Plastische Chirurgie Dekubitus-Wundseminar 2016 TIME-Prinzip Chirurgische Wundberatung Jeannette Wüthrich, zert. Wundmanagerin AZWM, eMBA Einführung TIME-Prinzip vgl. Vanscheid,Ukat,Hauss; Systemisches Management chronischer Wunden. MMW Fortscher Med 147, Verlag Urban&Vogel T = Tissue (Gewebe/Wundgrund) I = Infektion/Inflammation M = Moisture (Wundflüssigkeit) E = Edge (Wundrand) Bei jedem VW > Einstufung der Merkmale nach TIME Vorrangig behandelt wird der dominierend pathologische Zustand TIME-Prinzip, Dekubitusseminar 2016, Jeannette Wüthrich, zert Wundmanagerin AZWM, eMBA 2 TIME-Prinzip: Systemisches Management Chronischer Wunden Chronische Wunde ≠ akute Wunde die nicht heilt Immer Grundkrankheit die nicht definitiv heilbar ist > andere Pathophysiologie ch.W 1. Schritt: Grunderkrankung diagnostizieren und wenn möglich heilen 2. Schritt: Heilungsmassnahmen trotz fortbestehender Grunderkrankung TIME-Prinzip, Dekubitusseminar 2016, Jeannette Wüthrich, zert Wundmanagerin AZWM, eMBA 3 Pathophysiologie des Gewebes (T) chronische Wunden Fibroblasten > vermindertes Ansprechen auf Applikaion von exogenen Wachstumsfaktoren (PGDFβ/TGF-β) Stagnation in der - Entzündungsphase - Proliferationsphase Akute W. > geregelte Expression + zeitlicher Ablauf der extrazellulären Matrix-Molekülen (Fibronektin + Thrombospondin) Chron.W > Dysfunktion + Dysregulation der Zellen > übermässige Expression Matrix-Molekülen TIME-Prinzip, Dekubitusseminar 2016, Jeannette Wüthrich, zert Wundmanagerin AZWM, eMBA 4 Grouth factor trap- Hypothese Fibrinogen und Fibrin (Makromoleküle) > massenhaft vorhanden Nehmen Wachstumsfaktoren auf > Wachstumsfaktoren sind somit gefangen Die Prinzipien der Wundbehandlung Asmussen & Söller Wachstumsfaktoren stehen somit der Wundreparatur nicht mehr zur Verfügung Stagnation > Chronische Wunde TIME-Prinzip, Dekubitusseminar 2016, Jeannette Wüthrich, zert Wundmanagerin AZWM, eMBA 5 Diagnostik nach TIME-Prinzip (T) Tissue (Wundgrund) Grösse Tiefe Höhlen/Fisteln Farbe des Wundgrunds (schwarz, gelb, rot) (Nekrosen trocken/feucht, Fibrin, Granulationsgewebe) TIME-Prinzip, Dekubitusseminar 2016, Jeannette Wüthrich, zert Wundmanagerin AZWM, eMBA 6 Diagnose TIME-Prinzip Praxis Einstufung dominierend pathologische Zustand Nach T I M E TIME-Prinzip, Dekubitusseminar 2016, Jeannette Wüthrich, zert Wundmanagerin AZWM, eMBA 7 Ein Wundbelag, gleich welcher Farbe > vorrangig pathologischer Befund >debridierende Massnahme TIME-Prinzip, Dekubitusseminar 2016, Jeannette Wüthrich, zert Wundmanagerin AZWM, eMBA 8 Therapie T (Gewebe/Wundgrund) Effektives Debridement > entscheidender Schritt f. chron. Wunde zugrundeliegende Krankheit > fortwährend nekrotisches Gewebe > regelmässiges, intermitierendes Debridement 4 Methoden Autolytisches Debridement Chirurgisches/scharfes Debridement Enzymatisches Debridement Biochirurgische Debridement TIME-Prinzip, Dekubitusseminar 2016, Jeannette Wüthrich, zert Wundmanagerin AZWM, eMBA 9 Biochirurgisches Debridement medicalss.net TIME-Prinzip, Dekubitusseminar 2016, Jeannette Wüthrich, zert Wundmanagerin AZWM, eMBA 10 Debridement Autolytisch Chirurgisch Enzymatisch Biochirurgie • Spontaner hochselektiver Prozess mit Makrophagen + endogene proteolytische Enzyme • Verflüssigung nekrotischen Gewebes, Schorf spontan von gesundem Gewebe abgelöst • Feuchte Wundbehandlung verbessert das Milieu für phagozytische Zellen • Nicht zu lange warten > 72h > keine gewebeeigene Autolyse > anderes Debridement • Schnellste, wirksamste Methode, Entfernung Debris, Nekrose + Bakterien (antiinfektiöse Massnahme) • Chir.Debridement > Arzt:mit Skalpell in Regional-/Allgemeinanästhesie (Grösse, Infektion, Knochen, Sepsis) • Scharfes Debridement mit Ringkürette regelmässig beim VW ambulant (evt. Oberflächenanästhesie) • Vorsicht bei Immunschwäche (HIV, Immunsuppression), PAVK, Antikoagulation • Körperfremde Enzyme werden in die Wundfläche gebracht • Synergetische Wirkung zusammen mit den körpereigenen Enzymen • Oft zu schwach wirksam • Sterile Larven der Fliege Lucilia sericata werden in die Wundfläche gebracht • Bilden wirksame Enzyme > Verflüssigung nekrotischer Gewebe, antibakteriell (red. Anzahl Bakterien, MRSA) • Abbau toten Gewebes ohne gesundes Granulationsgewebe zu beschädigen • Evt. zuvor harter Schorf aufweichen, Feuchtigkeit kontrollieren TIME-Prinzip, Dekubitusseminar 2016, Jeannette Wüthrich, zert Wundmanagerin AZWM, eMBA 11 TIME-Prinzip T = Tissue (Gewebe/Wundgrund) I = Infektion/Inflammation M = Moisture (Wundflüssigkeit) E = Edge (Wundrand) TIME-Prinzip, Dekubitusseminar 2016, Jeannette Wüthrich, zert Wundmanagerin AZWM, eMBA 12 Pathophysiologie Wundinfektion,-inflammation (I) chronische Wunden Wundkontamination: Mikroorganismen (eigene KöperFlora, Umgebung) nicht vermehrend Kolonisation: Mikroorganismen vermehren sich > haften an der Wunde ≠ Schädigung vom Wirt Kritische Kolonisation: Bakterienlast nimmt zu > asymptomatische Infektion > Stagnation Wundinfekt: Vermehrung, Eindringung ins Gewebe, Wirts Reaktion. Entscheidend: Anzahl Mikroorganismen, Erreger Species, eigenes Immunsystem TIME-Prinzip, Dekubitusseminar 2016, Jeannette Wüthrich, zert Wundmanagerin AZWM, eMBA 13 Kritische Kolonisation Vorhandensein von MO > Entzündungsreaktion > kontinuierliche Mediatorenbildung ProstaglandinE2,Thromboxan Fortlaufende Einwanderung von Neutrophilen > Freisetzung: zytologische Enzyme, Sauerstoffradikale Lokalisierte Thrombosen in der Mikrozirkulation > Freisetzung gefässverängende Metaboliten Gewebehypoxie > bakterielle Proliferation steigt > Gewebezerstörung Konzentrationsanstieg Metalloproteinasen > Abbau extrazellulärer Matrix, Zellmigration sinkt TIME-Prinzip, Dekubitusseminar 2016, Jeannette Wüthrich, zert Wundmanagerin AZWM, eMBA 14 Keime in chronischen Wunden vergl. Streit & Mayer, Wundinfektion, Wundmanagement Sonderheft 3/2012 An-Aerob Aerob Mischflora > Interaktion, Synergie Keimvermehrung > Zell zu ZellKommunikation > «Quorum sensing» Gramm + Hautkeime Zeit: Wochen TIME-Prinzip, Dekubitusseminar 2016, Jeannette Wüthrich, zert Wundmanagerin AZWM, eMBA Monate 15 Jahre Kolonisation Keiminteraktion > Biofilm Hydrogele schleimartige Matrix Antibiotika Immun- System Katakombenähnliches System Dynamisches, optimales Wachstumsgebäude für Bakterien Hypothetisch: Bakterielle Lipopolysacharide (LPS) > aktivieren Toll-like-Rezeptoren (TR) auf bestimmten Zellen > Produktion proinflamatorische Zytokine (z.B. TNFβ) > Aufregulation von Matrix Metalloproteinasen (MMPs) in Fibroblasten + Keratinozyten > Erhöhte Aktivität von Proteinasen > Gewebeabbau > fehlender Wundverschluss TIME-Prinzip, Dekubitusseminar 2016, Jeannette Wüthrich, zert Wundmanagerin AZWM, eMBA 16 Bedeutsame Erreger Betahaemolysierende Streptokokken Mycobakterien Bacillus anthracis Yersinia pestis Corynebacterium diphtheriae Erysipelothrix-Species Leptospira- Species Treponema- Species Brucella-Species Herpes zoster Herpes simplex Invasive dimorphe Pilze - Histoplasma Species - Blastomyces- Species - Coccidioides immitis Parasitäre Organismen wie z.B. Leishmanien TIME-Prinzip, Dekubitusseminar 2016, Jeannette Wüthrich, zert Wundmanagerin AZWM, eMBA 17 Diagnostik (I) der Chron. Wunde nach TIME-Prinzip Klassische Zeichen Calor, Rubor, Tumor, Dolor, Functio laesa Kolonisation Schmerzen Vergrösserung der W. Torpide Granulation Vermehrtes Exsudat Übler Geruch Biopsie/Abstriche Valides Instrument MRSA Ursachenabklärung MRI/Angiographie TIME-Prinzip, Dekubitusseminar 2016, Jeannette Wüthrich, zert Wundmanagerin AZWM, eMBA 18 Therapie I > immer zuerst lokale Methoden anwenden Nicht-antimikrobielle Therapie Chir./scharfes Debridement Wundreinigung, Wundspülung Nass-Trocken-Phase Unterdrucktherapie Antimikrobielle Therapie Antiseptika toxisch f. Mikroorganismen Vorsicht Zelltoxizität - Polihexanid - Octenidindihydrochlorid Siberprodukte Medizienischer Honig Systemischer Antibiose (mit Resistenzbestimmung) Fieber, Erysipel, Infektion tieferer Strukturen TIME-Prinzip, Dekubitusseminar 2016, Jeannette Wüthrich, zert Wundmanagerin AZWM, eMBA 19 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit TIME-Prinzip, Dekubitusseminar 2016, Jeannette Wüthrich, zert Wundmanagerin AZWM, eMBA 20
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