ST. BARBARAKLINIK HAMM - HEESSEN „Tiefe Hirnstimulation bei M. Parkinson“ R. Lehrke Stereotaktische Neurochirurgie Lehrke 10/15 Heiko Braak Neuropathologe Prof. Dr. med. Heiko Braak, Anatomisches Institut der Universität, Frankfurt/Main Lehrke 10/15 KRANKHEITSENTWICKLUNG pathological changes associated with sporadic Parkinson’s disease immunostained for synuclein Lehrke 10/15 Unser Programm für flüssige Bewegungen Lehrke 10/15 BASALGANGLIEN (STN) Lehrke 10/15 WANN SOLLTE OPERIERT WERDEN ? Hypothetisches Modell zum Effekt der STN-HFS auf den Krankheitsverlauf von Parkinsonpatienten: Derzeit werden die Patienten relativ spät im Krankheitsverlauf behandelt (ca. 14 Jahre nach Krankheitsbeginn). Zu diesem Zeitpunkt hat sich die soziale Isolierung der Patienten bereits manifestiert. Eine Verbesserung der motorischen Situation führt zu keiner Verbesserung der sozialen Situation mehr. Die Frage ist, ob eine frühe Behandlung der Patienten mit einer STN-HFS den Krankheitsverlauf derart positiv beeinflusst, dass der soziale Abstieg erst wesentlich später im Krankheitsverlauf eintritt. Jan Herzog, Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, 2007, psychoneuro 2007; 33 (7+8): 293– 296 Lehrke 10/15 EARLY STIM (2013) •Beurteilung der Wirkung einer Stimulation des STN auf die Lebensqualität bei Patienten in einem früheren Stadium der Parkinson-Erkrankung. •Studientyp: Multizentrische, bi-nationale (Deutschland, Frankreich), randomisierte, kontrollierte Studie •Studiendesign –251 Patienten wurden in die Therapiegruppe Tiefe Hirnstimulation (DBS) mit optimaler medikamentöser Behandlung (n=124) oder in die Gruppe mit alleiniger optimaler medikamentöser Therapie (BMT; n=127) randomisiert. –Die Patienten waren 60 Jahre oder jünger mit Levodopa-induzierten motorischen Komplikationen für nicht mehr als 3 Jahre, Höhn und Yahr Stadium unter Medikation von ≤ 2,5 bei erhaltener sozialer und beruflicher Funktion. –Primärer Endpunkt war der Unterschied der durchschnittlichen Veränderung in der krankheitsbezogenen Lebensqualität (QoL), gemessen mittels des PDQ-39 Summary Index nach 24 Monaten. Sekundäre Endpunkte waren motorische Skalen, Aktivitäten des täglichen Lebens, Levodopa-induzierte Komplikationen und Stunden mit guter Mobilität. EARLYSTIM RESULTS, NEJM 2013 3 Lehrke 10/15 EARLY - STIM EARLYSTIM RESULTS, NEJM 2013 3 Lehrke 10/15 INDIKATIONSSTELLUNG Lehrke 10/15 WIRKFLUKTUATIONEN Auf- und Ab guter u. schlechter Wirksamkeit: – Wirkungsabfall: “wearing-off”-Phänomen • “end of dose”-Akinesie – unvorhersehbare Zufallsschwankungen - Dyskinesien unwilkürliche Bewegungen (Bei An- und Abfluten der Medik., bei niedrigem Dosispiegel, auf dem Dosismaximum) Psychiatrische Komplikationen – Verwirrtheitszustände – Halluzinose “on” time with Dyskinesia 3.5 hours (20%) 1.82 Dyskinesia = 4 “on” time 5.6 hours (32%) “off” time 8.4 hours (48%) ADL Score = 9.9 52 ADL Score = 31.6 52 Time of Day n=39 Lehrke 10/15 MICHAEL FOX Lehrke 10/15 1. Patient , 42j • Parkinson Diagnose: 2000 • 2009 Beginn ON/OFF • DBS STN 2012 (ACTIVA RCR, MedtronicR) • Moderate Anpassung der Stimulation im Verlauf Vor Operation: • Levo-Dopa 800mg • Ropirinol 28mg • + Madopar LT Nach Operation: • 10/2012 Absetzen jgl. Medikation • Depression i. Verlauf: Besserung mit 4mg/d Ropirinol 2. Patient, 48j • IPS, ED 2000 • 2008 Beginn ON/OFF • medik. bedingte Halluzinationen 2011 • DBS STN 06/2011 (ACTIVA RC, Medtronic) • Moderate Anpassung der Stimulation im Verlauf: Vor Operation: • Levo-Dopa 800mg (Stalevo) • Amantadin 400mg • Ropirinol 20mg • Azilect 1mg • Madopar LT b.Bed. Nach Operation: • Absetzen jgl. Medikation • 2015 Beginn mit Agonisten Indikation zur Tiefen Hirnstimulation 1. • fortgeschrittener Parkinson, mit L-Dopa Challenge (verbesserbar durch Medikamente) • L-Dopa Langzeitsyndrom, Beginn der WirkFluktuationen • durch Medikamente bedingte Psychosen/ psychiatrische NW u. Unverträglichkeiten 2. • nicht befriedigend medikamentös verbesserbares Zittern Lehrke 10/15 DIE STEREOTAKTISCHE OPERATION Beispiel: St. Barbaraklinik Hamm Lehrke 10/15 Wie kann man die Operation durchstehen? Patienten schlafen während der Operation Hilfe durch Gabe von kurz wirksamen Narkosemittlen mit Überwachung durch Narkoseteam, Betreuung durch Physiotheapeuten während der Operation Nur noch Mitarbeit (Wachsein) beim Einsetzen der Elektrode erforderlich: • Untersuchung von Muskelstarre, Muskelsteifigkeit, Tremor • Untersuchung von Nebenwirkungen Lehrke 10/15 GENAUE OPERATIVE ZUGANGSPLANUNG Lehrke 10/15 GENAUE OPERATIVE ZUGANGSPLANUNG Lehrke 10/15 Exaktes Zielen ist die wesentliche Voraussetzung für das Ergebnis Stimulation Site Within the MRI-Defined STN Predicts Postoperative Motor Outcome Wodarg , Volkmann et al., Movement Disorders, Vol. 27, No. 7, 2012 Lehrke 10/15 Überprüfung der Präzision im Op Beispiel St. Barbaraklinik in Hamm Lehrke 10/15 Exaktes Zielen ist wesentliche Voraussetzung für das Outcome Stimulation Site Within the MRI-Defined STN Predicts Postoperative Motor Outcome Wodarg , Volkmann et al., Movement Disorders, Vol. 27, No. 7, 2012 Lehrke 10/15 Zielpunktberechnung und Zielpunktverifikation Preoperative axial (a) and coronal (b) 3T flair magnetic resonance (MR) images. The approximate size and shape of the STN and red nucleus (RN) are as noted. Postoperative 1.5T axial (c) and coronal (d) flairMR images showing implanted electrodes withi n the STN. Acta Neuropsychiatrica 2008: 20: 182–192 Lehrke 10/15 Elektrophysiologie TYPISCHE ENTLADUNGSMUSTER VON NERVENZELLEN DES GEHIRNES Trajekt: Thalamus - Nucleus subthalamicus - Substantia nigra Thalamus (T -9) Zona incerta (T -5,8) Nucleus subthalamicus (T -1,6) © nach C. Moll Forschungszentrum Jülich Substantia nigra, p. reticulata (T+1,3) Lehrke 10/15 Macrostimulation Beispiele für Funktionstests – Kinese – Fingerübungen, Berühren der Nase – Rigor (Starre) - an Arm u. Beinen – Tremor – Zittern : z.B: Finger an Nase, Spirale zeichnen, z. B. eine Tasse greifen Ständiges Überwachen der Nebenwirkungen - Augenbewegung - Kapselantwort (Bahnen für die Bewegung) - Sprechstörungen - Dyskinesien (gewollter Effekt, wie beim Anfluten von Dopamin, z.B. kurze spontane Bewegung im Fuß) Lehrke 10/15 Mitarbeit des Patienten Lehrke 10/15 VERBESSERTE BEWEGLICHKEIT Lehrke 10/15 Medtronic® Lehrke 10/15 St.Jude Medical ® Lehrke 10/15 Boston Scientific® Arzt Programmierstation Fernbedienung Elektrode Lehrke 10/15 Elektroden 0.5 mm contact spacing 1.5 mm contact length 1.30 mm diameter Two lengths - 30 cm or 45 cm* Model BSC DB-2201 Span 15.5 mm MDT 3389 7.5 mm MDT 3387 10.5 mm STJ 6146-6149 15.5 mm 9.0 mm STJ 6142-6145 12.0 mm Lehrke 10/15 Neueste Stimulationsmöglichkeiten Lehrke 10/15 Beispiel für neue Programmierung Lehrke 10/15 Neurostimulatoren Medtronic® St. Jude Medical® Boston Scientific® Lehrke 10/15 So sollte es nicht aussehen: Kosmetisches Ergebnisse (aus dem Internet) Beispiel aus dem Internet: So sollte es nicht aussehen! In Bauchnabelnähe aus http://jeunesseparkinson.centerblog.net/ aus http://thesun.co.uk Lehrke 10/15 Vesteckter Zugang für die Platzierung des Neurostimulators (Beispiel aus unserem Zentrum in Hamm: Schnitt unter der Brust) Patientin im Sitzen Patientin im Liegen Lehrke 10/15 BEISPIEL: Tremor Vim – STIMULATION Lehrke 10/15 TREMOR BEHANDLUNG OHNE OPERATION Lehrke 10/15 Beispiel: Cyberknife + DBS Therapie Lehrke 10/15 STANDARDS Lehrke 10/15 2012 Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie: Parkinson-Syndrome und THS Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick Die pharmakologische Therapie des IPS sollte frühzeitig beginnen, effizient und gut verträglich sein. Ein frühzeitiger Therapiebeginn scheint den Langzeitkrankheitsverlauf günstig zu beeinflussen, es gibt keine zuverlässigen Daten, die beweisen, dass ein späterer Behandlungsbeginn die Entwicklung von Behandlungskomplikationen hinauszögert. Der Therapiebeginn sollte früh, d. h. direkt nach Diagnosestellung, erfolgen. Parkinson-Patienten mit spätem Erkrankungsbeginn entwickeln seltener motorische Komplikationen als Patienten mit einem frühen Krankheitsbeginn. Insbesondere bei älteren und multimorbiden Patienten besitzen Dopaminagonisten ein ungünstigeres Nebenwirkungsprofil. Die medikamentöse Therapie sollte mit dem wirksamsten und gut verträglichen L-Dopa-Präparat eingeleitet werden. Bei älteren und multimorbiden Patienten sollte eine Monotherapie mit L-Dopa fortgesetzt werden, solange keine Wirkungsfluktuationen oder andere Therapiekomplikationen auftreten. Parkinson-Patienten mit frühem Erkrankungsbeginn haben ein höheres Risiko, Dyskinesien unter einer L-Dopa-Therapie zu entwickeln. Neuere Daten lassen allerdings, zumindest unter höheren Dosierungen, auf ein erhöhtes Risiko für Impulskontrollstörungen und die pathologische Tagesmüdigkeit unter Dopaminagonisten schließen. Aus haftungsrechtlichen Gründen sollten alle Patienten über diese Risiken aufgeklärt werden. Bei früh erkrankten Patienten ohne wesentliche Komorbidität sollte die medikamentöse Therapie mit einem Non-Ergot-Dopaminagonisten eingeleitet werden. Bei unzureichender Wirkung einer Monotherapie mit Dopaminagonisten oder Unverträglichkeit von Dopaminagonisten, bevor eine ausreichend wirksame Dosis erreicht wurde, sollte zur weitergeführten Agonistentherapie eine Kombinationstherapie mit L-Dopa eingeleitet werden. Es besteht keine Indikation für den Einsatz von COMT-Hemmern bei L-Dopa-Ersteinstellung oder bei Patienten mit stabiler L-Dopa-Antwort. Patienten mit medikamentös ausbehandelten Fluktuationen profitieren von der tiefen Hirnstimulation bezüglich Beweglichkeit und Lebensqualität. Lehrke 10/15 VORURTEILE ? kognitive Defizite (Abnahme der geistigen Leistungsfähigkeit) nehmen zu ? die Selbstmordrate ist erhöht ? psychiatrische Probleme nach der Operation a) Depression b) sog. Impulskontrollströrungen zunehmende Gangschwierigkeiten, Gleichgewichtsstörungen nach der Operation ? Sprechstörung: eher Verbesserung, aber bis zu 10% milde bis moderate Verschlechterung der Sprechfunktion Gefahr durch Hirnblutung? Lehrke 10/15 Risiko: erhöhte Selbstmordrate? Ältere Studien mit kleinen Fallzahlen sahen eine erhöhte Selbstmordrate von über 4% nach Operation Eine Auswertung von 10.000 operierten Patienten zeigt eine Rate von 0.16–0.32% Diese Rate ist kleiner als die Suizid-Rate bei chronisch kranken älteren Patienten Burkhard, P.R. et al. 2004. Suicide after successful deep brain stimulation for movement disorders. Neurology 63: 2170– 2172. Appleby,B.S.,P.S. Duggan,A.Regenberg&P.V.Rabins. 2007. Psychiatric and neuropsychiatric adverse events associated with deep brain stimulation: a meta-analysis of ten years’ experience. Mov. Disord. 22: 1722–1728. Juurlink, D.N., N. Herrmann, J.P. Szalai, A. Kopp & D.A. Redelmeier. 2004. Medical illness and the risk of suicide in the elderly. Arch. Intern. Med. 164: 1179–1184. Lehrke 10/15 Risiko: Abnahme der geistigen Leistungsfähigkeit? Kognitive Defekte, Affekte Kein negativer Effekt auf Denkvermögen und Affekte In einer randomisierte, prospektiven Studie wurde besonderes Augenmerk auf die kognitiven Defizite und Affekte gelegt, dabei wurden operierte Patienten mit nicht operierten verglichen. Witt, K. et al. 2008. Neuropsychological and psychiatric changes after deep brain stimulation for Parkinson’s disease: a randomised,multicentre study. LancetNeurol. 7: 605– 614. 1470 wissenschaftliche Veröffentlichungen wurden durchsucht: Keine Studie zeigte eine Abnahme der kognitiven Fähigkeiten. Bemerkenswert: 13 Studien zeigten eine Verbesserung nach Operation Isidoor O. et al. Cognitive Functioning in Psychiatric Disorders Following Deep Brain Stimulation, Brain Stimulation 6 (2013) 532-537 Lehrke 10/15 Risiko? Blutung? Voges: Studie an 5 Zentren mit mehr als 1000 Patienten Movement Disorders 2007 Behandlungsverlauf während der ersten 30 Tage nach Implantation eines Stimulationssystems. Blutung im Gehirn: nur 0,8 % der 1183 Patienten hatten nach 30 Tagen neurologische Störungen, die auf eine Blutung zurückgingen Gefahr an den Folgen der Operation zu versterben: Mortalitätsrate von 0,4% Lehrke 10/15 ZUSAMMENFASSUNG WELCHE SYMPTOME KÖNNEN VERBESSERT WERDEN? Kardinalsymptome (Muskelstarre, Beweglichkeit) Tremor (Zittern) ON- OFF Fluktuationen Lebensqualität: Wieder „planbares“ Leben Keine schmerzhaften Off-Dystonien mehr Besserer, erholsamerer Schlaf Blasenfunktion Depression und Angstzustände im Off Überbewegungen (Dyskinesien, Hyperkinsesien) Medikamentenreduktion: Weniger Nebenwirkungen als durch die vorher notwendige hochdosierte Therapie: z.B. Psychosen, Alpträume Lehrke 10/15 Jeder interessierte Patient kann sich gerne bei mir beraten lassen . Auf Anfrage wird der Kontakt zu bere operierten Patienten vermittelt . Adresse: STEREOTAKTISCHE NEUROCHIRURGIE Dr. med. R. Lehrke Am Heessener Wald 1 59073 Hamm E-mail: [email protected] Telefon: 02381 – 681 – 1520 Lehrke 10/15
© Copyright 2024 ExpyDoc
