Antrag zur Stromlieferung - Energie

Antrag zur Stromlieferung
Energie-Genossenschaft Fünfseenland eG
in Kooperation mit den Stadtwerken Landsberg KU
Dieser Antrag zur Stromlieferung wird Ihnen von der Energie-Genossenschaft Fünfseenland eG,
Seestr. 35, 82211 Herrsching vorgelegt. Ihr Vertragspartner sind die Stadtwerke Landsberg KU.
Bei Fragen zum Antrag wenden Sie sich bitte an die Energie-Genossenschaft Fünfseenland eG.
Fünfseenland-Strom
Fünfseenland-Strom fix*
(Bitte ankreuzen)
* mit Preisgarantie bis 31.12.2016 (solange Vorrat reicht!)
für das Gebiet Landkreis Starnberg (Stand 01.01.2015)
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1. Lieferanschrift
Anrede:
Herr
Frau
2. Rechnungsanschrift
(falls abweichend von Lieferadresse)
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Vorname
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Vorname
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Nachname
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Nachname
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Straße, Hausnummer
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Straße, Hausnummer
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PLZ, Ort
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Telefon für Rückfragen
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E-Mail
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Geburtsdatum (freiwillig)
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PLZ, Ort
3. Preise und Laufzeit
Fünfseenland-Strom
Verbrauchspreis
inkl 19 % USt.
Grundpreis
inkl. 19 % USt.
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Bisheriger Stromversorger
Fünfseenland-Strom – fix
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Bisherige Kundennummer o. Vertragskontonummer
Verbrauchspreis
inkl 19 % USt.
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Zählernummer
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Zählerstand
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Stromnetzbetreiber
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Jahresverbrauch in kWh (ca.)
Grundpreis
inkl. 19 % USt.
20,95 ct/kWh (netto)
24,93 ct/kWh (brutto)
75,63 Euro p.a. (netto)
90,00 Euro p.a. (brutto)
21,45 ct/kWh (netto)
25,53 ct/kWh (brutto)
75,63 Euro p.a. (netto)
90,00 Euro p.a. (brutto)
Die Bruttopreise sind Endpreise und verstehen sich jeweils inkl.
Steuern und Abgaben. Die Bruttopreise sind teilweise gerundet.
Der Vertrag hat eine Laufzeit von einem Jahr ab dem Tag des
Lieferbeginns. Nach Ablauf dieses Jahres verlängert sich der
Vertrag automatisch um jeweils ein weiteres Jahr, wenn er nicht
entsprechend der Ziffern 15.2. und 15.5. der Allgemeinen
Geschäftsbedingungen (AGB) für die Energiebelieferung durch
die Stadtwerke Landsberg KU mit Wirkung zum Ende der
jeweiligen Vertragslaufzeit gekündigt wird.
Den ausgefüllten Vertrag senden Sie bitte an die:
EGF Energie-Genossenschaft Fünfseenland eG, Seestr. 35, 82211 Herrsching, Tel. 08152 / 9997264, Fax 08152 / 3961044, [email protected]
Strompartner der Stadtwerke Landsberg KU
4. Lieferbeginn
6. Auftrag
Die Stadtwerke Landsberg KU nehmen die Belieferung im
Normalfall zum nächstmöglichen Termin auf.
Hiermit beauftrage ich die Stadtwerke Landsberg mit der Lieferung
des gesamten privaten Bedarfs an elektrischer Energie ohne Lastgangmessung an die unter Ziffer 1. genannte Lieferadresse im
Landkreis Starnberg auf der Grundlage der vorstehenden Angaben
und den Allgemeinen Geschäftsbedingungen für die Energiebelieferung durch die Stadtwerke Landsberg KU. Anlagen in
anderen Orten können nach diesem Antrag nicht beliefert werden.
Eine Versorgung von Nachtspeicherheizungen oder
Wärmepumpen ist möglich. Die Daten, die zur Abwicklung des
Vertragsverhältnisses erforderlich sind, werden von den
Stadtwerken Landsberg KU nach Maßgabe des
Bundesdatenschutzgesetzes verarbeitet und genutzt.
Im Fall von:
 Neueinzug (Mietvertragsbeginn/Eigentumsübergang) oder
 Sonderkündigung (Kunde kündigt selbst, Vertragsende)
bitte den jeweiligen Termin hier eintragen:
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Für den Fall, dass die Belieferung innerhalb von 14 Tagen
ab Vertragsschluss aufgenommen werden kann, erkläre ich im
Hinblick auf mein Widerrufsrecht nach Maßgabe von Ziffer 7
zusätzlich (falls gewünscht, bitte ankreuzen):
 Ich verlange ausdrücklich, dass die Energielieferung –
soweit möglich – auch beginnen soll, wenn der Lieferbeginn inner-halb von 14 Tagen nach Vertragsschluss –
also vor Ablauf der Widerrufsfrist – liegt. Für den Fall, dass
ich mein Widerrufsrecht ausübe, schulde ich dem
Lieferanten für die ab Vertragsschluss bis zum Widerruf
gelieferte Energie gemäß § 357 Abs. 8 BGB einen
angemessenen Betrag als Wertersatz.
5. SEPA - Lastschriftmandat
Ich ermächtige die Stadtwerke Landsberg KU, (GläubigerID: DE43SWL00000093673), Zahlungen von meinem Konto
mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein
Kreditinstitut an, die von den Stadtwerken Landsberg KU auf
mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich
kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belastenden Betrages
verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut
vereinbarten Bedingungen. Im Falle einer Kündigung erlischt
diese SEPA-Lastschrift und gilt dann nur noch für die
Schlussabrechnung. Die Mandatsreferenznummer für dieses
SEPA-Mandat wird gesondert mitgeteilt.
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Kontoinhaber (falls abweichend vom Kundennamen)
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Adresse Kontoinhaber
(falls abweichend von Lieferanschrift)
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Bank
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Kontonummer / Bankleitzahl
IBAN*
BIC* (8 oder 11 Stellen)
Die IBAN und BIC finden Sie z.B. auf Ihrem Kontoauszug.
* Pflichtfeld
Ich bevollmächtige die Stadtwerke Landsberg KU, den Stromliefervertrag für die unter Ziffer 1. genannte Lieferstelle beim bisherigen
Versorger in meinem Namen zu kündigen und alle damit im
Zusammenhang erforderlichen Erklärungen und Handlungen
vorzunehmen. Dabei sind die Stadtwerke Landsberg KU berechtigt,
Untervollmachten zu erteilen. Besteht zum Lieferbeginn bereits ein
Vertragsverhältnis mit den Stadtwerken Landsberg KU, wird dieses
mit dem Abschluss des vorliegenden Vertrags einvernehmlich
aufgehoben.
7. Widerrufsrecht
Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von
Gründen diesen Vertrag zu widerrufen.
Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag des
Vertragsabschlusses.
Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns (Stadtwerke
Landsberg KU, Epfenhauser Str. 12, 86899 Landsberg am Lech,
Tel.: 08191 / 94780, Fax: 08191 / 947828, [email protected])
mittels einer eindeutigen Erklärung (z.B. ein mit der Post
versandter Brief, Telefax oder E-Mail) über Ihren Entschluss,
diesen Vertrag zu widerrufen, informieren.
Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular
verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist.
Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die
Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der
Widerrufsfrist absenden.
Folgen des Widerrufs
Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle
Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der
Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich
daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von
uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben),
unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag
zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses
Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung
verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der
ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit
Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall
werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet.
Haben Sie verlangt, dass die Dienstleistungen oder Lieferung von
Strom während der Widerrufsfrist beginnen soll, so haben Sie uns
einen angemessenen Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu
dem Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des
Widerrufsrechts hinsichtlich dieses Vertrags unterrichten, bereits
erbrachten Dienstleistungen im Vergleich zum Gesamtumfang der
im Vertrag vorgesehenen Dienstleistungen entspricht.
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Unterschrift Kontoinhaber
Den ausgefüllten Vertrag senden Sie bitte an die:
EGF Energie-Genossenschaft Fünfseenland eG, Seestr. 35, 82211 Herrsching, Tel. 08152 / 9997264, Fax 08152 / 3961044, [email protected] Strompartner der Stadtwerke Landsberg KU
Ich bin damit einverstanden, dass die Energie-Genossenschaft Fünfseenland eG und ihr Vertragspartner, die Stadtwerke Landsberg KU, mich auch per E-Mail, SMS oder telefonisch
über neue Vertriebsangebote informieren bzw. zu Zwecken der Markt- oder Meinungsforschung kontaktieren
. Ich kann mein Einverständnis jederzeit widerrufen. Der Widerruf ist an
eine der beiden folgenden Adressen zu richten: Energie-Genossenschaft Fünfseenland eG, Seestr. 35, 82211 Herrsching, per Fax an 08152-3961044, per E-Mail an [email protected]
oder an die Stadtwerke Landsberg KU, Epfenhauser Straße 12, 86899 Landsberg am Lech, per Fax an 08191-9478-28, per E-Mail an [email protected]
Vertragsunterschrift:
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Ort, Datum
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Unterschrift
Muster-Widerrufsformular
(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)
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An Stadtwerke Landsberg KU, Epfenhauser Str. 12, 86899 Landsberg am Lech, Tel.: 08191-94780, Fax: 08191-947828,
[email protected]:
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Hiermit widerrufe(n) ich/wir* den von mir/uns* abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren*/
die Erbringung der folgenden Dienstleistung*
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Bestellt am*/erhalten am*
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Name des/der Verbraucher(s)
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Anschrift des/der Verbraucher(s)
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Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
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Datum
* Unzutreffendes streichen.
Den ausgefüllten Vertrag senden Sie bitte an die:
EGF Energie-Genossenschaft Fünfseenland eG, Seestr. 35, 82211 Herrsching, Tel. 08152 / 9997264, Fax 08152 / 3961044, [email protected]
Strompartner der Stadtwerke Landsberg KU