Tarifdelegiertentag 6. Mai 2015 Prof. Dr. iur. Ueli Kieser Tarifentwicklung – Juristische Aspekte Agenda - Welches sind die tragenden Grundelemente der schweizerischen Krankenversicherung? - Gibt es eine Rangordnung der tragenden Grundelemente? - Was sagt das Gesetz zur Gestaltung des Tarifs? - Was gilt bei Änderungen des Tarifs oder des Tarifmodells? Tarifdelegiertentag 2015 Prof. Dr. iur. Ueli Kieser | 2 Welches sind die tragenden Grundelemente der schweizerischen Krankenversicherung? Art. 43 Abs. 6 des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) Die Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine qualitativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird. Diese Grundsätze sind die tragenden Elemente der schweizerischen Krankenversicherung Tarifdelegiertentag 2015 Prof. Dr. iur. Ueli Kieser | 3 Welches sind die tragenden Grundelemente der schweizerischen Krankenversicherung? Was heisst «qualitativ hochstehend»? Beurteilungskriterien: - Behandlungsergebnisse - Angemessenheit der Leistung - Zufriedenheit des Patienten und der Patientin Tarifdelegiertentag 2015 Prof. Dr. iur. Ueli Kieser | 4 Welches sind die tragenden Grundelemente der schweizerischen Krankenversicherung? Zur Wirtschaftlichkeit: Art. 56 Abs. 1 KVG hält fest, dass der Leistungserbringer sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken muss, - das im Interesse der Versicherten liegt und - das für den Behandlungszweck erforderlich ist Tarifdelegiertentag 2015 Prof. Dr. iur. Ueli Kieser | 5 Gibt es eine Rangordnung der tragenden Grundelemente? Ausgangspunkt: «qualitativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten» Gewisser Vorrang der Qualität vor der Wirtschaftlichkeit Tarifdelegiertentag 2015 Prof. Dr. iur. Ueli Kieser | 6 Gibt es eine Rangordnung der tragenden Grundelemente? Bundesrat Kostendämpfenden Massnahmen sollen nicht zu einer ‚billigen‘ Medizin führen. Preis und Leistung sollen aber in einem möglichst günstigen Verhältnis stehen Tarifdelegiertentag 2015 Prof. Dr. iur. Ueli Kieser | 7 Was sagt das Gesetz zur Gestaltung des Tarifs? Berücksichtigung des Gesetzes betriebswirtschaftliche Bemessung Deckung höchstens der transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung Deckung höchstens der für eine effiziente Leistungserbringung erforderlichen Kosten sachgerechte Struktur Gebot der Wirtschaftlichkeit Gebot der Billigkeit Tarifdelegiertentag 2015 Prof. Dr. iur. Ueli Kieser | 8 Was sagt das Gesetz zur Gestaltung des Tarifs? Tarifmodell und Tarifstruktur Tarifmodell: Im Tarifmodell sind bestimmte Grundsätze und Annahmen enthalten. Sind letztere nicht gegeben oder haben sie sich verändert, ist gegebenenfalls das Tarifmodell anzupassen. Kennzeichnend dafür die Entwicklung des Tarifmodells im Bereich der Analysen. Dazu wurde ausgeführt, dass das Modell zu entwickeln sei; es entsprach nämlich weder dem heutigen technischen Fortschritt und der erfolgten Automatisierung noch den gestiegenen Lohnkosten Tarifstruktur: Bestimmung des relativen Werts einer Leistung durch Bestimmung von Taxpunkten. Typisch für die Tarifstruktur ist die Nennung der erfassten Leistung, welche verbunden ist mit der Zuweisung einer bestimmten Anzahl Taxpunkte Tarifdelegiertentag 2015 Prof. Dr. iur. Ueli Kieser | 9 Was gilt bei Änderungen des Tarifs oder des Tarifmodells? Bestimmung; massgebende Bestimmung Massgeblichkeit für Ausgestaltung Massgeblichkeit für Anpassung Einklang mit dem Gesetz; Art. 46 Abs. 4 KVG Ja - Sachgerechte Struktur des Tarifs; Art. 43 Abs. 4 KVG Ja - Qualitativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung; Art. 43 Abs. 6 KVG Ja - Einklang mit dem Gebot der Billigkeit; Art. 46 Abs. 4 KVG Ja - Einklang mit dem Gebot der Wirtschaftlichkeit; Art. 46 Abs. 4 KVG Ja - Tarifdelegiertentag 2015 Prof. Dr. iur. Ueli Kieser | 10 Was gilt bei Änderungen des Tarifs oder des Tarifmodells? Bestimmung; massgebende Bestimmung Massgeblichkeit für Ausgestaltung Massgeblichkeit für Anpassung Versorgung zu möglichst günstigen Kosten; Art. 43 Abs. 6 KVG Ja - Betriebswirtschaftliche Bemessung des Tarifs; Art. 43 Abs. 4 KVG Ja - Deckung höchstens der transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung; Art. 59c Abs. 1 und Abs. 2 KVV Ja Ja Deckung höchstens der für eine effiziente Leistungserbringung erforderlichen Kosten; Art. 59c Abs. 1 und Abs. 2 KVV Ja Ja Fehlende Sachgerechtigkeit; Art. 43 Abs. 5bis KVG Nein Ja Wechsel des Tarifmodells darf keine Mehrkosten verursachen; Art. 59c Abs. 1 und Abs. 2 KVV Nein Ja Tarifdelegiertentag 2015 Prof. Dr. iur. Ueli Kieser | 11 Was gilt bei Änderungen des Tarifs oder des Tarifmodells? Art. 59c KVV Tarifgestaltung 1 Die Genehmigungsbehörde im Sinne von Artikel 46 Absatz 4 des Gesetzes prüft, ob der Tarifvertrag namentlich folgenden Grundsätzen entspricht: a. Der Tarif darf höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung decken. b. Der Tarif darf höchstens die für eine effiziente Leistungserbringung erforderlichen Kosten decken. c. Ein Wechsel des Tarifmodells darf keine Mehrkosten verursachen. 2 Die Vertragsparteien müssen die Tarife regelmässig überprüfen und anpassen, wenn die Erfüllung der Grundsätze nach Absatz 1 Buchstaben a und b nicht mehr gewährleistet ist. Die zuständigen Behörden sind über die Resultate der Überprüfungen zu informieren. Tarifdelegiertentag 2015 Prof. Dr. iur. Ueli Kieser | 12 Einige Ergebnisse 1. Deckung höchstens der transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung 2. Deckung höchstens der für eine effiziente Leistungserbringung erforderlichen Kosten 3. Kostenneutralität: Kein allgemeiner Stellenwert 4. Durch tarifarische Anpassungen kann prinzipiell nicht Einfluss genommen werden auf das Angebot oder auf die Nachfrage Tarifdelegiertentag 2015 Prof. Dr. iur. Ueli Kieser | 13
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