22 730

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