Begleitschein Asparaginase-Monitoring reguläre Gaben

UNIVERSITÄTSKLINIKUM MÜNSTER
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR KINDER- UND JUGENDMEDIZIN
- PÄDIATRISCHE HÄMATOLOGIE UND ONKOLOGIE Direktor: Prof. Dr. med. H. Jürgens, Albert-Schweitzer-Straße 33, 48149 Münster
Funktionsbereich Klinische Pharmakologie Leiter: Prof. Dr. med. Joachim Boos
Tel.: 0251/83-47865
Fax: 0251/83-56741
E-mail: [email protected]
Asparaginase – Monitoring
AIEOP-BFM ALL 2009 (ausschließlich)
regulär verabreichte Gaben für alle Patienten
Version-2013
Benötigtes Material:
Probenentnahmen:
Serum:
Serum:
Lagerung:
Versand:
Serum:
Serum:
Pat.-ID (Stud.-Nr.) (obligat): A L L 0 9
0,5 - 1 ml Serum (1-2 ml Vollblut)
vor jeder Asparaginase-Gabe
bei der Gabe von Oncaspar™ am Tag 7 und Tag 14 nach Gabe*
bis zum Versand bei -20°C (Gefrierschrank, Gefrierfach) lagern
per Post bei Raumtemperatur
D E     
Name (optional):………………………………………
Geb.-Datum:        
Vorname (optional):………………………………………..
Länge:    cm
Gewicht:    ,  kg
Zuordnung der Probenentnahmen zu den
PEG-L-Asparaginase Gaben:
Angaben zur Asparaginase
Probenentnahme vor erster PEG-L-ASP-Gabe in:
 In allen anderen Fällen:

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





Protokoll I
Protokoll II
HR-1’- Block
HR-2’- Block
HR-3’- Block
1. Protokoll III
2. Protokoll III
3. Protokoll III
Medikament:
 Oncaspar™ (pegylierte E.coli Asparaginase)
 Erwinase (Erwinia-Asparaginase)
 i.v.-Infusion
Protokoll I, Tag 12
Protokoll I, Tag 26
Protokoll II, Tag 8
HR-1’- Block, Tag 6
HR-2’- Block, Tag 6
HR-3’- Block, Tag 6
1. Protokoll III, Tag 1
2. Protokoll III, Tag 1
3. Protokoll III, Tag 1
 i.m.
Dosierung:
Probenentnahme nach PEG-L-ASP-Gabe;
Protokolltag der letzten Gabe:

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

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



 entfällt, Probe vor erster Gabe in PI, PII, PIII, HR
Für Probenentnahmen
nach den zusätzlichen
PEG-L-ASP-Gaben in
den Prüfarmen der
Randomisierungen R2
(P II-ASP+) oder RHR
(P IB-ASP+) bitte den für
diese Proben vorgesehenen
Begleitschein benutzen!
 nicht zutreffend: Bei letzter Asparaginase-Gabe
wurde Erwinase verabreicht.
Stempel/Unterschrift des einsendenden Arztes
(Bitte unbedingt Fax-Nummer angeben!)
Dosis/m²
Dosis/absolut
    U/m²
    U
Letzte Asparaginase Gabe:
Datum:
      Uhrzeit:  : 
Probenentnahme:
Datum:
      Uhrzeit:  : 
Material: Serum
infektiös ?
 ja
 nein
Ergänzende Informationen zur letzten
Asparaginase-Gabe:
 klinisch gesicherte allergische Reaktion
 Verdacht auf allergische Reaktion
 kein Hinweis auf allergische Reaktion
Falls keine Therapieverzögerungen auftreten, entspricht die Abnahme am Tag 14 nach der 1. PEG-Asparaginase Gabe
im Protokoll I der Abnahme vor der 2. PEG-Asparaginase Gabe.

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