DISSERTATION
Doktorarbeit
zur Erreichung des Doktor Grades Ph.D. in Psychologie
EINE EXPERIMENTELLE STUDIE
Neurowissenschaftlich orientierte
Therapie von
dysfunktionalen Kognitionen durch
Reizüberflutung anhand einer
„emotionSync“-Methode
UCN
Dipl.-Ing. Christian R. Hanisch
2015
UCN Representative Office in BERLIN Germany
UNIVERSIDAD CENTRAL DE NICARAGUA UCN
INTERNATIONAL SCHOOL OF PSYCHOLOGY
FACULTY OF PSYCHOLOGY – DEPARTMENT OF HEALTH & PSYCHOTHERAPY
MANAGUA, REPUBLIC OF NICARAGUA, CENTRAL AMERICA – UCN
7.8.2015: Bescheinigung der Gleichwertigkeit meines Dr.-Abschlusses
in Psychologie mit einem Doctor of Philosophy Degree in Psychology in
den USA (SpanTran Number: 130687), durch den Academic Evaluation
Service SpanTran (Member of NACES) in USA. NACES AnerkennungsEvaluierungen sind die Grundlage für die Anerkennung durch öffentliche Dienstgeber und Universitäten in den USA und gesetzlich verankert
auf Bundes- und Staatsebene, indem nur die ausländischen akademischen Grade anerkannt werden, die von NACES Evaluatoren als
gleichwertig beurteilt werden.
Einreichung 02.02.2015
EINGEREICHT VON:
DIPL.-ING. CHRISTIAN R. HANISCH
ERSTGUTACHTER:
PROF./UCN DR./UCN KARL NIELSEN
ZWEITGUTACHTERIN:
PROF./UCN DR./UCN NANDANA NIELSEN
DRITTGUTACHTERIN:
DR. RER. NAT. CLAUDIA BEATE WILIMZIG
II Ehrenwörtliche Erklärung
Declaration of Authorship
I hereby declare on oath that I have written the submitted dissertation: "Neurowissenschaftlich orientierte Therapie von dysfunktionalen Kognitionen durch Reizüberflutung anhand einer „emotionSync“Methode", independently and without unauthorized assistance. I
have not used other than the named tools and scripts. All used
parts of other authors either literally or correspondingly are cited.
Day of defense: Berlin Germany, 22-Mar-2015
Dipl.-Ing. Christian R. Hanisch
Signature
III Abstract
One of the basic assumptions of cognitive behavioral therapy is that cognitions influence internal reactions – such as emotions – to external events. Cognitions are possibly dysfunctional. Dysfunctional cognitions may be overgeneralizations. They are unreflected gene-­‐
ralizations about oneself, other people and how the world is. Dysfunctional cog-­‐
nitions become psychological strains and can result in a variety of mental disor-­‐
ders (depression, e. g.). This paper describes a psychotherapeutical method for treating and changing negative emotions related to dysfunctional cognitions. This method – called emo-­‐
tionSync – is guided by methods of cognitive behavioral therapy, especially ex-­‐
posure therapy. During this therapy, the dysfunctional cognition is treated and new functional ones are learned to enable new behavioral choices. A theory for both pathogenesis and treatment of mental disorders is generated on a neurosci-­‐
entific basis. It thus takes part in building a bridge between psychotherapy and neuroscience. Already existing links between psychotherapy and neuroscience are critically discussed. To empirically evaluate the method three studies were conducted. Two studies examined the efficacy of the method on a subjective level. In the first study a one dimensional measurement tool (emotional valence). 52 subjects participated in this study. In the second study a validated multidimensional questionnaire was used („Mehrdimensionale Befindlichkeitsfragebogen (MDBF)” (Multidimensional mood questionnaire) by Steyer, Schwenkmezger, Notz und Eid (1997)). 50 sub-­‐
jects participated in this study. For both the one dimensional measurement tool as well as the three subscales of the MDBF after invention the change was highly significant (p<0.001). Very large effect sizes and analyses of the individual changes satisfy criteria for the clinical relevance of the intervention. A follow-­‐up in study 2 showed lasting effects of the therapy after three months. Possible critical points of design and analysis of both studies are intensively discussed. IV The third study generated hypotheses for evaluating the therapy on a neurosci-­‐
entific level. Electromyographic activity, skin resistance, respiratory frequency and heart rate turn out to be promising parameter for evaluating the method on a neuroscientific, objective level. The main conclusion is that for this scope empirical evidence suggests effec-­‐
tiveness of this method on a psychological level – operationalized by valence of emotion and multidimensional mood measurements – and is promising for the evaluated parameters on a neuroscientific level. The methods used for collecting empirical data are critically reflected based on the criteria for evidence-­‐based medicine. Possible further developments of the methods are discussed. The effectiveness of the intervention is discussed in comparison with other psycho-­‐
therapeutical and pharmacological methods. V Zusammenfassung
Das Modell der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) geht davon aus, dass Kogni-­‐
tionen zwischen externen Ereignissen und internalen Reaktionen, z. B. Emotio-­‐
nen, vermittelnd Einfluss nehmen. Kognitionen können dysfunktional sein. Übergeneralisierungen sind ein Teil der dysfunktionalen Kognitionen. Sie sind unreflektierte Verallgemeinerungen über sich selbst, andere Personen und über die Welt im Allgemeinen. Dysfunktionale Kognitionen werden als belastend er-­‐
lebt und können zu einer Vielzahl von pathologischen Störungen (z. B. Depressi-­‐
onen) führen. Hier wird eine Psychotherapiemethode zur Behandlung und Veränderung nega-­‐
tiver Emotionen die dysfunktionale Kognitionen begleiten, entwickelt. Diese Me-­‐
thode – genannt emotionSync – orientiert sich an Methoden der KVT, insbeson-­‐
dere an Reizkonfrontationstechniken. Bei der Durchführung wird die dysfunktionale Kognition therapiert und neue funktionale Kognitionen werden erarbeitet, wodurch der Klient neue Hand-­‐
lungsmöglichkeiten erhält. emotionSync verwendet Kenntnisse aus der Neuro-­‐
wissenschaft für die Theorie zur Entstehung, Aufrechterhaltung und Behandlung der dysfunktionalen Kognitionen. Die Methode bildet einen Brückenschlag zwi-­‐
schen der Psychotherapie und den Neurowissenschaften. Bereits bestehende Verbindungen zwischen der Psychotherapie und den Neurowissenschaften wer-­‐
den kritisch diskutiert. Zur empirischen Evaluation der Methode wurden drei Studien durchgeführt. In zwei Studien wurde die Wirksamkeit der Methode auf subjektiver Ebene über-­‐
prüft. In der ersten Studie wurde ein eindimensionales Messinstrument verwen-­‐
det (Valenz der Emotion). 52 Versuchspersonen nahmen daran teil. In der zwei-­‐
ten Studie wurde ein validiertes mehrdimensionales Messinstrument mit drei Subskalen verwendet (der Mehrdimensionale Befindlichkeitsfragebogen (MDBF) von Steyer, Schwenkmezger, Notz und Eid, 1997). 50 Versuchspersonen nahmen teil. VI Sowohl bei dem eindimensionalen Messinstrument als auch auf allen drei Sub-­‐
skalen des MDBF zeigten sich höchstsignifikante Effekte (p<0.001). Als sehr groß zu bewertende Effektstärken (d>1) und Analysen der individuellen Veränderung durch die Therapie genügen den üblichen Kriterien für die Beurteilung der klini-­‐
schen Relevanz einer Intervention. Ein Follow-­‐Up in Studie 2 zeigte anhaltende Therapieerfolge nach drei Monaten. Mögliche Kritikpunkte an Design und Analy-­‐
se beider Studien werden intensiv diskutiert. In einer dritten Studie wurden für die Evaluation der Therapiemethode auf neu-­‐
rowissenschaftlicher, objektiver Ebene Hypothesen für die Veränderung von physiologischen Parametern generiert. Elektromyographische Aktivität, Hautwi-­‐
derstand, Atmungsfrequenz und Herzschlagrate erweisen sich als vielverspre-­‐
chende Parameter zur neurowissenschaftlichen Evaluation der Methode. Die zentrale Schlussfolgerung dieser Arbeit ist daher, dass auf psychologischer Ebene die Evidenz für die Wirksamkeit der Methode spricht – operationalisiert durch Valenz der Emotion und Befindlichkeit – und auf neurowissenschaftlicher Ebene ihre Erforschung vielversprechend ist. Für die empirischen Ergebnisse werden die angewandten Methoden anhand der Kriterien evidenzbasierter Me-­‐
dizin kritisch reflektiert. Mögliche Weiterentwicklungen der Methode werden diskutiert. Die Effektivität der Methode wird im Vergleich mit der Wirksamkeit von psychotherapeutischen und pharmakologischen Methoden diskutiert. VII Inhaltsverzeichnis
EINREICHUNG .............................................................................................................. II EHRENWÖRTLICHE ERKLÄRUNG ................................................................................. III ABSTRACT .................................................................................................................. IV ZUSAMMENFASSUNG ................................................................................................. VI INHALTSVERZEICHNIS ............................................................................................... VIII ABBILDUNGSVERZEICHNIS ........................................................................................ XIII TABELLENVERZEICHNIS ............................................................................................. XVI ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS ..................................................................................... XVII DANKSAGUNG ........................................................................................................ XVIII 1. EINLEITUNG ............................................................................................................. 1 1.1 Überblick ........................................................................................................................................... 1 1.2 Problemstellung ............................................................................................................................. 1 1.3 Ziel .................................................................................................................................................... 17 1.4 Aufbau der Arbeit ........................................................................................................................ 19 2. GRUNDLAGEN DER UNTERSUCHUNG – VERTIEFUNG ............................................. 20 2.1 Überblick über die Geschichte der Psychotherapie ........................................................ 20 2.1.1 Die Ursprünge der Psychotherapie ................................................................................... 20 2.1.2 Die Entstehung der modernen Psychotherapie ............................................................. 23 2.2 Methoden der Psychotherapie ................................................................................................ 26 2.2.1 Die Kognitive Verhaltenstherapie ................................................................................................... 26 2.2.1.1 Interventionsschritte ................................................................................................................... 26 2.2.1.2 Evaluation ......................................................................................................................................... 31 2.2.2 Reizkonfrontationsmethoden ........................................................................................................... 34 2.2.2.1 Intervention ..................................................................................................................................... 34 2.2.2.2 Evaluation ......................................................................................................................................... 37 2.3 Psychotherapie und Neurowissenschaften ........................................................................ 38 2.4 Der neurowissenschaftliche Ansatz dieser Arbeit ........................................................... 41 2.4.1 Grundlagen – der elektrische und neuronale Ansatz dieser Arbeit ................................. 41 VIII 2.4.2 Elektrische Stimulation ........................................................................................................................ 44 2.5 Lernen und Verlernen ................................................................................................................ 49 2.5.1 Lernen ......................................................................................................................................................... 49 2.5.1.1 Lernen auf psychischer Ebene ................................................................................................. 49 2.5.2.2 Neuronale Grundlagen des Lernens ...................................................................................... 51 2.5.2 Verlernen ................................................................................................................................................... 52 2.6 Entwicklung der emotionSync-­‐Methode (clapSync) ........................................................ 55 3. FRAGESTELLUNG UND METHODIK ......................................................................... 58 3.1 Einleitung ....................................................................................................................................... 58 3.2 Subjektive Ebene ......................................................................................................................... 60 3.2.1 Studie 1 ....................................................................................................................................................... 60 3.2.1.1 Forschungsfragen und Hypothesen ...................................................................................... 60 3.2.1.2 Untersuchungsdesign .................................................................................................................. 62 3.2.1.3 Interventionsmethode ................................................................................................................ 65 3.2.1.4 Evaluationsmethode .................................................................................................................... 66 3.2.1.5 Methodenkritik ............................................................................................................................... 67 3.2.1.6 Statistik .............................................................................................................................................. 75 3.2.1.6.1 Variablen .................................................................................................................................. 75 3.2.1.6.2 Statistische Tests .................................................................................................................. 75 3.2.1.6.3 Auswertungsprogramme .................................................................................................. 77 3.2.2 Studie 2 ....................................................................................................................................................... 77 3.2.2.1 Forschungsfragen und Hypothesen ...................................................................................... 77 3.2.2.2 Untersuchungsdesign .................................................................................................................. 80 3.2.2.3 Interventionsmethode ................................................................................................................ 80 3.2.2.4 Evaluationsmethode .................................................................................................................... 81 3.2.2.5 Methodenkritik ............................................................................................................................... 82 3.2.2.6 Statistik .............................................................................................................................................. 83 3.2.2.6.1 Variablen .................................................................................................................................. 83 3.2.2.6.2 Statistische Tests .................................................................................................................. 84 3.2.2.6.3 Auswertungsprogramme .................................................................................................. 85 3.3 Physiologische Ebene ................................................................................................................. 85 3.3.1 Forschungsfragen ................................................................................................................................... 85 3.3.2 Durchführung ........................................................................................................................................... 85 3.3.3 Messgerät und Parameter ................................................................................................................... 86 3.3.4 Methodenkritik ........................................................................................................................................ 88 IX 4. ERGEBNISSE ........................................................................................................... 89 4.1 Darstellung der Ergebnisse ...................................................................................................... 89 4.1.1 Darstellung der Ergebnisse auf der psychologischen Ebene ............................................... 89 4.1.2 Darstellung der Ergebnisse auf der physiologischen Ebene ............................................... 90 4.2 Subjektive Ebene ......................................................................................................................... 90 4.2.1 Studie 1 ....................................................................................................................................................... 90 4.2.1.1 Therapie der Ausgangssituation ............................................................................................. 90 4.2.1.2 Statistische Testung ..................................................................................................................... 91 4.2.1.3 Klinische Relevanz ........................................................................................................................ 92 4.2.1.4 Vergleich mit neutraler Emotion ............................................................................................ 95 4.2.2 Studie 2 ....................................................................................................................................................... 95 4.2.2.1 Therapie der Ausgangssituation ............................................................................................. 95 4.2.2.2 Statistische Testung ..................................................................................................................... 96 4.2.2.2.1 Skala GS ..................................................................................................................................... 96 4.2.2.2.2 Skala WM .................................................................................................................................. 97 4.2.2.2.3 Skala RU .................................................................................................................................... 98 4.2.2.3 Vergleich mit einer Normalstichprobe ............................................................................. 100 4.2.2.4 Klinische Relevanz ..................................................................................................................... 101 4.2.2.4.1 Skala GS .................................................................................................................................. 102 4.2.2.4.2 Skala WM ............................................................................................................................... 104 4.2.2.4.3 Skala RU ................................................................................................................................. 106 4.2.2.5 Fazit und Vergleich der Subskalen ...................................................................................... 108 4.3 Physiologische Ebene ............................................................................................................... 112 5. KRITISCHE REFLEXION DER ERGEBNISSE ................................................................ 115 5.1 Übersicht und Einleitung ........................................................................................................ 115 5.2 Methodenkritik .......................................................................................................................... 116 5.2.1 Versuchsleitung .................................................................................................................................... 116 5.2.2 Statistik .................................................................................................................................................... 117 5.2.3 Stichprobe ............................................................................................................................................... 118 5.2.4 Studiendesign ........................................................................................................................................ 120 5.2.5 Manualisierung ..................................................................................................................................... 123 5.2.6 Phasen klinischer Prüfung ............................................................................................................... 124 5.3 Weiterentwicklungen .............................................................................................................. 125 5.3.1 Weiterentwicklung auf andere Sinneskanäle ......................................................................... 125 5.3.2 Weiterentwicklung auf andere Störungsbilder ...................................................................... 127 X 5.3.3 Weiterentwicklung als Psychotherapie-­‐Verfahren .............................................................. 128 5.3.4 Weiterentwicklung von Qualitätsmanagement-­‐Maßnahmen .......................................... 133 5.3.5 Weiterentwicklung auf neurowissenschaftliche Evaluierung ......................................... 133 5.3.6 Weitere Studienoptionen ................................................................................................................. 135 5.3.6.1 Replikationen ............................................................................................................................... 135 5.3.6.2 Patienten-­‐ und Therapeutenmerkmale ............................................................................ 137 5.4 Vergleich mit anderen Therapiemethoden ...................................................................... 138 5.4.1 Vergleich mit anderen Psychotherapiemethoden ................................................................. 138 5.4.1.1 Effektivität ..................................................................................................................................... 138 5.4.1.2 Kontraindikationen ................................................................................................................... 141 5.4.1.3 Abbruchraten ............................................................................................................................... 142 5.4.2 Vergleich mit pharmakologischen Therapiemethoden ...................................................... 142 5.4.2.1 Einleitung ....................................................................................................................................... 142 5.4.2.2 Effektivität ..................................................................................................................................... 143 5.4.2.2.1 Effektivität von Psychopharmaka .............................................................................. 143 5.4.2.2.2 Vergleich mit der KVT ..................................................................................................... 143 5.4.2.2.3 Kombination von Psychotherapie und Psychopharmakologie ..................... 145 5.5 Ausblick ........................................................................................................................................ 145 5.6 Fazit ................................................................................................................................................ 147 NACHWORT ............................................................................................................. 148 LITERATURVERZEICHNIS ........................................................................................... 149 ANHANG ..................................................................................................................... 1 Anhang A – Therapiemanual: clapSync als Methode zur Behandlung dysfunktionaler Kognitionen ............................................................................................................ 1 Erklärung .................................................................................................................................................................. 1 Therapeut-­‐Klienten-­‐Beziehung ...................................................................................................................... 2 Gliederung der Intervention ............................................................................................................................ 2 Phase 1: Psychoedukative Komponente/Kognitive Phase ............................................................ 2 Phase 2: Explorative Komponente/Diagnostische Komponente ............................................... 3 Phase 3: Identifikation dysfunktionaler Kognitionen/Intensivphase der Reizkonfrontation ........................................................................................................................................... 4 Phase 4: Transfer: Erarbeitung, Einübung und Transfer zielführender Kognitionen/Selbstkontrollphase ............................................................................................................ 6 Anhang B – Fallstudien ........................................................................................................................ 7 Anhang B1 – Fallstudie 1 ................................................................................................................................... 7 XI Einleitung ............................................................................................................................................................ 7 Klient ..................................................................................................................................................................... 7 Symptome and Diagnose .............................................................................................................................. 8 Plan ........................................................................................................................................................................ 8 Komponenten (Art der Therapie) ....................................................................................................... 9 Anwendung ................................................................................................................................................... 9 Resultate ........................................................................................................................................................ 9 Schlussfolgerung ........................................................................................................................................... 10 Anhang B2 – Fallstudie 2 ................................................................................................................................ 11 Einleitung ......................................................................................................................................................... 11 Klient .................................................................................................................................................................. 12 Symptome and Diagnose ........................................................................................................................... 12 Plan ..................................................................................................................................................................... 13 Komponenten (Art der Therapie) .................................................................................................... 13 Anwendung ................................................................................................................................................ 13 Resultate ..................................................................................................................................................... 13 Schlussfolgerung ........................................................................................................................................... 14 Anhang C – Curriculum Vitae ............................................................................................................. 1 Christian R. Hanisch .............................................................................................................................. 4 XII Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Schematische Darstellung von Lernprozessen; Beim One-­‐Shot-­‐Lernen überschreitet die Energie binnen Kurzem (in einem Durchgang) einen Schwellwert. Beim Lernen durch Wiederholung wird diese Energie erst sukzessive aufgebaut. ....................................................................................................................................... 50 Abbildung 2: In der Elektrotechnik sind zwei Löschungsprinzipien bekannt: zwei Energien überlagern sich gegenseitig (a) oder ein Reiz wird so lange gesteigert, bis es zu einem abrupten Abbruch kommt (b). Bei klassischer Habituation wird die Energie gesteigert und flacht dann wieder ab (rote Linie). Bei den hier vorgestellten Methoden wird die Energie bis zum Maximum gesteigert und danach kommt es zu einem abrupten Abbruch. ......................... 54 Abbildung 3: Aufbau für ein typisches Therapiesetting. Sitzungen fanden meist zu zweit (Klient und Therapeut), manchmal zu dritt (Klient, Therapeut und Protokollant) statt. Ein Protokollant stand auf ausdrücklichen Wunsch und mit ausdrücklichem Einverständnis des Teilnehmers zur Verfügung, wurde aber nur in wenigen Fällen in Anspruch genommen. In größeren Seminarräumen wurden private Bereiche mit Stellwänden abgetrennt. ............................. 63 Abbildung 4: Skala zur Einschätzung der Valenz in Studie 1. –10 steht für maximal negativ und +10 für maximal positiv. ....................................................................................................... 67 Abbildung 5: Das zur Hypothesengenerierung verwendete Messinstrument .............................. 86 Abbildung 6: Der Versuchsaufbau ......................................................................................................................... 87 Abbildung 7: Die durchschnittliche (n=52) Valenz der Emotion vor der Intervention (Zeitpunkt t0), nach der Therapie der dysfunktionalen Kognition (Zeitpunkt t1) und nach dem Erlernen der funktionalen Kognition (Zeitpunkt t2). Die Fehlerbalken geben den Standardfehler wieder. ............................................................................... 91 Abbildung 8: (a) Scatter Plots (blau) der individuellen Werte vor der Intervention (Zeitpunkt t0) und nach der Therapie der dysfunktionalen Kognition (Zeitpunkt t1). (b) Scatter Plots (blau) der individuellen Werte nach der Therapie der dysfunktionalen Kognition (Zeitpunkt t1) und nach dem Erlernen einer funktionalen Kognition (Zeitpunkt t2). Schatten indizieren mehrere identische Werte. Die roten Punkte markieren die Grenze, bei der keine Änderung stattfindet. Punkte oberhalb dieser Grenze bedeuten eine XIII Verbesserung, unterhalb der Grenze eine Verschlechterung. Die Zahlen innerhalb der Punkte kennzeichnen die Anzahl der Versuchspersonen mit identischen Werten. ........................................................................................................................................... 94 Abbildung 9: Die Werte der Subskala GS des MDBF vor der Intervention (Zeitpunkt t0), nach der Intervention (Zeitpunkt t1) und nach drei Monaten (Zeitpunkt t2). Die Fehlerbalken geben den Standardfehler wieder. „***“ bedeutet höchstsignifikant (p<0.001; vgl. Kapitel 4.1.1), „n. s.“ ist die Abkürzung für nicht signifikant. .................................................................................................................................................. 96 Abbildung 10: Die Werte der Subskala WM des MDBF vor der Intervention (Zeitpunkt t0), nach der Intervention (Zeitpunkt t1) und nach drei Monaten (Zeitpunkt t2). Die Fehlerbalken geben den Standardfehler wieder. „***“ bedeutet höchstsignifikant (p<0.001; vgl. Kapitel 4.1.1), „n. s.“ ist die Abkürzung für nicht signifikant. ................................................................................................................. 98 Abbildung 11: Die Werte der Subskala RU des MDBF vor der Intervention (Zeitpunkt t0), nach der Intervention (Zeitpunkt t1) und nach drei Monaten (Zeitpunkt t2). Die Fehlerbalken geben den Standardfehler wieder. „***“ bedeutet höchstsignifikant (p<0.001; vgl. Kapitel 4.1.1), „n. s.“ ist die Abkürzung für nicht signifikant. ................................................................................................................. 99 Abbildung 12: (a) individuelle Veränderungen auf der Skala GS zwischen Messzeitpunkt t0 (vor der Intervention) und t1 (nach der Intervention). (b) individuelle Veränderungen auf der Skala GS zwischen Messzeitpunkt t0 (vor der Intervention) und t2 (nach drei Monaten). Die rote Linie kennzeichnet gleichbleibende Werte zu beiden Messzeitpunkten. Die gelben Linien kennzeichnen das 95%-­‐Konfidenzintervall. Reliable Veränderungen finden nur außerhalb des gelben Bereichs (1) statt, Werte zwischen den beiden gelben Linien werden als „keine Veränderung“ betrachtet. Werte oberhalb der oberen gelben Linie bedeuten reliable Verbesserungen, Werte unterhalb der unteren gelben Linie reliable Verschlechterungen. Beide Gruppen können noch weiter unterteilt werden, je nach dem ob die Werte vorher unter, hinterher über oder unter dem Wert einer Normalpopulation liegen (blaue Linien). Gruppe 2 war vor der Intervention unter dem Mittelwert. Nach der Intervention/nach drei Monaten haben sich die Werte von Gruppe 2 reliabel verbessert, sind aber immer noch unter dem Mittelwert. Gruppe 3 war vor der Intervention unter dem Mittelwert und ist nach der Intervention/nach drei Monaten über dem Mittelwert. Gruppe 4 war vor der Intervention schon XIV über dem Mittelwert und hat sich zum zweiten Messzeitpunkt noch weiter verbessert. Gruppe 5 war vor der Intervention über dem Mittelwert, hat sich zum zweiten Messzeitpunkt reliabel verschlechtert, bleibt aber über dem Mittelwert. Gruppe 6 war zum ersten Messzeitpunkt über dem Mittelwert und hat sich zum zweiten Messzeitpunkt auf unter den Mittelwert verschlechtert. Gruppe 7 war zum ersten Messzeitpunkt unter dem Mittelwert und hat sich weiter reliabel verschlechtert. .................................................................................................................. 103 Abbildung 13: (a) individuelle Veränderungen auf der Skala WM zwischen Messzeitpunkt t0 (vor der Intervention) und t1 (nach der Intervention). (b) individuelle Veränderungen auf der Skala WM zwischen Messzeitpunkt t0 (vor der Intervention) und t2 (nach drei Monaten). Zur Interpretation siehe Abbildung 12. ..................................................................................................................................................... 105 Abbildung 14: (a) individuelle Veränderungen auf der Skala RU zwischen Messzeitpunkt t0 (vor der Intervention) und t1 (nach der Intervention). (b) individuelle Veränderungen auf der Skala RU zwischen Messzeitpunkt t0 (vor der Intervention) und t2 (nach drei Monaten). Zur Interpretation siehe Abbildung 12. ..................................................................................................................................................... 107 Abbildung 15: (a) Prozentuale Gruppenzugehörigkeit unter Berücksichtigung der Kriterien für klinische Relevanz (vgl. Abbildung 12 – 14 und Kapitel 4.2.2.4) für den Unterschied zwischen Zeitpunkt t0 und t1. (b) prozentuale Gruppenzugehörigkeit unter Berücksichtigung der Kriterien für klinische Relevanz (vgl. Abbildung 12 – 14 und Kapitel 4.2.2.4) für den Unterschied zwischen Zeitpunkt t0 und t2. ..................................................................................................................... 109 Abbildung 16: (a) Der mittlere Unterschied im Skalenwert zwischen Zeitpunkt t0 und t1. (b) Der mittlere Unterschied im Skalenwert zwischen Zeitpunkt t0 und t2. Fehlerbalken geben den Standardfehler wieder. „***“ bedeutet höchstsignifikant (p<0.001; vgl. Kapitel 4.1.1), „n. s.“ ist die Abkürzung für nicht signifikant. ............................................................................................................................................... 111 Abbildung 17: Ergebnisse der physiologischen Untersuchung. Die blauen Kästen markieren die drei untersuchten Zeitspannen: vor der Intervention, während der Intervention und nach der Intervention. Erläuterungen siehe Text. ........................... 113 XV Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Überblick über die Verfahren und ihre Bezeichnung (nach Neudeck und Wittchen, 2005) ................................................................................................................................................... 35 Tabelle 2: Kriterien für die wissenschaftliche Anerkennung von Psychotherapiemethoden und Psychotherapieverfahren nach dem WBP (WBP, 2010). Kriterien für die Beurteilung der methodischen Qualität, der internen und externen Validität liegen vor (WBP, 2010). .......................................................... 131 XVI Abkürzungsverzeichnis
APA American Psychological Association DBS deep brain stimulation DSM Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; APA) EBM Evidenzbasierte Medizin ECT electroconvulsive therapy EKG Elektrokardiogramm EEG Elektroenzephalogramm EKT Elektrokrampftherapie EMG Elektromyographie ICD International Statistical Classification of Diseases and Related Health Prob-­‐
lems G-­‐BA Gemeinsamer Bundesausschuss GS Gute Stimmung – schlechte Stimmung (Subskala des MDBF) HPG Heilpraktikergesetz KVT Kognitive Verhaltenstherapie MDBF Mehrdimensionaler Befindlichkeitsfragebogen MKT Magnetkrampftherapie MRT Magnetresonanztomographie n. s. nicht signifikant PTG Psychotherapeutengesetz RU Ruhe – Unruhe (Subskala des MDBF) SRL Skin Resistance Level SRR Skin Resistance Response USB Universal Serial Bus tDCS transcranial direct current stimulation THS Tiefe Hirnstimulation TMS Transkranielle Magnetstimulation VT Verhaltenstherapie WBP Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie WM Wachheit – Müdigkeit (Subskala des MDBF) XVII Danksagung
Ich danke Professor/UCN Dr./UCN Karl Nielsen und Professor/UCN Dr./UCN Nandana Nielsen für ihre offene, weitsichtige Art Menschen zu helfen und zu würdigen. Sie sind Vordenker für die positive Veränderung des Lehren und Lernens in der Fa-­‐
kultät Psychologie. Ich danke auch Dr. Claudia Wilimzig, Dr. Götz Wilimzig, Mo-­‐
nika Pfaff, Stephanie Konkol, Fabian Müller, Torsten Seelbach AFNB, Peter Manns, Tanja Geppert und allen meinen wundervollen Klienten für ihre liebevol-­‐
le Hilfe und Begleitung. Vielen Dank auch an meinen wichtigsten Lehrmeister Klaus Grochowiak, der mir die philosophische Sichtweise beibrachte. Dazu ge-­‐
hört auch Frank Farrelly, der mir Liebe und Humor schenkte. Der große Dank geht auch an meine liebe Frau Heidi und meinen Kindern Ann Sophie und Maximilian. Ich danke Steve Jobs (Apple) für seine unvergessenen Aussagen (seine Worte haben mich inspiriert): Aus der Apple Think Different Werbekampagne (1997 – 2002) „An alle, die anders denken: Die Rebellen, die Idealisten, die Visionäre, die Querdenker, die, die sich in kein Schema pressen lassen, die, die Dinge anders sehen. Sie beugen sich keinen Regeln, und sie haben keinen Respekt vor dem Status Quo. Wir können sie zitieren, ihnen widersprechen, sie bewundern oder ablehnen. Das einzige, was wir nicht können, ist sie zu ignorieren, weil sie Dinge verändern, weil sie die Menschheit weiterbringen. Und während einige sie für verrückt halten, sehen wir in ihnen Genies. Denn die, die verrückt genug sind zu denken, sie könnten die Welt verändern, sind die, die es tun.“ Quelle: Spot Think Different von Apple-­‐Weblinks: http://www.youtube.com/watch?v=Rzu6zeLSWq8; http://www.youtube.com/watch?v=nmwXdGm89Tk; http://www.youtube.com/watch?v=Ypp09Hq7T9g; http://de.wikipedia.org/wiki/Think_Different XVIII 1. Einleitung
1.1 Überblick In diesem Kapitel werden zunächst (Abschnitt 1.2) die zentralen Begriffe dieser Arbeit, wie sie im Titel erwähnt werden, definiert und kurz erläutert. Ausgehend von dieser Basis wird der Handlungsbedarf, der zu dieser Arbeit geführt hat, ab-­‐
geleitet und beschrieben. Anschließend werden die Ziele dieser Arbeit darge-­‐
stellt (Abschnitt 1.3) und der Aufbau der Arbeit skizziert (Abschnitt 1.4). 1.2 Problemstellung Diese Arbeit beschäftigt sich mit der Entwicklung und empirischen Prüfung eines (psycho-­‐)therapeutischen Ansatzes. Für Psychotherapie gibt es viele verschiede-­‐
ne Definitionen, da es eine große Vielfalt an Psychotherapiemethoden gibt (einen guten Überblick bietet Pritz, 2008), was eine exakte Definition von Psychothera-­‐
pie erschwert (Van Deurzen-­‐Smith & Smith, 1996). Die vermutlich älteste Defini-­‐
tion stammt von Anna O., einer der „klassischen“ Klientinnen der frühen Psycho-­‐
analyse, die ihre von Breuer geleitete Therapie als „talking cure“ bezeichnete (Breuer und Freud, 1895). Corsini und Wedding (2000) vertraten die pessimisti-­‐
sche Ansicht, dass Psychotherapie nicht mit Präzision definiert werden kann (in-­‐
teressanterweise fehlt dies in der neueren Version (Corsini und Wedding, 2011)). In ähnlicher Weise befand Raimy (1950) Psychotherapie als eine undefi-­‐
nierte Methode, die mit unvorhersagbaren Ergebnissen auf unspezifische Prob-­‐
leme angewandt wird. Es dürfte Einigkeit darüber herrschen, dass die Psycho-­‐
therapie sich darüber hinaus entwickelt hat. Hier sollen einige Kennzeichen von Psychotherapie aufgelistet werden, was nicht heißt, dass sie immer auf alle Therapieformen zutreffen (vgl. Corsini und Wed-­‐
ding, 2000). In Anlehnung an Strotzka (1978), Baumann, Hecht und Mackinger (1984), Wittchen, Hoyer, Fehm, Jacobi und Junge-­‐Hoffmeister (2011), Hautzinger und Pauli (2009) und Kanfer und Schmelzer (2005) werden die folgenden Cha-­‐
rakteristika für seriöse Psychotherapie vorgeschlagen: 1 -­‐
ein zielgerichteter Veränderungsprozess, der o bewusst geplant und systematisch ist o mit psychologischen Mitteln durchgeführt wird o an psychischen bzw. belastenden Problemen ansetzt o aktuelle, wissenschaftlich begründete Erkenntnisse in Theorie und Praxis zugrunde legt o Methoden verwendet, deren prinzipielle Wirksamkeit für den re-­‐
levanten Zweck belegt sind o auf eine Leidensreduktion bzw. Reduktion der Symptomatik zielt o in seinen Zielen je nach der jeweiligen Problemkonstellation variabel ist Wichtig ist auch, dass es sich um eine Interaktion zwischen mindestens zwei Menschen handelt und der therapeutischen Beziehung eine große Bedeutung zugemessen wird. Psychotherapie wird im täglichen Sprachgebrauch häufig mit Psychologie gleich-­‐
gesetzt (Van Deurzen-­‐Smith & Smith, 1996). Unter Psychologie wird die wissen-­‐
schaftliche Beschäftigung mit Denken, Fühlen, Wahrnehmen und Verhalten ver-­‐
standen und sie wird definiert als „die Wissenschaft vom Verhalten (alles, was ein Organismus macht) und von den mentalen Prozessen (subjektive Erfahrungen, die wir aus dem Verhalten erschließen). Das Schlüsselwort dieser Definition ist Wissenschaft.“ (Myers, 2008, S. 8). Der Schwerpunkt von Psychologie liegt heute auf empirischer Forschung, die sehr stark theoriegeleitet ist (vgl. Myers, 2008; Gerrig und Zimbardo, 2008). Psychologen betreiben zunächst Grundlagenforschung (vgl. Myers, 2008). In der klassischen Psychologie sind Grundlagenforschung und angewandte Psychologie getrennt (vgl. Myers, 2008). Zu den Feldern der angewandten Psychologie gehört die Klinische Psychologie, die innerhalb der Psychologie mit der Psychotherapie am engsten verknüpft ist, 2 da sie sich mit dem Forschungsgegenstand psychischer Störungen und psychi-­‐
schen Aspekten somatischer Störungen befasst (Wittchen und Hoyer, 2011a, 2011b, 2011c; Baumann und Perrez, 1998). Dazu gehören Erforschung, Diagnostik, Ätiologie, Bedingungsanalyse, Klassifikati-­‐
on, Epidemiologie und Therapie/Intervention (Wittchen und Hoyer, 2011a; Baumann und Perrez, 1998). Charakteristisch ist, dass sie enge Beziehungen zu anderen Wissenschaftsdisziplinen aufweist. Genannt werden Psychiatrie, Soziolo-­‐
gie, neurobiologische Fächer (inklusive Genetik und Pharmakologie), Neurologie und Medizin (Wittchen und Hoyer, 2011a), und weitergehend Verhaltensmedizin, Medizinische Psychologie, Klinische Neuropsychologie, Tiefenpsychologie, Sozial-­‐
pädagogik, Gesundheitspsychologie und Public Health (Baumann und Perrez, 1998; Schraml, 1970). Wie stellt sich die Klinische Psychologie zur Psychotherapie? Nach Wittchen und Hoyer (2011a) stellt Psychotherapie nur einen Teil des Interventionskatalogs der Klinischen Psychologie dar. Baumann und Perrez (1998) sehen aus der klas-­‐
sischen Sicht Psychotherapie als Teilgebiet der Klinischen Psychologie bzw. sie fordern zwischen Psychologie und Psychotherapie ein besonders enges Verhält-­‐
nis, da eine Trennung der beiden Disziplinen eine Weiterentwicklung der Psy-­‐
chotherapie und der Qualitätssicherung schaden würde (Baumann, 1995). Diese Sicht wird allerdings heftig diskutiert (Pritz, 1996), was im Folgenden dargestellt wird. Psychologen verweisen darauf, dass psychologische Mittel ein Charakteristikum von Psychotherapie seien und dass durch psychologische Mittel verursachte Veränderungen der Persönlichkeitsstruktur Gegenstand der Psychologie seien (Grawe, Donati und Bernauer, 1994; Strotzka, 1978). Ferner seien viele bedeut-­‐
same Therapieansätze von Psychologen entwickelt worden (für eine Gegenposi-­‐
tion siehe im Folgenden) sowie ein Großteil der Psychotherapieforschung wurde und wird von Psychologen betrieben (Grawe et al., 1994; Datler und Felt, 1996). Demgegenüber verweisen Mediziner darauf, dass Psychotherapie zu den Heilbe-­‐
rufen zählt und alle Heilbehandlungen ihrem Aufgabengebiet zufallen (Datler und Felt, 1996; für kritische Darstellungen siehe Wagner, 1996; Sonneck, 1996). Auch Mediziner können darauf verweisen, dass entscheidende Methoden von 3 Ärzten entwickelt worden sind (z. B. die Psychoanalyse). Zudem ist eine nicht unerhebliche Anzahl von Medizinern als Psychotherapeuten tätig (Datler und Felt, 1996). Mit der Psychiatrie gibt es innerhalb der Medizin ein inhaltlich ver-­‐
wandtes Gebiet analog zu der mit der Psychotherapie verwandten Klinischen Psychologie in der Psychologie (vgl. oben und siehe Filz, 1996). Genau wie klini-­‐
sche Psychologen, die Psychotherapie als Teilgebiet ihres Fachs betrachten, se-­‐
hen Psychiater die Psychotherapie als Teilgebiet ihrer Disziplin an (Möller, Laux und Deister, 2009). Nicht zuletzt melden auch die Pädagogen einen Anspruch an der Psychotherapie an. Förderung von Persönlichkeitsentwicklung sei ein pädagogischer Gegen-­‐
standsbereich, Heilpädagogik eine explizite Teildisziplin der Pädagogik und viele Pioniere der Psychotherapie – z. B. Anna Freud, August Aichhorn oder Oskar Spiel – seien aus der Pädagogik gekommen (Datler und Felt, 1996). Die Argumente lassen sich wie folgt zusammenfassen: -­‐
psychotherapeutische Methoden werden von Vertretern der jeweiligen Fachrichtungen angewendet -­‐
die Fachrichtung hat zur Entwicklung der Psychotherapie beigetragen -­‐
innerhalb der Fachrichtung gibt es ein Spezialgebiet, das Überschneidun-­‐
gen mit der Psychotherapie aufweist Eine Alternative wird insbesondere in Österreich verfolgt. Sie zielt auf die Aner-­‐
kennung der Psychotherapie als eigenständige Wissenschaft, was detailliert dis-­‐
kutiert wird (Pritz und Teufelhart, 1996; van Deurzen-­‐Smith und Smith, 1996; Datler und Felt, 1996; Buchmann, Schlegel und Vetter, 1996). Problematisch ist hierbei, dass zunächst Konsens herrschen muss, was „eigenständige Wissen-­‐
schaft“ bedeutet und wie sich die Psychotherapie innerhalb des Kanons aus geis-­‐
tes-­‐ bis naturwissenschaftlichen Wissenschaften positionieren sollte (Steinlech-­‐
ner, 1996; Hutterer, 1996; Reiter und Steiner, 1996; Schiepek, 1996). Erschwert wird dies durch unterschiedliche Forschungsstrategien und -­‐interessen zwi-­‐
schen eher theoretisch orientierten, quantitativ arbeitenden Forschern und eher qualitativ orientierten Praktikern (z. B. Jandl-­‐Jager, Presslich-­‐Titscher, Springer-­‐
4 Kremser und Maritsch, 1997). Entlang einer ähnlichen Linie diskutiert Dumont (2011), ob es sich bei Psychotherapie um eine „Science” oder eine „Art” handelt. Dies stellt das Spannungsfeld dar, in dem sich die Psychotherapie bewegt. In die-­‐
ser Arbeit wird die Psychotherapie aus pragmatischen Gründen unter engem Einbezug der Nachbardisziplinen als eigenständige Disziplin betrachtet, ohne dabei der Frage nachzugehen, ob dies den Rang einer eigenständigen Wissen-­‐
schaft bedeutet. Die Interdisziplinarität, die der Psychotherapie zu eigen ist und die in dieser Debatte zum Ausdruck kommt sowie die Frage nach der geeigneten wissenschaftlichen Herangehensweise werden berücksichtigt. Psychotherapie ist durch eine Methodenvielfalt gekennzeichnet. Aussagen über die Wirksamkeit können nicht generell getroffen werden, sondern sind immer spezifisch für eine Problemstellung und eine Therapiemethode (siehe oben und Myers, 2008). Für diese Arbeit ist die Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) von Bedeutung, die maßgeblich von Beck (z. B. Beck et al., 2010) und Ellis („rational-­‐emotive Thera-­‐
pie“ (z. B. Ellis, 1978); später umbenannt in „rational-­‐emotive Verhaltensthera-­‐
pie“ (Ellis, 1993)), begründet wurde. Die KVT kombiniert zwei Therapieformen: -­‐
die Verhaltenstherapie (VT), die unerwünschtes Verhalten löscht und modifiziert (Myers, 2008, S. 802; eine ausführliche Definition in Margraf und Schneider, 2009 ) und -­‐
die kognitiven Therapien, die den „Klienten neue, besser an die Realität angepasste Denk-­‐ und Handlungsweisen“ lehren (Myers, 2008, S. 807; eine ausführliche Definition in Beck, 2011) Allerdings sind „Kognitive Therapie“ und „KVT“ heute de facto identisch in der Bedeutung (Beck und Dozois, 2011), da praktisch immer verhaltenstherapeuti-­‐
sche Elemente einfließen (vgl. Schöttke, 2010). Im Folgenden wird nur der Be-­‐
griff KVT verwendet und in Anlehnung an die bereits genannten Grundgedanken definiert als eine „weit verbreitete integrative Therapie, bei der die Techniken der kognitiven Therapie (Veränderung der selbstabwertenden Gedan-­‐
5 kenmuster) mit den Techniken der Verhaltenstherapie (Verhal-­‐
tensänderung) kombiniert werden“ (Myers, 2008, S. 809). Auf diese Therapieformen und ihre Stellung innerhalb der Gesamtheit der Me-­‐
thoden der Psychotherapie wird in Kapitel 2 näher eingegangen. Eine zentrale Annahme der KVT ist die zentrale Stellung des Gedankens, dass zwischen „Ereignissen und emotionalen Reaktionen Gedanken vermittelnd Ein-­‐
fluss nehmen“ (Myers, 2008, S. 807). Sind diese Gedanken (Kognitionen) dys-­‐
funktional, triggern sie aus der Perspektive der KVT psychische Störungen und halten sie aufrecht. Solche Kognitionen werden als „dysfunktionale Wahrneh-­‐
mungs-­‐, Denk-­‐ und Einstellungsmuster („kognitive Schemata“, „kognitive Feh-­‐
ler“, „Glaubenssysteme“)“ (Mühlig und Poldrack, 2011) oder auch „Grundüber-­‐
zeugungen“ (Schöttke, 2010) bezeichnet. Was bedeutet dysfunktional? Schöttke (2010) kritisiert, dass eine fehlende Verständigung über die Kriterien der Dys-­‐
funktionalität die Forschung erschwert (Schöttke, 2010). Für diese Arbeit wird die Definition von Ellis aufgenommen, wonach Dysfunktionalität das Wohlbefin-­‐
den des Individuums beeinträchtigt und genau gesagt das Folgende darstellt (zi-­‐
tiert nach Schöttke, 2010): „jeder Gedanke, jedes Gefühl oder jedes Verhalten, das zu selbst-­‐
vernichtenden oder selbstzerstörenden Konsequenzen führt und das Überleben oder das Glück des Einzelnen erheblich beeinträch-­‐
tigt“ (Schöttke, 2010, S. 345). Dazu gehört (nach Schöttke, 2010): -­‐
es wird von den betreffenden Personen angenommen, dass die Dysfunk-­‐
tionalität realistisch ist, obwohl das in mindestens einer entscheidenden Weise nicht der Fall ist; -­‐
die betreffenden Personen machen sich selbst schlecht und können ihre Person nicht anerkennen; o dies führt zu Problemen mit ihrer sozialen Umgebung; o dies blockiert ernsthaft zufriedenstellende soziale Beziehungen und Interaktionen; 6 o behindert Freude und Erfolg bei produktiver Arbeit; o stört die eigenen wichtigen Interessen in bedeutender Hinsicht. Im individuellen Fall kann eine beliebige Anzahl dieser Kriterien zutreffen. Fo-­‐
kussiert lässt sich nach Walen, DiGiuseppe und Wessler (1982) sagen, dass dys-­‐
funktionale Bewertungen unwahr und absolut sind und nicht hilfreich zur Errei-­‐
chung von individuellen Zielen. Klinisch bewirkt dies (nach Schöttke, 2010): -­‐
Katastrophendenken (immer nur das Schlimmste annehmen) -­‐
Globale Bewertungen von sich selbst -­‐
Globale Bewertungen von anderen -­‐
Negative Zukunftsperspektiven Welche dysfunktionalen Muster (kognitiven Fehler) können entstehen? Charak-­‐
teristisch sind (nach Beck, 1967; Ellis und Dryden, 1997; Mehl, 1991; Mühlig und Poldrack, 2011, Pössel und Hautzinger, 2009, und Wilken, 2010): -­‐
„Übergeneralisierung“ (aus einer Situation wird auf alle ähnlichen Situa-­‐
tionen geschlossen). Als „Etikettierung“ wird ein ähnlicher Prozess be-­‐
zeichnet, wenn z. B. aus einer Situation oder Handlung eine generalisierte Einschätzung entsteht (z. B. man betrachtet sich als absoluten Versager, weil man einmal etwas nicht geschafft hat) -­‐
„Annehmen einer zeitlichen Kausalität, Vorhersage ohne zeitliche Evi-­‐
denz“ (etwas ist einmal zutreffend gewesen, also wird es immer zutref-­‐
fen) -­‐
„Willkürliche Schlussfolgerungen“ (Schlussfolgerungen ohne Beweise o-­‐
der trotz Gegenbeweis) -­‐
„Selektive Abstraktion“ (einige Einzelinformationen werden überbewer-­‐
tet, andere negiert) oder „selektive Aufmerksamkeit“, alltagssprachlich auch als „Tunnelblick“ bezeichnet (man betrachtet nur einzelne Aspekte) -­‐
„Katastrophisieren“ (man denkt immer nur, dass das Schlimmste eintref-­‐
fen wird) -­‐
„Versicherungsdenken“ (man erwartet das Negative, um nicht enttäuscht zu werden) 7 -­‐
„Bezugnahme auf die eigene Person“ (man glaubt immer im Mittelpunkt der allgemeinen Aufmerksamkeit zu stehen; Ereignisse werden immer auf die eigene Person bezogen) -­‐
„Absolutes Fordern (Muss-­‐Denken)“ (alles muss nach den eigenen Wün-­‐
schen gehen und genau so sein, wie man es will) -­‐
„Dichotomes Denken“ (es gibt immer nur extreme – schwarz/weiß, gut/böse, ...) -­‐
„Maximieren/Minimieren“ (negative Ereignisse werden überbewertet, positive abgewertet) -­‐
„Emotionale Beweisführung“ (Gefühle werden als Beweis betrachtet, z. B. weil man sich wertlos fühlt, ist man wertlos) -­‐
„Gedankenlesen“ (man meint zu wissen, was andere denken) Ellis (1962) klassifizierte elf grundlegende dysfunktionale, krankmachende, nicht zielführende Kognitionen. Diese lassen sich zu drei Grundüberzeugungen oder Grundkognitionen zusammenfassen (Ellis, 1979; Pössel und Hautzinger, 2009; de Jong-­‐Meyer, 2009): 1. Ich muss perfekt sein und Anerkennung bekommen (sonst bin ich wert-­‐
los). 2. Andere müssen mich zuvorkommend, freundlich, rücksichtsvoll und ge-­‐
recht behandeln (sonst sind sie menschlich „eine Null“). 3. Die Umstände und Lebensbedingungen müssen gut und problemlos sein und mir das, was ich will, ohne Mühe und Anstrengung für mich geben (sonst ist die Welt von Grund auf schlecht und das Leben nicht lebens-­‐
wert). Ellis (1979) entwickelte dafür den Ausdruck „mussturbatorische” Ideologien. „Mussturbatorisch” ist abgeleitet von masturbieren („mit der Hand verwirren”) und bedeutet „sich mit einem Muss verwirren” (Kessler & Hoellen, 1982, S. 27). Dysfunktionale Kognitionen können mit dem Metamodell der Sprache analysiert werden (für weitere Analysetechniken siehe Kapitel 2.2.1.1). Dieses Modell be-­‐
schäftigt sich damit, wie Menschen mit sich und mit anderen kommunizieren. Es basiert auf der Transformationsgrammatik, die von Chomsky entwickelt und 8 mehrfach weiterentwickelt wurde (z. B. Chomsky, 1957; 1981; 1995). Bandler und Grinder (1975, 1976) verwendeten Chomskys Theorien, um das Metamodell der Sprache zu entwickeln, bei dem die Oberflächenstruktur der Sprache (= das was der Sprecher [unbewusst] dabei verzerrt) und die Tiefenstruktur (= die ei-­‐
gentliche Bedeutung) analysiert werden (vgl. Grochowiak und Heiligtag, 2002). Durch gezielte Fragentechnik können der Tiefenstruktur entstammende -­‐
Generalisierungen -­‐
Verzerrungen -­‐
Tilgungen bewusst gemacht und hinterfragt werden. Als Generalisierungen werden bezeichnet (z. B. Bandler und Grinder, 1975, 1976; Grochowiak und Heiligtag, 2002): -­‐
einzelne Erfahrungen werden in immer gültige Regeln übersetzt (z. B. „immer geht alles schief“) -­‐
es werden Aussagen über alle Elemente getroffen (z. B. „Deutsche mögen kein Risiko“) -­‐
es wird etwas kommuniziert, ohne die Konsequenz aufzuzeigen (z. B. „Das muss man tun“ – was wäre, wenn nicht?) -­‐
der Urheber wird unterschlagen (ebenfalls „Das muss man tun“ – wer sagt das?) Tilgungen bedeuten (z. B. Bandler und Grinder, 1975; Grochowiak und Heiligtag, 2002): -­‐
Einfache Tilgung/Auslassung – Fehlen von Informationen (z. B. „Ich bin begeistert“ – worüber?) -­‐
Verben sind unvollständig beschrieben („Ich leide“ – worunter, wie leidest Du?) -­‐
Unvollständiger Vergleich („Das ist besser“ – im Vergleich zu was?) -­‐
Fehlende Referenz („Das kann doch nicht sein.“ – was kann nicht sein?) 9 -­‐
Nominalisierungen – Substantive, die aus Verben und Adjektiven abgelei-­‐
tet sind, Begriffe, die nicht gegenständlich sind (Depression, Erfolg, Reich-­‐
tum ...) Als Verzerrungen werden bezeichnet (z. B. Bandler und Grinder, 1975, 1976; Grochowiak und Heiligtag, 2002): -­‐
Ursachen werden behauptet (z. B. „Das Verhalten von ihm macht mich wütend.“) oder umgekehrt werden Dinge beim anderen vorausgesetzt („Er ist wütend, weil ich ...“) -­‐ Komplexe Äquivalenz („Mein Mann hat mir keine Blumen mitgebracht, al-­‐
so liebt er mich nicht mehr.“) -­‐
Vorannahmen („Du wirst mich nicht mehr belügen.“ Vorannahme: Du hast mich belogen.) -­‐
Hellsehen/Gedankenlesen („Ich weiß sowieso, was passiert.”) Wie zu erkennen, ist dies ein relativ komplexes Konstrukt zur Analyse von Spra-­‐
che das viele Elemente dysfunktionaler Muster beschreibt (die obige Darstellung erhebt nicht den Anspruch auf Vollständigkeit, sondern kann beliebig erweitert werden). Zusätzlich bietet das Modell zu jedem Punkt Fragetechniken, um sie zu hinterfragen und analysiert typische Wörter, die auf ein Muster hindeuten – z. B. deuten „alle“, „dauernd“, „ewig“, „immer“, „nie“, „niemand“, „man“ daraufhin hin, dass man einzelne Erfahrungen in immer gültige Regeln übersetzt (Bandler und Grinder, 1975, 1976; Grochowiak und Heiligtag, 2002). Viele der genannten kognitiven Fehler sind verbunden mit – wie schon in der Defini-­‐
tion von „Dysfunktionalität“ deutlich geworden – unreflektierten Verallgemeine-­‐
rungen. Diese können -­‐
Überzeugungen über die eigene Person, -­‐
andere Personen oder -­‐
die Welt allgemein 10 darstellen (vgl. oben die drei „mussturbatorischen“ Ideologien nach Ellis (1979)). In einigen Disziplinen werden solche Verallgemeinerungen als Glaubenssätze, englisch „beliefs“, bezeichnet (Dilts, 1993). Auch Beck und Ellis verwenden im Original den Begriff „belief“ (manchmal auch „core belief“). In der Sozialpsycho-­‐
logie, die erforscht, wie Menschen sich gegenseitig wahrnehmen und beeinflus-­‐
sen (Myers, 2008) bzw., etwas genauer, wie die Gesellschaft ihre Individuen be-­‐
einflusst (gesellschaftsorientierter Ansatz) und die Rolle des Individuums als Bestandteil der Gesellschaft (individuumsorientierter Ansatz) (Graumann, 2003), wird für solche Verallgemeinerungen oder Überzeugungen der Begriff der Einstellungen verwendet. Einstellung wird definiert als -­‐
Überzeugung, psychologische Tendenz oder Gefühl, was Menschen dazu prädisponiert, in einer bestimmten Weise auf Dinge, Reize, Menschen, Verhaltensweise, Begriffe und Ereignisse zu reagieren (Myers, 2008) und zu einem gewissen Grad an Zustimmung oder Ablehnung führen kann (Bohner, 2008). Sie können bewusst oder unbewusst bzw. explizit oder implizit sein (Myers, 2008; Gerrig und Zimbardo, 2008; Myers, 2013; für eine ausführliche Darstellung siehe Crano und Prislin, 2008). Allport (1935) benannte den Begriff der Einstellung als einen der zentralsten Be-­‐
griffe der Sozialpsychologie. Fishbein und Ajzen (2005) verweisen darauf, dass Einstellungen drei Arten von Ausprägungen haben können: o kognitive (Wahrnehmung, Wissen), o affektive (Emotionen), o behaviorale/konative (Verhalten bzw. Verhaltensabsich-­‐
ten). Die Sozialpsychologie interessiert sich seit langem dafür, wie solche Einstellun-­‐
gen und Verallgemeinerungen Verhalten beeinflussen (vgl. Myers, 2008). In den 1960ern (Wicker, 1969) geriet diese Hypothese in die Krise, weil angenommen wurde, dass Einstellungen nur schwach mit Verhalten korrelieren und der Anteil der Fälle, in denen Verhalten nicht vorhergesagt werden konnte, größer ist als der, in denen es vorhergesagt werden kann. Dies wurde in den nächsten Jahr-­‐
11 zehnten intensiv untersucht. Drei Punkte erwiesen sich als besonders prädiktiv für die Vorhersage von Verhalten (Myers, 2008; Gerrig und Zimbardo, 2008): 1. Wenn andere Einflüsse sind gering sind. 2. Wenn wir uns der Einstellung deutlich bewusst sind (Myers, 2008) bzw. wenn sie verfügbar ist (Gerrig und Zimbardo, 2008). Verfügbarkeit be-­‐
deutet, dass die Assoziation mit dem zu bewertenden Objekt und der Ein-­‐
stellung (aufgrund von Erlebnissen) stark ist. 3. Wenn die Einstellung spezifisch ist, also direkt auf das Verhalten abzielt. (Myers, 2008; Gerrig und Zimbardo, 2008). Auf die in dieser Arbeit betrachteten Einstellungen treffen diese Punkte zu. Einstellungen lenken (unter jeweils bestimmten Bedingungen) auch die Informa-­‐
tionsverarbeitung (einstellungsbedingte Selektivität), führen zu selektiver Auf-­‐
merksamkeit und Informationsaufnahme, zur selektiven Wahrnehmung und se-­‐
lektiven Urteilen, selektiver Elaboration und Gedächtnisbildung (Bohner, 2003). Auch wenn sich dies in Nuancen von der KVT unterscheidet, erkennt man doch viele Überlappungen und Gemeinsamkeiten. Wie bereits erwähnt betont die KVT den Einfluss negativer Verallgemeinerungen auf verschiedene Bereiche des per-­‐
sönlichen Lebens bis hin zu psychischen Störungen. Auch in der Sozialpsycholo-­‐
gie gibt es Bestrebungen, sozialpsychologische Konzepte in der Klinischen Psy-­‐
chologie und Therapie anzuwenden (Snyder & Forsyth, 1991a, 1991b). Aller-­‐
dings sind die Versuche, die Theorie der Einstellungen auf die Klinische Psycho-­‐
logie und Therapie anzuwenden, so verschiedenartig, dass man dem an dieser Stelle nicht gerecht werden kann (für einen Überblick zu diesem Thema siehe Försterling, 1988). Im Folgenden wird für solche negativen Verallgemeinerungen der Begriff der „dysfunktionalen Kognition“ verwendet. Beispiele für solche Kognitionen sind Übergeneralisierungen wie der Glaube „Ich bin nichts wert“, „Ich bin ein Versa-­‐
ger“ oder „Alle Menschen sind schlecht“. Wie oben erwähnt kann so eine Kogni-­‐
tion aus einem oder wenigen Ereignissen resultieren, aus denen auf die gesamte Zukunft geschlossen wird. 12 Der Gedanke, dass dies die Form eines oder mehrerer Sätze hat, mag ungewöhn-­‐
lich erscheinen. Viele dysfunktionale Kognitionen lassen sich aber so zusammen-­‐
fassen, auch wenn dieser Satz/diese Sätze oft unbewusst sind (vgl. Dilts, 1993; für eine ausführliche Diskussion, wie Unbewusstes unser Verhalten beeinflusst, siehe Bargh und Chartrand, 1999). Unbewusst wird hier nicht verstanden im Sinne des Begründers der Psychoanalyse, Freud, als tief verborgenes, unter-­‐
drücktes Unbewusstes, sondern nur etwas, das nur wenig unter der Schwelle zum Bewusstsein liegt, dorthin geholt werden und intentional verändert werden kann (Ellis, 2007). Diese Sätze sind situationsübergreifend, führen dann aber zu situationsspezifischem Verhalten (ausführlich werden diese Mechanismen be-­‐
handelt und dargestellt in Beck, 2011). Z. B. wird jemand, der den Glaubenssatz hat „Ich bin nichts wert“, jeden Erfolg abwerten, jeden Misserfolg überbewerten, jedes positive Feedback als wertlos abtun und jedes negative Feedback als Bestä-­‐
tigung ansehen. Die dysfunktionale Kognition geht also einher mit selektiver Abstraktion/Aufmerksamkeit, Maximieren/Minimieren, Katastrophisieren und ggf. weiteren kognitiven Mustern. Die KVT bietet Möglichkeiten zur Therapie solcher dysfunktionalen Kognitionen (vgl. Kapitel 2). Ziel ist es, dysfunktionale Kognitionen durch funktionalere Kog-­‐
nitionen zu ersetzen. Obwohl die KVT empirisch gut fundiert ist, gibt es einige Kritiken zu der empirischen Sichtweise (ausführlich in Kapitel 2.2.1.2). Allerdings stellt die KVT eine heterogene Klasse von Verfahren dar und es ist unklar, welche der vielen Methoden (vgl. Kapitel 2.2.1.1) wann einzusetzen ist (Beesdo-­‐Baum und Wittchen, 2011; Schöttke, 2010; siehe auch Beck und Weis-­‐
haar, 2011). Ein großer Teil der Verantwortung liegt daher in der Entscheidung des Therapeuten (Schöttke, 2010). Es liegt in der Natur einer Psychotherapie, die eine vertrauensvolle Beziehung zwischen Therapeut und Klient erfordert (vgl. Strotzka, 1969; Schöttke, 2010; Wittchen und Hoyer, 2011a, 2011b; Hoffmann, 2009), dass der Therapeut in der Lage sein muss, flexibel auf die persönlichen Bedürfnisse seines Klienten einzugehen. Empirische Studien, die spezifische the-­‐
rapeutische Methoden für eine spezifische Störung untersuchen, bieten dem Therapeuten eine grundlegende Entscheidungshilfe. 13 Es ist unklar, ob in der KVT die dysfunktionale Übergeneralisierung wirklich ge-­‐
löscht wird (Schöttke, 2010) bzw. zu welchem Zeitpunkt und durch welchen Schritt der Intervention Symptomverbesserungen entstehen (Mühlig und Pold-­‐
rack, 2011). Darüber hinaus ist eine direkte Integration zwischen KVT und Neurowissen-­‐
schaft bislang nur insofern erfolgt, dass sich mit neurowissenschaftlichen Me-­‐
thoden die Wirksamkeit und einige Vorannahmen der KVT bestätigen lassen (Jo-­‐
kic-­‐Bekic, 2010). Wünschenswert wäre eine direkte Aufnahme neurowissen-­‐
schaftlicher Erkenntnisse in die Weiterentwicklung der KVT. Beck (siehe Annual Reviews Conversations, 2011), einer der Begründer der KVT, verweist darauf, dass er selbst sich bemüht hat, Erkenntnisse der Grundlagenpsychologie konti-­‐
nuierlich in die Weiterentwicklung der KVT aufzunehmen. Mühlig und Poldrack (2011) betonen, dass diese Auffassung, die Therapie kontinuierlich an Grundla-­‐
genwissen weiterzuentwickeln, generell in der KVT vorherrscht. Auch Ellis (2007) schließt sich an, dass empirische Ergebnisse der Psychologie für die Ent-­‐
wicklung seines therapeutischen Ansatzes von großer Bedeutung waren. Ellis (2007) spricht von multimodaler Therapie, womit er an Lazarus (1981) an-­‐
knüpft. Beide beziehen sich darauf, behaviorale, emotionale und kognitive The-­‐
rapiemethoden mit einzubinden. Um eine effektive multidisziplinäre Therapie zu ermöglichen, müssen auch Erkenntnisse aus den Neurowissenschaften explizit berücksichtigt werden. Was bedeutet Neurowissenschaft bzw. was ist der Unterschied zwischen Psycho-­‐
logie und Neurowissenschaft? Das Studium des Gehirns war schon zu Zeiten von Hippokrates populär, das Wort Neurowissenschaft ist sehr jungen Datums (Bear, Connors und Paradiso, 2006). Die „Society for Neuroscience“, der weltweite Fachverband für Neurowissenschaftler, wurde erst 1970 gegründet. Die Neuro-­‐
wissenschaft ist eine multidisziplinäre Wissenschaft. Sie geht von verschiedenen, sehr unterschiedlichen Wissenschaften aus, die die Psychologie einschließen, aber auch hauptsächlich die Medizin, Biologie, Physik und Mathematik sowie die Informationstechnik, Elektrotechnik, Anthropologie, Physiologie, Informatik und Robotik. Traditionell wurden neurowissenschaftliche Fragen in Unterdisziplinen der verwandten Fächern untersucht (Neuropsychologie, kognitive Neuropsycho-­‐
14 logie, Neurobiologie, Neurophysik, Neurochemie, Neurologie, um nur einige zu nennen). Im Gegensatz zur Diskussion über Psychotherapie, und wie sie wissen-­‐
schaftlich einsortiert werden sollte (siehe oben), beschreiben Bear et al. (2006), dass neurowissenschaftliche Forscher sich letztlich einig waren, dass die Neu-­‐
rowissenschaften einen interdisziplinären Zugang, eine Kombination traditionel-­‐
ler Ansätze brauchten, um eine neue Synthese und eine neue Perspektive zu ge-­‐
nerieren. Die Beziehung der Neurowissenschaften zur Psychotherapie ist den-­‐
noch nicht abschließend geklärt. Gegenstand der Neurowissenschaften sind der Aufbau und die Funktionsweise von Nervensystemen (vgl. Bear et al., 2006; Kandel et al., 2012). Die Bandbreite an Techniken und Herangehensweisen in den Neurowissenschaften ist daher groß. Sie bietet Erkenntnisse zu den neuronalen Grundlagen und Mechanismen von Kognitionen. Dieses Wissen bei der Therapieentwicklung und bei der Weiter-­‐
entwicklung nicht mit einzubeziehen hieße, auf wertvolle Informationen zu ver-­‐
zichten. Diese Thematik – inwieweit die menschliche Psyche geistes-­‐ oder naturwissen-­‐
schaftlich betrachtet werden sollte – ist schon seit langem intensiv diskutiert worden und konnte bislang nicht abschließend geklärt werden (das nächste Zitat stammt vom bekannten Mediziner Ludolf von Krehl [1861 – 1937]). Er sagte: „Wenn der Mensch als Ganzes zum Vorwurf der Forschung dient, [...] kann man nicht mehr fragen, gehört eben diese Erforschung zur Naturwissenschaft, zur Biologie, zu den Geisteswissenschaften? Sie brauche sie alle, sie steht zu allen in Beziehung, ja, sie ist in mehr als einer Hinsicht auf sie begründet, sie muss sie verstehen!“ (zi-­‐
tiert nach Rüegg, 2007, S. 27). Durch die Multidimensionalität des Menschen ist daher nicht davon auszugehen, dass diese Frage je eindeutig geklärt werden wird. Psychotherapie-­‐Forschung steht hiernach zwischen beiden Forschungstraditionen, genauer gesagt 15 „zwischen den geisteswissenschaftlichen und naturwissenschaftli-­‐
chen Disziplinen“ (Rüegg, 2007, S. 27). Dies bedeutet, dass der Input für die Psychotherapie-­‐Forschung höchst interdis-­‐
ziplinär sowohl von Natur-­‐ als auch Geisteswissenschaftlern kommen muss. Rü-­‐
egg, (2007, S. 27) betonte: „Der Dialog zwischen den Forschern beider Richtungen ist not-­‐
wendig, sinnvoll und möglich“. Diese Einstellung wird von Medizinhistorikern bestätigt und insbesondere vom Psychoanalytiker, Neurobiologen und Nobelpreisträger Kandel gefordert (Rüegg, 2007 und Kapitel 2.3). Kandel, Schwartz und Jessell (1996) betonen die bemer-­‐
kenswerte Verschmelzung der Neurowissenschaften mit der Zell-­‐ und Moleku-­‐
larbiologie (siehe dazu im Gegensatz die Kontroverse in der Psychotherapie) und nennen die Integration mit der Psychologie als die bedeutendste Herausforde-­‐
rung der Neurowissenschaften (insbesondere in Bezug auf die höchsten kogniti-­‐
ven Funktionen), wofür speziell die kognitiven Neurowissenschaften bedeutende Beiträge geleistet haben. Wie genau eine solche Integration aussehen wird, ist bislang unklar (dazu aus-­‐
führlich in Kapitel 2.3) und auch, welches Menschenbild entsteht (Angehrn, 2012). Wie wenig diese Integration bislang passiert ist, zeigt ein Manifest, das von führenden Hirnforschern publiziert wurde (Monyer et al., 2004). In diesem Manifest wurde der Neurowissenschaft eine führende Rolle zugesprochen, und es wurden große Fortschritte auch für die Therapie auf einer sehr stark natura-­‐
listischen Grundlage versprochen. Zehn Jahre später zogen Tretter et al. (2014) eine ernüchternde Bilanz, was sie u. a. auf die stark reduktionistische Sichtweise zurückführten. Die hier vorliegende Arbeit baut daher auf dem Konzept auf, dass verschiedene Herangehensweisen berücksichtigt werden müssen. Zudem können die Neurowissenschaften zwar zeigen, dass die KVT zu Verände-­‐
rungen der Aktivität von Neuronen führt – aber welche Wirkfaktoren dahinter stehen, ist unklar. Auf die Verknüpfung zwischen Psychotherapie und Neurowis-­‐
senschaften bzw. deren Mangel wird in Kapitel 2.3 näher eingegangen. 16 Zusammengefasst lässt sich sagen, dass Handlungsbedarf bezüglich zweier Punk-­‐
te besteht: -­‐
Entwicklung einer Therapiemethode, die spezifisch für die Therapie von dysfunktionalen Kognitionen geeignet und empirisch validiert ist, -­‐
Einbezug von neurowissenschaftlichen Erkenntnissen bei der Entwick-­‐
lung der Therapie und ihren Wirkfaktoren 1.3 Ziel Eine Methode zur Therapie von dysfunktionalen Kognitionen wurde entwickelt. Diese Methode wird „clapSync“ genannt und ist Teil einer Methodengruppe („emotionSync“). Diese Methode ist gekennzeichnet durch die folgenden Krite-­‐
rien: 1. Als Erklärungsmodell wurden neurowissenschaftliche Erkenntnisse über neuronale Strukturen und ihre elektrische Aktivität aufgenommen. Da das Modell zwar auf neurowissenschaftlicher Basis beruht, aber bislang nicht direkt empirisch getestet und bestätigt wurde, wird der Ansatz „neuro-­‐
wissenschaftlich orientiert“ genannt. 2. Sie basiert auf Reizüberflutung, einer der Methoden aus der großen Bandbreite der KVT. Reizüberflutung – flooding/implosion (vgl. Kapitel 2.2.2.1, Tabelle 1) – stellt einen Teil der Reizkonfrontationsmethoden o-­‐
der Expositionsmethoden dar (vgl. Neudeck und Lang, 2011; Gerrit und Zimbardo, 2008; Myers, 2008). Ursprünglich wurde sie entwickelt aus der VT. Verschiedene Autoren (z.B. Mühlig und Poldrack, 2011) betonen die enge Verzahnung der VT mit der KVT. Daher sind Reizkonfrontationsme-­‐
thoden inzwischen auch Teil des Spektrums der KVT (z. B. Grohol, 2009). Die Kognitive Verhaltenstherapie hat bereits durch ihre Namensgebung und durch einen ihrer Initiatoren, Aaron T. Beck (Annual Review Conver-­‐
sations, 2011) die Verhaltenstherapie in ihr Methodenspektrum aufge-­‐
nommen. Auch der VT zugerechnete Therapien umfassten bereits in den 1970er Jahren behaviorale und kognitive Ansätze (Agras, Kazdin und Wil-­‐
son, 1979). Lehrbücher und Manuale der VT enthalten explizit viele Me-­‐
17 thoden, die auch per Namensgebung der kognitiven Schule angehören (z. B. Margraf und Schneider, 2009; Margraf, 2009; Linden und Hautzinger, 2011). Reizkonfrontationsverfahren werden zur Therapie verschiedener Krank-­‐
heitsbilder eingesetzt (vgl. Neudeck und Lang, 2011; Margraf und Schnei-­‐
der, 2009; Margraf, 2009; Gerrig und Zimbardo, 2008; Myers, 2008), kei-­‐
ner der Autoren erwähnt aber die direkte Verwendung für dysfunktionale Kognitionen wie Übergeneralisierungen. 3. emotionSync-­‐Methoden sind gekennzeichnet durch ihre hohe Effizienz und Effektivität. Man kann emotionSync-­‐Methoden als hocheffiziente, neurowissenschaftlich ori-­‐
entierte Weiterentwicklungen der KVT bezeichnen. Die Wahl dieser Methode wird abgeleitet aus dem neurowissenschaftlichen Erklärungsmodell (Kapitel 2.4). Das Ziel dieser Arbeit besteht darin, empirische Evidenz für die Wirksamkeit und Effizienz dieser Methode zu zeigen. EmotionSync hat sich bereits in der Praxis (Psychotherapie, Coaching, psychologische Beratung) für die Therapie dysfunk-­‐
tionaler Kognitionen bewährt. Der Einsatz soll hier wissenschaftlich untersucht werden. Methodologisch wurden zwei Ansätze verfolgt. Beim ersten Ansatz wurde die Wirksamkeit gemessen an psychologischen Parametern. Zunächst wurde eine einfache Skala zur Angabe des Zustandes eingesetzt (siehe Kapitel 3.2.1). Danach wurde im zweiten Teil ein differenzierter wissenschaftlich anerkannter Frage-­‐
bogen verwendet (vgl. Kapitel 3.2.2). Im zweiten Ansatz wurden physiologische Parameter verwendet. Diese Studie hat eher exploratorischen Charakter, stellt somit eine Vorstudie zur engeren empirischen Anbindung an die Neurowissen-­‐
schaften dar. Sie soll für weitere Forschung aufzeigen, welche Parameter zielver-­‐
sprechend sind zur Charakterisierung der Veränderung durch die Intervention und zur Prozessforschung. 18 Als Übersicht: -­‐
Studie 1, Ansatz 1: Erforschung von subjektiven Parametern, eindimensi-­‐
onale Skala (siehe Kapitel 3.2.1) -­‐
Studie 2, Ansatz 1: Erforschung von subjektiven Parametern, Verwendung von einem differenzierten wissenschaftlichen Fragebogen (siehe Kapitel 3.2.2) -­‐
Studie 3, Ansatz 2: rein explorative Vorstudie zur Erfassung objektiver physiologischer Parameter (siehe Kapitel 3.3) 1.4 Aufbau der Arbeit Zunächst werden anhand eines Abrisses über die Geschichte der Psychotherapie Methoden der Psychotherapie vorgestellt und in den Gesamtkontext einsortiert, wobei Nachbardisziplinen wie Psychologie und Medizin einbezogen werden. Anschließend werden Grundkonzepte und Interventionsmethoden der kogniti-­‐
ven Verhaltenstherapie kurz dargestellt, da diese Parallelen zu den in dieser Ar-­‐
beit angewandten Methoden beinhalten. Die Evaluationsergebnisse werden an-­‐
schließend zusammengefasst. Als nächstes wird der gegenwärtige Stand der Verzahnung zwischen Psychotherapie und Neurowissenschaften dargestellt und kritisch diskutiert. Der neurowissenschaftliche Ansatz dieser Arbeit wird erläu-­‐
tert und in den Gesamtkontext der Neurowissenschaften eingeordnet. Verwen-­‐
dete Methoden werden beschrieben und kritisch diskutiert. Anschließend werden in Kapitel 3 Design, Forschungsfragen, Hypothesen, In-­‐
strumente, Verfahren, Durchführung und Datenanalyse für alle drei Studien dar-­‐
gestellt und kritisch diskutiert. Kapitel 4 beschreibt die Ergebnisse der Arbeit numerisch und in Grafikform sowie ihre statistische Signifikanz. Kapitel 5 fasst die Ergebnisse zusammen. Die Ergebnisse werden anhand weiterführender Lite-­‐
ratur kritisch diskutiert. Mögliche Weiterentwicklungen werden dargestellt. 19 2. Grundlagen der Untersuchung – Vertiefung
2.1 Überblick über die Geschichte der Psychotherapie 2.1.1 Die Ursprünge der Psychotherapie Dieser Überblick zeigt die Ursprünge der Psychotherapie im Sinne des Heilens oder Linderns psychischen Leidens. Diese Darstellung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern konzentriert sich auf Kernpunkte unter Berücksich-­‐
tigung der Relevanz für diese Arbeit. Das klassische Zitat „Die Psychologie hat eine lange Vergangenheit, aber nur eine kurze Geschichte“ (Ebbinghaus, 1908, S. 1) kann auch auf die Psychotherapie angewendet werden. Wie bei der Psychologie kann man letztlich bis in prähistorische Dimensionen vorstoßen (Eckardt, 2010), wobei nicht immer nur Neues entdeckt wurde. Besonders Sommers-­‐Flanagan & Sommers-­‐Flanagan (2004) betonen die Tendenz, dass alte Erklärungen und Be-­‐
handlungen für psychische Probleme wiederentdeckt und „recycled” werden. Die Ursprünge der Psychotherapie werden in Verbindung gebracht mit Um-­‐
gangsformen von Heilern, Ärzten und Pädagogen, aber auch spirituelle und schamanistische Traditionen werden von einigen Autoren den Anfängen der Psychotherapie zugerechnet (Pritz und Teufelhart, 1996; Dumont, 2011). Einige Ansätze werden auch nach heutigen Maßstäben als sehr wissenschaftlich ange-­‐
sehen, andere als (eher oder sehr) unwissenschaftlich. Bei den Naturvölkern gab es keine Trennung zwischen körperlichen und seeli-­‐
schen Krankheiten, daher hatten Medizinmänner und Priester die Rolle des Arz-­‐
tes inne (Ackerknecht, 167; Koelbing, 1977; Haenel, 1982). Allerdings wurden schon erstaunlich früh (in der Steinzeit) Indizien für sehr komplizierte Operationen im Steinzeitalter gefunden, die später in abgewandelter Form auch in der Moderne zum kurieren von psychischen Erkrankungen eingesetzt worden sind (Sommers-­‐
Flanagan & Sommers-­‐Flanagan, 2004). 20 Dieses Spannungsfeld zwischen medizinischen und spirituellen Behandlungen zieht sich bis in die Neuzeit (vgl. Haenel, 1982) und zeigt sich auch in der Debatte über die geistes-­‐ und naturwissenschaftliche Grundlage der Psychotherapie (vgl. Kapitel 1 und 2.3). In der griechischen Antike entstand eine verhältnismäßig systematische medizi-­‐
nische Auseinandersetzung, z. B. war Hippokrates der Ansicht, dass das Gehirn Sitz psychischer Krankheiten sei (Haenel, 1982). Gleichzeitig wurden einige Grundsteine für die Entwicklung der Psychologie durch insbesondere Aristoteles und Plato gelegt, die über Jahrhunderte stark beeinflussten, wie über die Psyche gedacht wurde (Eckardt, 2010; Lück, 2009; Schönpflug, 2013). In dieser Zeit entstand Gedankengut, auf das sich heute die KVT berufen kann, insbesondere bei den Stoikern und Epikureern, die bereits zentrale Grundan-­‐
nahmen und Lebensregeln der KVT vorausnahmen (Ellis und Hoellen, 1997; de Jong-­‐Meyer, 2009). Epiktet (ca. 50 – 135 n. Chr) formulierte sinngemäß den Ge-­‐
danken, dass kognitive Gedanken vermittelnden Einfluss zwischen der Realität und unserer Vorstellung von der Realität nehmen und unsere Emotionen beein-­‐
flussen (vgl. Kapitel 1; Epiktet, 1984). Nach Sokrates wurde der sokratische Dia-­‐
log benannt, der eine der wichtigsten Methoden der KVT ist (Kapitel 2.2.1.1). Nach Philon von Alexandria wurden neben weiteren intellektuellen Überprü-­‐
fungsübungen rhetorische Techniken der leisen oder lauten Selbstkommunikati-­‐
on, positives Denken, gründliche Prüfung, Erinnerung an das, was gut ist und Prämeditation gelehrt (Ellis und Hoellen, 1997). Ellis übernahm die zitierten Me-­‐
thoden in seinen Ansatz, z. B. leitete er seine Strategie der ultimativen Implikati-­‐
onen, seine „elegante Methode“, aus der Prämeditation her, bei der durch geziel-­‐
te Antizipationen das seelische Gleichgewicht stabilisiert werden soll (de Jong-­‐
Meyer, 2009). Ellis (Ellis und Dryden, 1997; Ellis, 2007) beschreibt sein Studium philosophischer Texte als sein „lifelong hobby“. Er diskutiert, dass altgriechische Philosophen, aber auch alte asiatische Philosophen, darunter Konfuzius, Lao Ze und insbesondere Gautama Buddha und neuere Philosophen und Literaten wie Bertrand Russell, Jean Paul Sartre und Martin Heidegger sehr ähnliche Annah-­‐
men machten. Diesen philosophischen Konzepten zu Folge sind Menschen nicht nur biologisch oder soziologisch konditionierte Kreaturen, sondern können auf 21 ihre Gedanken, Gefühle und ihr Verhalten Einfluss nehmen – und diese verän-­‐
dern. Dieser philosophische Einfluss prägte Ellis’ therapeutischen Ansatz ent-­‐
scheidend, der sie in viele seiner Konzepte aufnahm und sich dabei explizit auf seine philosophischen Vordenker bezog, so z. B. in seine ABCs emotionaler Stö-­‐
rungen (siehe zu dem ABC-­‐Konzept Kapitel 2.2.1.1). Ellis folgt in seiner Auseinandersetzung mit der Philosophie der Geschichte der Psychologie. Vor der Entstehung der modernen wissenschaftlichen Psychologie war die Auseinandersetzung mit psychologischen Fragestellungen hauptsächlich Philosophen vorbehalten (Eckardt, 2010; Lück, 2009). Allerdings war diese Aus-­‐
einandersetzung mit psychologischen und psychotherapeutischen (siehe oben) Fragestellungen auch religiös bzw. spirituell beeinflusst (ausführliche Diskussio-­‐
nen dazu in Pritz, 1996). Wie stark der spirituelle Einfluss war, ist allerdings stark von Nation, Kultur und Religion abhängig. Insbesondere in der deutschsprachigen Psychotherapie wur-­‐
de diese Seite lange tabuisiert (Kaiser, 2007), während in der amerikanischen Forschung diese Trennung nicht so absolut verstanden wurde (Utsch, Bonelli und Pfeifer, 2014). Viele asiatische und afrikanische sowie auch Native Ameri-­‐
can-­‐Kulturen bezogen weiterhin spirituelle Aspekte in ihre Form der „Psycho-­‐
therapie“ ein (Sommers-­‐Flanagan und Sommers-­‐Flanagan, 2004; Corsini und Wedding, 2011). Auch die amerikanische wissenschaftliche Forschung verwand-­‐
te zahlreiche Studien auf den Einbezug einer spirituellen Ebene (Übersichten in (häufig von der American Psychological Association veröffentlicht) Richards und Bergin, 2005; Sperry und Shafranske, 2005; Pargament, 2007; Plante, 2009; A-­‐
ten, McMinn und Worthington, 2011; Aten, O’Grady und Worthington, 2012; Sperry, 2012; Pargament, 2013). Die Übernahme spiritueller Aspekte in die Psychotherapie wird seit einigen Jah-­‐
ren in einigen Nationen wieder aufgegriffen bzw. intensiviert (Sommers-­‐
Flanagan & Sommers-­‐Flanagan, 2004; Sollod, 2005; Hersen und Sledge, 2002; Walsh, 2011; Wilber, 2006, 2012), gerade auch im deutschsprachigen Raum (Utsch, 2005; Bucher, 2007; van Quekelberghe, 2007; Unterrainer, 2010; Büssing und Kohls, 2011; von Gontard, 2013; Übersicht in Utsch, Bonelli und Pfeifer, 2014). Auch transkulturelle Unterschiede werden in verschiedener Hinsicht in-­‐
22 tensiv betrachtet (Norcross, Vandenbos und Freedheim, 2011; Teo, 2005). Aller-­‐
dings lehnen einige Länder diese Entwicklung ab. So grenzt das österreichische Bundesministerium für Gesundheit (2014) auf Grundlage eines Gutachtens des österreichischen Psychotherapiebeirates den spirituellen, esoterischen und reli-­‐
giösen Ansatz explizit aus. 2.1.2 Die Entstehung der modernen Psychotherapie Wiederum (vgl. Kapitel 2.1.1) wird kein Anspruch auf Vollständigkeit erhoben, sondern es werden die Punkte herausgehoben, die für diese Arbeit von Bedeu-­‐
tung sind. Als Urvater der Psychotherapie in ihrer modernen Form wird häufig Freud, der Begründer der Psychoanalyse, betrachtet (Sommers-­‐Flanagan und Sommers-­‐
Flanagan, 2004). Er hatte viele Vordenker aus unterschiedlichen Disziplinen, deren Arbeiten direkt oder indirekt die Entstehung moderner Psychotherapie-­‐
formen beeinflusst haben (ausführlich in Ellenberger, 1970). Exemplarisch sei hier Mesmer erwähnt, der als Begründer der Hypnotherapie gilt (z. B. Corsini und Wedding, 2011; Ellenberger, 1970). Das Geburtsdatum der modernen Psychotherapie wird auf das späte 18. Jahr-­‐
hundert geschätzt (Ellenberger, 1970; Van Deurzen-­‐Smith und Smith, 1996). Reils „Rhapsodien über die Anwendung der psychischen Curmethode auf Geis-­‐
teszerrüttungen“ wird als erste systematische Abhandlung zur Psychotherapie betrachtet (Deurzen-­‐Smith und Smith, 1996). Mit Heinroth wurde 1811 weltweit das erste Mal jemand auf einen Lehrstuhl für psychotherapeutische Themen be-­‐
rufen, den Lehrstuhl für „psychische Therapie” (Steinberg, 2005). Im ähnlichen Zeitraum entstand die moderne wissenschaftliche Psychologie. Als ihre Geburtsstunde wird häufig die Gründung des ersten Labors zur Erforschung von Psychologie durch Wilhelm Wundt in Leipzig 1879 angesehen (Lück, 2009; Eckardt, 2010; Schönpflug, 2013; Myers, 2008). Wundt vertrat einen empiri-­‐
schen Zugang zur Psychologie, der in den Methoden am naturwissenschaftlichen Vorbild orientiert war, insofern er sich auf Experiment, Beobachtung und Quan-­‐
tifizierung stützte, weshalb er als Vater der naturwissenschaftlichen Psychologie 23 betrachtet wird (ebd.). Allerdings war das Objekt seiner Untersuchungen, die Introspektion, (Myers, 2008; Lück, 2009; Eckardt, 2010) traditionell eher nicht ein naturwissenschaftliches Untersuchungsobjekt. Zudem betont Jüttemann (2006), dass Wundt auch viele geisteswissenschaftliche Schriften verfasst hat. Hier zeigt sich also wieder, dass die Psychologie im Spannungsfeld zwischen geistes-­‐ und naturwissenschaftlichen Forschungsdisziplinen steht. Die Psycholo-­‐
gie entwickelte sich in den nächsten Jahrzehnten in verschiedene Schulen und Strömungen, z. B. die Gestaltpsychologie, Humanpsychologie, Behaviorismus, Ganzheitspsy-­‐
chologie, die experimentelle Tierpsychologie u. v. m. (bes. Lück, 2009). In den folgenden Jahren trafen zwei wissenschaftliche Bedingungen zusammen, die für die Entwicklung der VT als größere Bewegung (vereinzelte klinische An-­‐
wendungen hatte es schon früher gegeben) von Bedeutung waren (Margraf, 2009): -­‐
immer stärkere Kritik an der geringen Effektivität der damals dominie-­‐
renden psychotherapeutischen Verfahren und deren mangelhafter empi-­‐
rischer Basis -­‐
eine immer breitere und produktivere lerntheoretische Grundlagenfor-­‐
schung Zu dieser lerntheoretischen Grundlagenforschung zählt der „Behaviorismus“. Er entstand zu Beginn des 20. Jahrhunderts als Gegenbewegung auf die auf Wundt zurückgehende Introspektion und beschränkte die Psychologie auf die wissen-­‐
schaftliche Untersuchung des beobachtbaren Verhaltens (Myers, 2008). Pawlow entdeckte etwa zeitgleich die Konditionierung. Konditionierung bezeichnet das Erlernen von Assoziationen (Myers, 2008), wobei entweder zwei Reize mitei-­‐
nander verbunden werden und auf diese Weise Ereignisse antizipiert werden können (klassische Konditionierung, siehe Myers, 2008) oder Reaktionen und deren Folgen miteinander in Verbindung gebracht werden, so dass bei positiven Ergebnissen des Handelns dieses wiederholt wird (operantes Konditionieren, siehe Myers, 2008). Aus lerntheoretischen Grundlagen entwickelten sich unabhängig voneinander in drei Ländern (Südafrika, England und USA) in den 1950ern die ersten verhal-­‐
24 tenstherapeutischen Ansätze (Margraf, 2009). Inzwischen umfasst der verhal-­‐
tenstherapeutische Ansatz eine große Anzahl unterschiedlicher Techniken, so dass Verhaltenstherapie nicht eine einzelne, klar abgegrenzte Therapiemethode darstellt (Margraf, 2009). Margraf und Lieb (1995) und das Psychotherapie-­‐
Gutachten des Bundesgesundheitsministeriums (Meyer, Richter, Grawe, v. Schulenburg und Schulte, 1991) schlagen daher vor, Verhaltenstherapie als „psy-­‐
chotherapeutische Grundorientierung“ (Margraf, 2009, S. 6) aufzufassen. Die verhaltenstherapeutischen Methoden stellten aber nicht den ganzen Metho-­‐
denkatalog der damaligen Psychotherapie dar. Neben den psychoanalytischen und tiefenpsychologischen Methoden, die sich seit Freud kontinuierlich entwi-­‐
ckelt und zu mehreren Schulen ausgebaut hatten (z. B. Luborsky, O’Reilly-­‐Landry und Arlow, 2011; Douglas, 2011; Mosaik und Maniacci, 2011) entwickelte Carl Rogers, dem der behaviorale Ansatz zu mechanistisch erschien, die humanistisch geprägte Gesprächstherapie (Raskin, Rogers und Witty, 2011). Bei der humanis-­‐
tischen Psychologie handelt es sich um eine Strömung der Psychologie (Lück, 2009), die weltanschaulich im Humanismus und Existentialismus verwurzelt ist. Maßgeblich beeinflusst wurde sie von Maslow (Wilson, 1972). Der auf ihr auf-­‐
bauende therapeutische Ansatz von Carl Rogers sieht das Individuum als akti-­‐
ven, selbst-­‐regulierenden Organismus, anstatt es auf diagnostische Kategorien zu reduzieren (Schmid, 2003). Für psychische Störungen sind limitierende Umwelt-­‐
einflüsse maßgeblich. Der Therapeut vertraut auf die Möglichkeiten des Indivi-­‐
duums zur Selbstentfaltung, was in seiner nondirektiven Einstellung, die dem Klienten Freiraum gibt, zum Ausdruck kommt (Raskin et al., 2003). Mit den bereits erwähnten Therapien von Ellis und Beck (Kapitel 1) entstanden nicht lange nach Entwicklung der verhaltenstherapeutischen Methoden Therapi-­‐
erichtungen, die die Rolle der Kognitionen in den Vordergrund rückten. In die-­‐
sem Zusammenhang wird häufig auch von der kognitiven Wende gesprochen (z. B. Myers, 2008). Die VT wurde später mit der KVT eng verzahnt (siehe Kapitel 1). Zur kognitiven Wende gehört also auch, dass in der VT die starke Orientierung am Verhalten gelockert wurde. Das Erleben, die Werte und Sinnfragen eines Menschen gewannen an Bedeutung und durch Betonung kognitiver Attributio-­‐
nen erfuhr die Therapie eine qualitative Erweiterung (siehe dazu Margraf und 25 Schneider, 2009). Im Folgenden werden die Psychotherapiemethoden die für diese Arbeit am bedeutendsten sind (die KVT und Reizkonfrontationsmethoden) näher vorgestellt. 2.2 Methoden der Psychotherapie 2.2.1 Die Kognitive Verhaltenstherapie 2.2.1.1 Interventionsschritte Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) stellt einen Methodenkatalog zum indi-­‐
vidualisierten klientenspezifischen Einsatz bereit, z. B. Anleitung zur Selbstbe-­‐
obachtung, Erarbeitung einer Erklärung für die Erkrankung, rationale Realitäts-­‐
analyse, Aufbau von Fertigkeiten, Übungen in Rollenspielen, Einüben dieser neu-­‐
en Sichtweisen und Fertigkeiten u. v. m. (Beesdo-­‐Baum und Wittchen, 2011). Durch die Unterschiedlichkeit der Methoden handelt es sich um eine höchst in-­‐
homogene Gruppe von Verfahren, bei denen nur bei Vorliegen standardisierter Therapiemanuale (z. B. Munoz und Miranda, 1996; Legenbauer und Vocks, 2006; Bleichhardt und Weck, 2010; Abel und Hautzinger, 2013; Kleinstädter, Thomas, Witthöft und Hiller, 2012) klar erkennbar ist, welche Methoden eingesetzt wor-­‐
den sind. Der Schwerpunkt der Methoden liegt auf dem Einsatz von Komponen-­‐
ten des kognitiven Ansatzes und verhaltenstheoretischen Methoden, die jeweils individuumspezifisch zugeschnitten sind und ergänzt werden (Beesdo-­‐Baum und Wittchen, 2011). Im Folgenden werden die typischen Interventionsschritte und einige verwendete Methoden exemplarisch vorgestellt (die Darstellung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit). Üblich sind in Anlehnung an verschiedene Modelle vier Interventionsschritte (Schöttke, 2010). Die vier typischen Interventionsschritte sind: -­‐
Psychoedukative Komponente: Vermittlung des kognitiven Modells -­‐
Explorative Komponente: Identifikation dysfunktionaler Kognitionen -­‐
Interventionskomponente: Veränderung dysfunktionaler Kognitionen 26 -­‐
Transfer: Erarbeitung, Einübung und Transfer zielführender Kognitionen Durch die Inhomogenität der Methoden können die einzelnen Schritte je Autor variieren (z. B. Hautzinger, 2000; Teismann, Hanning, von Brachel und Willutzki, 2012; Abel und Hautzinger, 2013; Kanfer, Reinecker, & Schmelzer, 2000), inhalt-­‐
lich bleiben diese Komponenten aber erhalten. Die Interventionsschritte im Einzelnen: 1.
Psychoedukative Komponente: Auf der psychoedukativen Ebene werden dem Klienten zunächst Grundannahmen und Wirkfaktoren des Thera-­‐
pieansatzes erklärt. Besonderes Gewicht wird hierbei darauf gelegt, dem Klienten die bereits erwähnte vermittelnde und determinierende Rolle von Kognition zu erläutern, genauer gesagt „dass psychisches Leid, emotionale Belastungen oder Prob-­‐
leme nicht direkt durch objektive äußere Bedingungen (z. B. Lebenssituation, soziales Umfeld, Verhalten anderer Perso-­‐
nen) verursacht werden, sondern ihre aversive Qualität erst durch subjektive Interpretations-­‐ und Bewertungsprozesse (auf Basis von grundlegenden Einstellungen [...]) erhalten.“ (Mühlig und Poldrack, 2011, S. 548). Wichtig ist hierbei, dass schon durch den Perspektivenwechsel bei der Selbstreflexion die Symptomatik und Belastung des Klienten reduziert werden kann (Mühlig und Poldrack, 2011). Schöttke (2010) misst dieser Komponente eine große Bedeutung zu, da ohne sie die Analyse dysfunktionaler Kognitionen vom Klienten als „am Problem vorbei“ erlebt wird. Dies liegt darin begründet, dass der Klient u. U. seinen Kognitionen keine Bedeutung für seine Krankheit zumisst. 2.
Explorative Komponente: Der Analyse der dysfunktionalen Gedanken kommt in der KVT eine entscheidende Rolle zu (vgl. Mühlig und Pold-­‐
rack, 2011; Schöttke, 2010). Auf dieser explorativen Ebene werden die Einstellungen herausgearbeitet, wobei von konkreten Situationen Schritt für Schritt auf allgemeinere Einstellungen geschlossen wird (Mühlig und 27 Poldrack, 2011). Hierfür existieren viele Formen der Analyse, z. B. funk-­‐
tionale Problemanalyse, Plananalyse, Fragebögen, Selbstbeobachtungs-­‐
protokolle (für eine Auflistung siehe Mühlig und Poldrack, 2011). Das ABC-­‐Modell bzw. die ABC-­‐Analyse (vgl. Kapitel 1.2) bezeichnet ein bekanntes Modell zur Identifikation dysfunktionaler Kognitionen bzw. Einstellungen. ABC bedeutet (Fehm und Wittchen, 2004) -­‐
A („antecendents“): der Auslöser, das konkrete Ereignis welches das Verhalten auslöst -­‐
B („beliefs“): die subjektive Bewertung -­‐
C („consequences“): die Reaktionen auf emotionaler, physiologischer und Verhaltensebene Es wird generell unterschieden zwischen vertikaler und horizontaler Analyse. Bei der horizontalen Analyse, zurückgehend auf ein Modell von Kanfer (Kanfer & Phillips, 1970), werden an möglichst konkreten Situati-­‐
onen durch gezielte Fragen des Therapeuten automatische Gedanken, Emotionen und Bewertungen sowie deren Auslöser identifiziert (vgl. Mühlig und Poldrack, 2011). Bei der Analyse der Auslöser sind lerntheo-­‐
retische Erkenntnisse zur Identifikation der Auslöser zu berücksichtigen (Schöttke, 2010). Bei der vertikalen Analyse (Bartling, Echelmeyer und Engberding, 2005) werden wiederum durch gezielte Fragen des Therapeuten, ausgehend von situationsbezogenen automatischen Gedanken, die zugrundeliegen-­‐
den Einstellungen herausgearbeitet. In der vertikalen Analyse sind Kog-­‐
nitionen entlang unterschiedlicher Dimensionen organisiert: Situations-­‐
spezifität, Zeitstabilität, Bewusstheit, Veränderungsresistenz und Bedeu-­‐
tung für die eigene Identität (Schöttke, 2010). Die dysfunktionalen Kog-­‐
nitionen, die in dieser Arbeit betrachtet werden, sind entlang dieser Di-­‐
mensionen zeitlich stabil, wenig bewusst oder unbewusst und situa-­‐
tionsübergreifend.
28 Eingesetzt werden können auch spezifische, fokussierte Fragebögen (z. B. die Skala dysfunktionaler Gedanken von Hautzinger, Luka und Traumann, 1985). 3.
Bei der Intervention steht die kognitive Umstrukturierung im Vorder-­‐
grund, d. h. die Analyse der dysfunktional betrachteten Einstellungen und Denkmuster und der Aufbau alternativer Einstellungen und deren Muster. Für die Analyse werden sogenannte Disputationstechniken ein-­‐
gesetzt, die auf drei Zielebenen arbeiten (vgl. Mühlig und Poldrack, 2011): Realitätsprüfung, Bewusstmachung latenter Denk-­‐ und Bewer-­‐
tungsmuster und Hinterfragungen. Hierfür stehen dem Therapeuten eine Reihe von Interventionsmethoden zur Verfügung, z. B. rationale Analyse, logische Disputation, empirische Disputation, hedonistische Disputation, Bereitstellen von funktionalen Selbstverbalisierungen, Verhaltensexpe-­‐
rimente (Mühlig und Poldrack, 2011; Schöttke, 2010). Eine allgemein an-­‐
erkannte Klassifikation oder umfassende Sammlung aller Techniken existiert nicht (Schöttke, 2010). Als wichtigstes Mittel gilt (nach Mühlig und Poldrack, 2011) hierbei der sokratische Dialog (auch der Disputation zugerechnet, siehe Schöttke, 2010). Er ist gekennzeichnet durch das Folgende (Stavemann, 2007; Sta-­‐
vemann, 2011; Mühlig und Poldrack, 2011): -­‐
zugewandte Therapeutenhaltung, -­‐
scheinbar nichtwissendes, interessiertes Fragen, -­‐
gezieltes, beharrliches Nachfragen, Hinterfragen und Infragestellen, -­‐
anregen zur kritischen Selbstreflexion. -­‐
Der Klient o stellt seine bisherigen Sichtweisen und Grundannahmen in Frage, o erkennt Widersprüche selbst, o erarbeitet selbstständig Erkenntnisse, Einsichten und schließ-­‐
lich hilfreiche Alternativen, o gibt seine alte dysfunktionale Ansicht auf. 29 Ziel ist es (Beck und Weishaar, 2011): -­‐
Probleme klarzustellen oder zu definieren, -­‐
bei der Identifikation von Gedanken, Bildern und Annahmen zu hel-­‐
fen, -­‐
die Bedeutungen von Ereignissen für den Klienten zu untersuchen, -­‐
die Konsequenzen von dysfunktionalen Gedanken und Verhalten aufzuzeigen. 4.
Im nächsten Schritt werden alternative Kognitionen bzw. Einstellungen erarbeitet, die in einer begrenzten Anzahl von prägnanten, für den Klien-­‐
ten leicht wiederzuerkennenden Merksätzen zusammengefasst werden (vgl. Mühlig und Poldrack, 2011). Diese können sich beziehen auf a. Reattributisierung: Wahrnehmung bzw. Bewertung von konkreten Situationen wird verändert b. Zieladaptation: Ziele des Klienten (z. B. Lebensziele) werden rea-­‐
listischer und befriedigender gemacht c. Kognitive Probe: verändertes Verhalten wird zunächst imaginiert und antizipierbare positive Konsequenzen sowie auch möglicher-­‐
weise auftauchende Probleme werden analysiert Mit der Advocatus-­‐Diaboli-­‐Technik kann der Therapeut dann analysie-­‐
ren, indem er eine zweifelnde Position einnimmt, ob die Lösung stichhal-­‐
tig ist und der Klient wirklich motiviert ist, sich in diese Richtung zu ver-­‐
ändern. Im sogenannten Transfer werden dann diese neuen Muster so lange ein-­‐
geübt, bis der Klient sie in Alltagssituationen beherrscht (vgl. Mühlig und Poldrack, 2011). Eingesetzt werden vor allem (vgl. Mühlig und Poldrack, 2011) Verhaltensexperimente und Rollentausch (in sensu und in vivo). Ein Weglassen dieser Phase kann nach Schöttke (2010) den Erfolg der Therapie verhindern, da die neuen Kognitionen möglicherweise noch nicht genügend integriert sind, vom Klienten im Alltag nicht erinnert werden oder sogar für Alltagssituationen unpassend sind. 30 2.2.1.2 Evaluation Eysenck (1952) provozierte mit methodenkritischen Einwänden und postulierte, dass nicht belegt ist, ob Psychotherapie einer Spontanremission überlegen ist (für eine Diskussion siehe Jacobi, 2011). Inzwischen wurden bei Reanalysen von Eysencks Originaldaten in seiner Auswertung, auf die er seine Theorie begründe-­‐
te, Fehler gefunden (Howard, Kopta, Krause und Orlinsky, 1986; McNeilly und Howard, 1991). Inzwischen gilt es als belegt, dass Psychotherapie im Allgemei-­‐
nen deutlich höhere Effekte erzielt als spontane Remission und auch dem Ver-­‐
gleich mit medizinischen Interventionen standhält (Jacobi, 2011). Zu betonen ist die bekannte Metaanalyse von Grawe et al. (1994), die über 2.300 Therapiestu-­‐
dien zwischen 1950 und 1980 analysierte. Lambert (2013) erkennt zwar Spontan-­‐
remission an, die Effektgröße ist aber der Psychotherapie deutlich unterlegen (zur generellen Wirksamkeit von Psychotherapie siehe auch Hubble, Duncan, Miller und Wampold, 2010). Später wurde kontrovers diskutiert (Roth und Fonagy, 1996; Chambless und Ollendick, 2001; Wampold, 2001; Lambert, 2004), ob Psychotherapie zwar einer Spontanremission überlegen sei, aber unspezifisch wirke (ursprünglich postu-­‐
liert von Rosenzweig (1936), aber erst von Luborsky, Singer und Luborsky (1975) wieder aufgegriffen). Unterschiedliche Formen der Psychotherapie seien gleichermaßen wirksam. Ein direkter Vergleich zwischen Therapieformen ist nicht einfach, da bestimmte Bedingungen nicht konstant gehalten werden kön-­‐
nen (z. B. Frequenz der Therapiesitzungen; vgl. Jacobi, 2011). Trotz dieser me-­‐
thodologischen Komplikationen argumentieren einige für spezifische Wirkfakto-­‐
ren von Psychotherapie (z. B. Hunsley und Di Giulio, 2002; siehe auch Lang, 1990), während andere skeptisch sind (Hubble et al., 2010; Miller, Duncan und Hubble, 2005; Wampold, 2001, 2007, 2010). Über die Bedeutung nicht-­‐
spezifischer Wirkfaktoren bzw. die Größe ihres Einflusses herrscht ebenfalls keine Einigkeit. Z. B. halten Horvath und Symonds (1991) die Klient-­‐Therapeuten-­‐
Beziehung, einen der nicht-­‐spezifischen Wirkfaktoren, nur für 9% der Varianz ver-­‐
antwortlich, während Asay und Lambert (2004) nicht-­‐spezifischen Faktoren we-­‐
sentlich größeren Stellenwert einräumen (ausführliche Diskussion in Duncan et al., 2010; Hochgerner und Wildberger, 2000; vgl. Kapitel 5). 31 Die KVT gilt als effektive therapeutische Methode, deren hohe Wirksamkeit in einer Reihe von Metaanalysen und systematischen Reviews belegt wird (z. B. Kar, 2011; DeRubeis und Crits-­‐Christoph, 1998; Pinard, 2004; Shadish, Matt, Na-­‐
varro und Siegle, 1997; Shadish, Matt, Navarro und Phillips, 2000; Westen und Morrison, 2001; vgl. Mühlig und Poldrack, 2011) und die die breiteste empiri-­‐
sche Basis aufzuweisen hat (Grawe et al., 1994; Jacobi, 2011), auch wenn Me-­‐
taanalysen eindeutige Überlegenheit gegenüber anderen Therapieformen nicht immer bestätigen können (z. B. Thoma et al., 2012; Shedler, 2010; besonders auch Asay und Lambert, 2004). Die American Psychological Association (APA) verwendet drei Bewertungen für Psychotherapieverfahren je nach vorliegender Evidenz (APA Task Force on Promotion of Dissemination of Psychological Proce-­‐
dures, 1995): 1. empirisch gut fundiert 2. wahrscheinlich wirksam 3. nicht nachgewiesen Die KVT wird in die höchste Klasse (empirisch gut fundiert) eingestuft (z. B. Chambless und Ollendick, 2001; vgl. Mühlig und Poldrack, 2011). Zudem betonen Beesdo-­‐Baum und Wittchen (2011), dass die KVT gut geeignet ist zur Verhinde-­‐
rung von Rückfällen bzw. der längerfristigen Aufrechterhaltung des therapeuti-­‐
schen Effekts (siehe Details in Kapitel 5.4.2.3). Die Wirksamkeit der KVT gilt für verschiedene Krankheitsbilder: -­‐
Depression (Segal et al. 2001; de Jong-­‐Meyer et al. 2007; Wampold, Minami, Baskin & Tierney, 2002), auch im Kinder-­‐ und Jugendalter (Ihle, Jahnke, Spies und Herrle, 2002; Abel und Hautzinger, 2013); -­‐
Depressives Grübeln (Teismann, Hanning, von Brachel und Willutzki, 2012); -­‐
Posttraumatische Belastungsstörung (Ehlers & Clark, 2000; Gillespie, Duffy, Hackmann, & Clark, 2002; Resick, 2001); -­‐
Schizophrenie (Turkington, Dudley, Warman, & Beck, 2004; Zimmerman, Favrod, Trieu, & Pomini, 2005) 32 -­‐
Generalisierte Angst (Ruhmland und Margraf 2001b; Butler, Fennell, Rob-­‐
son und Gelder, 1991) -­‐
Panikerkrankungen mit und ohne Agoraphobie (Ruhmland und Margraf 2001c; Barlow et al. 2000); -­‐
Soziale Phobie (Feske und Chambless, 1995) -­‐
Obsessive compulsive disorder (Freeston et al., 1997) -­‐
Zwangserkrankungen (Ruhmland und Margraf 2001a) -­‐
Abhängigkeiten (Crits-­‐Christoph und Siqueland 1996; Miller und Wil-­‐
bourne, 2002); -­‐
Essstörungen (Bowers, 2001; Fairburn et al., 1991; Garner et al., 1993; Pike, Walsh, Vitousek, Wilson, & Bauer, 2003; Vitousek, 1996); -­‐
Eheprobleme (Baucom, Sayers, & Sher, 1990) -­‐
Suizidale Klienten (Wenzel, Brown und Beck, 2009). Beck (2011) nennt noch viele weitere Einsatzbereiche bei psychiatrischen und psy-­‐
chologischen Problemen sowie psychologischen Komponenten medizinischer Prob-­‐
leme. Allerdings werden einige der postulierten Wirkfaktoren angezweifelt (Sanchez-­‐
Meca, Matt, Navarro und Phillips, 2010; Longmore und Worrell, 2007). Die KVT geht davon aus, dass die Veränderung dysfunktionaler Gedanken bzw. Einstel-­‐
lungen entscheidend ist. Dem widersprechend finden die größten Veränderun-­‐
gen häufig in den ersten Therapiesitzungen statt, bevor kognitive Veränderun-­‐
gen nach Meinung der KVT greifen, und Symptomverbesserungen gehen nicht zwangsläufig primär mit kognitiven Veränderungen einher (für eine Zusammen-­‐
fassung siehe Mühlig und Poldrack, 2011). Zudem betonen Beesdo-­‐Baum und Wittchen (2011), dass ungeklärt ist, welches die wirksamsten Teilkomponenten der KVT sind und wie sie genau wirken. Insbesondere in Punkto einiger Komponenten gibt es zur Wirkfaktorenfor-­‐
schung nur unvollständige Antworten (de Jong-­‐Meyer, 2009). Wirken eher die verhaltensübenden Komponenten (die VT-­‐Komponenten) oder die reinen kogni-­‐
33 tiven Elemente? Einige empirische Ergebnisse deuten darauf hin, dass auch ver-­‐
haltensübende Komponenten notwendig sind (de Jong-­‐Meyer und Henrich, 1986; Jacobson et al., 1996). Auf jeden Fall scheint das konsequente Durchführen der Aufgaben zwischen den Sitzungen von Bedeutung (Whisman, 1993). Ferner ergibt sich die Frage, ob bestimmte Klienten für die KVT besonders geeignet sind. Es gibt dazu einige Hinweise, dass es keine eindeutige Überlegenheit der KVT bei größeren kognitiven Beeinträchtigungen gibt (z. B. de Jong-­‐Meyer, Hautzinger, Strauß und Frick, 1996; de Jong-­‐Meyer, 2009). Es sind dem Autor auch keine Studien bekannt, die empirisch die Anzahl der von verschiedenen Autoren genannten (vgl. Kapitel 2.2.1.1) vier Interventionsschrit-­‐
te belegen (Schöttke, 2010; und Recherchen am 3. Juli 2014 unter http://www.pubmed.org zum Suchbegriff „cognitive behavioral therapy“). Müh-­‐
lig und Poldrack (2011) fordern daher bessere empirische Evidenz für die tat-­‐
sächlichen Wirkprozesse sowie eine empirische Auseinandersetzung mit dem Zusammenwirken von kognitiven und behavioralen Faktoren. Für den Kontext dieser Arbeit ist noch ein weiterer Kritikpunkt von Bedeutung. Zu den schärfsten Kritikern der KVT gehört Teasdale, der zu den Mitbegründern der Achtsamkeitsbasierten Kognitiven Therapie (Kuyken et al., 2010; Segal, Wil-­‐
liams & Teasdale, 2001) zählt. Er kritisiert, dass die Schemata psychischer Proble-­‐
me nicht nur kognitive sondern auch visuelle, auditive und somatische Faktoren und Informationen einbeziehen und somit Interventionen auf allen diesen Ebenen gelten müssen. Die KVT stellt eine empirisch gut fundierte Therapie dar. Allerdings besteht in einigen wesentlichen Punkten weiterer Forschungsbedarf. Wie in der Darstel-­‐
lung deutlich geworden, existiert in vielen Bereichen keine explizite Anbindung an die Neurowissenschaften (vgl. dazu Kapitel 2.3). 2.2.2 Reizkonfrontationsmethoden 2.2.2.1 Intervention Reizkonfrontationsmethoden (auch Expositionsmethoden genannt) wurden entwickelt zur Behandlung von Angststörungen. Sie haben anekdotisch eine lan-­‐
34 ge Vergangenheit – seiner Autobiographie nach bewältigte Goethe seine Höhen-­‐
angst, indem er auf das Gerüst vom Bau des Straßburger Münsters stieg und dort wartete, bis er seine Angst bewältigte (Boudewyns und Shipley, 1983). Der Anekdote zufolge war er dabei so erfolgreich, dass er und die Zimmerleute an-­‐
schließend um die Wette turnten (Reinecker und Lakatos, 2005). Das wissen-­‐
schaftliche Prinzip der Reizkonfrontation stammt aus der experimentellen Grundlagenforschung (z. B. Solomon, Kamin und Wynne, 1953). Bei der Reizkonfrontation wird der Klient mit angstauslösenden Reizen konfron-­‐
tiert (vgl. Neudeck und Wittchen, 2005; Neudeck, 2005; Fehm und Wittchen, 2005; Hoyer und Becker, 2005). Diese Konfrontation kann auf folgende Weise erfolgen: -­‐
graduiert (hierbei wird mit den am wenigsten bedrohlichen Reizen be-­‐
gonnen und sich dann in der Angsthierarchie nach oben gearbeitet) -­‐
massiert (hierbei wird mit den am stärksten angstauslösenden Reizen begonnen) Die Art der Reizdarbietung ist ein weiteres Unterscheidungsmerkmal. Sie kann erfolgen: -­‐
in sensu (die Konfrontation erfolgt in der Vorstellung) -­‐
in vivo (in der Realität) Tabelle 1: Überblick über die Verfahren und ihre Bezeichnung (nach Neudeck und Witt-­‐
chen, 2005) Konfrontationsart Graduiert Massiert In vivo Habituationstraining Flooding In sensu Systematische Desensibilisierung Implosion Die Wirkfaktoren werden durch verschiedene Modelle erklärt, die entweder auf klassischer Konditionierung, auf der psychoanalytischen Theorie oder – bei neu-­‐
35 eren Modellen – auf kognitiven Modellen basieren (vgl. Neudeck und Wittchen, 2005). -­‐
Systematische Desensibilisierung geht von Gegenkonditionierung aus, d. h. die gelernte negative Reaktion (z. B. Angst) wird mit einer angenehmen Situation überlagert (Wolpe, 1958) -­‐
Habituation, also Gewöhnung, beschreibt sowohl die psychologischen als auch physiologischen Prozesse des Angstabbaus. Bei der Konfrontation mit den angstauslösenden Reizen steigt zunächst die Reaktion zentral-­‐
nervöser und peripherer Strukturen, sinkt aber nach einiger Zeit graduell wieder ab (Birbaumer, 1977) Inzwischen existieren nicht nur Therapieansätze, die für eine Reihe von psychi-­‐
schen Störungen entwickelt wurden, und Reizkonfrontationsmethoden konzent-­‐
rieren sich nicht nur auf Angsterkrankungen/Phobien. Neudeck und Wittchen (2005) zeigen Beispiele für -­‐
Zwangserkrankungen (z. B. Hedlund, 2005) -­‐
Abhängigkeitserkrankungen (z. B. Lindenmeyer, 2005) -­‐
Essstörungen (z. B. Tuschen-­‐Caffier, 2005) -­‐
Posttraumatische Belastungsstörungen (z. B. Maerker, Zöllner und Boos, 2005; für die Anwendung bei Jugendlichen siehe Foa, Chrestman und Gil-­‐
boa-­‐Schechtman, 2009) Übergreifend schlagen Neudeck und Wittchen (2005) vier Schritte der Interven-­‐
tion vor (vgl. die bereits vorgestellten Schritte der KVT; Kapitel 2.2.1.1). 1. Diagnostische Phase 2. Kognitive Phase a. Aufklärung über die Art der Störung b. Störungsmodell zur Entstehung und Aufrechterhaltung der Stö-­‐
rung c. Rational der Reizkonfrontationsbehandlung 3. Intensivphase der Reizkonfrontation 4. Selbstkontrollphase 36 a. Der Klient übt selbstständig weiter Die eigentliche Reizkonfrontationsphase erfordert in den vorgestellten Beispie-­‐
len (siehe Neudeck und Wittchen, 2005) häufig mehr als eine Sitzung (siehe z. B. Fehm und Wittchen, 2005; Becker und Hoyer, 2005; Hoyer und Becker, 2005). Bei Reizkonfrontationsmethoden wird immer wieder die Frage der Kontraindi-­‐
kationen aufgebracht. Als Kontraindikationen werden genannt: -­‐
psychotische Symptome (Neudeck, 2005) -­‐
Psychosen in der Vorgeschichte oder diagnostizierte Psychosen (Neu-­‐
deck, 2005; Becker und Hoyer, 2005) -­‐
(ernsthafte) Erkrankungen des Herz-­‐Kreislauf-­‐Systems (Neudeck, 2005; Becker und Hoyer, 2005) -­‐
Komorbidität mit anderen psychischen Störungen (Becker und Hoyer, 2005) -­‐
reflexartige Anwendung ohne Reflexion der Klient-­‐Therapeut-­‐Beziehung und ohne therapeutische Gesamtstrategie (Hand, 2011) -­‐
unzureichende Motivation des Klienten (Hand, 2011) -­‐
zu lange Therapeutenbegleitung, nach einigen Übungen sollte der Klient selbstständig weiterüben (Hand, 2011) 2.2.2.2 Evaluation Grawe, Donati und Bernauer (1994) analysieren, dass Reizkonfrontationsbe-­‐
handlung als Bestandteil einer KVT bei Angst-­‐ und Panikstörungen zu den mit Abstand besten Ergebnissen führt. Bei Phobien oder Zwängen zeigt sich regel-­‐
mäßig, dass Therapien mit Konfrontationskomponenten solchen ohne überlegen sind (Marks, 1987). Die Therapieerfolge haben zudem eine gute Dauerhaftigkeit (Margraf, 2009). Bei Angststörungen kann es zudem vor allem bei Reizkonfron-­‐
tationstherapien zu weiteren Verbesserungen während des Katamnesezeitraums kommen (Ruhmland und Margraf, 2001a – c). 37 2.3 Psychotherapie und Neurowissenschaften Sigmund Freud gilt als Vater der Psychoanalyse, wird aber von einigen auch als erster oder zumindestens einer der ersten Neurowissenschaftler bezeichnet, da er in einem visionären Manuskript (Freud, 1999; Manuskript von 1895) die Be-­‐
handlung auf der Veränderung von Hirnzuständen konzipierte und spätere neu-­‐
rowissenschaftliche Entdeckungen vorwegnahm (Roth, 2001; Schiepek, Heinzel und Karch 2011; Aldenhoff, 2011; Kächele, Grundmann und Thomä, 2012). Schiepek et al. (2011) bezeichnen ihn sogar als „auf der Höhe seiner Zeit stehen-­‐
de[n] Neurowissenschaftler“ (ebd., S. 1). Methodisch war damals ein neurowissenschaftliches Verständnis nicht möglich, weshalb sich Psychotherapie und Neurowissenschaften lange Zeit unabhängig voneinander entwickelten (Schiepek et al., 2011; Aldenhoff, 2011) und sich eine große Kluft bildete (Heinz und Ströhle, 2012). Viele Jahrzehnte später hielt der Nobelpreisträger Eric Kandel es für notwendig (Kandel, 1998), Psychotherapie neurowissenschaftlich zu begründen (vgl. Schiepek, 2011 und Kapitel 1). In der Zwischenzeit hatte die neurowissenschaftliche Forschung methodische Fortschritte gemacht, um auch höhere kognitive Funktionen, affektive Zustände und soziale Kognition in den Fokus der Aufmerksamkeit zu nehmen (vgl. Schiepek et al., 2011; für Methoden siehe Windischberger, Bogner, Gruber und Moser, 2011; Pöppel und Krause, 2011; Pogarell, Karch, Leicht und Mulert, 2011). Inzwischen werden mit diesen Methoden viele klinische Störungsbilder neuro-­‐
wissenschaftlich untersucht (vgl. Schiepek, 2011; Böker und Seifritz, 2012a). Hierzu zählen Ängste und Phobien, Depressionen, Zwangsstörungen, Persönlich-­‐
keitsstörungen, die dem Borderline-­‐Typ zugerechnet werden1 (andere Persön-­‐
lichkeitsstörungen werden wenig bis gar nicht untersucht; siehe Böker und Seif-­‐
ritz, 2012a, 2012b), Posttraumatische Belastungsstörungen, Schizophrenie, 1 Einschränkend muss an dieser Stelle gesagt werden, dass die Definition der landläufig als Borderline-­‐
Störung bezeichneten Erkrankung nicht unumsstritten ist, sich in der historischen Rückschau stark verän-­‐
dert hat (Gunderson und Links, 2008) und dass Krankheit teilweise auch den Komplexen Posttraumati-­‐
schen Belastungsstörungen zugerechnet wird (Sulz, Herberts, Kernberg und Sachse, 2011). Versuche einer Definition werden im DSM-­‐V (aufgenommen 1982 in den DSM-­‐III) oder dem ICD 10 (F60.3 Emotional insta-­‐
bile Persönlichkeitsstörung, Borderline-­‐Typ) gemacht (Gunderson und Links, 2008). 38 Sucht, Somatoforme Störungen, chronischer Schmerz, Essstörungen, Autismus und Aufmerksamkeits-­‐/ Hyperaktivitätsstörung. Kritik bzw. Bedenken gibt es hierbei bezüglich der folgenden Punkte: -­‐
ob Erklärungsansätze eher stigmatisierend oder entlastend sind -­‐
ob der neurowissenschaftliche Ansatz für das Individuum zu objektivie-­‐
rend ist (Walter und Müller, 2011) bzw. welches Menschenbild entsteht (Schiepek et al., 2011; ausführlich dazu Angehrn, 2012) (dies schließt an die Debatte über Geistes-­‐ versus Naturwissenschaften an, siehe Kapitel 1) -­‐
dass neurowissenschaftliche Erkenntnisse mit unabänderlichen Gegebenhei-­‐
ten verwechselt werden – was im Anblick der großen Neuroplastizität und dem Lernvermögen eindeutig verneint werden kann (Heinz und Ströhle, 2012) -­‐
dass neurowissenschaftliche Erkenntnisse idealisiert oder überinterpretiert werden oder eindeutige Deutungsmacht erlangen (Böker und Seifritz, 2012b) Böker und Seifritz (2012a, 2012b) fordern daher eine kritische Auseinanderset-­‐
zung und betonen auch den Gewinn durch die Neurowissenschaften. Ziel ist hierbei nicht, die Psychotherapie aufzulösen, sondern vielmehr „in einem gleich-­‐
berechtigten Miteinander“ (Böker und Seifritz, 2012a, S. 17; vgl. Jäncke, 2012) zu einem „vertieften Verständnis der beteiligten neuronalen Prozesse“ (Böker und Seifritz, 2012a, S. 2) beizutragen. Forschungsrichtungen und -­‐fragen dieser Forschung sind: -­‐
Neuronale korrelate psychischer Störungen zu erkennen (Peres und Nasello, 2008; Böker und Seifritz, 2012a; ausführlich in Balser, Straube, Konrad und Kircher, 2012 sowie Förstl, Hautzinger und Roth, 2006; vgl. auch Schiepek, 2011) -­‐
Vulnerabilitäten erkennen (Heinz und Ströhle, 2012), was z. B Früher-­‐
kennung ermöglichen kann, bzw. ob neurowissenschaftliche Befunde als 39 Prädiktor-­‐ oder Moderatorvariable benutzt werden können (Böker und Seiftritz, 2012a) -­‐
Voraussagen treffen über die Wirksamkeit von Therapien im Einzelfall (Böker und Seifritz, 2012a) -­‐
Mechanismen psychotherapeutischer Interventionen besser verstehen (Walter und Müller, 2011). Allerdings warnen Schiepek et al. (2011), dass Prozessforschung noch am Anfang ist. -­‐
Psychotherapeutische Methoden zu modifizieren (Heinz und Ströhle, 2012), z. B. durch Anpassung an individuelles Leistungsvermögen -­‐
Effekte psychotherapeutischer Interventionen zeigen (Walter und Müller, 2011; Schiepek et al., 2011; Böker und Seifritz, 2012b), also Outcome-­‐
Forschung/Vorher-­‐Nachher-­‐Forschung (einen ausführlichen tabellari-­‐
schen Überblick gibt Schiepek et al., 2011). Allerdings mahnen Böker und Seifritz (2012a, 2012b), dass dieser Forschungszweig noch in den Kinder-­‐
schuhen steckt und eine kritische Betrachtung der Möglichkeiten not-­‐
wendig ist. -­‐
Psychotherapeutische Annahmen stützen (Böker und Seifritz 2012b), dadurch, dass den Annahmen entsprechende Gehirnsysteme gezeigt wer-­‐
den -­‐
Neurowissenschaftliche Techniken für psychotherapeutische Zwecke an-­‐
zuwenden. Hierbei sind besonders bekannt: o Biofeedbackmethoden (z. B. Mowrer und Weiskopf, 2011; Martin und Rief, 2009; Rau, 2009). Hierbei bekommt der Klient Feedback über Körperfunktionen (entweder durch periphere Messungen oder Messungen von Parametern des zentralen Nervensystems) und lernt so, diese Funktionen zu steuern. Häufig eingesetzte Me-­‐
thoden sind Elektrokardiogramm (EKG), Elektromyogramm (EMG), EEG, Plethysmographie zur Messung peripherer Durchblu-­‐
tung, Blutdruck, Atmungsparameter, Hauttemperatur und Schweißdrüsenaktivität (EDA = elektrodermale Aktivität; siehe Rau, 2012). Anwendungsbeispiele sind z. B. Skoliose und Kyphose, Bluthochdruck, chronischer Schmerz (Spannungskopfschmerz, 40 Migräne, Kopfschmerz bei Kindern, chronischer Rückenschmerz, temporomandibuläre Störung), gastrointestinale und urigenitale Störung (Harn-­‐ oder Stuhlinkontinenz, Obstipation, Reizdarmsyn-­‐
drom), neuromuskuläre Rehabilitation nach Schlaganfall, ADHS, Epilepsie und Inkontinenz (Rau, 2009; Martin und Rief, 2009). o Psychopharmakotherapie, bei der der Klient durch Psychophar-­‐
maka behandelt wird. Dies kann ergänzend zur klassischen Psy-­‐
chotherapie geschehen oder diese ersetzen (vgl. Aigner und Lenz, 2011, dazu ausführlich in Kapitel 5.4.2). o Elektrische Stimulation (vgl. Kapitel 2.4.2) -­‐
Existierende Psychotherapieverfahren durch neurowissenschaftliche Ein-­‐
sichten verbessern oder sogar neuartige Ansätze dazu zu entwickeln (Walter und Müller, 2011) Diese Arbeit verfolgt den letzten Ansatz. Im Folgenden wird dargestellt welche neurowissenschaftliche Erkenntnisse in die Entwicklung, der in dieser Arbeit verwendeten Methode eingeflossen sind. 2.4 Der neurowissenschaftliche Ansatz dieser Arbeit 2.4.1 Grundlagen – der elektrische und neuronale Ansatz dieser Arbeit Wie bereits erwähnt (Kapitel 1) fußen die Neurowissenschaften auf ganz unter-­‐
schiedlichen Wissenschaftsdisziplinen. Dementsprechend kann das Gehirn aus neurowissenschaftlicher Sicht auf ganz unterschiedlichen Ebenen betrachtet werden (vgl. Birbaumer und Schmidt, 2006; Squire et al., 2008), die von der mo-­‐
lekularen Ebene, z. B. der Betrachtung von Neurotransmittersystemen, über ein-­‐
zelne Zellen, Zellverbände reicht bis zur Betrachtung von Hirnregionen oder zu ganzheitlichen Betrachtungen des Gehirns. Als Perspektive kann das Gehirn bio-­‐
logisch, chemisch, physikalisch, quantenphysikalisch und elektrisch betrachtet werden, um nur einige Ansätze zu nennen. 41 Hier wird schwerpunktmäßig die elektrische Aktivität des Gehirns betrachtet (siehe dazu Anhang 3 für das komplette Curriculum Vitae des Autors und seiner entsprechenden Vorbildungen). Um Verhalten zu zeigen benötigen wir, wie alle bewegten Wesen auf dieser Welt, Energie. Energie ist nicht leicht zu definieren. Pearsall (1999) versucht den fol-­‐
genden Zugang: „Energie ist die Fähigkeit Arbeit zu verrichten. Es ist die Kraft, die Dinge bewegt, einschließlich Atome, Moleküle, Zellprozesse, […] und Körper aller Formen und Größen, von Planeten bis zu Zehen“ (Pearsall, 1999, S. 40, eigene Übersetzung). Allerdings: „Energie zu messen ist zu einer hochpräzisen Wissenschaft gewor-­‐
den, aber zu verstehen, was Energie wirklich ist, fordert selbst die brillantesten Physiker aufs Äußerste heraus“ (Pearsall, 1999, S. 40, eigene Übersetzung; vgl. Miller, 1978). Das Gehirn erzeugt durch chemische und molekulare Prozesse elektrische Ener-­‐
gie (z. B. Schmidt et al., 2011; Birbaumer und Schmidt, 2006, und viele andere). Diese Elektrizität wird von den Bausteinen des Gehirns, den Neuronen, aufge-­‐
baut. Die Zellmembran, die die einzelne Zelle nach außen abgrenzt, spielt eine entscheidende Rolle bei der Erzeugung der Elektrizität, da durch unterschiedli-­‐
che Konzentrationen von Ionen an der Membran (innerhalb versus außerhalb der Zelle) Spannung, eine Potentialdifferenz, aufgebaut wird, das sogenannte Membranpotential (Birnbaumer und Schmidt, 2006; Schmidt et al., 2011; vgl. auch Lipton, 2006). Weicht dieses Membranpotential kurzfristig von dem nor-­‐
malerweise herrschenden Potential, dem sogenannten Ruhepotential ab, spricht man von einem Aktionspotential, international häufig auch als „Spike“ bezeich-­‐
net (Birbaumer und Schmidt, 2006; Schmidt et al., 2011, Pinel, 2013). Das Ruhe-­‐
potential wird angesehen als Grundvorrausetzung, dass Neurone Informationen aufnehmen, verarbeiten und weiterleiten können (Kirschbaum und Heinrichs, 2011). Durch Reizung des Neurons ändert sich das elektrische Potential. Wird 42 eine gewisse Schwelle überschritten, kommt es zu einem Aktionspotential (Kirschbaum und Heinrichs, 2011). Dieses Aktionspotential hat eine charakteris-­‐
tische Stärke und zeitliche Länge (Birbaumer und Schmidt, 2006). Im Kreislauf wird hinterher durch chemische und molekulare Mechanismen das Ruhepoten-­‐
tial wieder hergestellt. Diese Aktionspotentiale, leiten nach der Lehrmeinung elektrische Erregung weiter, stellen „das zentrale Kommunikationsmittel des Nervensystems dar“ (Kirschbaum und Heinrichs, 2011, S. 196) und ermöglichen Bewegung, Wahrnehmung und Informationsverarbeitung (Birbaumer und Schmidt, 2006; Schmidt et al., 2011, Pinel, 2013). Gliazellen sind ein weiterer Zelltyp im Nervensystem die zahlenmäßig den Neu-­‐
ronen weit überlegen sind (Purves, 2004) und rund die Hälfte des Gehirnvolu-­‐
mens darstellen (Kirschbaum und Heinrichs, 2011). Lange Zeit wurde ange-­‐
nommen, dass Gliazellen nur als Stützgewebe dienen und keine Rolle für die un-­‐
mittelbare Informationsverarbeitung darstellen (Kirschbaum und Heinrichs, 2011). An dieser Ansicht sind inzwischen erhebliche Zweifel aufgekommen (Be-­‐
cker, 1994; Fields und Stevens-­‐Graham, 2002; Franklin und Bussey, 2013; Stein-­‐
häuser, 1996). Der Schwerpunkt der neurowissenschaftlichen Betrachtung elektrischer Aktivität im Gehirn liegt jedoch noch immer auf der Betrachtung von Aktionspotentialen (Birbaumer und Schmidt, 2006; Kirschbaum und Heinrichs, 2011). Die Entstehung von Aktionspotentialen wurde von Hodgkin und Huxley (1952) erstmals mathematisch beschrieben. Kritisch muss allerdings angemerkt wer-­‐
den, dass das Modell zur Simulation großer neuronaler Netzwerke nicht ver-­‐
wendet wird, da es zu kompliziert ist (vgl. Koch, 1999). Hierfür wird auf wesent-­‐
lich simplere Modelle eines Neurons zurückgegriffen, von denen das vermutlich erste von McCullough und Pitts (1943) entwickelt wurde (für Weiterentwicklun-­‐
gen dieser ersten Modelle siehe Koch, 1999; Koch und Segev, 2000). Auf dieser Ebene verstehen die Neurowissenschaften die Rolle von Nervenzellen als binären Code – entweder es gibt ein Aktionspotential, einen Spike – oder nicht; anders ausgedrückt, das Neuron ist „aktiv“ oder „inaktiv“ (vgl. Gerrig und Zimbardo, 2008; Koch, 2004; Birnbaumes und Schmidt, 1997). 43 Diese elektrische Aktivität (die Frequenz von Aktionspotentialen) verändert sich während Wahrnehmung, kognitiven Prozessen und Verhalten (Schmidt et al., 2011; Birbaumer und Schmidt, 2006; Lipton, 2006). Ob dies ein bloßes Korrelat ist oder ob das eine das andere ursächlich beeinflusst, ist noch immer nicht ge-­‐
klärt – dies betrifft die sogenannte Gehirn-­‐Geist-­‐Debatte (vgl. oben und siehe z. B. Edelman und Tononi, 2002; Koch, 2004). Für diese Arbeit von besonderer Bedeutung ist, dass intensivere Reize zu einer höheren neuronalen Aktivität führen als schwächere Reize, was im Aufbau der Rezeptoren inhärent bedingt ist (z. B. Birbaumer und Schmidt, 2006; Pinel, 2013; Schmidt et al., 2011). Auch intensivere Emotionen führen zu höherer neuronaler Aktivität als schwächere Emotionen, wie z. B. in Studien zu Phobien gezeigt wer-­‐
den kann (vgl. Straube und Miltner, 2011). Elektrische Aktivität kann auch durch elektrische Stimulation von außen beein-­‐
flusst werden. Im Folgenden wird dargestellt wie dies zur Behandlung von psy-­‐
chischen Störungen eingesetzt werden kann. 2.4.2 Elektrische Stimulation Die elektrische Aktivität des Gehirns kann durch gezielte Stimulation beeinflusst werden. Seit den bahnbrechenden Experimenten von Penfield, der während Ge-­‐
hirnoperationen gezielt einzelne Hirnareale elektrisch reizte (siehe z. B. Penfield, 1958; Penfield und Boldrey, 1937; Penfield und Perot, 1963), ist bekannt, dass durch Stimulation komplexe mentale Prozesse einschließlich Wahrnehmungen, Erinnerungen und Erfahrungen ausgelöst werden können, was zu verschiedenen Forschungszwecken genutzt wird (als Übersicht siehe Cohen und Newsome, 2004). Die Bandbreite der Phänomene, die beim menschlichen Gehirn ausgelöst werden können ist hoch (als Übersicht siehe Selimbeyoglu und Parvizi, 2010). Neben dieser Anwendung zum Erkenntnisgewinn, zum besseren Verständnis des Gehirns, wird Stimulation zu therapeutischen Zwecken genutzt. Zu den bekann-­‐
testen Verfahren (als Überblick siehe Lefaucheur, 2012; Holtzheimer et al., 2012) zählt die Tiefe Hirnstimulation (THS; englisch „deep brain stimulation“, DBS), populär auch als „Hirnschrittmacher“ bezeichnet. Hierbei werden dem Klienten 44 ein oder zwei Elektroden chronisch implantiert, durch die bestimmte, tief lie-­‐
gende Hirnareale stimuliert werden können. Etabliert wurde diese Technik für die Behandlung von motorischen Störungen, insbesondere Parkinson, Tremor und Dystonie (siehe z. B. Starr, Vitek und Bakay, 1998). Allerdings führt diese Behandlung zwar zu Verbesserungen auf motorischer Ebene, aber in vielen Fäl-­‐
len zu starken Nebenwirkungen auf psychischer Ebene, nachhaltigen Verände-­‐
rungen der Persönlichkeit und des Verhaltens, z. B. Aggressivität, Apathie, De-­‐
pression, Suizide (eine Suizidrate im ersten postoperativen Jahr, die 13 – 16 mal so hoch wie normal ist), versuchte Suizide, Hypersexualität, Pädophilie, Exhibiti-­‐
onismus, Kleptomanie, Hypomanie, Manie, emotionale Überempfindlichkeit, kognitive Einschränkungen, Agitation, Parästhesien und Zunahme von Angst (als Übersicht siehe Müller und Christen, 2010; Schläpfer und Kayser, 2010; Schläp-­‐
fer und Kayser, 2012). Die großen Auswirkungen von THS auf psychischer Ebene motivierten zum ge-­‐
zielten Einsatz in der Behandlung von psychischen Störungen. Für verschiedene Krankheitsbilder wird die Anwendung von THS erforscht (Schläpfer und Kayser, 2010). Dazu gehören Depression (Schläpfer et al., 2014; Schläpfer et al., 2013; Übersicht: Malone, 2010; Schläpfer und Kayser, 2010; Myers, 2008), Zwangser-­‐
krankungen (Abelson et al., 2005; Blomstedt et al., 2013; Greenberg et al., 2006; Greenberg et al., 2010; Mallet et al., 2008), Anorexia Nervosa (Lipsman et al., 2013, aber siehe Hutton [2013] für eine kritische Sicht; Übersicht: Wu et al., 2013), Abhängig-­‐
keitserkrankungen (Heinze et al., 2009) und Angsterkrankungen (Schläpfer und Kayser, 2010). Ungeachtet dieser zu Optimismus anregenden Ergebnisse muss darauf hinge-­‐
wiesen werden, dass THS einen schweren Eingriff mit weitreichenden Folgen darstellt. Neben den bereits erwähnten Nebenwirkungen kann es zu weiteren Nebenwirkungen durch den chirurgischen Eingriff kommen, z. B. Krampfanfälle, Hirninfarkte, Elektrodenbrüche und Infektionen (Übersicht in Schläpfer und Kayser, 2010; Schläpfer und Kayser, 2012; Müller und Christen, 2010) sowie zu physiologischen Nebenwirkungen wie Muskelkontraktionen, Bewegungsstörun-­‐
gen, autonome Dysfunktion, Dysarthrie und Diplopie (Schläpfer und Kayser, 45 2010). Zudem ist die Behandlung ein massiver Eingriff in den Alltag der Klienten; der Betroffene muss seinen Alltag und seine Beziehungen neu gestalten (Schläp-­‐
fer und Kayser, 2010). Nicht zuletzt werden die extrem hohen Kosten diskutiert (Schläpfer et al., 2014). Weniger riskant in Bezug auf Nebenwirkungen sind transkraniale Methoden, die nicht invasiv sind. Bekannte Methoden sind die Elektrostimulation durch auf die Kopfhaut aufgebrachte Elektroden (transcranial direct current stimulation, tDCS) und vor allem die transkranielle Magnetstimulation (TMS), bei der durch starke Magnetfelder elektrische Aktivität in Gehirnarealen entweder angeregt oder gehemmt wird (Lefaucheur, 2012; Holtzheimer et al., 2012; Schläpfer und Kayser, 2012). Auch diese Methoden werden zur Behandlung von psychischen Störungen eingesetzt, z. B. bei Depression (z. B. Martin et al., 2003; vgl. Myers, 2008), affektiven Störungen (z. B. Schläpfer et al., 2013) und Schizophrenie (Agarwal et al., 2013; Brunelin et al., 2012). Für die TMS wird weiterhin die An-­‐
wendung bei akustischen Halluzinationen, Panikstörung, Manie, Zwangserkran-­‐
kung, und posttraumatischer Belastungsstörung erforscht (Schläpfer und Kayser, 2012). Kritik wird allerdings dahingehend geübt, dass diese Stimulationsmetho-­‐
den bei Menschen sehr unterschiedlich wirken, da sich die Erregbarkeit des Cortex stark unterscheidet und Faktoren wie Alter, Geschlecht, Hormone und der allgemeine Zustand des Gehirns einbezogen werden müssen (Krause und Coden Kadosh, 2014). Zudem gibt es bei der TMS absolute Kontraindikationen wie mag-­‐
netisierbare Metallteile im Schädel außerhalb der Mundhöhle (dazu zählen Kochlea-­‐
rimplantate und sonstige implantierte medizinische Geräte), eine erhöhte Anfalls-­‐
neigung und erhöhter intrakranieller Druck (Schläpfer und Kayser, 2012). Alle diese elektrischen Methoden stimulieren mehr oder weniger gezielt einzelne Hirnareale. Unspezifische Stimulation wird bei der Elektrokrampftherapie (EKT) verwendet, die „im Wesentlichen darauf [beruht], dass in Narkose und unter Muskelrelaxation durch eine kurze elektrische Reizung des Gehirns ein generali-­‐
sierter Krampfanfall ausgelöst wird“ (Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärz-­‐
tekammer, 2003, S. A 504). Die EKT wird als Behandlungsserie von etwa 8 – 12 46 Behandlungen im Abstand von üblicherweise 2 – 3 Tagen durchgeführt (Wissen-­‐
schaftlicher Beirat der Bundesärztekammer, 2003). Myers (2008) nennt als Indikation schwere Depressionen und spricht der EKT Wirkung bei anderen psychischen Störungen ab. Der Wissenschaftliche Beirat der Bundesärztekammer (2003) definiert das Krankheitsbild der Depression genauer und nennt als Einsatzbereich auch einige Psychosen und Manien. Einig-­‐
keit herrscht darüber, dass die EKT nur dann eingesetzt wird, wenn die Krank-­‐
heit sich als therapieresistent (auch gegen medikamentöse Behandlung) erwie-­‐
sen hat (Myers, 2008; Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer, 2003). Nebenwirkungen der EKT sind neuropsychologische Störungen wie z. B. Apha-­‐
sien/ Sprachstörungen, die sich aber ohne Behandlung zurückbilden, Kopf-­‐
schmerzen, Übelkeit und Erbrechen sowie kognitive Störungen, insbesondere Störung der Orientierung, der Aufmerksamkeit und Gedächtnisstörungen (auf diese wird in Kapitel 2.5.2 näher eingegangen) (Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer, 2003). Kognitive Störungen, insbesondere Gedächtnisstö-­‐
rungen, sind aber durch methodische Weiterentwicklungen (unilaterale statt bilaterale Stimulation, Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer, 2003) und kürzere Stromstöße (vgl. Myers, 2008) reduziert worden. Eine als schonender betrachtete Variante Krampfanfälle auszulösen, ist die Mag-­‐
netkrampftherapie (MKT), die in den letzten beiden Jahrzehnten entwickelt wurde und eine Weiterentwicklung der TMS darstellt (Schläpfer und Kayser, 2012). Hierbei wird unter Narkose und Muskelrelaxation ein generalisierter Krampfanfall fokussiert, lokal und exakt kontrolliert ausgelöst (Schläpfer und Kayser, 2012). Der wesentliche Unterschied zur EKT besteht darin, dass bei der MKT nur der oberflächliche Kortex stimuliert wird, während bei der EKT fast 100% des Gehirns betroffen ist (Deng, Lisanby und Peterchev, 2011). Der Vorteil gegenüber der EKT besteht darin, dass kognitive Nebenwirkungen größtenteils vermieden werden (Lisanby et al., 2003a; Lisanby et al., 2003b), vermutlich weil viele in kognitive Leistungen involvierte Hirnareale, wie der Hippokampus, nicht stimuliert werden (Lisanby, 2002; Lisanby et al., 2003a; Kayser et al., 2009; Kay-­‐
ser et al., 2011) und sowohl Aufwachzeiten als auch die Zeit bis zur vollen kogni-­‐
tiven Reorientierung kürzer sind (Kirov et al., 2008; Schläpfer und Kayser, 47 2014). Auch die bei der EKT-­‐typischen, physischen Nebenwirkungen wie Übel-­‐
keit, Schwindel und Kopfschmerzen werden bei der MKT nicht berichtet (Kayser et al., 2009; Kayser et al., 2011; Kirov et al., 2008; Schläpfer und Kayser, 2014). Wie bei der TMS, sind Metallteile im Kopf Kontraindikationen (Schläpfer und Kayser, 2012). Hinzu kommt das Narkoserisiko (Schläpfer und Kayser, 2012). Bislang wird die MKT nur zur Behandlung von Depressionen verwendet (Schläp-­‐
fer und Kayser, 2012), wo es in ersten Studien Hinweise auf Wirksamkeit gibt (Kayser et al., 2009; Kayser et al., 2011, Schläpfer und Kayser, 2012). Weitere empirische Evidenz ist aber für eine abschließende Beurteilung der Wirksamkeit notwendig (Schläpfer und Kayser, 2012). Zusammenfassend lässt sich sagen, dass durch Stimulation neuronaler Aktivität Auswirkungen auf die Psyche erzielt werden können. Die genauen Wirkfaktoren jedoch sind für diese Methoden, auch bei gezeigter Wirksamkeit, ungeklärt (z. B. Miniussi et al., 2008). Noch nicht einmal die genauen Mechanismen von elektri-­‐
scher Stimulation zu Forschungszwecken, d. h. welcher Teil der Neurone primär erregt wird, welcher Typ von Neuron am sensitivsten reagiert, wie die Erregung sich ausbreitet und vor allem wie weit sie sich ausbreitet (je nach Lage und Posi-­‐
tion der Neurone können bereits bipolare Stimulationen von nur 10 mA Tausen-­‐
de von Neuronen beeinflussen [Rattay, 1999; Tehovnik, 1996; Übersicht: Selim-­‐
beyoglu und Parvizi, 2010]) sind abschließend geklärt (Selimbeyoglu und Parivi-­‐
zi, 2010; Tehovnik et al., 2006). Für die EKT wird postuliert, dass die Krampfanfäl-­‐
le zu zahlreichen neurochemischen und endokrinologischen Veränderungen führen (Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer, 2003). Die Wirkfaktoren der EKT sind aber nicht abschließend geklärt (Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärz-­‐
tekammer, 2003). Die positiven Aspekte der in diesem Kapitel werden als immer von negativen Nebenwirkungen begleitet. Effektive nicht-­‐invasive Methoden stehen daher im Fokus dieser Arbeit. Die Therapie von psychischen Störungen beinhaltet immer eine Form von Ler-­‐
nen. Lernprozesse auf psychischer und neuronaler Ebene werden im Folgenden erläutert und diskutiert. 48 2.5 Lernen und Verlernen 2.5.1 Lernen 2.5.1.1 Lernen auf psychischer Ebene Als Lernen wird „eine auf Erfahrung basierende, dauerhafte Veränderung in der Verhaltensdisposition eines Individuums“ (Myers, 2008, S. 108) bezeichnet. Wie bereits erwähnt (siehe Kapitel 2.1) begründeten die klassische und operante Konditionierung die modernen Lerntheorien. Bedingungen von schnellem Lernen und die Auswirkungen von Verstärkungen und Bestrafungen wurden ausführlich untersucht. Betont werden bei der Konditionierung die Be-­‐
deutungen von Wiederholungen, d. h. die beiden zu kombinierenden Elemente (Reiz und Reiz oder Reiz und Reaktion) müssen wiederholt gemeinsam auftre-­‐
ten. Allerdings war auch schon den klassischen Behavioristen bekannt, dass es Situa-­‐
tionen gibt, wo binnen eines Versuchsdurchgangs ein stabiles Lernen erfolgt. Besonders bekannt ist dies für traumatische Ereignisse bzw. generell negative Ereignisse. Erstmals beschrieben wurde das Phänomen für „taste aversion“, die sehr löschungsresistent war und auch dann auftrat, wenn zwischen den beiden Stimuli, die durch Lernen verbunden wurden, eine relativ lange Zeitspanne verging (Garcia, Kimeldorf und Koelling, 1955). Gerrig und Zimbardo (2008) verweisen auf diese Form von extrem schnellen Lernen wie folgt: „ein einziges traumatisches Ereignis kann Sie dazu bringen, dass Sie stark körperlich, emotional und kognitiv reagieren – vielleicht ein Leben lang“ (Gerrig und Zimbardo, 2008, S. 203). Dasselbe – Lernen binnen „one shot“ – sollte auch für positive Ereignisse und Erlebnisse möglich sein (Gerrig und Zimbardo, 2008). Auch wenn dieses Phäno-­‐
men, besonders für negative Ereignisse, seit langem bekannt ist (vgl. Garcia et al., 1955), kann die klassische behavioristische Lerntheorie es nicht erklären. In Modellen des Konditionierens (für das bekannteste siehe Rescorla und Wagner, 49 1972) ist die Stärke des Lernens gekoppelt an die Anzahl der Wiederholungen. Dieser extrem schnelle Lernprozess ist von Bedeutung für den Kontext dieser Arbeit. Für eine schematische Darstellung siehe Abb. 1. Abbildung 1: Schematische Darstellung von Lernprozessen; Beim One-­‐Shot-­‐Lernen überschreitet die Energie binnen Kurzem (in einem Durchgang) einen Schwellwert. Beim Lernen durch Wiederholung wird diese Energie erst sukzessive aufgebaut. Die Konditionierung beschreibt aber nicht alle Lernprozesse, die möglich sind. Im sozialen Kontext besonders bedeutend ist das Beobachtungslernen. Der Be-­‐
griff wurde eingeführt von Bandura (1977, 1986) und bedeutet, dass man in ei-­‐
nem kognitiven Lernprozess allein durch Beobachtung anderer etwas Neues er-­‐
lernt. Das heißt, z. B. kann eine Angst vor einer Spinne entstehen, indem man beobachtet, dass ein anderes Individuum Angst vor der Spinne zeigt. Die kognitive Wende (vgl. Kapitel 2.1) rückte die kognitive Komponente bei Lernprozessen in den Vordergrund. Hierbei werden kognitive Prozesse wie Aufmerksamkeits-­‐ und Gedächtnisprozesse, das subjektive Erleben, persönliche Werte und Sinnfragen in den Vordergrund gestellt (Myers, 2008), was in die Entwicklung der KVT eingegangen ist (vgl. Kapitel 2.1). 50 2.5.2.2 Neuronale Grundlagen des Lernens Synaptische Plastizität wird als neuronale bzw. neurophysiologische Grundlage von Lernen in neuronalen Netzen bzw. Neuronenverbänden betrachtet (vgl. z. B. Birbaumer und Schmidt, 2006; Pinel, 2013). Die sogenannte Hebbsche Lernregel, aufgestellt vom Psychologen Donald O. Hebb, besagt: „Wenn ein Axon der Zelle A nah genug an Zelle B ist, um diese zu erregen, und wiederholt oder dauerhaft zur Erzeugung von Aktionspotentialen in Zelle B beiträgt, so resultiert dies in Wachstumsprozessen oder metabolischen Veränderungen, sodass die Effizienz von A in Bezug auf die Erzeugung von Aktionspotentialen in B erhöht wird“ (Hebb, 1949/2002; eigene Übersetzung). Häufig wird dies zusammengefasst als „Cells that fire together, wire together“ (diese „Eselsbrücke“ wird normalerweise Carla Shatz zugeschrieben, siehe z. B. Doidge, 2007). Strenggenommen muss al-­‐
lerdings beachtet werden, dass das gleichzeitig nicht ganz korrekt ist, sondern wie auch schon von Hebb (1949/2002) bemerkt, muss das Feuern einer Zelle innerhalb eines bestimmten Zeitintervalls vor dem Feuern der anderen Zelle stattfinden (z. B. Caporale & Dan, 2008). Auch das Gegenteil des Hebbschen Lernens, das sogenannte Anti-­‐Hebbsche Ler-­‐
nen, ist bekannt, d. h. bei Zellen, die wiederholt oder dauerhaft nicht gleichzeitig (bzw. innerhalb eines Zeitintervalls) Aktionspotentiale erzeugen, finden Prozes-­‐
se statt, die die synaptische Verbindung schwächen (z. B. Roberts und Bell, 2002). Weiterentwicklungen der Hebbschen Lernregel, wie die BCM-­‐Theorie (benannt nach den Entwicklern Bienenstock, Cooper und Munro; siehe z. B. Bienenstock et al., 1982), die Oja-­‐Regel (Oja, 1982) oder der Generalisierte Hebbsche Algorith-­‐
mus, auch Sanger-­‐Regel genannt (Sanger, 1989), bilden die Grundlage vieler neuronaler Lernmodelle (vgl. Haykin, 2000). Eine Basis für diese Lernprozesse liefern Langzeitpotenzierung und Langzeitde-­‐
pression (Korte, 2011). Langzeitpotenzierung bedeutet, dass durch tetanische Reizung Synapsen für Minuten, Stunden oder sogar Tage verstärkt werden (Kor-­‐
te, 2011; Birbaumer und Schmidt, 2006; ausführlicher Review, auch zu den mo-­‐
lekularen Prozessen in Malenka und Bear, 2004). Auch das Gegenteil ist möglich – Langzeitdepression, bei der die Synapse entsprechend abgeschwächt ist (es 51 gibt verschiedene Stimulationsmöglichkeiten, siehe dazu Birbaumer und Schmidt, 2006). 2.5.2 Verlernen In einer Psychotherapie sollte der Klient Neues lernen. Der Klient sollte aber auch gezielt entlernen, z. B. traumatisierende Ereignisse. Während wir im Alltag häufig damit kämpfen etwas zu lernen (z. B. Vokabeln), kämpfen wir in einer Psychotherapie damit, negatives Verhalten und negative Kognitionen zu verler-­‐
nen und durch adäquateres Verhalten und adäquatere Emotionen zu ersetzen. Die klassische Konditionierung geht davon aus, dass ein Verhalten, das nicht mehr positiv belohnt wird, seltener wird und irgendwann nicht mehr auftritt („Extinktion“ oder „Löschung“). Es kann aber jederzeit spontan wieder auftreten („Spontanremission“) und ist wahrscheinlich niemals komplett gelöscht. Bei der KVT liegt der Fokus auf dem Erlernen funktionaler Kognitionen, die die dysfunktionalen ersetzen. Dem gegenüber sollen in dem hier entwickelten An-­‐
satz die dysfunktionalen Kognitionen explizit gelöscht werden. Es wird davon ausgegangen, dass dysfunktionale Übergeneralisierungen wie „Ich bin nichts wert“ gekoppelt sind mit negativen Emotionen. D. h. der Satz löst extrem negati-­‐
ve Emotionen aus. Diese Verbindung zwischen den Emotionen und dem Satz sol-­‐
len gelöscht werden. Elektrische Stimulationen haben Auswirkungen auf Gedächtnisinhalte. Dies ist schon aus der EKT bekannt, die zu Gedächtnisproblemen führen kann (vgl. Kapi-­‐
tel 2.4.2). Welche Gedächtnisinhalte genau die EKT betrifft, ist nicht zufrieden-­‐
stellend geklärt (vgl. Squire, 1977); es wurde jedoch lange davon ausgegangen, dass hauptsächlich die jüngsten Ereignisse betroffen sind, während länger zu-­‐
rückliegende Ereignisse erinnert werden können (vgl. Myers, 2008). Eine neue Studie (Kroes et al., 2014; Kroes, 2013) zeigt, dass auch länger zurückliegende emotionale Ereignisse durch die EKT gelöscht werden können, wenn diese direkt vor der EKT ins Bewusstsein zurückgerufen werden. D. h. wenn man sich an et-­‐
was erinnert und dann eine elektrische Stimulation des Gehirns stattfindet, kann die Erinnerung gelöscht werden. Ungeklärt bleibt dabei, wie genau dies funktio-­‐
52 niert (wie auch generell die Wirkfaktoren der EKT nicht geklärt sind, vgl. Kapitel 2.4.2) und wie es zu dem Zeitverlauf des Effekts (er tritt erst nach 24 Stunden ein) kommt. Der Autor (Kroes et al., 2014; Kroes, 2013) deutet diesen Befund als Beweis für die Interferenz von der invasiv ausgelösten Elektrizität mit normaler neuronaler Aktivität. Aus der Elektrotechnik sind zwei Möglichkeiten bekannt, wie etwas gelöscht werden kann: 1. Zwei gegenpolige Energien löschen sich gegenseitig aus. Dies basiert auf destruktiver Interferenz (vgl. Lipton, 2006). Wenn eine Schwingung mit der positiven Welle führt und die andere mit der negativen Welle, begeg-­‐
nen sie sich wie Spiegelbilder. Sofern ihre Amplitude gleich ist, löschen sie sich gegenseitig aus. Interferenzprinzipien werden in verschiedenen Be-­‐
reichen der Medizin eingesetzt (vgl. Lipton, 2006). In der Psychologie ist dies bekannt als „Gegenkonditionierung“ und dieses Prinzip wird bei der systematischen Desensibilisierung eingesetzt (vgl. Abb. 2a und Kapitel 2.2.2). 2. Bei der zweiten Möglichkeit wird die Energie des Systems so lange gestei-­‐
gert, bis das System überlastet ist und es zu einem abrupten Abbruch kommt. Dies wird eingesetzt bei massierten Reizkonfrontationsmetho-­‐
den. Diese gehen jedoch (Habituation) von einem langsamen Abflachen der Reaktion aus (siehe Kapitel 2.2.2), während es hier zu einem abrupten Abbruch kommt (vgl. Abb. 2b). Auf neuronaler Ebene könnte es hier zu einer Langzeitpotenzierung bzw. Langzeitdepression kommen, was aller-­‐
dings noch nicht gezeigt ist. 53 Abbildung 2: In der Elektrotechnik sind zwei Löschungsprinzipien bekannt: zwei Energien überla-­‐
gern sich gegenseitig (a) oder ein Reiz wird so lange gesteigert, bis es zu einem abrupten Abbruch kommt (b). Bei klassischer Habituation wird die Energie gesteigert und flacht dann wieder ab (rote Linie). Bei den hier vorgestellten Methoden wird die Energie bis zum Maximum gesteigert und da-­‐
nach kommt es zu einem abrupten Abbruch. Im nächsten Kapitel wird gezeigt wie die bisher vorgestellten Prinzipien und Er-­‐
kenntnisse genutzt werden um eine neue Therapiemethode zu entwickeln. Die Darstellung konzentriert sich darauf, nach welchen Prinzipien die Methode ent-­‐
wickelt worden ist. Die genauen einzelnen Schritte werden in Anhang A aufge-­‐
führt. 54 2.6 Entwicklung der emotionSync-­‐Methode (clapSync) Ausgehend von den bisher vorgestellten Ergebnissen wird eine auf der KVT, Reizkonfrontationsmethoden und den Neurowissenschaften beruhende Thera-­‐
piemethode entwickelt und dazu werden empirische Messungen durchgeführt. Diese Methode wird „clapSync“ genannt und stellt eine Methode aus einer vom Autor entwickelten Gruppe von Methoden dar, die unter dem Oberbegriff emoti-­‐
onSync zusammengefasst werden (Hanisch, 2012; siehe Kapitel 1.3; ausführlich zu der Gruppe von Methoden in Kapitel 5.3.1). Die bisher vorgestellten Erkennt-­‐
nisse lassen sich wie folgt zusammenfassen: -­‐
die dysfunktionale Kognition muss klar herausgearbeitet und formuliert sein -­‐
bei der Methode muss Energie eingesetzt werden Im ersten Schritt wird analog zum Vorgehen bei der KVT dem Klienten das Kon-­‐
zept vermittelt, d. h. es wird das Modell erklärt, was dysfunktionale Kognitionen sind und welche Bedeutung sie haben. Anschließend wird die dysfunktionale Kognition herausgearbeitet. Hierbei wird auf verschiedene Gesprächstechniken der KVT zurückgegriffen (vgl. Kapitel 2.2.1). Es wird danach getestet, wie negativ die Emotionen der Klienten zu diesem Zeit-­‐
punkt sind. Hierfür hat sich der Einsatz einer einfachen Skala von –10 bis +10 bewährt (zu dieser Vorgehensweise siehe Teismann et al., 2012). Ebenso wird getestet, ob der Klient bereit ist, ohne diese dysfunktionale Kognition zu leben. Dies ist wichtig, um auf mögliche Komorbiditäten zu testen. D. h. es kann durch-­‐
aus sein, dass andere Konflikte ihn daran hindern, diese dysfunktionale Kogniti-­‐
on aufzugeben bzw. dass er einen Sekundärgewinn aus der dysfunktionalen Kognition zieht. In diesem Fall muss erst die Komorbidität bzw. der Sekundär-­‐
gewinn bearbeitet werden, was aber im Rahmen dieser Arbeit nicht betrachtet wird. Bei der eigentlichen Intervention werden die Konzepte der klassischen Konditi-­‐
onierung aufgegriffen und kombiniert mit dem Wissen der energetischen Prinzi-­‐
pien (Abb. 2). In diesem Fall wird hauptsächlich das Prinzip der Reizüberflutung verwendet (Abb. 2b). 55 Die dysfunktionale Kognition – der herausgearbeitete, limitierende Satz – wird konditioniert auf einen akustischen Stimulus (z. B. ein Klatschen). Dieser sollte möglichst laut und intensiv sein (natürlich bis zu einer Grenze, die dem Klienten nicht schadet). Diese Kombination der Reize (Satz und Geräusch) wird mehrfach wiederholt gemäß den Prinzipien der klassischen Konditionierung nach Pawlow. Beim ersten Mal spricht der Therapeut beim ersten Klatschen den Satz laut aus (der Tonfall sollte entschieden und intensiv sein). Danach soll der Klient den Satz bei jedem dieser Geräusche (Klatschen) innerlich von Anfang bis Ende wiederho-­‐
len. Der Therapeut steigert die Geschwindigkeit des Klatschens bis es nicht mehr schneller geht. Dieses Verfahren dient zwei Zwecken. Erstens wird durch die Be-­‐
schleunigung die Energie immer mehr gesteigert und der Stimulus erhöht, was zu der oben erwähnten abrupten Löschung führt. Zweitens ist der Klient bei schnellerem Klatschen nicht mehr in der Lage, den Satz zu Ende zu denken. Aus „Ich bin nichts wert“ (als Beispiel) wird „Ich bin“ – „Ich“ – „I“ – „I“ – „I“. Hierdurch wird die übliche Reiz-­‐Reaktionskette gestört, da sie nicht mehr vollständig ab-­‐
laufen kann und somit nicht verstärkt wird (vgl. Stampfl und Levis, 1967; Mow-­‐
rer, 1960). An dieser Stelle ist der Klient meist in einem fast trance-­‐ähnlichen Zustand. Der Therapeut setzt ein Stopp-­‐Signal – entweder durch einen anderen starken lauten Stimulus oder einen Körperkontakt, z. B. (falls der Klient Körper-­‐
kontakt erlaubt hatte) einen leichten Schubs vor die Stirn. Dies ist vergleichbar mit der Gedankenstopp-­‐Technik in der KVT, bei der negative Gedanken durch ein „Stopp“ beendet werden (Möller et al., 2009). Obwohl die empirische Absi-­‐
cherung dieser Methode in der KVT noch aussteht, ist ihre Anwendung weitver-­‐
breitet und nach klinischer Erfahrung scheint sie wirksam und einfach anzu-­‐
wenden zu sein (Tyron, 2011). Als nächstes empfiehlt es sich in verwirrtem Ton zu fragen „Wie war noch mal der Satz?“ Die Verwirrung induziert dem Klienten, dass seine vorher fest einge-­‐
prägten Grundsätze in Frage gestellt werden. Viele Klienten wissen tatsächlich an dieser Stelle den Satz nicht mehr bzw. er fällt ihnen nicht ein. Wiederum schätzt der Klient den Satz auf einer Skala von –10 bis +10 ein. Ist er noch nicht neutral oder zu negativ, sollte mit einer anderen Methode weiterge-­‐
arbeitet werden. Zu diesem Zweck wurden vom Autor weitere Verfahren zu der 56 Methodengruppe „emotionSync“ entwickelt (Hanisch, 2012). Diese Methoden sind im Aufbau dem Konzept clapSync ähnlich, beziehen jedoch die andere Sin-­‐
neskanäle mit ein. Da diese nicht im Fokus dieser Arbeit stehen werden sie hier nicht weiter erläutert. Ist die Emotionalität zufriedenstellend, muss nun eine neue positive (funktiona-­‐
le) Überzeugung erlernt werden, die wiederum in einem generalisierten Satz zusammengefasst wird. Diese wird mit dem Klienten, geleitet vom Therapeuten erarbeitet. Dies entspricht dem Erarbeiten von prägnanten, für den Klienten leicht wiederzuerkennenden Merksätzen in der klassischen KVT (vgl. Kapitel 2.2.1.1 und Mühlig und Poldrack, 2011). Der Therapeut muss darauf achten, dass die neue Überzeugung uneingeschränkt positiv und für den Klienten ökologisch ist („Ich bin ein bisschen was wert“ ist zu schwach). Mit ökologisch wird be-­‐
zeichnet, dass die neue Überzeugung mit dem internen Werten und Zielen des Klienten, aber auch mit der gesamten Lebenssituation und seinem sozialen Um-­‐
feld verträglich ist (Mohl, 2006). Wichtig ist, dass der Klient sie glaubt. Dieser neue Satz wird mehrfach vom Therapeuten und Klienten aktiv und positiv emo-­‐
tional ausgesprochen wobei wieder über Sinneskanäle neuronale Energie aufge-­‐
baut wird. Dies wird erzielt durch Körperhaltung, kräftige Stimme, überzeugen-­‐
des Auftreten etc. Auch dies kann von Geräuschen (begleitendem Klatschen, aber ohne die Steigerung!) begleitet werden. Im Alltag soll der Klient von nun an den Satz dreimal täglich mit genau dieser Haltung und Überzeugung wiederholen (Wiederholungslernen). Dadurch wird eine neue positive Konditionierung einge-­‐
leitet, die dann nicht mehr in Frage gestellt wird. Dadurch wird eine höhere Nachhaltigkeit erzielt. Die Auswirkungen dieser Intervention auf verschiedene Parameter des Befin-­‐
dens der Klienten sollen empirisch untersucht werden. Die Vorgehensweise wird im Folgenden beschrieben. 57 3. Fragestellung und Methodik
3.1 Einleitung Ziel der Arbeit ist die empirische Untersuchung der Wirksamkeit der neu entwi-­‐
ckelten Methode clapSync. Hierzu wurden drei Studien durchgeführt. Für jede Studie werden die Untersuchungsmethode, Interventionsmethode und Evaluati-­‐
onsmethode dargestellt und Methodenkritik geübt. Die Hypothesen werden für jede Studie separat formuliert. Nach Bortz (1993) wird jeweils eine Alternativ-­‐Hypothese formuliert, die Aussa-­‐
gen beinhaltet, die über den herkömmlichen Wissenstand hinausgehen. Es wird eine statistische Hypothese formuliert, die „die inhaltliche Hypothese so präzise wie möglich wiedergibt“ (Bortz, 1993, S. 106). Die konkurrierende Nullhypothe-­‐
se wird formuliert, „mit der behauptet wird, dass die zur Alternativhypothese komplementäre Aussage richtig ist“ (Bortz, 1993, S. 106). Studie 1 untersucht die Wirksamkeit der clapSync-­‐Intervention auf psychologi-­‐
scher Ebene (die genauen Messzeitpunkte werden explizit beschrieben und in der Methodenkritik kritisch beleuchtet), d. h. nach dem Selbstempfinden des Probanden. Aufbauend auf der Methodenkritik von Studie 1 wurde Studie 2 durchgeführt, die den wichtigen Kritikpunkten von Studie 1 begegnet. Die erste und zweite Studie (siehe Kapitel 3.2) werden statistisch getestet. Für die Wirksamkeit einer klinischen Intervention ist aber nicht nur die statistische Signifikanz bedeutsam und ausschlaggebend, sondern auch die Größe des Effekts ist inhaltlich relevant und bedeutsam (vgl. Jacobson und Truax, 1991; Amelang und Zielinski, 1997). Die Effektgröße gibt, wie der Name schon sagt, die Größe des Effektes an und dient damit der Interpretation der praktischen Relevanz. Gemäß den Empfehlungen der American Psychological Association (APA) (siehe APA, 2010) wird daher auch jeweils die Effektgröße berichtet. Neben der praktischen Relevanz, angegeben durch die Effektgröße, schlagen Ja-­‐
cobson und Truax (1991) spezifische Kriterien zur Beurteilung der klinischen Relevanz der Ergebnisse vor. Grundgedanke der klinischen Relevanz ist, dass klinisch bedeutsame Verbesserung mit Symptomreduktion oder Symptomfrei-­‐
heit in Verbindung gebracht werden (Amelang und Schmidt-­‐Atzert, 2006). Im 58 Idealfall kann der Klient, der vor der Intervention einer „gestörten“ Population angehörte, nach der Intervention der nicht-­‐gestörten Population zugerechnet werden. Diese Kriterien von Jacobson und Truax (1991) können hier nicht ver-­‐
wirklicht werden, da sie voraussetzen, dass Daten sowohl zu einer gestörten als auch nicht gestörten Population vorliegen. Im Bereich der dysfunktionalen Kog-­‐
nitionen liegen solche Populationsdaten nicht vor da dies i. d. R. nicht als klini-­‐
sche Störung erkannt wird, sondern erst erfasst wird, wenn andere klinische Störungsbilder wie Belastungs-­‐ und somatoformen Störungen, affektiven Stö-­‐
rungen (F30 – 48 nach ICD 10) etc. auftreten. Streng genommen müssen sich daher diese Studien auch nicht diesen Kriterien unterwerfen. Um Anhaltspunkte für die Einsatzmöglichkeit bei klinischen Studien zu liefern und da die Therapie dysfunktionaler Kognitionen häufig ein bedeutender Teil psychotherapeutischer Interventionen bei klinischen Störungen (nach der Definition des ICD 10 und DSM V) ist, wird eine Annäherung an diese Kriterien dennoch versucht. Jacobi (2011) schlägt nach Hiller, Bleichhardt, G. & Schindler (2009) vor, neben der Effektstärke, bei der individuelle Unterschiede herausgemittelt werden, die klinische Signifikanz auf Einzelfallebene zu betrachten. Dies wird hier explorativ (Betrachtung der Anzahl erfolgreich behandelter Klienten) umgesetzt. In empirischen Studien wird zwischen unabhängigen und abhängigen Variablen unterschieden. „Unter den unabhängigen Variablen werden diejenigen Merkma-­‐
le verstanden, deren Auswirkungen auf andere Merkmale – die abhängigen Variablen – überprüft werden sollen“ (Bortz, 1993, S. 7; Hervorhebungen im Original). Je Studie werden unabhängige und abhängige Variable beschrieben (siehe Kapi-­‐
tel 3.2.1.6.1 und 3.2.2.6.2). Die dritte Studie (siehe Kapitel 3.3) beschäftigt sich mit der Wirksamkeit auf der physiologischen Ebene. Sie hat hypothesengenerierenden Charakter. Daher wer-­‐
den die Ergebnisse qualitativ dargestellt und zur Hypothesengenerierung an be-­‐
kannten Ergebnissen zum jeweiligen physiologischen Parameter reflektiert. 59 3.2 Subjektive Ebene 3.2.1 Studie 1 3.2.1.1 Forschungsfragen und Hypothesen In Kapitel 2.4.1 wurde darauf verwiesen, dass eine dysfunktionale Kognition eine Verkoppelung von einem Satz mit negativen Emotionen darstellt. Unter Emotion wird verstanden: die „Reaktion des gesamten Organismus, die 1. physiologische Erregung, 2. Ausdrucksverhalten und 3. bewusste Erfahrung beinhaltet“ (Myers, 2008, S. 548). Dementsprechend wird angenommen, dass die Emotionen des Klienten, wenn er sich die dysfunktionale Kognition ins Gedächtnis ruft, negativ sind. Dies geht in die Formulierung der Haupthypothese ein. Hypothesen können gerichtet und ungerichtet sein. Gerichtete Hypothesen geben im Unterschied zu ungerichteten Hypothesen die Richtung des Unterschieds vor (Bortz, 1993). Die Haupthypothe-­‐
se (HH) lautet: HH1: Dysfunktionale Kognitionen führen, wenn sie ins Bewusstsein gerufen werden, zu einer negativen Valenz der Emotion. Nach der Intervention durch clapSync ist die Emotion positiver. Die Hypothese gliedert sich in zwei Unterhypothesen. Die Intervention besteht aus zwei Hauptkomponenten: a) die Veränderung der dysfunktionalen Kognition nach der Durchführung durch clapSync b) das Erlernen einer funktionaleren Kognition und die Veränderung danach HH1(a): Die Durchführung von clapSync führt zu einer Verbesserung der Valenz der Emotion. Wirkt die Intervention durch clapSync, sollten die Emotionen des Klienten (wenn er sich die dysfunktionale Kognition ins Bewusstsein ruft) nach der Inter-­‐
vention positiver sein. Das Hypothesenpaar lautet: Alternativhypothese H1(a): Nach der Intervention durch clapSync ist die Valenz der Emotion der Klienten positiver als vor der Intervention. 60 Diese Hypothese muss getestet werden. Wird sie abgelehnt, gilt folgende Nullhy-­‐
pothese: Nullhypothese H0: Die Intervention durch clapSync ändert nichts an der Valenz der Emotion der Klienten. Der Mittelwert der Valenz der Emotion wird vor der Intervention (Messzeit-­‐
punkt 0) durch µ0 wiedergegeben, der Mittelwert der Valenz der Emotion nach der Intervention durch µ1. Das statistische Hypothesenpaar lautet demnach (vo-­‐
rausgesetzt, höhere Werte bedeuten positivere Emotionen): H1 (HH1(a)): µ1>µ0 H0 (HH1(a)): µ1=µ0 Die zweite Unterhypothese betrachtet die Veränderung durch das Erlernen einer funktionaleren Kognition. HH1(b): Das Erlernen einer funktionaleren Kognition führt zu einer Verbesse-­‐
rung der Valenz der Emotion. Wirkt die Interventionskomponente des Erlernens einer funktionalen Kognition, sollten die Emotionen des Klienten nach dieser Interventionskomponente sich weiter verbessern. Das Hypothesenpaar lautet: Alternativhypothese H1(b): Nach dem Erlernen der funktionalen Kognition ist die Valenz der Emotion der Klienten positiver als vor der Intervention. Es gilt wiederum dieselbe Nullhypothese: Nullhypothese H0: Die Intervention durch clapSync ändert nichts an der Valenz der Emotion der Klienten. 61 Der Mittelwert der Valenz der Emotion nach dem Erlernen der funktionalen Kognition wird durch µ2 wiedergegeben. Das statistische Hypothesenpaar lautet demnach (vorausgesetzt, höhere Werte bedeuten positivere Emotionen): H1 (HH1(b)): µ2>µ1 H0 (HH1(b)): µ2=µ1 3.2.1.2 Untersuchungsdesign Die Studie wurde durchgeführt im Rahmen einer Fortbildungsreihe, bei der in Ausbildung befindliche Therapeuten und Coaches die Methode clapSync erlern-­‐
ten. Die Therapeuten und Coaches hatten unterschiedliche Vorbildungen, ohne jegliche Vorbildung wurden sie aber nicht in die Ausbildung aufgenommen. Eini-­‐
ge waren Coaches, einige Heilpraktiker für Psychotherapie nach dem Heilprakti-­‐
kergesetz (HPG) und einige Psychologische Psychotherapeuten nach dem Psy-­‐
chotherapeutengesetz (PTG). Im Folgenden wird übergreifend der Begriff „Therapeut“ verwendet. Dieses soll aber nicht suggerieren, dass alle Teilnehmer Heilpraktiker für Psychotherapie oder Psychologischer Psychotherapeuten nach dem PTG waren, dies traf lediglich auf einen Teil der Teilnehmer zu. Diese Fort-­‐
bildung fand zu mehreren Zeitpunkten statt. Räumlichkeiten In dem Seminarhaus standen verschiedene Räume für die Interventionen zur Verfügung die hinsichtlich der Grundausstattung konstant waren. Die folgenden Komponenten waren gegeben: -­‐ Privatsphäre (keine Zuhörer oder Zuschauer, Ungestörtheit. Falls ein Pro-­‐
tokollant erwünscht wurde, war dieser der Verschwiegenheit verpflich-­‐
tet.) 62 -­‐
Sitzgelegenheiten für Therapeut und Klient (Stühle, die für das Setting wunschgemäß angeordnet werden konnten) -­‐
Verpflegung (Wasser, Tee und Kaffee sowie Snacks standen nach Wunsch zur Verfügung) Ein Beispiel für ein Therapiesetting bietet Abb. 3. Abbildung 3: Aufbau für ein typisches Therapiesetting. Sitzungen fanden meist zu zweit (Klient und Therapeut), manchmal zu dritt (Klient, Therapeut und Protokollant) statt. Ein Protokollant stand auf ausdrücklichen Wunsch und mit ausdrücklichem Einverständnis des Teilnehmers zur Verfü-­‐
gung, wurde aber nur in wenigen Fällen in Anspruch genommen. In größeren Seminarräumen wur-­‐
den private Bereiche mit Stellwänden abgetrennt. Therapeuten Die Therapeuten hatten verschiedene Vorausbildungen (nähere Beschreibung unter Kapitel 3.2.1.2). Im Rahmen des Seminars lernten sie die theoretischen Grundlagen von clapSync und erlebten live eine praktische Demonstration von clapSync und deren Resultate. Ihnen wurde die Gelegenheit gegeben, Fragen zur Methode zu stellen. Ferner wurde Ihnen ein Leitfaden (ein Therapie-­‐Manual) zur Verfügung gestellt das die einzelnen Schritte des Vorgehens erläuterte (siehe Anhang A). Die Therapeuten rekrutierten danach Versuchspersonen. Versuchspersonen Die Versuchspersonen (im folgenden als „Klient“ bezeichnet) waren ebenfalls Seminarteilnehmer. Sie hatten unterschiedliche Vorkenntnisse und hatten das Bedürfnis, ihre dysfunktionalen Kognitionen zu erkennen (wie bereits beschrie-­‐
ben, werden sie nicht immer bewusst als präziser Satz erlebt) und bearbeiten. 63 Die dysfunktionalen Kognitionen wurden von ihnen als belastend und ände-­‐
rungsbedürftig erlebt, ohne dass bei allen von ihnen klinische Diagnosen gestellt worden waren. Einige berichteten, dass bei ihnen klinische Diagnosen (von Ärz-­‐
ten) gestellt worden waren, z. B. affektive Störungen (F30 – 39 nach dem ICD 10), Essstörungen (F50.0 – F50.9 nach dem ICD 10). Ärztliche Atteste (über Ge-­‐
sundheit oder Krankheit) wurden aber nicht von den Klienten angefordert, da es gezielt um die Bearbeitung dysfunktionaler Kognitionen ging, die bei verschie-­‐
denen Störungen und auch bei Klienten ohne klinische Diagnose auftreten kön-­‐
nen. Insgesamt wurden 52 Klienten verschiedenen Alters (Range: 26 – 61 Jahre) rekrutiert. 32 waren weiblich und 20 männlich. Alle gaben ihr Einverständnis („informed consent“) nach der Deklaration von Helsinki (Weltärztebund, 2008). Die Teilnahme aller Klienten erfolgte freiwillig. Vorgehensweise Die Therapeuten sollten während der gesamten Vorgehensweise die Therapeut-­‐
Klienten-­‐Beziehung berücksichtigen. Sie hatten im Rahmen des Seminars eine Einführung erhalten wie diese aufzubauen und aufrechtzuerhalten sei. Hierbei wurden die besonders geeigneten Verhaltensweisen betont und gelehrt (Hoyer und Wittchen, 2011): -­‐
Zuwendung und Aufnahmebereitschaft (aktives Zuhören) -­‐
Einfühlungsvermögen (Empathie) -­‐
Respekt vor der Person des anderen (Akzeptanz) (Hoyer und Wittchen, 2011, S. 437; vgl. Anhang A) Die eigentliche Durchführung gliedert sich wie folgt: 1. Der Therapeut erklärte das Konzept von dysfunktionalen Kognitionen. 2. Der Therapeut erarbeitete gemeinsam mit dem Klienten dessen dysfunk-­‐
tionale Kognition. Dafür zu verwendende Instrumente werden in Anhang A vorgestellt. 64 3. Im nächsten Schritt erfolgte die Einschätzung auf der Evaluationsskala (siehe Kapitel 3.2.1.4). Der Klient nannte seine Einschätzung verbal und der Therapeut notierte sie. 4. Anschließend wurde die clapSync-­‐Intervention durchgeführt (Kapitel 3.2.1.3). 5. Die abschließende Einschätzung auf der Interventionsskala wurde durch-­‐
geführt. Wiederum gab der Klient seine Einschätzung ab und der Thera-­‐
peut notierte sie. 6. Eine funktionalere Kognition wurde eingeführt (siehe Anhang A). 7. Der Klient schätzte die Valenz seiner derzeitigen Emotion auf der Skala ein. Einzelheiten sind im Therapiemanual (Anhang A) aufgeführt. Hier wird lediglich ein Überblick gegeben. 3.2.1.3 Interventionsmethode Nach der Erarbeitung der dysfunktionalen Kognition (im Folgenden „Satz“ ge-­‐
nannt) wurde die clapSync-­‐Interventionsmethode durchgeführt. Als Geräusch wurde der Einfachheit halber lautes Klatschen verwendet. 1. Der Klient macht die Augen zu. Dies wird gemacht, um potentielle visuelle Ablenkungen zu reduzieren. 2. Die Konditionierung des Satzes auf das Klatschgeräusch wird durchge-­‐
führt. Der Therapeut spricht den Satz laut aus und klatscht dazu einmal. 3. Der Therapeut spricht den Satz nicht mehr aus, sondern der Klient denkt ihn nur noch bei jedem Klatschen in voller Länge. Der Therapeut klatscht sehr energetisch ca. sechsmal die volle Länge des Satzes damit die Kondi-­‐
tionierung sitzt. 4. Der Therapeut steigert darauf hin langsam die Geschwindigkeit des Klat-­‐
schens und wird immer schneller. 5. Das Klatschen wird so schnell, dass es praktisch ununterbrochen ist. 65 6. Der Therapeut beendet die Situation durch einen überraschenden Stimu-­‐
lus. Beispiele sind im Therapiemanual gegeben (siehe Anhang A). Dies dient zur Ablenkung und Entspannung des Klienten. 7. Der Therapeut fragt in bewusst verwirrtem Ton „Wie war der Satz noch-­‐
mal?“ 8. Falls der Klient den Satz nicht mehr weiß, sagt der Therapeut ihn (wichtig ist, dass an dieser Stelle der Tonfall des Therapeuten zweifelnd und unsi-­‐
cher ist, dass er den Satz als nicht entschieden und als Tatsache sagt). 3.2.1.4 Evaluationsmethode Für diese Studie wurde eine eindimensionale Skala verwendet, die die Valenz der Emotion wiedergibt. Die Skala wurde dem Klienten zur Versinnbildlichung ge-­‐
zeigt und war so gestaltet, dass sie optisch sehr eindrücklich ist (siehe Abb. 4). Sowohl vor wie nach der clapSync-­‐Intervention schätzte der Klient die Positivi-­‐
tät/Negativität (Valenz) seiner Emotionen auf dieser Skala ein. Die Antwort wurde verbal gegeben und vom Therapeuten notiert. Nachdem eine funktionale Überzeugung erlernt worden war, wurde nochmal die Valenz der Emotionen auf dieselbe Weise erfasst. Die Valenz wurde gewählt, da besonders in der Sozialpsy-­‐
chologie die Valenz als Unterscheidungsmerkmal von Einstellungen (vgl. Kapitel 1) betrachtet wird (Haddock und Maio, 2007). Bei der Skalenkonstruktion von psychologischen Erhebungsmethoden ist eine entscheidende Eigenschaft der Skalen, ob sie eine gerade oder ungerade Anzahl von Skalenschritten hat (vgl. Amelang und Zielinski, 1997). Eine gerade Anzahl von Skalenschritten zwingt eine Versuchsperson/einen Klienten, sich tendenziell für einen Skalenpol zu entscheiden. In diesem Fall wurde bewusst eine ungerade Anzahl von Skalenschritten gewählt, um den Klienten die Möglichkeit zu geben, eine gefühlsneutrale Einstellung anzugeben. Null bedeutet demnach neutral, also ohne Verknüpfung mit Emotionen. –10 ist die maximal vorstellbare negative Emotion, +10 die maximal positive. Diese Skala hat sich in der therapeutischen Praxis des Autors und einiger Kolle-­‐
gen bewährt, da sie intuitiv leicht verständlich ist und dem Klienten Änderungen 66 sehr schnell bewusst macht. Gerade auch zur Erhebung von Klientenzufrieden-­‐
heit haben sich einfache intuitive Messskalen (z. B. auch als Schulnoten-­‐
Metapher) bewährt (Hiller et al., 2009; vgl. Teismann et al., 2012). Abbildung 4: Skala zur Einschätzung der Valenz in Studie 1. –10 steht für maximal negativ und +10 für maximal positiv. 3.2.1.5 Methodenkritik 1. Die Skala war eindimensional. Zwar gibt es in verschiedenen Bereichen Hinweise, dass auch eindimensionale Skalen selbst zur Erfassung so kom-­‐
plexer Konstrukte wie Einstellungen in der Sozialpsychologie ein erstaun-­‐
lich guter Indikator sind (Ajzen, 2002), dennoch wäre es wünschenswert, ein genaueres, mehrdimensionales Messinstrument zur Erfassung des äußerst komplexen Konstrukts von Emotionen zu verwenden. 2. Die Skala ist als empirisches Messinstrument nicht validiert. Sie hat sich aber in verschiedenen Kontexten (Praxis des Autors, zur Erhebung der Klientenzufriedenheit (Hiller et al., 2009; Teismann et al., 2012; siehe Ka-­‐
pitel 3.2.1.4)) bereits bewährt, ohne dass allerdings gezielte Validierun-­‐
gen durchgeführt wurden. Die Analysen und Schlussfolgerungen, insbe-­‐
sondere die Prä-­‐Post-­‐Vergleiche müssen unter diesem Aspekt kritisch be-­‐
trachtet werden. Die APA (1954) schlägt vier Arten von Validität vor, die bei der Beurteilung der hiesigen Ergebnisse verwendet werden können. Die exakte Beurteilung bleibt letztlich jedem Testinterpreten und Leser selbst überlassen (Lienert, 1989). a. Die hier verwendete Skala erfüllt am ehesten das Kriterium der Augenscheinvalidität, bei der es darauf ankommt, ob das Messin-­‐
strument auch dem Laien plausibel erscheint und die über die ge-­‐
67 nerelle Akzeptanz des Messinstruments entscheidet (vgl. oben zur Bewährung im praktischen Kontext). b. Bei der Kriteriumsvalidität geht es um den Zusammenhang zwi-­‐
schen einem Messinstrument und einem objektiven empirischen Kriterium. Ergebnisse liegen hierzu für die hier verwendete Skala nicht vor. Es wird allerdings in anderen Kontexten betont, dass eindimensionale Messungen häufig erstaunlich gute Indikationen für komplexere Skalen darstellen (Ajzen, 2002). c. Inhaltsvalidität verlangt, dass das Messinstrument zur Messung eines Konstruktes die bestmögliche Operationalisierung des Kon-­‐
struktes ist. Es kann hier sicher kritisch diskutiert werden, ob die eindimensionale Messung der Folgen dysfunktionaler Kognitionen die bestmögliche Operationalisierung darstellt . d. Konstruktvalidität wird durch latente Eigenschaftsdimensionen operationalisiert und gefährdet. Eine Gefährdung kann hier beson-­‐
ders durch soziale Erwünschtheit entstehen. Soziale Erwünscht-­‐
heit bedeutet, dass man so antwortet, wie es der Therapeut erwar-­‐
tet. Soziale Erwünschtheit ist in der vorliegenden Studie, wie in je-­‐
der Studie mit menschlichen Interaktionen, möglich. Es wurden keine Daten dazu erhoben, wie sich Klient und Therapeut verstan-­‐
den (jemandem, den man sympathisch findet, sagt man ungerne ins Gesicht, dass die Behandlung erfolglos war). Insbesondere, wenn bei Klienten, denen durch den Seminarkontext der Thera-­‐
peut bereits bekannt war, eine gewisse Erwartungshaltung unter den Seminarteilnehmern entstanden sein kann und der Klient möglicherweise nicht durch schlechte Ergebnisse die Stimmung in der Gruppe gefährden wollte (allerdings standen die Ergebnisse des einzelnen nicht der Gruppe zur Verfügung und wurden nur auf freiwilliger Basis mit den anderen diskutiert). Zur Konstruktvalidität können auch mögliche Verzerrungen durch den Seminarkontext gerechnet werden. Erstens, weil man keine erfolglose Methode lernen wollte. Zweitens war der Versuchsleiter 68 den Teilnehmern bekannt, was einen weiteren Aspekt sozialer Er-­‐
wünschtheit bedeuten kann (zu den möglichen Auswirkungen sie-­‐
he oben Therapeut-­‐Klienten-­‐Beziehung). Diese Einflussfaktoren können zu Verzerrungen führen, die sich insbesondere auf die potentielle Größe des Effektes und die Effekt-­‐
stärke auswirken können. 3. Es war keine Kontrollgruppe vorhanden. Bei nicht validierten Evaluati-­‐
onsmethoden ist eine Kontrollgruppe notwendig. Sie war nicht einbezo-­‐
gen worden, da es als unethisch angesehen wurde, bei Problemen aus wissenschaftlichen Zwecken nicht zu helfen (siehe Helsinki-­‐Konvention des Weltärztebundes (2008)). Dieser Punkt hätte aber umgangen werden können durch a. verzögerte Intervention (die Kontrollpersonen werden auch be-­‐
handelt, aber zeitverzögert also nach der Versuchsgruppe) b. Verwendung eines validierten Messinstruments (siehe Kapitel 3.2.2) Es wird oft argumentiert, dass es nur durch Verwendung einer Kontroll-­‐
gruppe möglich ist, die Veränderung der Messvariable zu testen. Ohne Kontrollgruppe sei nicht festzustellen, ob die Veränderung der Messvari-­‐
able durch die gezielte Intervention entsteht oder durch Faktoren wie den Gesprächsinhalt, durch den sozialen Kontakt mit einer anderen Person oder den Gesprächspartner. Hier wird die Valenz direkt vor und nach der Intervention von clapSync gemessen. Dies nimmt nur eine sehr kurze Zeit in Anspruch. Dadurch erscheint dies hier eher unwahrscheinlich, kann aber nicht völlig ausgeschlossen werden (siehe unten). Positiv muss an-­‐
gemerkt werden, dass Leichsenring (2008) betont, dass offene naturalis-­‐
tische Studien ohne Kontrollgruppe als Wirksamkeitsnachweis möglich sind (vgl. Punkt 10). 4. Für die Skala gibt es keine Werte einer Normalpopulation (vgl. Kapitel 3.2.2.5). Da Emotionen stark schwankend sind, ist davon auszugehen, dass zu einem zufälligen Zeitpunkt in einer Zufallspopulation die Varianz 69 der Antworten sehr groß ist. Es ist aber unklar, ob sie sich im Mittel zu ei-­‐
ner neutralen Emotion ausgleichen würde. 5. Für die Betrachtung der Einzelfallebene in Anlehnung an die Bestimmung der klinischen Relevanz muss bestimmt werden, welche Veränderung als bedeutsam betrachtet wird („reliable change“; Jacobson, Roberts, Berns, und McGlinchey 1999; Jacobi, 2011). Da keine Normwerte für diese Skala vorlagen, konnte der „reliable change“ nicht definiert werden und die Er-­‐
gebnisse können diesbezüglich nicht bewertet werden. 6. Die Langzeitwirkung der Therapiemethode wurde nicht getestet. Die Verän-­‐
derung wurde direkt nach der Intervention durch clapSync getestet, was keine Auskunft darüber gibt, wie stabil der Effekt über einen längeren Zeit-­‐
raum ist. 7. Zu den Zielen und Fragestellungen von Psychotherapieforschung gehört auch, welche Merkmale auf Seiten des Therapeuten und des Klienten – z. B. Motivation – den Effekt bewirkt haben (z. B. Reinecker, 2009). Weder Therapeuten-­‐ noch Klientenmerkmale wurden systematisch erhoben und in die Auswertung einbezogen bzw. die Auswertung danach differenziert. Zu diesem Punkt gehört auch, dass es generelle Verzerrungen durch Sympa-­‐
thieeffekte zwischen Therapeut und Klient geben kann (ausführlich in Punkt 12). 8. Die Therapeuten hatten unterschiedliche Vorbildung – auch wenn diese nicht differenziert betrachtet wurde – und hatten die Methode gerade erst erlernt. Dies kann allerdings auch als Vorteil betrachtet werden, da es zeigt, dass die Methode universell einsetzbar ist und keine langjährige Ausbildung erfordert. Die unterschiedliche Vorbildung bedeutet de facto eine Feldstudie, da die Intervention nicht von hocherfahrenen Therapeu-­‐
ten (oder dem Autor selbst) getestet wurde, sondern von Anwendern der Methode in unterschiedlichen Ausbildungsstadien. Seligman (1995) betont, dass die Ergebnisse aus Therapiestudien von Forschergruppen repliziert werden sollten, die nicht an der Entwicklung der Therapiemethode beteiligt waren, da besonders starke Identifikation mit der Methode und außergewöhnliche Erfahrung zu unrealistisch ho-­‐
70 hen Effekten führen können („Allegiance-­‐Effekt“; vgl. auch Jacobi, 2011). In diesem Sinne war der Einbezug unterschiedlicher Therapeuten sinn-­‐
voll. Eine sich daraus ergebende Frage ist, ob die Menge der Erfahrung der Therapeuten sich auf die Therapieergebnisse auswirkt. Da die Vorbildung der Therapeuten sehr unterschiedlich war, war eine Operationalisierung in erfahrene versus nicht-­‐erfahrene Therapeuten nicht möglich, was eine direkte Testung der Vorerfahrung verhindert. Da dies nicht möglich war, wird deskriptiv der individuelle Therapieerfolg betrachtet. Dies schließt aus, dass ein signifikanter Effekt durch einige wenige erfahrene Thera-­‐
peuten entsteht, während die unerfahrenen Therapeuten keine Erfolge zu verzeichnen haben. Generell können Versuchsleitereffekte (bedingt durch Persönlichkeit, Art des Umgangs mit dem Patienten, Art des Vorgehens, Art der Umgebung etc.) den Therapieerfolg beeinflussen. Dadurch sind Verzerrungen der Er-­‐
gebnisse in beide Richtungen möglich (ins positive und ins negative). Vorbeugend wurde versucht, zumindestens einigen Gefährdungen zu be-­‐
gegnen, indem die Umgebung möglichst konstant gehalten wurde, die Me-­‐
thode mit expliziten Erklärungen zur Art des Vorgehens vorgeführt wur-­‐
de und den Therapeuten ein detailliertes Therapie-­‐Manual zur Verfügung gestellt wurde (Anhang A). Auch vor diesem Hintergrund wurde die Ana-­‐
lyse der individuellen Ergebnisse vorgenommen. 9. Die Auswahl der Versuchspersonen war nicht zufällig und damit nicht re-­‐
präsentativ für die Gesamtbevölkerung (es muss einschränkend gesagt werden, dass eine komplett zufällige Auswahl aus der Gesamtbevölke-­‐
rung nicht möglich ist). Allerdings wird in der neueren Psychotherapie-­‐
forschung betont, dass in Forschungsstudien durch Theoretiker häufig keine für die praktische Psychotherapieforschung repräsentativen Stich-­‐
proben verwendet werden, da z. B. Theoretiker häufig auf Patienten be-­‐
stehen, die nur unter einer diagnostizierten Störung leiden, während Praktiker auf Patienten treffen, die häufig unter mehreren Störungen lei-­‐
den (Hochgerner und Wildberger, 2000). In diesem Sinne war die Studie 71 eher repräsentativ für die in der psychotherapeutischen Praxis anzutref-­‐
fenden Bedingungen (siehe dazu ausführlich Punkt 10). Komplette zufäl-­‐
lige Rekrutierung der Versuchspersonen ist in vielen Studien nicht mög-­‐
lich, dennoch war in dieser Studie die Auswahl hochselektiv, was zu Ver-­‐
zerrungen und einer Gefährdung der internen Validität der Studie führen kann. Die Ergebnisse müssen unter diesem Kritikpunkt entsprechend re-­‐
flektiert werden. 10. Die Stichprobe war heterogen. Heterogenität der Versuchsperson gefähr-­‐
det die interne Validität der Studie (ausführlich dazu in Kapitel 5). Zudem sinkt durch Heterogenität die Wahrscheinlichkeit, statistisch signifikante Ergebnisse zu finden (Jacobi, 2011). Allerdings wurde verschiedentlich gezeigt, dass trotz hoher Stichprobenheterogenität Effektstärken in der Realität nicht abfallen (Lincoln et al., 2003; Shadish et al., 2000), auch wenn dies mathematisch der Fall sein müsste (Jacobi, 2011; Cohen, 1988). Zudem erlaubt bzw. fordert das Methodenpapier des Wissen-­‐
schaftlichen Beirats Psychotherapie (WBP, 2007, 2010) Studien mit hoher externer Validität, wodurch offene naturalistische Studien ohne Kontroll-­‐
gruppe als Wirksamkeitsnachweis möglich sind (Leichsenring, 2008). 11. Die Zuordnung von Therapeut zu Versuchsperson war nicht zufällig. Da jeder sich seinen Klienten selbst wählen konnte bzw. die Kombinationen zwischen jeweils zwei Personen abgesprochen wurde. Es kann daher Sympathieeffekte geben (siehe auch Punkt 2). Dieser Kritikpunkt trifft al-­‐
lerdings auf alle Therapieforschungen zu. Bei unter strengen klinischen Bedingungen abgehaltenen Studien hat die Versuchsperson keine Wahl. Dann kann es zu Abbruchraten kommen oder zu Verzerrungen ins negati-­‐
ve (der Effekt fällt kleiner aus). In unter praktischen Bedingungen abge-­‐
haltenen sucht sich jeder den Therapeuten, den er möchte – dann kann es zu Verzerrungen ins positive kommen. 12. Es war keine „Doppel-­‐blind“-­‐Studie, d. h. sowohl Versuchsperson als auch Therapeut wussten um den erwünschten Ausgang und Einsatz der Inter-­‐
vention. Doppel-­‐blind-­‐Studien gibt es de facto nicht (ein häufiges Kriteri-­‐
um der Psychotherapieforschung), da der Therapeut eine Behandlungs-­‐
72 methode nicht einsetzen kann, ohne zu wissen, was er einsetzt (Jacobi, 2011; Tschuschke, 2005, ausführlich in Kapitel 5.2.3). In der Pharmakolo-­‐
gie sind sie möglich, aber werden auch viel seltener eingesetzt, als man annehmen möchte (Margraf et al., 1991; ausführlich in Kapitel 5.2.3). Durch die Verhinderung von Doppel-­‐blind-­‐Studien kann es sowohl zu Pla-­‐
cebo-­‐, aber auch Nocebo-­‐Effekten kommen. 13. Eine Verbesserung des emotionalen Befindens der Versuchspersonen kann zwar statistisch signifikant sein, muss aber nicht klinisch relevant sein. Um diesem Punkt zu begegnen, wird die Effektgröße (d) betrachtet (vgl. Kapitel 3.1; zur Berechnung von Effektstärken siehe Cohen, 1988; als Übersicht Hartmann und Herzog, 1995). Nach Cohen (1988; vgl. Bortz, 1993) bedeutet eine Effektgröße a. d=0.2 einen kleinen Effekt, b. d=0.5 einen mittleren Effekt und c. d=0.8 einen großen Effekt. Eine Effektgröße von d=0.8 bedeutet, bezogen auf die Hypothesen dieser Studie, dass die Werte der Versuchspersonen sich nach der Intervention um 0.8 Standardabweichungen von den Werten vor der Intervention un-­‐
terscheiden. Da keine Normwerte existieren, kann der klinisch wün-­‐
schenswerte Vergleich mit einer Normstichprobe nicht erfolgen (vgl. Ka-­‐
pitel 3.1). 14. Die Voraussetzungen der statistischen Tests (z. B. Normalverteilung der Daten; siehe Bortz, 1993) können verletzt sein. Verletzungen der Normal-­‐
verteilung sind de facto im Behandlungssetting sogar erwünscht (Jacobi, 2011). Werte nach der Intervention sollten schief verteilt sein, da eine hohe Symptombelastung nach der Intervention nur noch selten, eine niedrige Symptombelastung häufig vorkommen sollte, was in einer schie-­‐
fen Verteilung resultiert (Jacobi, 2011; zur Definition von schiefen Vertei-­‐
lungen siehe Bortz, 1993). Obwohl ein Setting im therapeutischen Kontext schiefe Verteilungen de facto verlangt, kann dies zu Problemen mit statis-­‐
tischen Tests führen, da diese auf bestimmten Voraussetzungen beruhen (siehe Bortz, 1993). 73 15. Antworttendenzen wurden nicht kontrolliert. Unter Antworttendenzen versteht man, dass Personen in einer bestimmten Weise antworten, die nicht dem realen Wert entspricht (Moosbrugger und Kelava, 2002). Dies kann bedingt sein durch die Persönlichkeit, bestimmte Persönlichkeitseigen-­‐
schaften (Atteslander und Kneubühler, 1975), aber auch die Fragebogen-­‐
konstruktion (Skalengestaltung etc., Moosbrugger und Kalava, 2002). Zu den personenbezogenen Eigenschaften gehören soziale Erwünschtheit, aber auch eine Tendenz zur Mitte (man neigt dazu extreme Werte nicht zu verwenden) oder eine Ja-­‐Sage-­‐Tendenz (man verwendet kein Nein), um nur die bekanntesten zu nennen (Moosbrugger und Kelava, 2002; At-­‐
tesländer und Kneubühler, 1975). Dies kann sich auf verschiedene Wei-­‐
sen auswirken (Verzerrungen nach oben oder unten) und kann – beson-­‐
ders bei den persönlichkeitsbezogenen Verzerrungen – nie ausgeschlos-­‐
sen werden. Auch Persönlichkeitstests können sie bestenfalls reduzieren, aber nicht ausschließen. 16. Aus dieser Studie können nur Aussagen in Hinsicht auf die Valenz ge-­‐
schlossen werden. Dies ist nur ein Aspekt der Auswirkungen dysfunktio-­‐
naler Kognitionen. Andere wurden hier nicht getestet. Auch müssen die Daten daraufhin kritisch betrachtet werden, dass auch Personen mit dys-­‐
funktionalen Kognitionen positive Emotionen erleben können. Auf die Realisierbarkeit der Punkte 7 – 11 wird in Kapitel 5 ausführlich einge-­‐
gangen. Dort wird diskutiert, welche Anforderungen klinische Studien zur Wirk-­‐
samkeit von Psychotherapien in den Zeiten evidenzbasierter Psychotherapie erfüllen müssen und können. Auf Punkt 14 wird in Kapitel 4 (bei der Auswertung) eingegangen. Diesem Punkt wird Rechnung getragen, indem unterschiedliche statistische Tests mit unter-­‐
schiedlichen Voraussetzungen angewendet werden. Führen unterschiedliche Tests zu dem gleichen Endresultat, kann davon ausgegangen werden, dass die Ergebnisse robust sind, auch wenn Verletzungen der Voraussetzungen stattge-­‐
funden haben. 74 3.2.1.6 Statistik 3.2.1.6.1 Variablen Die unabhängige Variable (siehe Kapitel 3.1) war gesplittet in „vor der clapSync-­‐
Intervention“ (im Folgenden als prä-­‐Intervention bezeichnet), nach der clapSync-­‐Intervention“ (im Folgenden als post-­‐Intervention bezeichnet) und „nach Erlernen einer neuen funktionalen Überzeugung“. Die abhängige Variable war die Valenz der Emotion zu diesen drei Zeitpunkten. Zusätzlich wurde erhoben, wie viele Probanden nach der Intervention sich an die dysfunktionale Kognition nicht mehr erinnern konnten, was rein deskriptiv aus-­‐
gewertet wurde. 3.2.1.6.2 Statistische Tests Die folgenden statistischen Tests wurden verwendet (für eine Beschreibung und die Berechnung der Tests siehe Bortz, 1993): -­‐
t-­‐Tests für abhängige Stichproben. Abhängige Stichproben bedeuten int-­‐
raindividuelle Testung (siehe dazu Kapitel 4.1). Hier wurde sowohl die prä-­‐Interventions-­‐Bedingung mit der Post-­‐Interventions-­‐Bedingung ver-­‐
glichen, als auch die Post-­‐Interventions-­‐Bedingung mit der Bedingung nach Erlernen einer funktionaleren Überzeugung. -­‐
Durch multiple Testungen von Hypothesen auf einen Datensatz erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, dass eine (oder mehrere) davon fälschlich angenommen werden („Alpha-­‐Fehler“ bedeutet die fälschliche Annahme der Alternativhypothese, „Alpha-­‐Fehler-­‐Kumulierung“ deren Erhöhung durch multiple Testungen, siehe Bortz, 1993). Dies kann durch Testung mittels Varianzanalyse verhindert werden. Um die Gefahr eines Alpha-­‐
Fehlers zu minimieren, wurde das Signifikanzniveau angeglichen (Bonfer-­‐
roni-­‐Korrektur; siehe Bortz, 1993). -­‐
Zusätzlich wurde eine Varianzanalyse durchgeführt. Eine Varianzanalyse erlaubt das gleichzeitige Testen mehrerer Versuchsbedingung ohne Er-­‐
höhung der Alpha-­‐Fehler-­‐Wahrscheinlichkeit. Daher wird hier eine Vari-­‐
anzanalyse mit Messwiederholung durchgeführt. Durch Post-­‐hoc-­‐Tests kann nach Durchführung der Varianzanalyse getestet werden, welcher 75 Unterschied zwischen welchen Versuchsbedingungen zur Signifikanz ge-­‐
führt hat ohne dass sich dadurch die Alpha-­‐Fehler-­‐Wahrscheinlichkeit er-­‐
höht. Für die Post-­‐hoc-­‐Tests wurde eine Bonferroni-­‐Korrektur durchge-­‐
führt. Die Bonferroni-­‐Korrektur ist die konservativste Methode zur Ver-­‐
hinderung einer Alpha-­‐Fehler-­‐Kumulierung (Rasch et al., 2006). Zusätzlich wurde die multivariate Auswertung betrachtet. Eine multivari-­‐
ate Auswertung ist konservativer als eine Varianzanalyse mit Messwie-­‐
derholung (Rasch et al., 2006). Unterschiede werden weniger häufig sig-­‐
nifikant. Zudem ist die multivariate Auswertung reliabler bei starker Ver-­‐
letzung der Sphärizitätsannahme und ist teststärker (Rasch et al., 2006; Bortz, 1993). Sphärizität bedeutet, dass die Varianzen der Differenzen zwischen jeweils zwei Faktorstufen nicht homogen sind (Rasch et al., 2006). Die Sphärizitätsannahme kann mittels Mauchly-­‐Test getestet wer-­‐
den (Rasch et al., 2006; Bortz, 1993). Wenn dieser signifikant ausfällt, wird dies als Verletzung der Sphärizität gedeutet. Allerdings ist dieser Test nur unter Vorbehalt interpretierbar (Rasch et al., 2006). Dies gilt so-­‐
wohl für kleine als auch große Stichproben, allerdings mit umgekehrtem Vorzeichen: Bei wenigen Versuchspersonen kann der Test nicht-­‐
signifikant ausfallen, obwohl eine Verletzung der Sphärizität vorliegt (ge-­‐
ringe Teststärke), während bei einer großen Zahl von Versuchspersonen ein signifikantes Ergebnis vorliegen kann, obwohl die Sphärizität in Wirk-­‐
lichkeit nicht verletzt ist (Rasch et al., 2006). Daher wird unabhängig vom Ausgang des Mauchly-­‐Tests die von Rasch et al. (2006) empfohlenen Kor-­‐
rektur verwendet – die sogenannte Greenhouse-­‐Geisser-­‐Korrektur, die den F-­‐Wert der Varianzanalyse konservativ korrigiert. -­‐
Die Werte zu den drei Messzeitpunkten wurden mittels Einstichproben-­‐t-­‐
Test mit dem Mittelpunkt der Skala (0) verglichen. „0“ steht für eine neut-­‐
rale Emotion. Es wird getestet, ob die Mittelwerte in den Gruppen sich von einer neutralen Emotion unterscheiden. -­‐
t-­‐Tests gehören zu den sogenannten parametrischen Tests (vgl. Bortz, 1993). Sie beziehen mehr Informationen über den Abstand zwischen den Messwerten ein als die sogenannten nicht-­‐parametrischen Tests, bei de-­‐
76 nen lediglich die Rangfolge zwischen Werten betrachtet wird (vgl. Bortz, 1993). Sind sowohl parametrische als auch nicht-­‐parametrische Tests möglich, sind parametrische zu bevorzugen. t-­‐Tests setzen allerdings be-­‐
stimmte Annahmen über die beobachteten Werte (z. B. Normalverteilung) voraus. Sie gelten jedoch als relativ robust gegenüber Verletzungen dieser Annahmen, d. h. Verletzungen dieser Voraussetzungen führen nicht au-­‐
tomatisch zu fälschlichen Signifikanzentscheidungen (Bortz, 1993). Um sicherzugehen, dass keine Fehler durch Verletzungen der Voraussetzun-­‐
gen entstehen, wurden zusätzlich nicht-­‐parametrische Tests durchgeführt (Wilcoxon-­‐Rangsummentests für abhängige Stichproben, siehe Bortz, 1993). -­‐
3.2.1.6.3 Auswertungsprogramme Die folgenden Programme wurden zur Analyse verwendet: -­‐
IBM® SPSS® Statistics Version 22 -­‐
Microsoft® Excel® for Mac 2011 Version 14.0.0 Die Grafiken wurden in Microsoft® Excel® und Grapher 2.5 erstellt und das Design via ADOBE ILLUSTRATOR CS3 13.0.0 und ADOBE PHOTOSHOP CS3 10.0 überarbei-­‐
tet. 3.2.2 Studie 2 3.2.2.1 Forschungsfragen und Hypothesen Studie 2 thematisierte die Kritikpunkte 1, 2a, 3 – 6 aus Studie 1 (vgl. Kapitel 3.2.1.5). Die Evaluationsmethode war mehrdimensional und als empirisches Messin-­‐
strument validiert (Validierung nach 2b – d wird in Kapitel 3.2.2.5 diskutiert). Werte einer Normalpopulation zu verschiedenen Messpunkten lagen vor. Zudem wurde die Wirkung der Methode nach drei Monaten getestet (Inwieweit dieses Kriterium als Test für Langzeitwirkung geeignet ist, wird in Kapitel 3.2.2.5 disku-­‐
tiert). 77 In Studie 2 wurde anstatt der globalen Valenz der Emotionen (vgl. Kapitel 3.2.1) die Befindlichkeit der Klienten nach Steyer et al. (1997) erfasst. Befindlichkeit ist der aktuelle „psychische Zustand eines Individuums“, der „das aktuelle, ins Be-­‐
wusstsein gerückte innere Erleben und Empfinden eines Individuums“ (Steyer et al., 1997, S. 4) darstellt. Befindlichkeit kann durch Aufmerksamkeit ins Bewusstsein gerückt werden und „hat oft beobachtbares Verhalten zur Folge und kann sich u. U. auch im Ausdruck in Gang setzen“ (Steyer et al., 1997, S. 4). Sie ist eine „Momentaufnahme“ in ei-­‐
nem Prozess, der sich „in Erleben, Verhalten, Gestik, Mimik, physiologischen und biochemischen Variablen“ widerspiegelt (Steyer et al., 1997, S. 4). Eingangs wurde das Postulat vorgestellt, dass dysfunktionale Kognitionen sich in vielen Variablen des Alltags widerspiegeln und dadurch weitreichende Konse-­‐
quenzen haben. Hier wird von der Hypothese ausgegangen, dass dysfunktionale Kognitionen – wenn sie in das Bewusstsein gerückt sind – über längere Zeiträu-­‐
me die Befindlichkeit beeinflussen und sich im Verhalten, aber auch -­‐ nach Stey-­‐
er et al. (1997) – in Erleben, Gestik, Mimik sowie physiologischen und biochemi-­‐
schen Variablen niederschlagen. HH2: Dysfunktionale Kognitionen führen zu einer negativen Befindlichkeit. Die Intervention durch clapSync führt zu einer Verbesserung. Diese Verbesserung hat eine Wirkung über drei Monate (hier als „Langzeitwirkung“ bezeichnet). Das statistische Hypothesenpaar: H1 (HH2): µ1>µ0 H0 (HH2): µ1=µ0 Diese Haupthypothese wird zur Aufstellung der Hypothesenpaare Alternativhypo-­‐
these – Nullhypothese in drei Unterhypothesen untergliedert. Befindlichkeit ist nach Steyer et al. (1997) kein eindimensionales Konstrukt, sondern unterteilt in drei Sub-­‐
skalen: 78 1. Gute Stimmung – schlechte Stimmung (GS): fühlt man sich eher zufrieden und gut oder schlecht und unwohl. 2. Wachheit – Müdigkeit (WM): fühlt man sich eher ausgeruht und munter oder schlapp und müde 3. Ruhe – Unruhe (RU): ist man eher gelassen oder ruhelos und unruhig. Die drei Komponenten des MDBF entsprechen den drei Komponenten von „Emotionen“ (siehe Kapitel 3.2.1.1), werden hier aber im Gegensatz zu Studie 1 einzeln betrachtet. Dies führt zu drei zu testenden Unterhypothesen (HH2(a), HH2(b) und HH2(c)). Diese Unterhypothesen werden jeweils aufgesplittet in die Kurzzeitwirkung (Messzeitpunkt direkt nach der Intervention) und der „Langzeitwirkung“ (opera-­‐
tionalisiert nach drei Monaten). Formuliert werden jeweils die Alternativhypo-­‐
thesen. Es wird jeweils postuliert, dass die Intervention durch clapSync zu einer Verbesserung auf der jeweiligen Subskala führt. Die entsprechenden Nullhypo-­‐
thesen, die entweder beibehalten oder verworfen werden, besagen jeweils keine Änderung durch die Intervention mit clapSync. HH2(a1): Die Intervention durch clapSync führt zu einer Verbesserung auf der Skala GS. HH2(a2): Die Verbesserung auf der Skala GS ist auch nach drei Monaten noch wirksam. HH2(b1): Die Intervention durch clapSync führt zu einer Verbesserung auf der Skala WM. HH2(b2): Die Verbesserung auf der Skala WM ist auch nach drei Monaten noch wirksam. 79 HH2(c1): Die Intervention durch clapSync führt zu einer Verbesserung auf der Skala RU. HH2(c2): Die Verbesserung auf der Skala RU ist auch nach drei Monaten noch wirksam. 3.2.2.2 Untersuchungsdesign Falls im Folgenden nicht anders beschrieben war die Durchführung analog zu Kapitel 3.2.1.2. Die Schritte der Durchführung waren wie folgt: 1. Erklärung des Konzeptes von dysfunktionalen Kognitionen 2. Erarbeitung der individuellen dysfunktionalen Kognition 3. Einschätzung der Befindlichkeit (der Klient füllte den Fragebogen schrift-­‐
lich aus, die Werte wurden anschließend vom Versuchsleiter zur weiteren Analyse in Computerdateien übertragen). 4. Anschließend wurde die Intervention durch clapSync durchgeführt (Kapi-­‐
tel 3.2.1.3). 5. Eine funktionalere Kognition wurde eingeführt (siehe Anhang A). 6. Einschätzung der Befindlichkeit (vgl. Punkt 3) 7. Nach drei Monaten wurde die Befindlichkeit erneut eingeschätzt. Bei ei-­‐
ner Subgruppe von 34 Versuchspersonen wurde erfasst, ob die Versuchs-­‐
personen sich an die dysfunktionale Kognition erinnerten (verbale Aus-­‐
kunft, die Antwort wurde vom Versuchsleiter erfasst). 3.2.2.3 Interventionsmethode Das Vorgehen beim Durchführen von clapSync war analog zu Kapitel 3.2.1.3 (vgl. Anhang A). 80 3.2.2.4 Evaluationsmethode Im Gegensatz zu Studie 1 wurde hier ein standardisiertes Messinstrument ver-­‐
wendet. Aufgrund der Standardisierung und der erfolgten Validierung des Mess-­‐
instruments konnte auf eine Kontrollgruppe verzichtet werden (vgl. die Diskus-­‐
sion in Kapitel 3.2.1.5). Es wurden 50 neue Klienten getestet („neu“ wird hier in dem Sinne verwendet, dass sie nicht an Studie 1 teilgenommen hatten). Als standardisiertes Messinstrument wurde der Mehrdimensionale Befindlich-­‐
keitsfragebogen (MDBF) verwendet (Steyer et al., 1997). Dieser Fragebogen er-­‐
fasst Befindlichkeit nach den oben genannten Merkmalen und Subskalen (siehe Kapitel 3.2.2.1) und wurde empirisch umfassend validiert (Steyer et al., 1997; für eine Erweiterung siehe Konkol, 2013). Die Subskalen werden dabei folgendermaßen erfasst: -­‐
GS: Hohe Skalenwerte zeigen eine positive Stimmungslage (Wohlgefühl, Zufriedenheit und Frohheit). Niedrige Werte bedeuten Missbefinden, Un-­‐
wohlsein, Missstimmung, Trübsinn und Unzufriedenheit. -­‐
WM: Hohe Werte dieser Skala deuten auf eine Person hin, die sich froh, frisch und munter fühlt. Niedrige Werte bedeuten Müdigkeit, Schläfrigkeit und Schlappheit. -­‐
RU: Hohe Werte deuten darauf hin, dass die Person sich ruhig und gelas-­‐
sen fühlt. Niedrige Skalenwerte bedeuten Unruhe, Nervosität und Ange-­‐
spanntheit. Die drei Skalen werden mit jeweils acht Items getestet, die bipolar konzipiert sind. Alle Items werden auf einer fünfstufigen Antwortskala getestet. Die End-­‐
punkte der Skala sind 1 („überhaupt nicht“) und 5 („sehr“) (Steyer et al., 1997). Die Antworten für die jeweiligen Skalen liegen im Bereich von acht (minimaler Wert) bis 40 (maximaler Wert für eine Skala). 81 3.2.2.5 Methodenkritik Studie 2 begegnet den Kritikpunkten 1, 2a, 3 – 6 von Studie 1 (siehe Kapitel 3.2.1.5). Die Kritikpunkte 7 – 16 von Studie 1 (siehe Kapitel 3.2.1.5) gelten auch für Studie 2. Für Auswertung und Interpretation dieser Punkte wird analog zu Studie 1 verfahren (siehe Kapitel 3.2.1.5, Kapitel 4.2.1 und Kapitel 5). Die Langzeitwirkung (siehe Kapitel 3.2.2.1) wurde über drei Monate getestet. Aufgrund der Seminarstruktur war eine Testung über einen längeren Zeitraum nicht möglich. Wünschenswert wäre eine Testung über einen längeren Zeitraum. Der Wissenschaftliche Beirat für Psychotherapie (WBP) nennt als Kriterium an-­‐
haltende Therapieerfolge über sechs Monate (zu den Kriterien der WBP ausführ-­‐
lich in Kapitel 5.3.3). Andere, die zwischen „state“ und „traits“ unterscheiden (z. B. die Latent-­‐State-­‐Trait-­‐Theorie, siehe hierzu z. B. Steyer, Schmitt und Eid, 1999) erwarten Mehrfachmessungen vorher und hinterher. Die getestete Wir-­‐
kung über drei Monate stellt aber einen ersten Hinweis dar, was die Ergebnisse der Testung über längere Zeiträume sein könnten, und dient zur Hypothesenge-­‐
nerierung für weitere Studien. Für den MDBF existieren Werte für eine Normalbevölkerung. Diese erfüllen al-­‐
lerdings nicht die Kriterien klinischer/nicht-­‐klinischer Normwerte (vgl. Kapitel 3.1), da bei der Erhebung der „Normwerte“ keine Diagnostik zu dysfunktionalen Kognitionen durchgeführt wurde und es sich bei dysfunktionalen Kognitionen nicht per se um eine klinische Diagnostik nach dem ICD 10 und/oder dem DSM V handelt. Steyer et al. (1997) betonen, dass der MDBF „den momentanen Zustand einer Person hinsichtlich ihrer Befindlichkeit“ erfasst (Steyer et al., 1997, S. 6; Hervorhebungen im Original) und daher ein „Vergleich mit Normen nicht ohne weiteres sinnvoll“ (Steyer et al., 1997, S. 6) ist. Für Verlaufsstudien im Rahmen einer Psychotherapie wird dieses Instrument als äußerst sinnvoll eingestuft (Steyer et al., 1997). In diesem Sinne wird dieses Instrument hier genutzt. Für die Betrachtung des individuellen Therapieerfolgs werden die Werte für eine Normalbevölkerung explorativ genutzt. Die dadurch entstehende Definition ei-­‐
nes „reliable change“ soll aber nicht als absolutes Kriterium verstanden werden, sondern dient lediglich explorativen Zwecken und soll einen ersten Hinweis dar-­‐
82 stellen, in welche Richtung die Ergebnisse einer klinischen Population nach den Kriterien des ICD 10 bzw. DSM V weisen könnten. Die Frage nach der exakten Validierung des Messinstruments müssen letztlich Therapeut oder Leser selbst beurteilen (Lienert, 1989), da jeder Wert auf unter-­‐
schiedliche Kriterien legt. Das der APA (1954) entstammende Kriterium der Au-­‐
genscheinvalidität hat auch in vielen Bereichen seinen Wert und erhöht die Ak-­‐
zeptanz des Laiens (siehe Kapitel 3.1.2.4, Punkt 2a). Es soll an dieser Stelle aber betont werden, dass der MDBF in den drei anderen Kriterien des APA (1954) (Kriteriumsvalidität, Inhaltsvalidität und Konstruktvalidität, siehe Kapitel 3.2.1.4, Punkte 2b – d) sicher besser validiert ist als das in Studie 1 verwendete Messinstrument, wobei insbesondere im Bereich der sozialen Erwünschtheit auch hier die in Studie 1 geäußerte Kritik bestehen bleibt. 3.2.2.6 Statistik 3.2.2.6.1 Variablen Die unabhängige Variable (siehe Kapitel 3.1) war gesplittet in „vor der clapSync-­‐ Intervention“ (Zeitpunkt t0) und „nach der clapSync-­‐Intervention“ und nach dem Erlernen einer funktionalen Intervention (Zeitpunkt t1). Studie 1 zeigt, dass bei-­‐
de Interventionsschritte (Therapie der dysfunktionalen Kognition und Erlernen einer neuen, funktionaleren Kognition) wirksam sind. Da die Erhebung der Be-­‐
findlichkeit mittels MDBF (Kapitel 3.2.2.4) wesentlich zeitintensiver ist als die Einschätzung auf der eindimensionalen Emotionsskala, wurden hier während der Interventionssitzung nur zwei Datenerhebungen durchgeführt. Die dritte Stufe der Variablen war die Langzeitwirkung (siehe Kapitel 3.2.2.1). Die Lang-­‐
zeitwirkung wurde nach drei Monaten erhoben (Zeitpunkt t2). Durch die Struktur des MDBF ergab sich eine multivariate Studie. Die abhängi-­‐
gen Variablen waren die Werte auf den Subskalen des MDBF (GS, WM und RU, vgl. Kapitel 3.2.2.4). 83 3.2.2.6.2 Statistische Tests Die folgenden statistischen Tests wurden verwendet (für eine Beschreibung und die Berechnung der Tests siehe Bortz, 1993): -­‐
t-­‐Tests für abhängige Stichproben. Abhängige Stichproben bedeuten int-­‐
raindividuelle Testung (siehe dazu Kapitel 4.1). Hier wurde die prä-­‐
Interventions-­‐Bedingung mit der post-­‐Interventions-­‐Bedingung vergli-­‐
chen, die post-­‐Interventionsbedingung mit der Bedingung nach drei Mo-­‐
naten und die prä-­‐Bedingung mit der Bedingung nach drei Monaten. Das Signifikanzniveau wurde wiederum angeglichen (siehe dazu Kapitel 3.2.1.6.2). -­‐
Da für den MDBF Werte für eine Normalbevölkerung vorliegen, wurden die im MDBF angegebenen Werte mit den Werten dieser Studie vergli-­‐
chen (Einstichproben-­‐t-­‐Test) (vgl. Kapitel 3.2.2.5). -­‐
Zur Vermeidung der Alpha-­‐Fehler-­‐Kumulierung wurde wiederum eine Varianzanalyse mit Messwiederholung mit post-­‐hoc-­‐Vergleichen (Bonfer-­‐
roni-­‐Korrektur) durchgeführt (vgl. Kapitel 3.2.1.6.2). -­‐
Zusätzlich zu den parametrischen t-­‐Tests und Varianzanalysen wurden auch hier nicht-­‐parametrische Tests durchgeführt (Wilcoxon-­‐
Rangsummentests für abhängige Stichproben, siehe Bortz, 1993; vgl. Ka-­‐
pitel 3.2.1.6.2). -­‐
Zum Schluss werden die Ergebnisse auf allen drei Subskalen verglichen. Dies dient zur abschließenden Betrachtung welche Variable die aussage-­‐
kräftigste zur Beurteilung der Ergebnisse ist. Mittels Varianzanalyse mit Messwiederholung wird die Größe der individuellen Verbesserungen zwischen den drei Subskalen verglichen. Zur Beurteilung der klinischen Relevanz werden die Probanden in Gruppen eingeteilt (unterteilt danach, ob eine reliable Veränderung stattgefunden hat und davon, ob die Werte unter oder über dem Mittelwert einer Normalpopulation lagen; vgl. Jacobi, 2011, ausführlich in Kapitel 4.2.2.4). Die Häufigkeiten der Gruppenzugehörigkeit zwischen den drei Subskalen wurden mittels Varianzanalyse mit Messwie-­‐
84 derholung und nicht-­‐parametrischem Friedman-­‐Test und Kendalls W-­‐Test verglichen (vgl. Bortz, 1993). 3.2.2.6.3 Auswertungsprogramme Siehe Kapitel 3.2.1.6.3. 3.3 Physiologische Ebene 3.3.1 Forschungsfragen Für eine enge Anbindung an die Neurowissenschaften (vgl. Kapitel 2.3) ist eine Betrachtung der physiologischen und neurologischen Parameter von Bedeutung. Zur Hypothesengenerierung für weitere Studien wurde eine weitere Studie (Stu-­‐
die 3 in Kapitel 3.1) durchgeführt in der exemplarisch physiologische Parameter erhoben wurden. 3.3.2 Durchführung Zur Hypothesengenerierung wurden exemplarisch während einer Sitzung mit einer Versuchsperson physiologische Parameter erhoben. Die Therapiesitzung wurde vom Autor durchgeführt. Sie gliederte sich analog zu Studie 1 und 2: -­‐
Erklärung der Konzepte -­‐
Anamnese/Erarbeitung der dysfunktionalen Kognition -­‐
Intervention (Reizkonfrontation nach den vorgestellten Prinzipien; vgl. Kapitel 2.2.2 und Kapitel 3.2) -­‐
Erarbeitung einer funktionalen Kognition 85 3.3.3 Messgerät und Parameter Zur Erhebung der physiologischen Parameter wurde das Gerät SOM Biofeedback 8000 (Hogrefe Verlag) verwendet (siehe Abbildung 5). Abbildung 5: Das zur Hypothesengenerierung verwendete Messinstrument Dieses Gerät kann folgende physiologischen Parameter simultan darstellen, spei-­‐
chern und wiedergeben: -­‐
Hautwiderstand (phasisch und tonisch) -­‐
Temperatur -­‐
Elektromyographie (EMG) – ein Maß für die elektrische Muskelaktivität (vgl. Birbaumer und Schmidt, 2006) -­‐
Puls -­‐
Atmung (Atemfrequenz) -­‐
Elektroenzephalogramm (EEG) – die Messung der elektrischen Aktivität des Gehirns durch auf der Kopfoberfläche aufgebrachte Elektroden (vgl. Birbaumer und Schmidt, 2006) Folgende Parameter wurden erhoben (für den Versuchsaufbau siehe Abbildung 6): -­‐
Hautwiderstand (erhoben an den Fingerkuppen). Es werden zwei Arten von Hautwiderstandsänderungen unterschieden: o Skin Resistance Level (SRL) 86 o Skin Resistance Response (SRR) -­‐
EMG (am Unterarm) -­‐
Puls (abgenommen am Ohrläppchen) -­‐
Atemfrequenz -­‐
Temperatur Abbildung 6: Der Versuchsaufbau Eine galvanisch getrennte USB-­‐Schnittstelle gewährleistete die nach dem Medi-­‐
zinproduktegesetz geforderte Klientensicherheit. Die Versuchsperson gab ihr Einverständnis („informed consent“) nach der Deklaration von Helsinki (Welt-­‐
ärztebund, 2008) zur Teilnahme am Versuch und zur Erhebung der physiologi-­‐
schen Parameter. Die Ergebnisse für die Temperatur wurden nicht ausgewertet, da der Messbe-­‐
reich falsch gewählt wurde und die erhobenen Werte dadurch nicht dargestellt werden konnten. Das EEG wurde aufgrund von Vorstudien nicht erhoben. Es standen lediglich drei Elektroden zur Verfügung was der Komplexität der Gehirnaktivität nicht gerecht wird (dazu ausführlich in Kapitel 5). Die Ergebnisse wurden als informatives Diagramm ausgedruckt. Die Sitzung wurde protokolliert und die entscheidenden Phasen bzw. Komponenten der Sit-­‐
87 zung (siehe Kapitel 3.3.2) in diesem Diagramm markiert. Ereignisse, die sich in den physiologischen Parametern widerspiegeln können, wurden dokumentiert (z. B. brach die Versuchsperson nach der Intervention spontan in Lachen aus). Für die Hypothesengenerierung wurde die Zeitspanne unmittelbar vor der In-­‐
tervention, während der Intervention und nach der Intervention betrachtet. 3.3.4 Methodenkritik Es soll betont werden, dass es sich um eine hypothesengenerierende Untersu-­‐
chung gehandelt hat. Von daher werden nicht die für eine hypothesentestende Untersuchung geltenden Maßstäbe angelegt. Für die weitere Untersuchung müs-­‐
sen diese (Stichprobengröße, Kontrollgruppe, Etablierung einer Baseline für die Parameter, differenziertere Erhebung der Parameter u. a.) gewährleistet sein. 88 4. Ergebnisse
4.1 Darstellung der Ergebnisse 4.1.1 Darstellung der Ergebnisse auf der psychologischen Ebene Die Ergebnisse aus Studie 1 und 2 (Kapitel 4.2) werden wie folgt dargestellt: Die individuellen Werte wurden über die Gruppe gemittelt. Als Maß für die Streuung der individuellen Werte um den Mittelwert, als Maß dafür, wie sehr sich die Ver-­‐
suchspersonen unterscheiden, wurden Standardabweichungen berechnet. Hohe Werte deuten auf große Inhomogenität hin, kleine Werte auf sehr ähnliche Wer-­‐
te der Versuchspersonen. Internationalen Konventionen folgend, werden die Werte berichtet als Mittelwert ± Standardabweichung (vgl. Bortz, 1993). Diese Werte werden im laufenden Text beschrieben und grafisch dargestellt. Als Fehlerbalken für die Grafiken wird der Standardfehler genommen. Der Standard-­‐
fehler ist die an der Stichprobengröße relativierte Standardabweichung (Bortz, 1993). Signifikanztests geben die Wahrscheinlichkeit (genannt p) an, dass ein Unter-­‐
schied zwischen zwei (oder mehr) Gruppen oder zwischen zwei (oder mehr) Messzeitpunkten rein durch Zufall entstanden ist. Ist diese Wahrscheinlichkeit sehr gering, geht man davon aus, dass ein systematischer Unterschied besteht oder eine systematische Veränderung stattgefunden hat (vgl. Bortz, 1993). Es werden die folgenden Signifikanzniveaus verwendet (vgl. Bortz, 1993): -­‐
p<0.05 bedeutet „signifikant“ (in den Grafiken gekennzeichnet durch „*“) -­‐
p<0.01 bedeutet „hoch signifikant“ (in den Grafiken gekennzeichnet durch „**“) -­‐
p<0.001 bedeutet „höchst signifikant“ (in den Grafiken gekennzeichnet durch „***“) In der Statistik gibt es verschiedene Signifikanztests (vgl. hierzu und im folgen-­‐
den Bortz, 1993). Ein Hauptunterschied besteht in intraindividueller versus inte-­‐
rindividueller Testung. Bei interindividueller Testung werden zwei oder mehr 89 Gruppen miteinander verglichen (z. B. zwei unterschiedliche Klientengruppen, die unterschiedliche Interventionen erhalten haben). Bei intraindividueller Tes-­‐
tung werden dieselben Versuchspersonen zu unterschiedlichen Zeitpunkten ge-­‐
testet (z. B. vor und nach einer Intervention). Hier werden intraindividuelle Tests verwendet. t-­‐Tests werden zweiseitig getestet, d. h. es wird keine Vorannahme über die Richtung eines möglichen Mittelwertunterschiedes getroffen. Gerichtete Hypo-­‐
thesen, wie in Kapitel 3 vorgestellt, kann man auch einseitig testen (d. h. mit Vorannahme über die Richtung des Unterschieds). Die Hypothesen sind gerichtet ausgelegt. Der zweiseitige Test ist aber das härtere Kriterium und wird interna-­‐
tional in Publikationen fast ausschließlich verwendet. Es wurde keine Datenbereinigung durchgeführt. Alle Datensätze waren vollstän-­‐
dig und alle Daten gingen in die Analyse ein. 4.1.2 Darstellung der Ergebnisse auf der physiologischen Ebene Die physiologische Studie (Kapitel 4.3) war rein zur Hypothesengenerierung konzipiert. Statistische Testung konnte und sollte daher nicht stattfinden. Die Ergebnisse werden als informatives Diagramm, wie von der zu dem Messgerät gehörenden Software erstellt, dargestellt. 4.2 Subjektive Ebene 4.2.1 Studie 1 4.2.1.1 Therapie der Ausgangssituation Vier Versuchspersonen konnten nach der Therapie der dysfunktionalen Kogniti-­‐
on diese nicht mehr reproduzieren. Dies wird rein deskriptiv beschrieben, da es auf keine Hypothese direkt Bezug nimmt und wird daher explorativ hypothesen-­‐
generierend beschrieben. 90 4.2.1.2 Statistische Testung Bevor mit der Beschreibung begonnen wird, soll betont werden, dass bei der Interpretation extrem hoher Signifikanzwerte und Effektstärken die in der Me-­‐
thodenkritik geäußerten Bedenken berücksichtigt werden müssen, die möglich-­‐
erweise zu positiven Verzerrungen geführt haben können (Kapitel 3.2.1.5 und Kapitel 3.2.2.5). Vor der clapSync-­‐Intervention (Zeitpunkt t0) lag die Valenz der Emotion bei –6.89±1.89. Nach der Durchführung von clapSync (Zeitpunkt t1) lag die Va-­‐
lenz der Emotion bei 0.48±1.42. Nach dem Erlernen der funktionalen Kognition (Zeitpunkt t2) lag die Valenz bei 2.42±0.31 (vgl. Abbildung 7). ***
4
2
0
-2
t
t
0
1
Zeit(t)
t
2
-4
-6
-8
***
Abbildung 7: Die durchschnittliche (n=52) Valenz der Emotion vor der Intervention (Zeitpunkt t0), nach der Therapie der dysfunktionalen Kognition (Zeitpunkt t1) und nach dem Erlernen der funkti-­‐
onalen Kognition (Zeitpunkt t2). Die Fehlerbalken geben den Standardfehler wieder. t-­‐Tests zeigen höchstsignifikante Unterschiede zwischen t0 und t1 (p<0.001) und zwischen t1 und t2 (p<0.001). Selbst die Bonferroni-­‐Korrektur (vgl. Bortz, 1993) zur Anpassung des Signifikanzniveaus an die Anzahl der Tests ändert nichts an der Signifikanzentscheidung. 91 Um der Kumulierung des Alpha-­‐Fehlers zu entgehen, wurde eine Varianzanalyse mit Messwiederholung berechnet (Rasch et al., 2006; Bortz, 1993). Die Signifi-­‐
kanz des Greenhouse-­‐Geisser-­‐korrigierten (vgl. Kapitel 3.2.1.6.2) F-­‐Wertes ist p<0.001. Die multivariate Auswertung zeigt ebenfalls ein höchstsignifikantes Ergebnis (p<0.001). Im Post-­‐hoc-­‐Vergleich zeigt der konservative Bonferroni-­‐
Test (vgl. Kapitel 3.2.1.6.2) höchstsignifikante Unterschiede zwischen t0 und t1 (p<0.001) und zwischen t1 und t2 (p<0.001). Nicht-­‐parametrische Tests (Wilcoxon-­‐Rangsummentests) zeigen ebenfalls höchstsignifikante Ergebnisse zwischen t0 und t1 (p<0.001) und zwischen t1 und t2 (p<0.001). Die Ergebnisse verschiedener Signifkanztests mit unterschiedlichen Vorausset-­‐
zungen sind somit identisch. Selbst wenn für die Gesamtzahl der verschiedenen statistischen Tests das Signifikanzniveau adaptiert wird, um eine Kumulierung des Alpha-­‐Fehlers zu verhindern, bleibt die statistische Signifikanz bestehen. Die Nullhypothese wird verworfen und die Haupthypothese HH1 mit beiden Unter-­‐
hypothesen HH1(a) und HH1(b) wird angenommen. 4.2.1.3 Klinische Relevanz Auch wenn die Stichprobe nicht nur Klienten mit klinischer Diagnose umfasste, sollen die Ergebnisse an den Kriterien für klinische Relevanz reflektiert werden (vgl. Kapitel 3.1). Hierzu werden in der Auswertung weitere Kriterien betrachtet. Der Begriff „klinische Relevanz“ muss hier kritisch betrachtet werden, da es sich bei dysfunktionalen Kognitionen nicht ein klinisches Störungsbild nach dem ICD 10 oder MDBF V handelt. Da er aus der Psychotherapieforschung bekannt ist, soll er hier trotzdem verwendet werden, um Vergleiche zu erlauben. Es wird aber betont, dass er streng genommen nicht ganz zutreffend ist. Der Unterschied zwi-­‐
schen t0 und t1 zeigt eine Effektstärke (nach Cohen, 1988) von d=4.41, zwischen t1 und t2 von d=1.33 und zwischen t0 und t2 von d=6.87. Alle Effekte sind nach Cohen (1988) als „groß“ zu betrachten (vgl. Kapitel 3.2.1.5). 92 Jacobson und Truax (1991) schlagen zwei Standardabweichungen (d=2) zwi-­‐
schen behandelter und unbehandelter Population als Kriterium für klinische Re-­‐
levanz vor. Daten zu einer unabhängigen unbehandelten Population liegen nicht vor. Die individuelle Verbesserung zwischen t0 und t2 liegt eindeutig über diesem Kriterium. Bereits eine positive Veränderung um d=1 bedeutet, dass es etwa 85% der Klienten nach der Behandlung besser geht als vorher (Jacobi, 2011). Jacobi (2011) betont, dass zwar bei homogenen Stichproben (geringer Varianz der Daten) theoretisch unendlich große Effektstärken möglich sind. In der Praxis sind aber bereits Effektstärken von 0.85 in der ersten großen Metaanalyse zur Psychotherapie (Smith, Glass und Miller, 1980) äußerst bedeutungsvoll (vgl. Ja-­‐
cobi, 2011). Bei stichprobenartigen Analysen von Untersuchungen haben die Effektstärken einen Schwerpunkt um Null und leicht darüber (Grawe et al., 1994; Jacobi, 2011). Hiller et al. (2009) schlagen als Kriterium für Ergebnisqualität d>0.50 vor. Die Ergebnisse dieser Untersuchung liegen weit darüber. Die Daten deuten daher zugunsten klinischer Relevanz der Verbesserung (methodenkriti-­‐
sche Bedenken müssen natürlich berücksichtigt werden, siehe Kapitel 3.2.1.5). Für die Betrachtung der klinischen Relevanz ist auch die individuelle Verbesse-­‐
rung von Bedeutung (Jacobi, 2011; dazu ausführlich in Kap. 2.4.4.2). Von Zeit-­‐
punkt t0 zu Zeitpunkt t1verbesserten sich alle Klienten (100%). Von Zeitpunkt t1 zu Zeitpunkt t2 verbesserten sich 90,38% der Klienten, 9,62% blieben konstant. Verschlechterungen fanden nicht statt. Die Reliabilität der Verbesserung konnte aufgrund fehlender Normwerte nicht betrachtet werden (vgl. Kapitel 3.2.1.5). 93 Abbildung 8: (a) Scatter Plots (blau) der individuellen Werte vor der Intervention (Zeitpunkt t0) und nach der Therapie der dysfunktionalen Kognition (Zeitpunkt t1). (b) Scatter Plots (blau) der indivi-­‐
duellen Werte nach der Therapie der dysfunktionalen Kognition (Zeitpunkt t1) und nach dem Erler-­‐
nen einer funktionalen Kognition (Zeitpunkt t2). Schatten indizieren mehrere identische Werte. Die roten Punkte markieren die Grenze, bei der keine Änderung stattfindet. Punkte oberhalb dieser Grenze bedeuten eine Verbesserung, unterhalb der Grenze eine Verschlechterung. Die Zahlen in-­‐
nerhalb der Punkte kennzeichnen die Anzahl der Versuchspersonen mit identischen Werten. 94 4.2.1.4 Vergleich mit neutraler Emotion Die erhobenen Werte der Emotion wurden mittels Ein-­‐Stichproben-­‐t-­‐Test mit der neutralen Emotion verglichen. Zum Zeitpunkt t0 lag die Emotion höchstsigni-­‐
fikant unter der neutralen „0“-­‐Emotion (p<0.001), zum Zeitpunkt t2 höchstsigni-­‐
fikant über der neutralen Emotion (p<0.001). Zum Zeitpunkt t1 wird der Unter-­‐
schied zu einer neutralen Emotion zunächst signifikant (p=0.018). Bei Bonferro-­‐
ni-­‐Korrektur zur Vermeidung der Alpha-­‐Fehler-­‐Kumulierung ist der Unterschied allerdings nicht mehr signifikant. Dieser Vergleich mit einer neutralen Emotion dient nicht zur direkten Hypothe-­‐
sentestung sondern hat explorativen Charakter. Sie unterstützen allerdings die hypothesenprüfenden Ergebnisse (Kap. 4.2.2.2): vor der Intervention ist die Emotion deutlich unter neutral, während der Intervention ändert sie sich über neutral zu einer deutlich positiven Emotion. Unter Berücksichtigung methodenkritischer Bedenken (siehe Kapitel 3.2.1.5, ausführlich in Kapitel 5) deuten auch diese Resultate zugunsten einer positiven Wirkung der Intervention durch clapSync. 4.2.2 Studie 2 4.2.2.1 Therapie der Ausgangssituation 34 Versuchspersonen wurden zum Zeitpunkt t2 befragt, ob sie sich an die dys-­‐
funktionale Kognition erinnerten. 15 dieser Personen konnten sich nicht mehr an die ursprünglich bearbeitete Kognition erinnern. Diese Daten wurden nur deskripitiv erhoben, bieten aber Hinweise auf eine erfolgreiche Therapie der dysfunktionalen Kognition (wiederum unter Berücksichtigung methodenkriti-­‐
scher Bedenken, siehe Kapitel 3.2.1.5 und 3.2.2.5 sowie Diskussion in Kapitel 5). 95 4.2.2.2 Statistische Testung 4.2.2.2.1 Skala GS Vor der Intervention (Zeitpunkt t0) lag der Wert auf der Skala GS bei 18.70±8.09. Nach der Intervention (Zeitpunkt t1) lag der Wert bei 34.08±4.60. Nach drei Mo-­‐
naten (Zeitpunkt t2) war der Wert 34.08±4.73 (siehe Abb. 9). Skalenwert GS
***
40
n. s.
***
35
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25
20
15
t
0
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1
t
2
Zeit Abbildung 9: Die Werte der Subskala GS des MDBF vor der Intervention (Zeitpunkt t0), nach der Intervention (Zeitpunkt t1) und nach drei Monaten (Zeitpunkt t2). Die Fehlerbalken geben den Stan-­‐
dardfehler wieder. „***“ bedeutet höchstsignifikant (p<0.001; vgl. Kapitel 4.1.1), „n. s.“ ist die Abkür-­‐
zung für nicht signifikant. Der Unterschied zwischen t0 und t1 war höchstsignifikant (p<0.001). Der Unter-­‐
schied zwischen t0 und t2 war ebenfalls höchstsignifikant (p<0.001). Der Unter-­‐
schied zwischen t1 und t2 war nicht signifikant (p=1.000). Bonferroni-­‐
Korrekturen zur Vermeidung von Alpha-­‐Fehler-­‐Kumulierung ändern nichts an der Signifikanzentscheidung. Die Varianzanalyse bestätigte hochsignifikante Unterschiede, sowohl bei der Greenhouse-­‐Geisser-­‐korrigierten Signifikanztestung (p<0.001) als auch bei der multivariaten Auswertung (p<0.001). Diese waren nach Bonferroni-­‐Test bedingt 96 durch höchstsignifikante Unterschiede zwischen t0 und t1 (p<0.001) und t0 und t2 (p<0.001), nicht aber zwischen t1 und t2(p=1.000). Nichtparametrische Tests (Wilcoxon-­‐Rangsummentests) bestätigen höchstsigni-­‐
fikante Unterschiede zwischen t0 und t1 (p<0.001) und zwischen t0 und t2 (p<0.001), aber nicht zwischen t1 und t2 (p=0.851). Alle Tests, die unterschiedliche potentielle statistische Fehler berücksichtigen, kommen zu identischen Ergebnissen. Bonferroni-­‐Korrekturen zur Vermeidung von einer Kumulierung des Alpha-­‐Fehlers ändern nichts an der Signifikanzunter-­‐
scheidung. Die Unterhypothesen HH2(a1) und HH2(a2) (siehe Kapitel 3.2.2.1) werden angenommen, die Nullhypothese wird verworfen. Die Daten bieten Evi-­‐
denz, dass die Intervention durch clapSync zu einer Verbesserung der Befind-­‐
lichkeit auf der Skala GS führt und die Verbesserung Wirkung über drei Monate hat (unter Berücksichtigung der potentiellen Bedenken und des Rahmens der Aussagekraft der Studie, diskutiert in Kapitel 5). 4.2.2.2.2 Skala WM Auf der Skala WM war vor der Intervention (Zeitpunkt t0) der Wert bei 20.18±7.30, nach der Intervention (Zeitpunkt t1) bei 30.90±4.63 und nach drei Monaten (Zeitpunkt t2) bei 31.96±3.88 (siehe Abb. 10). Skalenwert WM
***
n. s.
***
35
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20
15
t
0
t
1
t
2
Zeit 97 Abbildung 10: Die Werte der Subskala WM des MDBF vor der Intervention (Zeitpunkt t0), nach der Intervention (Zeitpunkt t1) und nach drei Monaten (Zeitpunkt t2). Die Fehlerbalken geben den Stan-­‐
dardfehler wieder. „***“ bedeutet höchstsignifikant (p<0.001; vgl. Kapitel 4.1.1), „n. s.“ ist die Abkür-­‐
zung für nicht signifikant. Der Unterschied auf der Skala WM zwischen t0 und t1 war höchstsignifikant (p<0.001). Der Unterschied zwischen t0 und t2 war ebenfalls höchstsignifikant (p<0.001). Der Unterschied zwischen t1 und t2 war nicht signifikant (p=0.108). Die Signifikanzentscheidungen bleiben auch bei Adaptierung des Signifikanzni-­‐
veaus zur Vermeidung einer Alpha-­‐Fehler-­‐Kumulierung bestehen. Sowohl die Greenhouse-­‐Geisser-­‐korrigierte Varianzanalyse (p<0.001) als auch die multivariate Auswertung (p<0.001) bestätigten auch auf dieser Skala höchst-­‐
signifikante Unterschiede. Diese waren nach Bonferroni-­‐Test bedingt durch höchstsignifikante Unterschiede zwischen t0 und t1 (p<0.001) und t0 und t2 (p<0.001), nicht aber zwischen t1 und t2 (p=0.325). Nichtparametrische Tests (Wilcoxon-­‐Rangsummentests) bestätigen höchstsigni-­‐
fikante Unterschiede zwischen t0 und t1 (p<0.001) und zwischen t0 und t2 (p<0.001), aber nicht zwischen t1 und t2 (p=0.085). Aufgrund der Höhe der Signifikanz ändert eine Bonferroni-­‐Korrektur über die Gesamtzahl der Tests nichts an der Signifikanzentscheidung. Die Unterhypothe-­‐
sen HH2(b1) und HH2(b2) (siehe Kapitel 3.2.2.1) werden daher angenommen, die Nullhypothese wird verworfen. Die Daten deuten daher darauf hin, dass die In-­‐
tervention durch clapSync zu einer Verbesserung der Befindlichkeit auf der Ska-­‐
la WM führt und die Verbesserung eine Wirkung über drei Monate hat (unter Berücksichtigung der potentiellen Bedenken und des Rahmens der Aussagekraft der Studie, diskutiert in Kapitel 5). 4.2.2.2.3 Skala RU Auf der Skala RU war vor der Intervention (Zeitpunkt t0) der Wert bei 23.04±6.18, nach der Intervention (Zeitpunkt t1) bei 31.16±5.05 und nach drei Monaten (Zeitpunkt t2) bei 30.78±4.23 (siehe Abb. 11). 98 Skalenwert RU
***
35
n. s.
***
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25
20
15
t
0
t
1
t
2
Zeit Abbildung 11: Die Werte der Subskala RU des MDBF vor der Intervention (Zeitpunkt t0), nach der Intervention (Zeitpunkt t1) und nach drei Monaten (Zeitpunkt t2). Die Fehlerbalken geben den Stan-­‐
dardfehler wieder. „***“ bedeutet höchstsignifikant (p<0.001; vgl. Kapitel 4.1.1), „n. s.“ ist die Abkür-­‐
zung für nicht signifikant. Der Unterschied auf der Skala WM zwischen t0 und t1 war höchstsignifikant (p<0.001). Der Unterschied zwischen t0 und t2 war ebenfalls höchstsignifikant (p<0.001). Der Unterschied zwischen t1 und t2 war nicht signifikant (p=0.647). Eine Bonferroni-­‐Korrektur ändert nichts an der Signifikanzentscheidung. Die Varianzanalyse bestätigte auch auf dieser Skala hochsignifikante Unterschie-­‐
de (Greenhouse-­‐Geisser-­‐korrigiert: p<0.001; multivariate Auswertung: p<0.001). Diese waren nach Bonferroni-­‐Test bedingt durch höchstsignifikante Unterschie-­‐
de zwischen t0 und t1 (p<0.001) und t0 und t2 (p<0.001), nicht aber zwischen t1 und t2 (p=1.000 nach Bonferroni-­‐Test). Nichtparametrische Tests (Wilcoxon-­‐Rangsummentests) bestätigen höchstsigni-­‐
fikante Unterschiede zwischen t0 und t1 (p<0.001) und zwischen t0 und t2 (p<0.001), aber nicht zwischen t1 und t2 (p=0.600). Eine Adaption des Signifikanzniveaus nach Bonferroni ändert nichts an der Sig-­‐
nifikanzentscheidung. 99 Die Unterhypothesen HH2(c1) und HH2(c2) (siehe Kapitel 3.2.2.1) werden ange-­‐
nommen, die Nullhypothese wird verworfen. Die Daten deuten daher darauf hin, dass die Intervention durch clapSync zu einer Verbesserung der Befindlichkeit auf der Skala RU führt und die Verbesserung Wirkung über drei Monate hat (un-­‐
ter Berücksichtigung der potentiellen Bedenken und des Rahmens der Aussage-­‐
kraft der Studie, diskutiert in Kapitel 5). 4.2.2.3 Vergleich mit einer Normalstichprobe Steyer et al. (1997) liefern Skalenwerte für eine Stichprobe von 503 Versuchs-­‐
personen zu vier Messzeitpunkten. Es wird explizit darauf verwiesen, dass diese keine Normwerte darstellen (Steyer et al., 1997). Diese erfüllen somit nicht die Kriterien klinischer/nicht-­‐klinischer Populationswerte nach Jacobson und Truax (1991). Deskriptiv werden diese Werte mit den Werten der hier untersuchten Versuchs-­‐
gruppe vor und nach der Intervention verglichen. Hierzu wird bei den Werten von Steyer et al. (1997) pro Skala über die vier Untersuchungszeitpunkte gemit-­‐
telt. Dieser Wert wird per Einstichproben-­‐t-­‐Test mit den Werten der hier unter-­‐
suchten Versuchspersonen verglichen. Skala GS Vor der Intervention war die Befindlichkeit auf der Skala GS höchstsignifikant unter der Befindlichkeit einer Normalpopulation (p<0.001). Nach der Interventi-­‐
on lag der Wert höchstsignifikant über den Werten einer Normalpopulation (p<0.001). Skala WM Auf der Skala WM war die Befindlichkeit vor der Intervention höchstsignifikant unter der Befindlichkeit einer Normalpopulation (p<0.001). Nach der Interventi-­‐
on lag der Wert höchstsignifikant über den Werten einer Normalpopulation (p<0.001). 100 Skala RU Auch auf der Skala RU war die Befindlichkeit vor der Intervention höchstsignifi-­‐
kant unter der Befindlichkeit einer Normalpopulation (p<0.001). Nach der Inter-­‐
vention lag der Wert höchstsignifikant über den Werten einer Normalpopulation (p<0.001). Diese Ergebnisse liefern Evidenz und deuten darauf hin, dass a) dysfunktionale Kognitionen sich negativ auf die Befindlichkeit ausüben b) die Intervention durch clapSync zu einer deutlichen Verbesserung der Be-­‐
findlichkeit führt. 4.2.2.4 Klinische Relevanz Jacobi (2011) betont, dass neben der Betrachtung auf der Mittelwertsebene zur Beurteilung der klinischen Relevanz auch die Veränderung auf der individuellen Ebene betrachtet werden muss. Insbesondere eine Betrachtung von potentieller individueller Verschlechterung der Symptomatik ist klinisch von großer Relevanz (Hiller et al., 2009). Hier wird dem Ansatz von Hiller et al. (2009) gefolgt, um wiederum deskriptiv die Kriterien für klinische Relevanz auf diese Stichprobe anzuwenden. Diese ist zwar nach den Kriterien des ICD 10 und DSM V keine kli-­‐
nische Stichprobe. Da aber die Methode auch zur Anwendung im klinischen Be-­‐
reich geeignet sein soll, wird hier explizit Einhaltung klinischer Kriterien gefor-­‐
dert. Hierbei werden die Veränderungswerte der Probanden abgetragen, wobei verschiedene Gruppen unterschieden werden (vgl. im Folgenden und Abb. 12 – 14). Zur Beurteilung, welche Veränderung als bedeutsam angesehen werden kann (reliable change; vgl Jacobson et al., 1999; Jacobi, 2011), wird das Kon-­‐
fidenzintervall des Mittelwertes in den Werten der Normalpopulation von Steyer et al. (1997) für den MDBF betrachtet. Es sei noch mal hervorgehoben, dass die von Steyer et al. (1997) erhobenen Werte keine klinischen Normwerte – wie von Hiller et al. (2009) verwendet – darstellen. 101 Bei der Betrachtung der individuellen Wirksamkeit einer Therapie ist es wichtig zu beachten (Hiller et al., 2009; Jacobi, 2011), wie viele Klienten -­‐
sich reliabel verbessern, -­‐
sich reliabel verschlechtern, -­‐
sich nicht verändern. Diese Beurteilung kann auch auf Skalen erfolgen, die nicht die Kriterien einer klinischen Diagnostik nach dem ICD 10 oder DSM V erfüllen. Daher werden diese Kriterien hier angewendet. Dies wird im Folgenden für die drei Skalen des MDBF vorgestellt. 4.2.2.4.1 Skala GS Zur Betrachtung der klinischen Relevanz auf der Mittelwertsebene wurden wie-­‐
der Effektstärken berechnet. Die Veränderung zwischen Zeitpunkt t0 (vor der Intervention) und Zeitpunkt t1 (nach der Intervention) hatte eine Effektstärke von d=2.34. Die Veränderung zwischen Zeitpunkt t0 (vor der Intervention) und Zeitpunkt t2 (Drei-­‐Monats-­‐Follow-­‐Up) hatte eine Effektstärke von d=2.32. Auf der Mittelwertsebene gelten diese Effektstärken als sehr groß (vgl. Kap. 4.2.1.3), klinische Relevanz wird angenommen. Zusätzlich zur Auswertung auf der Mittelwertsebene wird klinische Relevanz auf der individuellen Ebene betrachtet (vgl. Kap. 4.2.1.3 und Abb. 12). 102 Abbildung 12: (a) individuelle Veränderungen auf der Skala GS zwischen Messzeitpunkt t0 (vor der Intervention) und t1 (nach der Intervention). (b) individuelle Veränderungen auf der Skala GS zwi-­‐
schen Messzeitpunkt t0 (vor der Intervention) und t2 (nach drei Monaten). Die rote Linie kennzeich-­‐
net gleichbleibende Werte zu beiden Messzeitpunkten. Die gelben Linien kennzeichnen das 95%-­‐
Konfidenzintervall. Reliable Veränderungen finden nur außerhalb des gelben Bereichs (1) statt, Werte zwischen den beiden gelben Linien werden als „keine Veränderung“ betrachtet. Werte ober-­‐
halb der oberen gelben Linie bedeuten reliable Verbesserungen, Werte unterhalb der unteren gel-­‐
ben Linie reliable Verschlechterungen. Beide Gruppen können noch weiter unterteilt werden, je nach dem ob die Werte vorher unter, hinterher über oder unter dem Wert einer Normalpopulation liegen (blaue Linien). Gruppe 2 war vor der Intervention unter dem Mittelwert. Nach der Interventi-­‐
on/nach drei Monaten haben sich die Werte von Gruppe 2 reliabel verbessert, sind aber immer noch 103 unter dem Mittelwert. Gruppe 3 war vor der Intervention unter dem Mittelwert und ist nach der Intervention/nach drei Monaten über dem Mittelwert. Gruppe 4 war vor der Intervention schon über dem Mittelwert und hat sich zum zweiten Messzeitpunkt noch weiter verbessert. Gruppe 5 war vor der Intervention über dem Mittelwert, hat sich zum zweiten Messzeitpunkt reliabel verschlech-­‐
tert, bleibt aber über dem Mittelwert. Gruppe 6 war zum ersten Messzeitpunkt über dem Mittelwert und hat sich zum zweiten Messzeitpunkt auf unter den Mittelwert verschlechtert. Gruppe 7 war zum ersten Messzeitpunkt unter dem Mittelwert und hat sich weiter reliabel verschlechtert. Zwischen Messzeitpunkt t0 und t1 fand bei 2% keine Veränderung statt (Gruppe 1, siehe Abb. 12), 2% verschlechterten sich, blieben aber über dem Mittelwert einer Normalpopulation (Gruppe 5). 96% verbesserten sich. 16% blieben trotz Verbesserung unter dem Mittelwert einer Normalpopulation (Gruppe 2), 72% verbesserten sich von unter dem Mittelwert zu über dem Mittelwert (Gruppe 3) und 8% waren schon vor der Intervention über dem Mittelwert und verbesser-­‐
ten sich reliabel darüber hinaus (Gruppe 4). Zwischen Messzeitpunkt t0 und t2 verbesserten sich 96%, bei 4% trat keine reli-­‐
able Veränderung ein (Gruppe 1). 12% blieben trotz reliabler Verbesserungen unter dem Mittelwert (Gruppe 2), 74% kamen auf Werte über dem Mittelwert (Gruppe 3) und 10% blieben über dem Mittelwert (Gruppe 4). 4.2.2.4.2 Skala WM Auf der Skala WM hatte die Veränderung zwischen Messzeitpunkt t0 und t1 eine Effektstärke von d=1.75 und zwischen Messzeitpunkt t0 und t2 eine Effektstärke von d=2.02. Auch diese Effekte sind als groß zu betrachten (vgl. Kapitel 4.2.1.3) und werden in klinischen Stichproben als Indikator für klinische Relevanz be-­‐
trachtet. Veränderungen auf der individuellen Ebene werden analog zu Kapitel 4.2.2.4.1 betrachtet (siehe Abb. 13). 104 Abbildung 13: (a) individuelle Veränderungen auf der Skala WM zwischen Messzeitpunkt t0 (vor der Intervention) und t1 (nach der Intervention). (b) individuelle Veränderungen auf der Skala WM zwischen Messzeitpunkt t0 (vor der Intervention) und t2 (nach drei Monaten). Zur Interpretation siehe Abbildung 12. Zwischen Messzeitpunkt t0 und t1 fand bei 2% keine Veränderung statt (Gruppe 1, siehe Abb. 13), 6% verschlechterten sich, blieben aber über dem Mittelwert (Gruppe 5) und 2% verschlechterten sich und blieben unter dem Mittelwert (Gruppe 7). 90% verbesserten sich. 14% blieben noch unter dem Mittelwert 105 (Gruppe 2), 10% blieben über dem Mittelwert (Gruppe 4) und 66% kamen von Werten unter dem Mittelwert auf Werte über dem Mittelwert. Zwischen Messzeitpunkt t0 und t2 fand bei 4% keine Veränderung statt (Gruppe 1, siehe Abb. 13) und 2% verschlechterten sich, blieben aber über dem Mittel-­‐
wert (Gruppe 5). 94% verbesserten sich. 10% blieben trotz Verbesserung unter dem Mittelwert (Gruppe 2), 72% kamen auf Werte über dem Mittelwert (Gruppe 3) und 12% verbesserten sich von bereits überdurchschnittlichen Werten noch weiter. 4.2.2.4.3 Skala RU Die Veränderung auf der Skala RU zwischen Messzeitpunkt t0 und t1 hatte eine Effektstärke von d=1.44 und zwischen Messzeitpunkt t0 und t2 eine Effektstärke von d=1.46. Auch diese Effekte sind als groß zu betrachten (vgl. Kapitel 4.2.1.3) und werden als Indikator für klinische Relevanz betrachtet. Veränderungen auf der individuellen Ebene werden analog zu Kapitel 4.2.2.4.1 und Kapitel 4.2.2.4.2 betrachtet (siehe Abb. 12 – 14). 106 Abbildung 14: (a) individuelle Veränderungen auf der Skala RU zwischen Messzeitpunkt t0 (vor der In-­‐
tervention) und t1 (nach der Intervention). (b) individuelle Veränderungen auf der Skala RU zwischen Messzeitpunkt t0 (vor der Intervention) und t2 (nach drei Monaten). Zur Interpretation siehe Abbildung 12. Zwischen Messzeitpunkt t0 und t1 fand bei 6% auf der Skala RU keine Verände-­‐
rung statt (Gruppe 1, siehe Abb. 14a), 4% verschlechterten sich, blieben aber 107 über dem Mittelwert (Gruppe 5) und 4% verschlechterten sich und blieben unter dem Mittelwert (Gruppe 7). 2% verschlechterten sich von überdurchschnittli-­‐
chen Werten zu unterdurchschnittlichen (Gruppe 6). 84% verbesserten sich. 14% blieben noch unter dem Mittelwert (Gruppe 2), 14% blieben über dem Mit-­‐
telwert (Gruppe 4) und 56% kamen von Werten unter dem Mittelwert auf Werte über dem Mittelwert. Zwischen Messzeitpunkt t0 und t2 fand bei 8% keine Veränderung statt (Gruppe 1, siehe Abb. 14 (b)), 4% verschlechterten sich, blieben aber über dem Mittel-­‐
wert (Gruppe 5). 2% verschlechterten sich von überdurchschnittlichen Werten zu unterdurchschnittlichen Werten (Gruppe 6) und 2% verschlechterten sich unter dem Mittelwert (Gruppe 7). 84% verbesserten sich. 14% blieben trotz Verbesserung unter dem Mittelwert (Gruppe 2), 58% kamen auf Werte über dem Mittelwert (Gruppe 3) und 12% verbesserten sich von bereits überdurchschnitt-­‐
lichen Werten noch weiter. 4.2.2.5 Fazit und Vergleich der Subskalen Als Fazit aus den vorangegangenen Analysen wird gezogen, dass alle drei Sub-­‐
skalen statistisch signifikante Veränderungen zeigen und auch unter Berücksich-­‐
tigung der Kriterien für klinische Relevanz reliable Veränderungen zeigen. Dies deutet darauf hin, dass auch bei Verwendung explizit klinischer Skalen Interven-­‐
tionen durch clapSync reliable Veränderungen zeigen könnten. Um zu beurteilen, welche Subskala am ausssagekräftigsten ist werden zunächst die individuellen Veränderungen betrachtet. Hierbei wird auf die Auswertungen in Kapitel 4.2.2.4 (Abb. 12 – 14) zurückgegriffen. Die Häufigkeiten für die dort ausgewerteten Gruppen 1 – 7 (siehe Abb. 12) sind in Abbildung 15 angegeben. 108 (a)
80
GS
70
WM
RU
Prozent (%)
60
50
40
30
20
10
1
(b)
2
3
4
Gruppe
5
6
80
GS
70
WM
RU
60
Prozent (%)
7
50
40
30
20
10
1
2
3
4
Gruppe
5
6
7
Abbildung 15: (a) Prozentuale Gruppenzugehörigkeit unter Berücksichtigung der Kriterien für kli-­‐
nische Relevanz (vgl. Abbildung 12 – 14 und Kapitel 4.2.2.4) für den Unterschied zwischen Zeitpunkt t0 und t1. (b) prozentuale Gruppenzugehörigkeit unter Berücksichtigung der Kriterien für klinische Relevanz (vgl. Abbildung 12 – 14 und Kapitel 4.2.2.4) für den Unterschied zwischen Zeitpunkt t0 und t2. 109 Der Unterschied zwischen den Subskalen wird in einer Varianzanalyse sowohl für die Veränderung zwischen Zeitpunkt t0 und t1 als auch zwischen Zeitpunkt t0 und t2 nicht signifikant (p=1.000 für Greenhouse-­‐Geisser korrigierten Wert und für die multivariate Analyse). Die nicht-­‐parametrische Signifikanztestung kommt ebenfalls nicht zu signifikanten Unterschieden (bei dem Unterschied zwischen Zeitpunkt t0 und t1 p=0.518 für Friedman Test und Kendalls W-­‐Test und zwi-­‐
schen Zeitpunkt t0 und t2 p=0.789 für beide Tests). Es können keine Unterschiede zwischen den Subskalen festgestellt werden. Gleichheit kann statistisch nicht festgestellt werden, aber die Ergebnisse spre-­‐
chen für Relevanz nach klinischen Kriterien („klinische Relevanz“) auf allen Sub-­‐
skalen ohne signifikante Unterschiede zwischen den Skalen. Diese Auswertung betrachtet zwar die individuelle Ebene, aber durch die Aufteilung in Gruppen nicht die Größe des Unterschieds vor und nach der Intervention. Hierzu werden individuell die Differenzen zwischen Zeitpunkt t0 und t1 als auch zwischen Zeit-­‐
punkt t0 und t2 berechnet. Diese werden gemittelt und Standardabweichungen berechnet (vgl. Kapitel 4.1.1). Zwischen Zeitpunkt t0 und t1 war die Differenz auf der Skala GS 15.38±9.29, auf der Skala WM 10.72±7.47 und auf der Skala RU bei 8.12±6.92 (siehe Abb. 16 (a)). Zwischen Zeitpunkt t0 und t2 war die Differenz auf der Skala GS 15.38±8.22, auf der Skala WM 11.78±7.90 und auf der Skala RU bei 7.74±6.92 (siehe Abb. 16 (b)). 110 (a)
***
18
***
Skalenwert t1 - t0
16
*
14
12
10
8
6
4
2
GS
(b)
WM
***
18
RU
***
Skalenwert t2 - t0
16
**
14
12
10
8
6
4
2
GS
WM
RU
Abbildung 16: (a) Der mittlere Unterschied im Skalenwert zwischen Zeitpunkt t0 und t1. (b) Der mittlere Unterschied im Skalenwert zwischen Zeitpunkt t0 und t2. Fehlerbalken geben den Standard-­‐
fehler wieder. „***“ bedeutet höchstsignifikant (p<0.001; vgl. Kapitel 4.1.1), „n. s.“ ist die Abkürzung für nicht signifikant. 111 Die multivariate Varianzanalyse zeigt höchstsignifikante Unterschiede sowohl für die Differenzen zwischen Zeitpunkt t0 und t1 (Greenhouse-­‐Geisser-­‐korrigiert und multivariate Analyse, beides p<0.001) als auch zwischen Zeitpunkt t0 und t2 (Greenhouse-­‐Geisser-­‐korrigiert und multivariate Analyse, beides p<0.001). Post-­‐
hoc-­‐Analysen zeigen höchstsignifikante Unterschiede zwischen Zeitpunkt t0 und t1 und zwischen Zeitpunkt t0 und t2 (p<0.001) für die Skalen GS und WM sowie zwischen GS und RU. Zwischen WM und RU ist der Unterschied zwischen Zeit-­‐
punkt t0 und t1 signifikant (p=0.042) und hochsignifikant zwischen Zeitpunkt t0 und t2 (p=0.002). Die Ergebnisse sprechen davon, dass die Skala GS für die Veränderung durch die Intervention mittels clapSync am aussagekräftigsten ist gefolgt von der Skala WM und der Skala RU mit den geringsten Veränderungen. Dies muss wieder re-­‐
leviert werden unter Berücksichtigung der Methodenkritik (siehe Kapitel 3.2.1.5 und 3.2.2.5 sowie die ausführliche Diskussion in Kapitel 5). 4.3 Physiologische Ebene Die Ergebnisse werden als informatives Diagramm wie vom Messgerät angezeigt dargestellt. Die beobachteten Effekte werden beschrieben und zur Hypothesen-­‐
gewinnung an der Literatur zu psychophysiologischen Erkenntnissen reflektiert. 112 Abbildung 17: Ergebnisse der physiologischen Untersuchung. Die blauen Kästen markieren die drei untersuchten Zeitspannen: vor der Intervention, während der Intervention und nach der Interven-­‐
tion. Erläuterungen siehe Text. EMG Während der Intervention erhöht sich die Muskelanspannung. Nach der Inter-­‐
vention flacht die Muskelanspannung wieder ab. Es kommt noch zu einem Aus-­‐
schlag nach oben, der zeitlich mit dem spontanen Lachen der Versuchsperson übereinstimmt (vgl. Kapitel 3.3.3). Erhöhter Muskeltonus ist Teil der physiologischen Reaktion aus Stress, der seit langem bekannten fight-­‐or-­‐flight-­‐Reaktion (erstmals beschrieben von Cannon, 1915/1927). Durch die Ausschüttung von Adrenalin kommt es zu einer Erhö-­‐
hung von Muskeltonus, aber auch von Herzschlag und Atmungsfrequenz. Herzschlag und Atmungsfrequenz Die physiologische Stressreaktion zeigt sich auch in den erhobenen Parametern Herzschlag und Atmungsfrequenz. Der Herzschlag beschleunigt sich während der Intervention und wird danach wieder langsamer. Die Atmungsfrequenz ist weniger eindeutig, sowohl vor als auch während der Intervention kommt es aber zu starken Ausschlägen, die nach der Intervention nicht mehr auftreten. Kritisch muss angemerkt werden, dass beide Parameter sehr starke Variabilität zeigen. Für wissenschaftliche Studien muss dem durch geeignetes Studiendesign (Stichprobengröße, Etablierung einer Baseline) Rechnung getragen werden. Hautwiderstand Zum Hautwiderstand wurden zwei Parameter erhoben. Der tonische Skin Re-­‐
sistance Level (SRL) bezeichnet eine längerfristige Veränderung des Hautwider-­‐
standsniveaus, das vom Aktivationsgrad, Erregungsgrad und der Stimmungslage, aber auch von der Tageszeit abhängig ist (Fröhlich, 2010). Der SRL wird auch als „Baseline“ des Hautwiderstands bezeichnet (Andreassi, 2007) und ist gekenn-­‐
zeichnet durch einen weitgehend homogenen Kurvenverlauf (Fischer, 2009). 113 Die phasische Skin Resistance Response (SRR) zeigt augenblickliche Schwan-­‐
kungen (Andreassi, 2007) und ist reizabhängig (Fischer, 2009). Generell gilt, dass je höher die Aktivierung (Erregung) bzw. das Stressniveau ist desto geringer ist der Hautwiderstand (z. B. Dietz, 2006). Der tonische SRL zeigt während der Intervention ein deutliches Sinken des Hautwiderstands, der nach der Intervention deutlich ansteigt. Der phasische SRR zeigt ebenfalls höhere Werte vor der Intervention als während der Intervention, wobei der Anstieg nach der Intervention hier nicht eindeutig zu erkennen ist. Zusammengefasst sprechen diese Ergebnisse für eine physiologische Stressreak-­‐
tion während der Intervention durch Reizkonfrontation. Hieraus wird die fol-­‐
gende Hypothese abgeleitet: HH: Die Intervention durch clapSync führt zu einer physiologischen Stressreak-­‐
tion. Eine Erhebung physiologischer Parameter kann genutzt werden, um: -­‐
den Therapieerfolg zu überwachen -­‐
den Therapieverlauf zu überwachen und die Wirkfaktoren besser zu verste-­‐
hen Die neuroelektrische Messung wurde in dieser Dissertation nicht weiter verfolgt. Dennoch könnten gerade hier die interessantesten Erkenntnisse auf Entdeckung warten. 114 5. Kritische Reflexion der Ergebnisse
5.1 Übersicht und Einleitung Im Folgenden werden erst die Hauptergebnisse dieser Arbeit reflektiert und dann wichtige Aspekte diskutiert. Die Diskussion geht über die in Kapitel 2 erar-­‐
beiteten Grundlagen hinaus, da es um weiterführende Aspekte geht. Diese Arbeit stellt eine empirische Studie zur Erforschung der Wirksamkeit einer Methode „emotionSync“ (clapSync) zur Therapie von dysfunktionalen Kognitio-­‐
nen dar. Diese Methode knüpft in zweierlei Hinsicht an bekannte therapeutische Methoden, die in der KVT verwendet werden, an: 1. der Aufbau der Therapiesitzung ist an die KVT angelehnt (vgl. Kapitel 2.2.1.1) 2. es werden Reizkonfrontationsmethoden verwendet. Diese entstammen ursprünglich der VT, wurden aber bei der Vereinigung von Kognitiver Therapie und VT zur KVT auch Bestandteil der KVT. Reizkonfrontationsmethoden basieren auf klassischen Lerntheorien, der Kondi-­‐
tionierung. Diese Lerntheorien werden hier neurowissenschaftlich, mit starkem elektrischem Schwerpunkt, betrachtet, was ein Erklärungsmodell bietet. Diese Arbeit trägt somit zu einem Brückenschlag zwischen Neurowissenschaften und Psychotherapie bei (vgl. Kapitel 1 und 2.3) und nimmt die für die Erforschung des Gehirns notwendige Multidisziplinarität auf. Zudem wurde gezeigt, dass durch Erhebung physiologischer Parameter diese Methode weiter untersucht werden kann, um a) den Therapieerfolg neurowissenschaftlich zu belegen und b) ein Prozessmodell zu erstellen Punkt a) wird bereits für verschiedene Erkrankungen und verschiedene Thera-­‐
piemethoden systematisch betrachtet (vgl. Kapitel 2.3). Punkt b), die Prozessfor-­‐
schung, steht noch am Anfang (Schiepek et al., 2011). 115 Diese Arbeit bietet einen Beitrag zur wissenschaftlichen Betrachtung dieser The-­‐
rapiemethode. Der wissenschaftlichen Validierung von Therapiemethoden kommt insbesondere Bedeutung zu, da a) international anerkannte Therapiemethoden (z. B. das Neurolinguistische Programmieren (NLP) ist in Österreich als Therapiemethode zugelassen). Diese sind nicht oder nur unzureichend empirisch belegt (z. B. Hansen, 2010; Witowski, 2010; für Ausnahmen siehe Weerth, 1993; Reckert, 1998; Konkol, 2013). b) selbst bei Methoden wie der KVT, deren hohe Wirksamkeit wiederholt gezeigt wurde (siehe Kapitel 2.2.1.2), einzelne – innerhalb der Theorie als bedeutend betrachtete Annahmen – nicht bestätigt werden können (Müh-­‐
lig und Poldrack, 2011; Beesdo-­‐Baum und Wittchen, 2011) Die Effektgröße wurde in Anlehnung an etablierte Standards zur Beurteilung der klinischen Bedeutsamkeit betrachtet und kritisch diskutiert. Bei therapeutischen Wirksamkeitsstudien ist es notwendig, dass der therapeutische Effekt intersubjektiv feststellbar und replizierbar ist und mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die Interven-­‐
tion zurückführbar ist (Nübling, 2008). Die Effektgröße legt nahe, dass dies in der vorliegenden Studie der Fall gewesen ist. Mögliche verzerrende Faktoren, die zu einer Überschätzung der Effektgröße geführt haben können, werden im folgenden anhand einer Methodenkritik diskutiert. Die Methodenkritik diskutiert weiterhin, welche Kriterien empirische Studien zur Validierung von psychotherapeutischen Methoden erfüllen müssen. 5.2 Methodenkritik 5.2.1 Versuchsleitung Die vorliegende Studie fand in einem speziellen Setting – im Rahmen eines Semi-­‐
nars – statt. Über das genaue Setting einer Therapiestudie herrscht in der Fach-­‐
welt keine Einigkeit und die Thematik wird kontrovers diskutiert (siehe dazu Kapitel 5.2.4). Über Fehler, die durch Artifakte bei der Versuchsanordnung und/oder der Interaktion zwischen Versuchsleiter und Versuchsperson entste-­‐
hen können, ist viel geforscht worden (eines der umfangreichsten Bücher auf 116 diesem Gebiet ist Rosenthal und Rosnow [2009]). Dies soll nicht auf eine be-­‐
wusste Manipulation des Versuchsleiters hindeuten. Erwartungen des Versuchs-­‐
leiters können auch unbemerkt die Ergebnisse beeinflussen. Die beiden bekann-­‐
testen Effekte auf diesem Gebiet sind der Rosenthal-­‐Effekt, nachdem sich positi-­‐
ve Einstellungen des Versuchsleiters positiv auf das Ergebnis niederschlagen (Rosenthal und Fode, 1963), und der Greenspoon-­‐Effekt, nach dem vom Ver-­‐
suchsleiter positiv verstärkte Antworten (z. B. durch Lob) häufiger gegeben wer-­‐
den (Greenspoon, 1955). Versuchsleitereffekte, also in Therapiestudien die Effekte der Therapeuten, die-­‐
ser und ähnlicher Art können in jeder Studie auftreten, und nur teilweise kann ihre Kontrolle gewährleistet werden. In dem vorliegenden Setting ist durch die enge Interaktion zwischen Klient, Therapeut und Seminarleiter diese Kontrolle eine besondere Herausforderung. Es kann nicht restlos ausgeschlossen werden, dass die gelegentlich besondere Größe der Effekte teilweise durch diese beson-­‐
dere Situation bedingt ist (vgl. Kapitel 3.2.1.5 und 3.2.2.5). Nichtsdestotrotz deu-­‐
ten die Ergebnisse auf eine hohe Wirksamkeit der angewendeten Intervention hin. 5.2.2 Statistik Statistisch können zwei Fehlerarten entstehen: a) eine fälschliche Annahme der Alternativhypothese (α-­‐Fehler; siehe Bortz, 1993 und vgl. Kapitel 3.2.1.6.2) b) eine fälschliche Beibehaltung der Nullhypothese (β-­‐Fehler; siehe Bortz, 1993) Für die Validierung einer neu entwickelten Therapiemethode wird der α-­‐Fehler als kritischer betrachtet, da die Wirksamkeit der Therapiemethode bestätigt werden muss. Um auszuschließen, dass durch Verwendung ungeeigneter Tests (ein Test kann z. B. dadurch ungeeignet sein, dass seine Grundvoraussetzungen verletzt sind, 117 vgl. Bortz, 1993) ein α-­‐Fehler entsteht, wurden verschiedene Tests durchgeführt. Diese Tests kamen zu einem einheitlichen Ergebnis (vgl. Kapitel 4; wobei aber auch kritisch reflektiert wurde, ob es zu systematischen Verzerrungen gekom-­‐
men sein kann, siehe Kapitel 3.2.1.5 und 3.2.2.5). Multiple Testungen auf einen Datensatz können zu einer Erhöhung der α-­‐Fehler-­‐Wahrscheinlichkeit führen (α-­‐Fehler-­‐Kumulierung, siehe Bortz, 1993). Diesem kann man durch eine Anpas-­‐
sung des Signifikanzniveaus begegnen (Bortz, 1993). Durch die extrem hohe Sig-­‐
nifikanz der Ergebnisse führt auch diese Adjustierung nicht zu einer Beibehal-­‐
tung der Nullhypothese (siehe Kapitel 4). Die gleichzeitige Testung mehrerer Versuchsbedingungen durch die Varianzanalyse, die eine Erhöhung der α-­‐Fehler-­‐Wahrscheinlichkeit ausschließt, führt ebenfalls zu einer Annahme der Alternativhypothese. Ein α-­‐Fehler kann bei einer statistischen Testung niemals vollständig ausge-­‐
schlossen werden. Die hier vorgestellten Ergebnisse aus Studie 1 und 2 lassen ihn für diese Daten aus statistischer Sicht als extrem unwahrscheinlich anzuse-­‐
hen. Im Folgenden wird auf Studiendesign und die dafür erforderlichen Kriterien für psychotherapeutische Studien näher eingegangen. 5.2.3 Stichprobe Die vorliegende Stichprobe bestand sowohl aus Probanden mit und ohne klini-­‐
sche Diagnose. Dysfunktionale Kognitionen können auch bei Probanden ohne klinische Diagnose auftreten. Entweder erfüllen sie die Kriterien klinischer Stö-­‐
rungen nicht zur Genüge und/oder durch die Schwierigkeit der Diagnose von klinischen Störungen im psychischen Bereich (zur mangelnden Reliabilität von klinischen Diagnosen psychischer Störungen siehe z. B. Duncan, Miller und Sparks, 2004) wurde bei ihnen (noch) keine Diagnose gestellt. Nichts destotrotz werden dysfunktionale Kognitionen auch von formal gesunden Probanden als belastend erlebt und können nach dem Entstehungsmodell klinischer Störungen der KVT (vgl. Kapitel 1.2 und 2.2) langfristig klinische Störungen triggern. Eine Replikation der Ergebnisse mit einer klinischen Population in einem tradi-­‐
tionellen klinischen Setting wäre daher wünschenswert (zur generellen Not-­‐
wendigkeit von Replikationen siehe Kapitel 5.3.6.1). In der praktischen Anwen-­‐
118 dung hat sich die Methode bereits bewährt. Sie wird seit 2005 in verschiedenen Praxen für Psychotherapie bei Patienten mit diagnostizierten klinischen Störun-­‐
gen (z. B. Depression) erfolgreich angewendet. Es wurde bereits kritisch reflektiert, inwieweit sich durch das besondere Setting Versuchsleiter-­‐/Therapeuteneffekte auf die Größe des Ergebnisses ausgewirkt haben (siehe Kapitel 5.2.1). Genauso können sich durch dieses Setting auch Ef-­‐
fekte seitens der Klienten ergeben haben. Ein bekanntes Problem ist das der so-­‐
zialen Erwünschtheit (vgl. Kapitel 3.2.1.5). Soziale Erwünschtheit, also so zu antworten, wie der Versuchsleiter/Therapeut es erwartet, kann sich natürlich besonders dann ergeben, wenn eine enge Beziehung zwischen Klient, Therapeut und Seminarleiter herrscht. Bortz und Döring (1995) betonen aber, dass das Konstrukt sozialer Erwünschtheit insofern problematisch ist, als häufig nicht klar ist, was in einer bestimmten Situation das erwünschte Verhalten tatsächlich ist. Dennoch muss bei der Beurteilung der Studienergebnisse – wie bei jeder Stu-­‐
die, in der eine enge Beziehung zwischen Versuchsperson und Versuchsleiter aufgebaut wird – dieser Aspekt berücksichtigt werden. Es kann weiterhin argumentiert werden, dass die Klienten als Seminarteilneh-­‐
mer hochmotivierte Versuchspersonen waren. Inwieweit sich die Motive und ihre Stärke der Probanden/Klienten auf Versuchsergebnisse auswirken, ist wei-­‐
testgehend ungeklärt (z. B. Rosenthal und Rosnow, 2009). Generell kann argu-­‐
mentiert werden, dass Patienten an einer Psychotherapiestudie teilnehmen, weil ihr Leidensdruck hoch ist – d. h. sie, analog zu den Klienten in dieser Studie, hochmotiviert sind. Diese Problematik – sofern sie eine darstellen sollte – betrifft also alle Psychotherapiestudien. In Grundlagenstudien der Psychologie werden Versuchspersonen durch Geld zur Teilnehme „motiviert“. Das Problem der Moti-­‐
vation (durch Geld, Seminarteilnahme, Wunsch nach Erfolgserlebnissen etc.) betrifft also nicht nur diese Studie und sollte zu weiterer Forschung aufrufen. Differenzierte Forschungsergebnisse würden ermöglichen, dass zwischen unter-­‐
schiedliche Motiven unterschieden wird und abgeschätzt werden kann, inwie-­‐
weit sie sich auf das Forschungsergebnis auswirken (siehe auch Kapitel 5.3.6.2). Die Teilnehmer und der Versuchsleiter dieser Studie hatten sich gerade erst 119 kennengelernt. Dadurch wurde der soziale Störfaktor reduziert. Keiner der Teil-­‐
nehmer kannten sich vorher. 5.2.4 Studiendesign Wie bereits erwähnt (und im Folgenden näher ausgeführt) ist die Frage nach dem Studiendesign in der Psychotherapieforschung keineswegs abschließend geklärt. Die vorliegende Studie verwendete ein eher ungewöhnliches Design (im Rahmen eines Seminars, vgl. Kapitel 3.2 und Kapitel 5.2.1). Auch wenn dies au-­‐
ßerhalb des Rahmens „klassischer“Psychotherapiestudien liegt, zeigt dies eine Stärke der Methode: sie kann auch außerhalb des klassischen Rahmens in Kon-­‐
texten eingesetzt werden, die klassisch eher dem „Coaching“-­‐Bereich zugerech-­‐
net werden. Coaching wird sehr unterschiedlich definiert. Hamlin, Ellinger und Beattle (2008) bieten eine Zusammenfassung aus über 40 Definitionen, die in akademischer und nicht-­‐akademischer Literatur auftauchen. Die Frage nach der exakten Definition zu vertiefen, würde den Rahmen dieser Arbeit sprengen. Zu-­‐
sammenfassend lässt sich sagen, dass Coaching auf Weiterentwicklung zielt – Weiterentwicklung im persönlichen wie im Business-­‐Kontext. Die Abgrenzung zwischen Coaching und Psychotherapie wird kontrovers diskutiert (auch dies zu vertiefen, führt an dieser Stelle über den Rahmen der Arbeit hinaus – einen guten Überblick bieten Grimmer und Neukom [2009]). Auf jeden Fall bietet diese Stu-­‐
die Evidenz, dass diese Methode auch im Rahmen von Seminaren (ggf. auch im Business-­‐Kontext) eingesetzt werden kann. Im Folgenden sollen die Erfordernis-­‐
se des experimentellen Designs von Psychotherapiestudien näher beleuchtet werden. In den Zeiten evidenzbasierter Medizin (EBM) wird kritisch diskutiert, „inwieweit die psychotherapeutische Situation mit dem medizini-­‐
schen Modell und seinen inhärenten Forschungs-­‐Paradigmata ver-­‐
einbar ist” (Tschuschke, 2005, S. 106; siehe auch Esser, 2008). In der EBM gelten zur Minimierung von systematischen Verzerrungen Randomi-­‐
sierung und Verblindung als Kernpfeiler des Versuchsdesigns (Jacobi, 2011; Tschuschke, 2005). Bei Verblindung ist entweder die Versuchsperson im Unkla-­‐
120 ren welche Behandlung sie erhält, oder – als sogenannte Doppel-­‐Blind-­‐Studie – sowohl Behandelnder als auch Behandelter sind im unklaren (Jacobi, 2011). Die-­‐
ses Konzept entstammt aus der Pharmakologie-­‐Forschung (Jacobi, 2011; Tschuschke, 2005). Kritisch muss allerdings angemerkt werden, dass auch in Pharmastudien häufig keine wirkliche Verblindung herrscht (Margraf et al., 1991). Jacobi (2011) macht Vorschläge zu Randomisierungsmöglichkeiten (z. B. blockweises Vorgehen, möglichst vergleichbare Untersuchungsgruppen) und hält diese für umsetzbar, hebt aber kritisch hervor, dass eine Doppel-­‐Blind-­‐Studie nicht möglich ist, da der Therapeut immer in Kenntnis über die angewandte Methode ist. Tschuschke (2005) geht noch weiter: „die evidenzbasierte Medizin (EBM) fußt in ihrem wesentlichen Bestandteil, der randomisiert-­‐kontrollierten Studie, auf Versuchs-­‐
bedingungen, die der psychotherapeutischen Situation vollständig unangemessen sind“ (Tschuschke, 2005, S. 106). Auch wenn Doppel-­‐Blind-­‐Studien in der Psychotherapie nicht möglich sind, bie-­‐
tet clapSync für weitere Studien die Möglichkeit von teilweiser Verblindung. Prinzipiell ist es möglich, dass der Therapeut clapSync anwendet ohne die dys-­‐
funktionale Kognition des Klienten zu kennen. Dies setzt natürlich die Fähigkeit des Klienten voraus, den Satz selbständig und ohne therapeutische Hilfe zu erar-­‐
beiten und ihn auf das clapSync-­‐Geräusch zu konditionieren, ohne dass der Therapeut ihn ausspricht. Zwar ist eine solche Studie nicht unkompliziert, aber im Gegensatz zu anderen Therapiemethoden bietet clapSync zumindestens die Möglichkeit dieser Verblindung. Auch wenn Doppel-­‐Blind-­‐Studien nicht möglich sind, herrscht Einigkeit über die Notwendigkeit wissenschaftlicher Standards bei der Evaluation von Psychothe-­‐
rapie. „Nichtsdestoweniger benötigt psychotherapeutische Praxis empi-­‐
risch-­‐nomothetisch ermittelte Forschungsergebnisse, auf denen sie klinisch-­‐praktisch aufbauen kann“ (Tschuschke, 2005, S. 106; vgl. Esser, 2008). 121 EBM müsste aber nicht zwangsläufig auf randomisiert-­‐kontrollierte Studien be-­‐
grenzt sein (Sackett et al., 1997). Die erforderliche Forschung ist realistisch durchführbar, insbesondere wenn sie „hohe methodische Standards verwendet, Prozess-­‐Ergebnis-­‐
Forschung in naturalistischen klinischen Settings durchführt und damit reale therapeutische Veränderungsprozesse erfasst“ (Tschuschke, 2005, S. 106). Betont werden muss auch der Unterschied zwischen interner und externer Vali-­‐
dität (vgl. Bortz, 1993). Interne Validität ist gegeben, wenn die Untersuchung möglichst homogen ist (keine Komorbidität, Manualisierung, Standardisierung, zufällige Zuweisung zu Versuchsgruppen etc.; siehe Jacobi, 2011). Ist dies gege-­‐
ben, ist jedoch die externe Validität gefährdet – die Übertragbarkeit auf andere, klinisch reelle, Situationen (Jacobi, 2011; siehe auch Seligman, 1995). Seligman (1995; vgl. Jacobi, 2011) schlägt demnach vor, auf einige der strengen Kriterien experimenteller Studien zur Sicherstellung hoher interner Validität zu verzich-­‐
ten. Metaanalysen zeigen, dass hochkontrollierte Wirksamkeitsstudien und Studien unter klinisch repräsentativen Bedingungen zu ähnlichen Effekten führen (Shadish et al., 2000; vgl. Jacobi, 2011). Aufgrund der Kontroverse bezüglich der Gestaltung des Untersuchungsdesigns (vgl. Tschuschke, 2005; Jacobi, 2011; Thoma et al., 2012; Hochgerner und Wild-­‐
berger, 2000), ist die Etablierung einheitlicher Standards in der Psychotherapie-­‐
forschung wünschenswert und notwendig (aber auch (noch) sehr umstritten, siehe Hochgerner und Wildberger, 2000). Diese sollten den pharmakologischen EBM-­‐Standards nur insoweit folgen, wie diese umsetzbar und sinnvoll sind (vgl. oben). In dieser Untersuchung wurde ein Weg gewählt, der in Anlehnung an die Kriterien von EBM soviel Kontrolle über die Versuchsbedingungen wie möglich umsetzte. Zu dieser Kontrolle gehörte die Bereitstellung eines Therapiemanuals. Auch diese Frage wird, wie im Folgenden dargestellt, in der Psychotherapie-­‐
Forschung kritisch diskutiert. 122 5.2.5 Manualisierung In dieser Studie wurde ein Therapiemanual (siehe Anhang A) verwendet, damit die Therapie soweit wie möglich mit einheitlichen Kriterien durchgeführt wer-­‐
den konnte. Innerhalb der Schritte wurden dem Therapeuten die notwendigen Freiheiten gewährt, um individuell auf den Klienten eingehen zu können. Dies traf besonders auf die Phase der Anamnese und die Erarbeitung der individuel-­‐
len dysfunktionalen Kognition zu. Die Phase der eigentlichen Intervention, die hier evaluiert werden sollte, war standardisiert und wurde hier auch so einge-­‐
setzt. Therapiemanuale werden kontrovers diskutiert (Tschuschke, 2005; Jacobi, 2011). Tschuschke (2005) lehnt Manuale ab und betrachtet manualisierte Psy-­‐
chotherapie als „Absurdum (jedenfalls so lange, wie Psychotherapie von Menschen und nicht ausschließlich vom Computer durchgeführt wird)” und sie könne nur „von wirklichkeitsfremden Forschern postuliert werden“ (Tschuschke, 2005, S. 113). Jacobi (2011) verteidigt demgegenüber: „Manuale sind eine Grundvoraussetzung für alle psychotherapeu-­‐
tischen Studien, um die Wirksamkeit einer Therapie [...] zu ermit-­‐
teln oder unterschiedliche Effekte verschiedener Komponentenva-­‐
riationen zu ermitteln“ (Jacobi, 2011, S. 460). Manuale sind trotz guter Belege für ihre Wirksamkeit häufig verpönt („nur für Anfänger“; Kosfelder, Poldrack und Jacobi, 2002; vgl. Wittchen et al., 2011; Ja-­‐
cobi, 2011). Kritisch muss auch angemerkt werden, dass erfahrene Therapeuten schlechtere Behandlungsergebnisse erzielen, wenn sie sich an festgelegte Thera-­‐
piemanuale halten (Lambert und Ogles, 2004). Dumont (2011) verweist darauf, dass sich einige Therapieformen wie VT und KVT eher dazu eignen manualisiert zu werden als beispielsweise existentielle Therapieformen. In dieser Studie wurde spezifisch eine Behandlungskomponente – Intervention mittels Reizkonfrontation, clapSync – getestet. Diese Behandlungskomponente wurde per Therapiemanual standardisiert, um ihre Wirksamkeit zu ermitteln. 123 Bei den anderen Behandlungskomponenten, deren Wirksamkeit und Notwen-­‐
digkeit innerhalb der KVT getestet und belegt wurden, wurde dem jeweiligen Therapeuten die notwendige Freiheit gewährt. 5.2.6 Phasen klinischer Prüfung Ein Konzept der EBM kann in die Psychotherapie übernommen werden und dient zur kritischen Betrachtung des jeweiligen Stadiums der klinischen Prüfung – die Betrachtung der Phasen der Prüfung. Diese Betrachtung soll hier – unab-­‐
hängig davon, ob die Methoden im strikt klinischen oder in anderen Kontexten eingesetzt wird – übernommen werden Die Pharmaprüfung unterscheidet vier Phasen der Prüfung (Buchkremer und Klingberg, 2001; vgl. Jacobi, 2011). In Ana-­‐
logie zur Pharmaprüfung können die vier folgenden Phasen in der Erforschung von Psychotherapie betrachtet werden (siehe Jacobi, 2011, S. 614ff): -­‐
Phase 1 – Konzeptentwicklung o Theoretische Annahmen und deren Explizierung zum Forschungs-­‐
gegenstand anhand Plausibilität und etablierter Befunde o Kasuistiken o Analogstudien ermittelter Befunde o Entwicklung von Manuals -­‐
Phase 2 – Exploration in (nicht kontrollierten) Pilotstudien o Einzelfallstudien mit eng definierten Einschlusskriterien o Prä-­‐Post-­‐Analysen o Offene Studien o Durchführbarkeitsstudien o Prozess-­‐Outcome-­‐Studien -­‐
Phase 3 – Wirksamkeitsstudien o Wirksamkeitsstudien, ggf. „randomized controlled trials“ (vgl. Ka-­‐
pitel 5.2.3) 124 o Experimentelle Einzelfallstudien o Randomisierte Effektivitätsstudien -­‐
Phase 4 – Anwendung unter Routinebedingungen, klinische Nützlichkeit o Nicht randomisierte Effektivitätsstudien o Erweiterte Einschlusskriterien o Zunehmend naturalistische Bedingungen o Anwendungsbeobachtungen Die hier vorgestellten Studien 1 und 2 können (unter Berücksichtigung der spe-­‐
ziellen Stichprobe, vgl. Kapitel 5.2.3, des speziellen Settings, vgl. Kapitel 5.2.1) analog zu den Konzeptionen von Phase 3 bzw. Phase 4 angesehen werden (Stu-­‐
die 3, Kapitel 3.3, ist rein explorativ und hypothesengenerierend). Betont wird hierbei, dass es sich um die Art der Studienkonzeption handelt, da die Studie, wie diskutiert (Kapitel 5.2.1 und 5.2.3), nicht in einem klinischen Setting stattfand. Von ausgebildeten Therapeuten wird diese Methode bereits in einer Phase 4-­‐
Evaluierung angewendet. Anwendungsbeobachtungen unter naturalistischen Be-­‐
dingungen, bei weit gefassten Einschlusskriterien, liefern weitere Evidenz für die Wirksamkeit der Methode (vgl. Kapitel 5.2.3). Diese Effektivitätsbeurteilung schließt Anwendung durch nicht an der Wirksam-­‐
keitsstudie beteiligte Therapeuten unter klinisch repräsentativen Bedingungen ohne Manualisierung, standardisierte Dauer und unter Einbeziehung von Klien-­‐
ten mit Komorbidität ein (zur Bedeutung dieser Kriterien siehe Seligman, 1995). 5.3 Weiterentwicklungen 5.3.1 Weiterentwicklung auf andere Sinneskanäle Ein Kritikpunkt an der KVT bezieht sich auf mangelnde Einbeziehung der Sin-­‐
neskanäle (vgl. Kapitel 2.2.1.2). Die hier vorgestellte Methode – clapSync – be-­‐
zieht sehr stark den auditiven Kanal ein. Dies ist darauf begründet, dass die hier therapierte dysfunktionale Kognition meist sehr stark auditiv repräsentiert ist. Man „hört“ den Satz praktisch in Gedanken. Dies kann entweder eine innere 125 Stimme reflektieren oder die Erinnerung an etwas, was man von einer anderen Person tatsächlich gehört hat (z. B. hat die Mutter einem kleinen Kind gesagt „Du bist nichts wert“). Eine solche „Schleife“ akustischer Gedanken ist bekannt aus dem Modell des Ar-­‐
beitsgedächtnisses von Baddeley (z. B. Baddeley, 2003), dass das Modell des Kurzzeitgedächtnisses ersetzt hat. Auch in diesem Modell wird aber betont, dass auch andere Sinneskanäle repräsentiert und bedeutsam sein können. Daher ist eine Ausweitung dieser Methode auf andere Sinneskanäle wichtig und notwendig, um dem Therapeuten die Möglichkeit zu geben, individuell darauf einzugehen, wie die jeweilige dysfunktionale Kognition repräsentiert ist. Z. B. kann (wie die Erfahrung des Autors aus der therapeutischen Praxis zeigt) der Satz der Mutter „Du bist nichts wert“ auch stark verknüpft sein mit der Szene wie die Mutter in der Küche steht und drohend mit dem Kochlöffel wedelt. Wenn bei der Erinnerung so starke visuelle Impulse entstehen, sollte es die Möglichkeit geben, visuelle Kanäle in die Intervention einzubeziehen. Methodenvielfalt ist auch aus einem anderen Grund wichtig. Häufig sind die Emotionen, die mit der Störung verbunden sind, so stark, dass eine einzelne In-­‐
tervention durch clapSync sie nicht vollständig auflösen kann (siehe Kapitel 4.2.1). In diesem Fall ist es sinnvoller, mit einer anderen Methode weiterzuarbei-­‐
ten als die Intervention durch clapSync zu wiederholen (eigene therapeutische Erfahrung des Autors). Hierzu wurden vom Autor Methoden entwickelt die auf wissenschaftlichen Kon-­‐
gressen bereits vorgestellt wurden (Hanisch, 2012). Diese Methoden werden unter dem Oberbegriff „emotionSync“ zusammengefasst (vgl. Kapitel 1.3 und 2.6). Für diese Methoden existiert bereits Evidenz aus Datenerhebungen analog zu Phase 1-­‐ und 2-­‐Evaluationen. Abschließende Betrachtungen nach Phase 3 und 4 stehen noch aus. Dafür notwendige Studien und Datenerhebungen werden derzeit durchgeführt. 126 5.3.2 Weiterentwicklung auf andere Störungsbilder Wie spezifisch ist diese Interventionsmethode und auf welche Probleme kann sie angewendet werden? Hier wurde sie für ein spezifisches Problem – dysfunktio-­‐
nale Kognitionen – evaluiert. Dieses Problem ist allerdings weitverbreitet und kann andere klinische Störungen verursachen (z. B. Depression; vgl. Kapitel 1.2 und 2.2). Negative Bewertungen wie dysfunktionale Kognitionen sind die Grund-­‐
komponente in der „Major Depression“ nach dem DSM-­‐IV-­‐TR (siehe auch die aktuelle Auflage DSM V) und der ICD 10 (vgl. Wittchen und Hoyer, 2011c; Witt-­‐
chen, 2011). Kann diese Methode auf andere Störungen angewendet werden? Diesem kommt Bedeutung zu, da für die Anerkennung einer Psychotherapiemethode festgestellt werden muss, dass ihre wissenschaftliche Anerkennung „für die Anwendungsbereiche affektive Störungen und Angststö-­‐
rungen […] sowie zusätzlich für mindestens eine Erkrankung aus den Bereichen somatoforme Störungen, Persönlichkeits-­‐ und Ver-­‐
haltensstörungen […] oder für mindestens zwei der restlichen acht Anwendungsbereiche festgestellt wurde“ (Nübling, 2008, S. 104; vgl. WBP, 2007, 2010, S. 28). Hierfür ist es notwendig, die Entstehung einer Störung zu betrachten. Ein wis-­‐
senschaftlich fundiertes Psychotherapie-­‐Verfahren ist gekennzeichnet durch „eine umfassende Theorie der Entstehung und Aufrechterhaltung von Krankhei-­‐
ten“ (Nübling, 2008, S. 103). Wie entstehen Angststörungen (Phobien, ICD F40.0-­‐40.9)? Wenn die Bausteine aus Kapitel 2.4 und 2.5 aufgenommen werden, ist eine Phobie die Verbindung zwischen einem Objekt (z. B. einer Spinne) und einer oder mehreren negativen Emotionen. Die Spinne kann visuell repräsentiert sein (z. B. als Bild einer Spin-­‐
ne), akustisch (das Kratzen der Krallen einer Spinne, wenn sie über Papier läuft oder der Schrei der Mutter, wenn sie eine Spinne sieht) oder taktil (wenn die Spinne über die Hand läuft). Dieses kann „one shot“ gelernt werden oder durch verschiedene Erfahrungen entstehen (vgl. Kapitel 2.5). Kann man mit den Methoden der Löschung (Kapitel 127 2.5.2) die negative Emotion von dieser Repräsentation (wie auch immer sie aus-­‐
sehen mag) abkoppeln, ist nach dieser Theorie die Angststörung gelöst. Muss das auslösende Erlebnis oder müssen die auslösenden Erlebnisse erinnert werden? Dies muss nicht der Fall sein. Emotionen, besonders negative Emotio-­‐
nen, werden sehr intensiv erinnert, aber Ereignisse, die unmittelbar vor der Emotion stattgefunden haben, werden sehr schlecht erinnert (Strange et al., 2010). Die Emotion und der nun furchterregende Stimulus können erinnert und repräsentiert werden und damit kann gearbeitet werden. Die vom Autor entwickelten Methoden (clapSync und die Methoden emotion-­‐
Sync die andere Sinneskanäle einbeziehen) werden inzwischen in Phase 1-­‐ und 2-­‐Evaluationen auch zur Therapie von Angststörungen eingesetzt. Die Evidenz aus Phase 1-­‐ und 2-­‐Evaluationen spricht für die Wirksamkeit der Methode und Phase 3-­‐ und 4-­‐Forschungen werden angeschlossen. 5.3.3 Weiterentwicklung als Psychotherapie-­‐Verfahren Diese Arbeit evaluierte eine Psychotherapie-­‐Methode mit einer spezifischen Psy-­‐
chotherapie-­‐Technik (einer Reizkonfrontations-­‐Technik). Auch wenn diese nicht in einem streng klinischen Rahmen getestet wurde (Kapitel 5.2.1. und 5.2.3), ist der Anspruch der Methode, sie in diesem Setting einsetzen zu können und vor allem die in diesen Settings verwendeten Kriterien auch hier anzuwenden (die Methode wird inzwischen mit positivem Feedback von vielen niedergelassenen Heilpraktikern für Psychotherapie und Psychologischen Psychotherapeuten an-­‐
gewendet). Daher wird sie an den für eine Psychotherapiemethode geforderten Kriterien gemessen. Nach dem WBP ist eine Psychotherapiemethode gekenn-­‐
zeichnet durch -­‐
„eine Theorie der Entstehung und der Aufrechterhaltung dieser Störung bzw. Störungen und eine Theorie ihrer Behandlung -­‐
Indikationskriterien einschließlich deren diagnostischer Erfassung -­‐
die Beschreibung der Vorgehensweise 128 -­‐
die Beschreibung der angestrebten Behandlungseffekte“ (WBP, 2010, S. 4f; siehe auch Nüblich, 2008) Ein Psychotherapie-­‐Verfahren ist übergreifender als eine Psychotherapie-­‐
Methode. Nach dem WBP ist „ein zur Krankenbehandlung geeignetes Psychotherapie-­‐Verfahren [...] gekennzeichnet durch -­‐ eine umfassende Theorie der Entstehung und Aufrechterhal-­‐
tung von Krankheiten und ihrer Behandlung beziehungsweise verschiedene Theorien der Entstehung und Aufrechterhaltung von Krankheiten und ihrer Behandlung auf der Basis gemein-­‐
samer theoretischer Grundannahmen, und -­‐ eine darauf bezogene psychotherapeutische Behandlungsstra-­‐
tegie für ein breites Spektrum von Anwendungsbereichen oder mehrere darauf bezogene psychotherapeutische Behandlungs-­‐
methoden für ein breites Spektrum von Anwendungsbereichen, und -­‐ darauf bezogene Konzepte zur Indikationsstellung, zur indivi-­‐
duellen Behandlungsplanung und zur Gestaltung der therapeu-­‐
tischen Beziehung“ (WBP, 2010, S. 4). Die Wirksamkeit eines Psychotherapie-­‐Verfahrens soll nach dem WBP und G-­‐BA anhand der häufigsten Erkrankungen für Erwachsene und Kinder erfolgen (WBP, 2010; Nüblich, 2008). Die Forderungen des WBP sind nicht unumstritten (siehe Minderheitenvotum des WBP, 2007, S. 38ff und Nüblich, 2008; für eine Diskussi-­‐
on siehe Schulte und Rudolf, 2008). 129 Zum derzeitigen Zeitpunkt gibt es Evidenz dafür, dass das hier untersuchte clapSync eine Therapiemethode darstellt, die den folgenden wissenschaftlichen Kriterien des WBP (WBP, 2010) genügt: -­‐
Intervention bei Personen, die an einer Störung leiden und Heilung oder Minderung dieser Störung -­‐
Intersubjektiv beobachtbarer und replizierbarer therapeutischer Effekt -­‐
Interne Validität: hohe Wahrscheinlichkeit, dass der Effekt auf der Inter-­‐
vention beruht Einschränkend muss wiederum gesagt werden, dass es sich nicht um eine klini-­‐
sche Population im strengen Sinne handelte (vgl. Kapitel 5.3.2). Die interne Vali-­‐
dität wird i. d. R. dadurch nachgewiesen, dass eine nicht behandelte Gruppe oder eine mit Placebo oder Standardmethoden behandelte Gruppe nicht ein gleich gutes Ergebnis erzielt, die Methode kein schlechteres Ergebnis erzielt als eine mit einer nachweislich erfolgreichen Gruppe von Klienten, oder dass in „einer Serie von Einzelfalluntersuchungen ein systematischer Zu-­‐
sammenhang zwischen Methodenanwendung und Effekt gezeigt wurde“ (WBP, 2010, S. 7). In dieser Studie wurde keine Kontrollgruppe verwendet. Die therapeutische Pra-­‐
xis hat aber gezeigt, dass dysfunktionale Kognitionen sehr stabil sind, da sie durch kognitive Mechanismen immer weiter verstärkt werden (siehe Kapitel 1). Spontanremission tritt daher in der Regel nicht ein. Das vierte Kriterium des WBP (WBP, 2010) ist externe Validität (Durchführbar-­‐
keit unter den Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens). Die einzige Ein-­‐
schränkung dazu ist, dass Anamnese und Intervention häufig längere Zeiträume als eine 50-­‐Minuten-­‐Sitzung, die Standarddauer einer therapeutischen Sitzung (vgl. Neudeck und Wittchen, 2005), erfordern. Dies ist allerdings allen Expositi-­‐
onstherapien gemeinsam und wird häufig für deren mangelnden Einsatz ver-­‐
antwortlich gemacht (Wittchen, 2000; Neudeck und Wittchen, 2005). Die Praxis zeigt allerdings, dass auch für dieses Problem Lösungen gefunden werden kön-­‐
nen und dies nicht den Einsatz hocheffizienter Reizkonfrontationsverfahren ver-­‐
hindern sollte (vgl. Neudeck und Wittchen, 2005). Die vom Autor entwicklte Me-­‐
130 thode clapSync genügt der Forderung eine erfolgreiche Intervention in einer Sit-­‐
zung zu generieren. Datenerhebungen aus der Praxis sprechen dafür, dass es sich um eine effektive und effiziente Methode handelt. Der WBP stellt Kriterien für die wissenschaftliche Anerkennung von Psychothe-­‐
rapiemethoden und Psychotherapieverfahren für einzelne Anwendungsbereiche auf (z. B. Angststörungen und Zwangsstörungen [F40 – F42; F93 und F94.0 nach dem ICD]) und einzelne Störungen (z. B. Arachnophobie) (WBP, 2010; siehe Ta-­‐
belle 2). Tabelle 2: Kriterien für die wissenschaftliche Anerkennung von Psychotherapiemethoden und Psy-­‐
chotherapieverfahren nach dem WBP (WBP, 2010). Kriterien für die Beurteilung der methodischen Qualität, der internen und externen Validität liegen vor (WBP, 2010). Für einzelne Anwendungsbereiche Für einzelne Störungen -­‐ Drei methodisch adäquate und vali-­‐
-­‐ Mindestens zwei unabhängige Stu-­‐
de Studien, die die Wirksamkeit be-­‐
dien mit allgemeiner methodischer legen, mindestens zwei davon mit Qualität, die die Wirksamkeit bele-­‐
positiv beurteilter interner Validität gen, davon mindestens eine mit in-­‐
und mindestens zwei mit positiv terner Validität und eine mit exter-­‐
beurteilter externer Validität ner Validität oder oder -­‐ Zwei solcher Studien und mindes-­‐
-­‐ Eine Studie und mindestens fünf tens fünf experimentelle Einzelfall-­‐
experimentelle Einzelfallstudien studien -­‐ Follow-­‐Up-­‐Messung in einer methodisch adäquaten und validen Studie, die zeigt, dass der Therapieerfolg auch noch mindestens sechs Monate nach The-­‐
rapieende nachweisbar ist -­‐ Keine Hinweise auf erhebliche schädliche Effekte. Schädliche Effekte liegen vor, wenn mindestens 10% der Studien (i. d. R. mindestens zwei) mit allgemei-­‐
ner methodischer Qualität und interner oder externer Qualität diese nachwei-­‐
sen. 131 Die Ergebnisse dieser Arbeit und die Erfahrungen aus den Erprobungen der Wei-­‐
terentwicklungen analog zu Phase 1-­‐ und 2 bieten das Potential, diese Psycho-­‐
therapiemethode unter Einbezug von Studien mit klinischen Populationen so-­‐
weit auszuweiten, dass sie die wissenschaftliche Anerkennung nach den Krite-­‐
rien des WBP erlangt. Einzelfallstudien liegen vor (siehe Anhang B). Zunächst sollte dies als Psychotherapiemethode für eine einzelne Störung erfolgen, dann kann sie auf weitere Anwendungsbereiche ausgeweitet werden. Zur Anerken-­‐
nung als eigenständige Psychotherapiemethode sind die folgenden Kriterien zu erfüllen: -­‐
„wenn [..] [sie] von [..] [ihren] Vertretern selber als eine Psychotherapie-­‐
methode verstanden wird, -­‐
wenn [..] [ihre] Beschreibung (jeweils) neben Angaben zur Vorgehens-­‐
weise auch Angaben zu den zu erzielenden Effekten und den Indikations-­‐
kriterien umfasst, -­‐
wenn eine theoretische Erklärung der Entstehung und der Aufrechterhal-­‐
tung der behandelbaren Störung bzw. Störungen und eine Theorie ihrer Behandlung durch diese Psychotherapiemethode formuliert sind, -­‐
wenn die für die Psychotherapiemethode spezifischen Faktoren relevant und -­‐
von denen anderer Psychotherapiemethoden und Psychotherapieverfah-­‐
ren verschieden sind und -­‐
wenn die Psychotherapiemethode nicht bereits als Methode eines vom Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie beurteilten Psychotherapiever-­‐
fahrens berücksichtigt wurde“ (WBP, 2010, S. 15f.) Für viele dieser Kriterien existiert bereits Evidenz. Langfristig bietet die Metho-­‐
de damit das Potential, zu einem Psychotherapie-­‐Verfahren ausgeweitet zu wer-­‐
den. Ein solches Psychotherapieverfahren hat dann den Vorteil, dass es mit neu-­‐
rowissenschaftlichen Modellen zur Entstehung und Aufrechterhaltung der Stö-­‐
rung(en) arbeitet und somit eine Brücke zur Vereinigung von Psychotherapie und Neurowissenschaft bietet. An diesen Weiterentwicklungen wird gearbeitet werden. 132 5.3.4 Weiterentwicklung von Qualitätsmanagement-­‐Maßnahmen Hiller et al. (2009) beschäftigen sich mit der Evaluation von Psychotherapien unter Routinebedingungen aus der Perspektive von Qualitätssicherung und Qua-­‐
litätsmanagement. Diesem kommt insbesondere deshalb Bedeutung zu, weil ein Effektivitätsnachweis in einer wissenschaftlichen kontrollierten Studie nicht un-­‐
bedingt gleiche Effektivität in Routinebehandlungen impliziert (Hiller et al., 2009). Bei Studien unter Routinebedingungen handelt es sich um Phase-­‐4-­‐
Forschung (vgl. Kapitel 5.2.6). Hiller et al. (2009) beklagen, dass in der Realität, besonders bei ambulanter Anwendung, nur wenige Psychotherapien systema-­‐
tisch und fortlaufend evaluiert werden. Auch gibt es bislang keine allgemein ak-­‐
zeptierten Standards für Phase-­‐4-­‐Evaluationen unter Routinebedingungen (Hil-­‐
ler et al., 2009). Hiller et al. (2009) betonen die Bedeutung von hoher Klientenzu-­‐
friedenheit (erhoben über Zufriedenheitsmessungen, z. B. über ein einfaches Schulnotensystem und Weiterempfehlungsquote) und hohe Therapiequalität (Verlaufserhebungen, Abbrecheranalyse und Prä-­‐Post-­‐Analyse). Bei der Entwicklung und Evaluierung des hier vorgestellten Therapieansatzes standen wissenschaftliche Kriterien im Vordergrund. Die Anwendung unter Rou-­‐
tinebedingungen, die bereits angefangen hat, soll unter Verwendung der von Hiller et al. (2009) aufgestellten Kriterien fortlaufend und kontinuierlich evalu-­‐
iert und weiterentwickelt werden. 5.3.5 Weiterentwicklung auf neurowissenschaftliche Evaluierung Der Schwerpunkt der vorliegenden Arbeit lag auf der empirischen Validierung auf psychologischer Ebene (vgl. Kapitel 3.2 und 3.3). In einer explorativen Studie wurden Hypothesen für eine Validierung mit neurowissenschaftlichen Evaluie-­‐
rungsmethoden generiert. Eine hypothesenprüfende Untersuchung auf neuro-­‐
wissenschaflicher Ebene steht noch aus, die vorliegende Arbeit bietet hierfür die Grundlage. Die zeitlich kontinuierliche Betrachtung neurowissenschaftlicher Parameter lässt auch Prozessforschung – eine der Aufgaben von Psychotherapieforschung (Reinecker, 2009) – zu. Es wurden allerdings nur spezielle Parameter betrachtet. 133 Die moderne neurowissenschaftliche Forschung bietet wesentlich komplexere Möglichkeiten der Beobachtung der Gehirnaktivität. Leider ist deren Einsatz in diesem Kontext schwierig bis unmöglich. Eine Betrachtung der elektrischen Ak-­‐
tivität mittels EEG wird dadurch erschwert, dass bei der Analyse von EEG-­‐
Aktivität über viele Durchgänge gemittelt werden muss, weil das Signal stark verrauscht ist (z. B. Birbaumer und Schmidt, 2006). Da bei der hier betrachteten Methode nur ein Durchgang stattfindet, ist eine Analyse mittels EEG nicht mög-­‐
lich. Bildgebende Verfahren wie Magnetresonanztomographie (MRT) (Birbau-­‐
mer und Schmidt, 2006) sind zeitlich zu langsam um kontinuierliche Prozessfor-­‐
schung zu machen. Hiermit lassen sich lediglich Prä-­‐Post-­‐Vergleiche erstellen, wie in neurowissenschaftlicher Psychotherapieforschung üblich (Kapitel 2.3). Eine neurowissenschaftliche Prozessforschung mittels Einzelzellableitungen ist potentiell möglich. Da dafür allerdings Elektroden ins Gehirn – entweder akut oder chronisch (z. B. Birbaumer und Schmidt, 2006) – implantiert werden müs-­‐
sen, ist dies aus ethischen Gründen nur bei Patienten erlaubt, bei denen aus me-­‐
dizinischen Gründen Implantationen stattfinden (z. B. Quiroga, Reddy, Kreiman, Koch und Fried, 2005). Die Methoden der Neurowissenschaften setzen der experimentellen neurowis-­‐
senschaftlichen Betrachtung der hier vorgestellten Psychotherapiemethode also enge Grenzen. Dennoch erscheinen die hier betrachteten Parameter für weitere Forschung als sehr vielversprechend. Spannend ist in diesem Kontext auch, den Zusammenhang zwischen der elektrischen Aktivität im Gehirn und physiologi-­‐
schen Parametern wie Hautwiderstand, Herzschlag etc. näher zu beleuchten. Inwiefern elektrische Potentiale als Informationsspeicher dienen und damit Traumatisierungen speichern, ist ein weiteres Feld, was es zu erforschen bedarf. Durch die starke Fokussierung der Neurowissenschaft auf spezielle Aspekte der elektrischen Gesamtaktivität neuronaler Systeme (vgl. Kapitel 2), wird dieser Aspekt elektrischer Potentiale häufig in den Hintergrund gestellt (Becker, 1994). 134 5.3.6 Weitere Studienoptionen 5.3.6.1 Replikationen Lambert (2013; vgl. Loth, 2004) betont die vorläufige Natur aller Forschungser-­‐
gebnisse und sieht ihren Sinn vor allem darin, Ausgangspunkt für weitere For-­‐
schung zu sein, wobei bisherige Ergebnisse kontinuierlich in Frage zu stellen sind (was im Rahmen der sogenannten “evidence based practice” intensiv disku-­‐
tiert wird). Dieser Grundgedanke herrscht auch in der hier vorgetragenen Dis-­‐
kussion vor, wobei an dieser Stelle zwei Punkte nochmals hervorgehoben wer-­‐
den sollen. Der erste betrifft die Frage von Replikationen, der in der modernen Wissenschaft wie im Folgenden dargestellt noch immer einen zu kleinen Rahmen einnimmt. Ableitung und Testung neuer Hypothesen, entweder theoriegeleitet oder – wie Myers (2008) betont – auch aus Intuition entstanden, sind ein Kernstück wissen-­‐
schaftlicher Forschung (Myers, 2008; Gerrig und Zimbardo, 2008). Bortz und Döring (1995) betonen aber, dass auch Replikationen von Untersuchungen uner-­‐
lässlich für den Fortschritt der Wissenschaft sind. Wie Smith (1970) es treffend ausdrückt: “… wenn das Ziel wissenschaftlicher Forschung ist, bewährte Wahrheiten hervorzubringen, dann muss die Vernachlässigung von Replikation als wissenschaftliche Unverantwortlichkeit gese-­‐
hen werden” (Smith, 1970, S. 971; eigene Übersetzung). Auch der WBP prüft als eines seiner vier Kriterien, ob ein Effekt replizierbar ist (WBP, 2008). Replikationen sind umso wichtiger, da Ioannidis (2005) und Ster-­‐
ling, Rosenbaum und Weinkam (1995) aus statistischer und methodologischer Sicht analysieren, dass ein Publikationsbias zugunsten positiver Resultate be-­‐
steht bzw. viele Ergebnisse schlichtweg falsch sind (die Position ist aber nicht unumstritten, siehe Jager und Leek (2014) für eine Gegenposition und Ioannidis (2014) für eine Erwiderung). In einer Untersuchung an 2.155 Forschern ergab sich, dass 43% unpassende Daten ausgeschlossen hatten (2% hatten gar Daten frisiert) (John, Loewenstein und Prelec, 2012). Dies ist besonders kritisch, da oftmals bei medizinischen und/oder psychologischen Fragestellungen die Stich-­‐
135 probengröße nur bei 20 – 30 Personen liegt (Button et al., 2013). Bei dieser Stichprobengröße kann der Ausschluss weniger Daten den Effekt ins Gegenteil verkehren. In der Psychologie, die hier teilweise mit der Psychotherapie zusammengefasst wird (Fanelli, 2010; Smith, 1970), wird die Tendenz von Forschern, Replikatio-­‐
nen und negative Ergebnisse nicht zu berichten, diskutiert (Laws, 2013). Eine Studie von Fanelli (2010) nennt “Psychologie und Psychotherapie” als diejenige wissenschaftliche Kategorie, die prozentual am meisten positive und am wenigs-­‐
ten negative Ergebnisse berichtete. Die Tendenz betrifft aber letztlich alle Wis-­‐
senschaften (Fanelli, 2012). Positive Resultate werden häufiger zitiert als veröf-­‐
fentlichte negative Resultate, insbesondere in den Kategorien “Neuroscience & Behavior” und angewandte Wissenschaften (Fanelli, 2013). Missachtung negati-­‐
ver Ergebnisse lädt nicht zur Publikation von Widerlegungen ein. Fehlgeschlage-­‐
ne Replikationen begegnen zudem häufig explizit Widerständen bei der Veröf-­‐
fentlichung. Ein diskutiertes Beispiel ist Ritchie, Wiseman und Frenchs (2012) mehrfach fehlgeschlagene Replikation eines Präkognitionsexperiments, das von einer Reihe von Journalen zurückgewiesen wurde (Yong, 2012). Die Psychologie bietet ein Beispiel dafür, dass Replikation auch systematisch gefördert werden kann. Einen Vorreiter stellt das von einer non-­‐profit Organisa-­‐
tion (Center for Open Science) finanzierte, von mehr als 50 Psychologen initiierte “Reproducibility Project” dar, das systematisch veröffentlichte Untersuchungen reproduziert (Carpenter, 2012). Neuartige Zeitschriften, z. B. das Journal of Artic-­‐
les in Support of the Null Hypothesis (http://www.jasnh.com), das Journal of Contradicting Results in Science (http://jcrsci.org), das Journal of Negative Re-­‐
sults in Biomedicine (http://www.jnrbm.com) und das The All Results Journals (http://www.arjournals.com/ojs/) publizieren bewusst widersprüchliche, pro-­‐
vokative, kontroverse und vor allem negative Ergebnisse. Das Journal PLoS ONE publiziert technisch solide Artikel unabhängig von ihrem Neuheitsgrad (Yong, 2012; das Verlangen der Reviewer nach Neuartigkeit wird als einer der Gründe für das mangelnde Publizieren von Replikationen angesehen, siehe Yong, 2012). Koole und Lakens (2012) schlagen Anreize für mehr Replikationen vor (im Be-­‐
reich Psychologie, sie lassen sich aber auch auf Psychotherapieforschung über-­‐
136 tragen), z. B., dass mit dem Originalartikel gleichzeitig seine Replikation zitiert wird. Als Weiterentwicklung der vorliegenden Arbeit sollten Replikationen, gerade auch im klinischen Kontext stattfinden. Die gegenüber der üblichen Probanden-­‐
zahl von 20 – 30 in den Neurowissenschaften relativ großen Probandenzahlen von mindestens 50 in Studie 1 und 2 und der fehlende Ausschluss von Ausreiß-­‐
erwerten lässt die von Button et al. (2013) analysierte Fehlerquelle unwahr-­‐
scheinlich erscheinen. Spezifische Gründe für eine Replikation stellen die metho-­‐
dologischen Kritikpunkte der Studie dar (vgl. Kapitel 3.2.1.5 und 3.2.2.5). Zudem sind die Effektstärken gegenüber den in Psychotherapien üblichen Effektstärken extrem groß (für mögliche Gründe siehe die Besonderheiten des Settings, disku-­‐
tiert in Kapitel 5.2). Daher sollten die Studien in anderen Kontexten unter Be-­‐
rücksichtigung der Variablen, die hier nicht berücksichtigt werden konnten, und in anderen Settings repliziert werden, um validierten Fortschritt zu gewährleis-­‐
ten. Dies folgt dem Ausspruch eines der Initiatorendes “Reproducibility Pro-­‐
jects”, Brian Nosek: “wir tun dies, weil wir Wissenschaft lieben. Das Ziel ist, die Werte, die Wissenschaft verkörpert – Transparenz, Teilen, Selbstkritik, Repro-­‐
duzierbarkeit – mit ihrer Praxis in Einklang zu bringen” (Carpenter, 2012, S. 1559; eigene Übersetzung). 5.3.6.2 Patienten-­‐ und Therapeutenmerkmale In der vorliegenden Studie wurden Patienten-­‐ und Therapeutenmerkmale nicht systematisch erhoben und die Ergebnisse nicht entsprechend differenziert. Die Erforschung des Einflusses eben dieser Variablen zählt Reinecker (2009) zu den Zielen und Aufgaben von Therapieforschung. Gerade neuere Forschung zeigt, dass beiden Gruppen von Variablen eine fundamentale Rolle beim Therapieer-­‐
folg zukommt (z. B. Bohart und Greaves Wade, 2013; Baldwin und Imel, 2013; Robinson, 2009; die Diskussion ist zu umfangreich, um alle potentiellen Einflussfaktoren hier im Detail aufzulisten). In der vorliegenden Studie wurden angehende Therapeuten und Coaches mit unterschiedlicher Erfahrung einbezogen. Die überwiegend gu-­‐
ten Ergebnisse auch auf individueller Ebene sprechen dagegen, dass nur erfah-­‐
137 rene Therapeuten einen Effekt erzielen konnten (dies ist im Einklang mit Tracey, Wampold, Lichtenberg und Goodyear (2014), nach denen Erfahrung weitaus weniger bedeutsam ist als allgemein angenommen). Andere Therapeuten-­‐ und Patientenmerkmale sollten jedoch in weiteren Studien gezielt differenziert eva-­‐
luiert werden. Zu den Patientenmerkmalen zählt insbesondere Motivation (vgl. dazu die Diskussion in Kapitel 3.2.1.5 und 3.2.2.5 sowie insbesondere 5.2.3). Die Motivation wird auch von Variablen wie z. B. dem Kostenaspekt beeinträchtigt, z. B. wirkt medizinische Behandlung besser, wenn der Patient sie für kostenspielig hält (dieser Effekt erstreckt sich sogar auf Placebo-­‐Behandlung, siehe Waber et al., 2008). Daher sollte ausgeschlossen werden, dass das spezifische Setting in Studie 1 und 2 sich auf den Therapieerfolg ausgewirkt hat. Die therapeutische Erfahrung des Autors und qualifizierter Kollegen in therapeutischer Praxis lässt dies unwahrscheinlich erscheinen, dennoch sollte es in weiteren Studien zusammen mit anderen Patienten-­‐ und Therapeutenvariablen systematisch un-­‐
tersucht werden. 5.4 Vergleich mit anderen Therapiemethoden 5.4.1 Vergleich mit anderen Psychotherapiemethoden 5.4.1.1 Effektivität Die Wirkung von spezifischen versus nichtspezifische Faktoren wird in der Psy-­‐
chotherapieforschung sehr kontrovers diskutiert (vgl. Kapitel 2.2.1.2). Die Debat-­‐
te ist so komplex und umfangreich, dass eine umfangreiche Diskussion den Rah-­‐
men dieser Arbeit sprengen würde. Das durch einige empirische Evidenz ge-­‐
stützte Postulat, die bekanntesten Therapiemethoden, sozusagen die „Mainstream“-­‐Psychotherapien wären gleichermaßen effektiv (z. B. Asay und Lambert, 2004), lässt jedoch in jedem Fall den Vergleich mit anderen Psychothe-­‐
rapiemethoden bedeutsam erscheinen. Ein direkter Vergleich mit anderen Psychotherapiemethoden wurde in dieser Studie nicht vorgenommen, daher kann keine direkte Aussage getroffen werden. Die KVT und Reizkonfrontationsmethoden gelten als sehr effiziente Therapieme-­‐
thoden (Kap. 2.2.1.2 und 2.2.2.2). Placebo-­‐Effekte können anfangs z. T. mit KVT 138 mithalten, verlieren aber über längere Zeiträume an Bedeutung (Barlow, Gor-­‐
man, Shear und Woods, 2000; vgl. Jacobi, 2011) und bleiben insgesamt hinter der Wirkung von Psychotherapie zurück (Lambert, 2013). Generell gibt es kritische Überlegungen zur direkten Vergleichbarkeit von The-­‐
rapiemethoden (Kap. 2.2.1.2 und Jacobi, 2011). Hierbei muss besonders die Kür-­‐
ze der hier vorgestellten Therapiemethode in den Vordergrund gerückt werden, die für die Vergleichbarkeit zu Problemen (Länge der Therapie, Frequenz der Sitzungen etc.) führen kann. Die hier vorliegenden Daten deuten auf eine hohe Wirksamkeit und für eine ho-­‐
he Zeiteffizienz dieser Methode hin. Eine systematische Kosten-­‐Nutzen-­‐Analyse, die neben der Wirksamkeit auch von Bedeutung ist (Margraf, 2009; Reinecker, 2009) soll noch durchgeführt werden. Die Kürze der Intervention spricht für die positiven Ergebnisse dieser Analyse. Der Kosten-­‐Nutzen-­‐Analyse kommt aus dem folgenden Grund besondere Bedeutung zu, da in der modernen Therapie-­‐
forschung drei Ebenen von Wirksamkeit unterschieden werden (Reinecker, 2009): -­‐
efficacy -­‐
effectiveness -­‐
efficiency Als Efficacy wird de facto die interne Validität betrachtet (vgl. oben) bei Durch-­‐
führung unter optimalen Bedingungen, während effectiveness Durchführung unter Versorgungsbedingungen mit allen sich daraus ergebenden Variablen (ex-­‐
terne Validität, siehe die Kriterien des WBP) bezeichnet. Bei Efficiency werden Kosten, Nutzen und der Aufwand berücksichtigt (Reinecker, 2009; vgl. hierzu die Phasen klinischer Prüfung in Kapitel 5.2.6). Nach der ausführlichen Anamnese (die Zeit in Anspruch nehmen kann), ist die eigentliche Interventionsphase sehr kurz. Ist langfristige Veränderung in so kur-­‐
zer Zeit möglich? Diese Arbeit liefert die Evidenz für diese Möglichkeit. Dies ist auch aufgrund der Literaturlage belegbar. Erstens können auch in Sekunden-­‐
Intervallen Störungen entstehen (one shot conditioning – siehe Kapitel 2.5). Wa-­‐
rum sollte dann nicht auch das Gegenteil möglich sein? Zweitens sind Reizkon-­‐
139 frontationsmethoden insgesamt sehr schnell wirksam. Reizkonfrontationen können mehrere Sitzungen in Anspruch nehmen (siehe Kapitel 2.2.2). Sie können aber auch binnen 25 Minuten oder einer Stunde erfolgreich sein (Lang und Neu-­‐
deck, 2011). Drittens ist Psychotherapie gekennzeichnet dadurch, dass der Ver-­‐
änderungsprozess nicht linear und stetig ist, sondern dass es zu diskontinuierli-­‐
chen, abrupten Veränderungen kommt (rapid early responses oder sudden gains; Hayes et al., 2007; Ilardi und Craighead, 1994; Lutz, Bachmann, Tschitsaz, Smart und Lambert, 2007; Mühlig und Poldrack, 2011; Schiepek et al., 2011). Teilweise sind diese sogar vor der eigentlichen Intervention und nach den Mo-­‐
dellen zu den Wirkfaktoren der Therapie nicht erklärbar (Mühlig und Poldrack, 2011). Prozessstudien analysieren Psychotherapie daher auf Zeitskalen mit klei-­‐
ner Taktung bis hin zu 10-­‐Sekunden-­‐Einheiten (Schiepek et al., 1997; Schiepek et al., 2001; Schiepek et al., 2011) und zeigen dort eine nichtlineare und nichtstati-­‐
onäre Dynamik (Schiepek et al., 2011). Ausgehend von diesem wissenschaftli-­‐
chen Hintergrund kann daher davon ausgegangen werden, dass schnelle Verän-­‐
derung möglich ist, wofür die empirischen Ergebnisse dieser Arbeit weitere Evi-­‐
denz liefern. Sowohl zum Klientenwohl als auch zur Kosteneffizienz (siehe oben zum Kriterium der efficiency) ist die Verwendung dieser Methoden sinnvoll. Die hier gezeigten Effekte hatten hinsichtlich der klinischen Relevanz sehr große Effektstärken zu verzeichnen. Effektstärken über 3 sind in der Realität äußerst selten (Jacobi, 2011), Effektstärken von 0,85 werden als äußerst bedeutsam an-­‐
gesehen (Smith et al., 1980; Jacobi, 2011) und Effektstärken von 0 sind nicht un-­‐
gewöhnlich (Grawe et al., 1994). Aufgrund der extrem hohen Effektstärken (sie-­‐
he Kapitel 3.2.1.5 und 3.2.2.5) in dieser Untersuchung ist zu vermuten, dass die entwickelte Methode mit klassischen Psychotherapiemethoden mithalten könnte (siehe die Kritikpunkte in Kapitel 5.2), wenn beide in vergleichbaren klinischen Settings getestet würden. Eine empirische klinische Überprüfung dieser Hypo-­‐
these steht aus und es kann deshalb keine abschließende Aussage getroffen wer-­‐
den. In der psychotherapeutischen Alltagspraxis hat sich diese Methode jedoch be-­‐
reits bewährt. Gerade Therapeuten ohne Kassenzulassung bedienen sich der Me-­‐
thode gern, weil sich Selbstzahler lange Therapien nicht leisten können. Die Fra-­‐
140 ge die sich hier stellt ist: Muss eine Therapie lange dauern, wenn sie auch schnell gehen kann (Hanisch, 2012)? 5.4.1.2 Kontraindikationen Kontraindikationen sind bislang in der Praxis nicht beobachtet worden. Die Therapeut-­‐Klienten-­‐Beziehung steht allerdings auch hier im Hintergrund, der reflektierte Einsatz der Therapie mit ausreichender Psychoedukation und die Motivation des Klienten, die notfalls gezielt verstärkt werden muss. Die üblichen körperlichen Kontraindikationen von Reizkonfrontationsmethoden (siehe Kapi-­‐
tel 2.2.2.2) treffen in der Regel nicht zu, da die Konfrontation nicht als extrem belastend erlebt wird und zeitlich sehr kurz ist. Bei Konfrontationsbehandlungen bei Blutphobie kann es im Gegensatz zu anderen Phobien zu einem Abfall der Herzrate und des Blutdrucks kommen was zu Ohnmachten führen kann (Becker und Hoyer, 2005). Bei der Behandlung mit einer emotionSync-­‐Methode ist dies bislang nicht beobachtet worden. Trotzdem sollte bei extremen physischen Er-­‐
krankungen (z. B. des Herz-­‐Kreislauf-­‐Systems) dies vom Therapeuten berück-­‐
sichtigt werden und der Einsatz der Methode vor der Intervention kritisch re-­‐
flektiert werden. Neudeck und Lang (2011) nennen als generelle Kontraindikation von Reizkon-­‐
frontationsmethoden das mangelnde Einverständnis des Klienten für den Ein-­‐
satz dieser Methoden. Hier hat sich in der Praxis gezeigt, dass dieses Modell und seine neurowissenschaftlichen/elektrotechnischen Grundlagen in der erklären-­‐
den Phase der Intervention (vgl. Kapitel 2.2.1.1) den meisten Klienten leicht vermittelbar sind und dann größere Bereitschaft zum Ausprobieren der Methode entsteht. Insgesamt muss betont werden, dass Risiken und Nebenwirkungen von Psycho-­‐
therapie generell noch nicht genügend erforscht sind (Jacobi, 2011; siehe dazu auch Grawe et al., 1994). 141 5.4.1.3 Abbruchraten In der Kognitiven Verhaltenstherapie sind Therapieabbruchraten bei Klientin-­‐
nen von 20 – 25% üblich (Boos, 2005). Fischer-­‐Klepsch, Münchau, und Hand (2009) differenzieren für die Klasse der VT (ohne Angabe über kognitive Thera-­‐
piekomponenten) genauer und unterscheiden, zu welchem Zeitpunkt der Thera-­‐
pie es zu einem Abbruch kommt. Im Stadium der probatorischen Sitzungen liegt demnach die Häufigkeit bei 10 – 25% („Ablehnen”), zu Beginn der Therapie bei bis zu 30% („Abbrechen”) und zum Ende der Therapie („Nichtreagieren”) bei 20 – 50%. In der vorliegenden Arbeit gab es keinen Abbruch. Die psychotherapeuti-­‐
sche Praxis mit clapSync zeigt auch Abbruchraten. Gründe für Abbrüche sind: -­‐
falscher Zeitpunkt (der Klient ist noch nicht bereit, an dem Problem zu arbei-­‐
ten) -­‐
mangelnde Motivation (geringer Leidensdruck oder mangelnder Glauben an den Erfolg einer Therapie) -­‐
die dysfunktionale Kognigtion hat einen Sekundärgewinn. In diesem Fall ist es notwendig, erst an dem Sekundärgewinn zu arbeiten. Führt die Stö-­‐
rung nicht mehr zu einem Sekundärgewinn, steigt die Motivation und Be-­‐
reitschaft, an dem Problem zu arbeiten. -­‐
Mangelnde Aufklärung über das der Therapie zugrundeliegende Modell (vgl. Kapitel 2.2.1.1 und 3.2.1.3) Nimmt der Therapeut diese Gründe in der Anamnese wahr, ist es seine Aufgabe, sie zu bearbeiten, damit es zu keinem Abbruch kommt (vgl. Therapiemanual). 5.4.2 Vergleich mit pharmakologischen Therapiemethoden 5.4.2.1 Einleitung Aus der naturwissenschaftlichen Betrachtung des Gehirns erwächst der Ansatz, psychische Störungen durch Gabe von Medikamenten zu beeinflussen, sogenann-­‐
ten Psychopharmaka, die in der Regel auf die Neurotransmittersysteme wirken (z. B. Köhler, 2011; Bandelow et al., 2012). Das Spannungsfeld zwischen geistes-­‐
wissenschaftlichen und naturwissenschaftlichen Ansätzen ist bereits beleuchtet worden (Kap. 1 und 2.3). 142 Da pharmakologische Ansätze weit verbreitet sind, werden sie der hier entwi-­‐
ckelten Methode gegenübergestellt. Pharmakologische Interventionen wurden in dieser Studie nicht vorgenommen. Der Vergleich kann daher nur indirekt erfol-­‐
gen. Für präzise Aussagen müsste ein direkter empirischer Vergleich beider The-­‐
rapiemethoden durchgeführt werden. Zur direkten pharmakologischen Intervention zur Modifikation dysfunktionaler Kognitionen sind dem Autor keine Medikamente bekannt (als Übersicht über Psychopharmaka und die damit therapierbaren Erkrankungen siehe Köhler, 2011). Folgeerscheinungen wie Depression (siehe Kapitel 1) werden aber mittels Psychopharmaka behandelt. 5.4.2.2 Effektivität 5.4.2.2.1 Effektivität von Psychopharmaka Für depressive Klienten führt eine medikamentöse Behandlung bei 70 – 80% der Klienten zu einer Besserung der Beschwerden, bei 50 – 60% der Klienten führt sie zu einer Remission (Beesdo-­‐Baum und Wittchen, 2011; ausführlich zum Ein-­‐
satz von Psychopharmaka in Bandelow, Bleich und Kropp, 2012). Die Erfolgs-­‐
quoten für z. B. Panikstörung können aber auch wesentlich geringer ausfallen (Barlow et al., 2000; Jacobi, 2011). 5.4.2.2.2 Vergleich mit der KVT Im direkten Vergleich zwischen psychologischen und pharmakologischen Inter-­‐
ventionen im Falle von Panikstörungen zeigen sich beide Therapiemethoden Placebo-­‐Effekten – zumindestens nach längerer Zeit (vgl. oben) – überlegen (Barlow et al., 2000; Beesdo-­‐Baum und Wittchen, 2011; Jacobi, 2011). Im direk-­‐
ten Vergleich bei Barlow et al. (2000) und DeRubeis et al. (2005) waren die Er-­‐
folgsquoten vergleichbar (siehe dazu die Metaanalyse von DeRubeis, Gelfand, Tang, und Simons, 1999), wenngleich medikamentöse Therapien auch teilweise stärkere Effekte verzeichnen (siehe auch Beesdo-­‐Baum und Wittchen, 2011 so-­‐
wie für Einschränkungen im hohen Schwerebereich der Depression Elkin et al., 1989). Allerdings sind die Abbruchraten bei medikamentöser Therapie höher (Barlow et al., 2000). Durch Verwendung moderner Antidepressiva, mit weniger 143 gravierenden und selteneren Nebenwirkungen, lässt sich die Abbruchrate für Psychopharmaka verringern (Anderson, 2000; Beesdo-­‐Baum und Wittchen, 2011). Ein wichtiger Aspekt von Interventionen ist auch die Rückfallquote. Verschiede-­‐
ne Studien haben gezeigt, dass die Rückfallquote bei psychotherapeutischen In-­‐
terventionen (besonders KVT) geringer ist, als bei medikamentösen Interventio-­‐
nen die Langzeitwirkung stabiler ist (Barlow et al., 2000; Beesdo-­‐Baum und Wittchen, 2011; Jacobi, 2011). Die KVT wird auch angesichts guter längerfristi-­‐
ger Wirkungen als Aufrechterhaltungsmaßnahme nach z. B. medikamentösen Akuttherapien – in Kombination mit oder ohne Medikamente – empfohlen (Fava et al., 2004; Jarrett et al. 2001; Paykel et al. 1999; de Jong, 2009). Insgesamt sind allgemeingültige Aussagen zur Wirksamkeit von psychothera-­‐
peutischen und psychopharmakologischen Interventionen im direkten Vergleich schwierig da diese von der Art der Störung, psychotherapeutischen Methode und Art der Medikamente abhängig sind. Zudem ist das Designen von Forschungs-­‐
plänen um die relevanten Variablen in kombinierten Behandlungen mit Psycho-­‐
therapie und Pharmakologie eine große Herausforderung, da die Standardisie-­‐
rung und die adäquate Ausführung der Behandlungen und vor allem das Kontrol-­‐
lieren von anderen Faktoren schwierig ist (Elkin, Pilkonis, Docherty und Sotsky, 1988a). Hinzu kommen noch Unterschiede zwischen Psychotherapie und Phar-­‐
makologie in der Art der Behandlungseffekte und der Bias-­‐Quellen in den Be-­‐
handlungssettings (Elkin, Pilkonis, Docherty und Sotsky, 1988b). Ansätze zur Integration von Pharmakotherapie und Psychotherapie werden aus der histori-­‐
schen Ebene, Placebo-­‐Effekten, kombinierten Treatments, klinischen Interaktio-­‐
nen zwischen Medikation und Psychotherapie intensiv diskutiert in Beitman, Blinder, Thase, Riba und Safer (2003) und Beitman und Saveanu (2005). Um Aussagen über die Wirksamkeit von clapSync im direkten Vergleich mit pharmakologischen Interventionen zu treffen, müssten entsprechende Studien unter medizinischer Supervision und unter Berücksichtigung der methodologi-­‐
schen Probleme durchgeführt werden. 144 5.4.2.2.3 Kombination von Psychotherapie und Psychopharmakologie Eine häufig diskutierte Frage ist, ob eine Kombination aus Psychopharmakothe-­‐
rapie und Psychotherapie effektiver ist als eine Methode alleine (Jacobi, 2011; Beesdo-­‐Baum und Wittchen, 2011). Statistisch ist eine solche Aussage nicht un-­‐
kompliziert, da zwei bereits an sich effektive Methoden kombiniert werden (Beesdo-­‐Baum und Wittchen, 2011). Einige Studien zeigen eine Überlegenheit von pharmakologischer Behandlung mit Psychotherapie, gegenüber alleiniger medikamentöser Behandlung, einen rückfallpräventiven Effekt und geringere Abbruchraten für die Kombinationsbe-­‐
handlung bei länger andauernder Behandlung (Beesdo-­‐Baum und Wittchen, 2011; Kay, 2002; Gloaguen et al. 1998; Hollon et al. 2005). Diese Befunde sind aber nicht unumstritten – die umfangreiche Studie von Barlow et al. (2000) zeig-­‐
te sogar eine Reduktion des Therapieerfolgs bei Kombination beider Methoden (vgl. Jacobi, 2011). Auch de Jong (2009) verweist darauf, das seine Kombination nicht in jedem Fall additive Effekte bringt, hält sie aber bei schweren Depressio-­‐
nen, bei chronifizierenden Depressionen und bei älteren Klienten für indiziert (Segal et al. 2001; de Jong-­‐Meyer, Hautzinger, Kühner und Schramm, 2007). Auf dem Gebiet von Reizkonfrontationsbehandlungen wurde schon früh der Fra-­‐
ge nach einem additiven Therapieeffekt durch Medikamentenvergabe gestellt, da Medikamente Panikanfälle verhindern oder abschwächen können. Boudewyns und Shipley (1983) berichten aber nur schwache oder keine Effekte und bezwei-­‐
feln in vielen Studien mit positiven Effekten die mangelnde Qualität. Um Aussagen zu ermöglichen, ob die Wirksamkeit von clapSync durch zusätzli-­‐
che Medikation verbessert werden kann, müssen unter medizinischer Supervisi-­‐
on entsprechende Studien durchgeführt werden, wobei, wie bereits erwähnt, die Studien sehr sorgfältig designed werden müssten. 5.5 Ausblick Poppers Falsifikationismus (Popper, 1971; Pritz, 1996; Frey und Schmalzried, 2013) stellt heraus, dass wissenschaftliche Erkenntnisse nie endgültig sind. In diesem Sinne ruft er dazu auf, immer wieder neue und vertiefende Fragen zu 145 finden, bestehende Theorien zu widerlegen zu versuchen und die zwangsläufig vorläufigen Antworten immer wieder streng zu prüfen. In diesem Sinne ist die Arbeit nicht abgeschlossen, sondern die Methode soll kontinuierlich weiterent-­‐
wickelt, geprüft und kritisch hinterfragt werden. Einige mögliche Weiterentwick-­‐
lungen wurden bereits vorgestellt. Poppers Ansatz ist nicht unumstritten (Fey-­‐
erabend, 1976; Wagner, 1996; Grünbaum, 1984, 1993; van Deurzen-­‐Smith und Smith, 1996). Diese wissenschaftstheoretische Auseinandersetzung kann hier nicht geführt werden. Poppers Sichtweise ist als Motivation und Wegweiser bei dieser Arbeit verstanden worden und soll die Guideline auch für weitere Ent-­‐
wicklungen bieten. Poppers Ansatz ruft dazu auf, für Kritik offen zu sein und kritisches Hinterfragen zu würdigen (Frey und Schmalzried, 2013). Dies wurde bei der Betrachtung etablierter Psychotherapiemethoden und Forschungserkenntnisse verfolgt und setzt Massstäbe für die weitere Entwicklung der hier entwickelten Methode. Bei der Entwicklung dieser Methode wurde die geisteswissenschaftliche Seite der Psychotherapie beachtet. Der Schwerpunkt der Methodik dieser Arbeit lag aber auf naturwissenschaftlichen Denkansätzen, deren Anwendbarkeit auf die psychotherapeutische Situation nach dem Vorbild der empirisch arbeitenden Psychologie angepasst wurde. Viele Forscher (Pritz, 1996) betonen die herme-­‐
neutische Seite der Psychotherapie. Die Arbeit zwischen Therapeut und Klient ist demnach in ihrer Natur hermeneutisch. Es ist unbestreitbar, dass es im Thera-­‐
peut-­‐Klienten-­‐Gespräch um Deutungen geht – was die Grundlage der Hermeneu-­‐
tik darstellt. Insbesondere für die Identifikation dysfunktionaler Kognitionen ist der Therapeut ständig aufgefordert, nach neuen Deutungen, Umdeutungen und Verständnis zu suchen, die er dann wiederum in den Therapieprozess einbringt. Dadurch entsteht eine Art Kreislauf, die die hermeneutische Arbeit des Thera-­‐
peuten mit dem Klienten beeinflusst und umgekehrt (Pritz & Teufelhart, 1996). Gerade in den der KVT nahestehenden Therapiemethoden, wie auch in der vor-­‐
liegenden Arbeit ausgeführt, ist der Klient ebenfalls aktiv zu Deutungen, Umdeu-­‐
tungen und Neuauslegungen aufgefordert. Diese Seite der hier entwickelten The-­‐
rapiemethode mit hermeneutischen Forschungsmethoden näher zu beleuchten, scheint für die Zukunft lohnenswert, ohne die naturwissenschaftliche Seite zu 146 vernachlässigen. So wie die Psychotherapie zwischen den Wissenschaftsdiszipli-­‐
nen stehen (Kapitel 1), ist es lohnenswert auch methodologisch beide Felder be-­‐
rücksichtigen. Die therapeutische Situation ist immer einzigartig, weshalb Ein-­‐
zelfallstudien (und ggf. Metaanalysen zu Einzelfallstudien) eine nicht zu vernach-­‐
lässigende Bedeutung zukommt. Einige Einzelfallstudien sind der Arbeit beige-­‐
fügt (siehe Anhang A). 5.6 Fazit Die empirischen Resultate dieser Arbeit weisen darauf hin, dass es sich bei emo-­‐
tionSync (clapSync) um eine effiziente und effektive Methode zur Therapie von dysfunktionalen Kognitionen handelt. Dies wurde über die Parameter von Emo-­‐
tionen und Befindlichkeiten operationalisiert. Die Methode baut auf der klassi-­‐
schen KVT auf und kombiniert sie mit neurowissenschaftlichen Erkenntnissen. Die verwendeten Methoden werden kritisch reflektiert und mögliche Weiter-­‐
entwicklungen sowie Ansatzpunkte für weitere Studien werden vorgestellt. clapSync verfolgt hierbei das Ziel, durch Abbau negativer Emotionen, negativer Befindlichkeiten und Gewinnung subjektiver neuer Erkenntnissen neue positive Handlungsmöglichkeiten für den Klienten zu schaffen. Wenn man das glaubt was man denkt, dann tut man es meistens auch. Sind die Gedanken dysfunktional, so entsteht auch dysfunktionales Verhalten. Durch die Veränderung einer dysfunktionalen Kognition in eine funktionale Kognition ent-­‐
steht ergo ein neues funktionaleres Verhalten. Eine gute Methode sollte nicht nur die Analyse von Problemen bieten, sondern auch ökologische Lösungen. 147 Nachwort
In einem der bekannten amerikanischen Lehrbücher steht: „Ich glaube, wenn jemand sich ins Feld der Psychotherapie oder der Beratung/des Coachings be-­‐
gibt, dann muss die beste Theorie und Methodologie eine eigene sein. Der Leser wird weder erfolgreich noch glücklich werden, wenn er eine Methode nutzt, die nicht seiner Persönlichkeit entspricht. Wirklich erfolgreiche Therapeuten passen an oder entwickeln eine Therapie und Methodologie, die kongruent mit ihrer eigenen Persönlichkeit ist ...” (Corsini, 2008, S. 13, Übersetzung des Autors). In diesem Sinne wurde für den Klienten und den Therapeuten die hier vorge-­‐
stellte Methode entwickelt. Des Weiteren beschäftigt sich der Autor mit dem Zusammenhang von Denken und Handeln. Wenn das Denken und Handeln im Einklang ist dann entsteht Au-­‐
thentizität. Wenn aber das Denken und Handeln nicht im Einklang ist wirkt man als nicht authentisch. Um das zu messen hat der Autor eine Methode entwickelt. Diese wird bei der Therapie von dysfunktionalen Kognitionen vorgeschaltet. Dies ist gerade das weitere Forschungsfeld des Autors: „Authentizität“. 148 Literaturverzeichnis
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ve behavioural treatment on the positive symptoms of schizophrenia spectrum disorders: A meta-­‐analysis. Schizophrenia Research, 77, 1 – 9. 187 Anhang
Anhang A – Therapiemanual: clapSync als Methode zur Behandlung dysfunk-­‐
tionaler Kognitionen2 Erklärung Dieses Manual soll Ihnen als Leitfaden dienen, um clapSync erfolgreich anwen-­‐
den zu können. Da jeder Klient einzigartig ist und jede Therapie individuell ge-­‐
staltet werden muss, darf Ihnen dieses Manual einen bestimmten Freiraum ge-­‐
währen und kann die einzelnen Therapieschritte nicht im einzelnen Detail pla-­‐
nen und Ihnen keinen Wortlaut vorgeben. Dieses Manual stellt keine Einschrän-­‐
kung der Einschätzung Ihrer Fähigkeiten dar, sondern soll Ihnen als Leitfaden dienen. clapSync baut auf verschiedenen Methoden auf und ist in dieser Kombi-­‐
nation noch in der wissenschaftlichen Fundierung. Vorstudien haben vielver-­‐
sprechende Ergebnisse erbracht, weshalb wir diese empirische Validierung für ethisch gerechtfertigt halten – in den Zeiten evidenzbasierter Medizin sind sicher weitere Datenerhebungen notwendig. Für den empirischen Beleg der Wirksamkeit von clapSync ist es unbedingt not-­‐
wendig, dass Sie sich bei Klienten, die in die Studie eingehen, an dieses Manual halten. Sollten Sie aufgrund Ihrer Erfahrung als Therapeut in Einzelfällen das Einhalten des Manuals für den Klienten als nicht geeignet betrachten (dies rich-­‐
tet sich besonders an ausgebildete Psychotherapeuten nach dem HPG oder PTG), bitten wir Sie um Mitteilung, an welche Schritte des Manuals Sie sich nicht halten konnten und wie Sie stattdessen interveniert haben, damit wir beurteilen kön-­‐
nen, ob wir den Klienten in die Studie einbeziehen können bzw. ihn gezielt aus-­‐
schließen müssen. Wir bitten um Ihr Verständnis und danken für Ihre Koopera-­‐
tion. 2 Dieses Therapiemanual wurde für auszubildende Therapeuten erstellt. Sie können es auch im klinischen Alltag als Ressource nutzen. 1 Therapeut-­‐Klienten-­‐Beziehung Die Beziehung zwischen Therapeut und Klient ist für den Erfolg der Therapie eine essentielle Komponente. Wir möchten Sie daher direkt zu Anfang hinwei-­‐
sen, dass Sie eingangs gleich darauf eingehen und dies für die gesamte Dauer der Therapie nicht aus den Augen verlieren. Als die wesentlichen Bausteine wurden etabliert (Hoyer und Wittchen, 2011): -­‐
Respekt vor der Person des anderen und Akzeptanz -­‐
Zuwendung und Aufnahmebereitschaft (aktives Zuhören) -­‐
Einfühlungsvermögen (Empathie) Sie sollten auch Ihre eigenen Ressourcen kritisch reflektieren. Wenn es Ihnen selber nicht gut geht oder Sie aufgrund eigener Probleme oder durch Umweltein-­‐
flüsse abgelenkt sind, ist es sinnvoller, die Intervention zu verschieben, damit Sie dem Klienten Ihre volle Aufmerksamkeit widmen können. Im Zweifelsfall sollten Sie sich erst selbst coachen lassen oder Supervision einfordern. Im Rahmen die-­‐
ses Ausbildungsseminars sind für beides Möglichkeiten gegeben. Im klinischen Alltag sind auch hierfür Möglichkeiten gegeben. Im Zweifelsfall wenden Sie sich bitte an Ihren Ausbilder. Gliederung der Intervention Bitte übernehmen Sie die folgenden vier Phasen in Ihre Intervention. Dieses Vor-­‐
gehen ist angelehnt an das Vorgehen in der Kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) und insbesondere bei Reizkonfrontationstherapien. Phase 1 und 2 können, falls dies sinnvoll erscheint, auch vermischt werden bzw. es kann zwischen beiden Phasen gewechselt werden, da sich diese oft nicht eindeutig trennen lassen bzw. je nach Therapieverlauf ein flexibles Wechseln zwischen beiden Therapieschrit-­‐
ten sinnvoll ist. Phase 1: Psychoedukative Komponente/Kognitive Phase -­‐
Erklärung der Grundannahmen und Wirkfaktoren des Therapieansatzes. Ein kognitives Verständnis des Klienten ist von unmittelbarer Bedeutung für den Therapieerfolg. Vergewissern Sie sich, dass der Klient die Rationa-­‐
2 le der Therapiemethode begriffen hat und geben Sie ihm die Möglichkeit, Rückfragen zu stellen. Legen Sie besonderen Wert auf die Vermittlung des neurowissenschaftlichen, elektrischen Hintergrunds der Therapie. Zeigen Sie das Modell zum Ent-­‐Lernen und die Abkopplung der Störung auf. Zu-­‐
dem ist für den Klienten der Gedanke, inwieweit Kognitionen seine Folge-­‐
erkrankungen (z. B. Depressionen) steuern können, neu und muss gut vermittelt werden. -­‐
Verwenden Sie, wenn möglich, anonymisierte Referenzgeschichten von anderen Ihrer Klienten oder Ihnen bekannten Therapeuten. Phase 2: Explorative Komponente/Diagnostische Komponente -­‐
Identifikation dysfunktionaler Kognitionen -­‐
Stellen Sie Fragen wie o „was denken Sie über sich selbst?“, o „was denken Sie über die Menschen allgemein?“ o „was denken Sie über die Welt allgemein?“ Variationen sind die Verben „was halten Sie von ...?“, „wie sehen Sie ...?“ etc. Sie können auch mit Ergänzungen arbeiten, z. B. „bitte ergänzen Sie ‘Menschen sind doch immer‘ ...“ -­‐
Achten Sie auf übergeneralisierende Wörter wie „immer“, „dauernd“, „nie“, „ewig“, „alle“, „niemand“, „man“. Alle Möglichkeiten können hier nicht dargestellt werden. Weitere Beispiele bieten die im Seminar auslie-­‐
genden Bücher: o Bandler, R. & Grinder, J. (1975). The structure of magic, Vol. I – A book about language and therapy. Palo Alto, CA: Science and Beha-­‐
vior Books, Inc. o Bandler, R. & Grinder, J. (1976). The structure of magic, Vol. II – A book about communication and change. Palo Alto, CA: Science and Behavior Books, Inc. o Grochowiak, K. & Heiligtag, S. (2002). Die Magie des Fragens: Wa-­‐
rum es keine unschuldigen Fragen gibt. Handbuch für kommunika-­‐
3 tive Kompetenz. Paderborn: Junfermannsche Verlagsbuchhand-­‐
lung. -­‐
Verwenden Sie das ABC-­‐Modell der KVT nach Albert Ellis. A – Aktivierendes Ereignis B – Beliefs / Überzeugungen C – Consequences / Reaktionen Analysieren Sie anhand von konkreten Situationen die konkrete Reaktion des Klienten und seine automatischen Gedanken. Gehen Sie von den kon-­‐
kreten auf abstraktere Ebenen. Achten Sie auf das Folgende: die erarbei-­‐
teten Gedanken sind: o zeitlich stabil o wenig bewusst oder unbewusst o situationsübergreifend -­‐
Spezifisch für Studie 1: Testen Sie die Valenz der Emotion auf einer Skala von (–10 bis +10). -­‐
Spezifisch für Studie 2: Lassen Sie den Klienten den MDBF Bogen ausfüllen. Phase 3: Identifikation dysfunktionaler Kognitionen/Intensivphase der Reizkon-­‐
frontation -­‐
Vermittlung des Interventionsmodells. Legen Sie Wert auf die Vermitt-­‐
lung des neurowissenschaftlichen Modells zur Wirksamkeit der Interven-­‐
tion. Geben Sie dem Klienten die Gelegenheit, Fragen zu stellen. -­‐
Interventionskomponente: Veränderung dysfunktionaler Kognitionen o Lassen Sie den Klienten die Augen schließen. o Konditionieren Sie die erarbeitete dysfunktionale Kognition auf das ausgewählte Geräusch. o Steigern Sie langsam die Geschwindigkeit des Geräuschintevalls bis fast zum Dauerton. 4 o Unterbrechen Sie die Intervention abrupt. Dies entspricht z. B. dem Unterbrechen eines Alptraums durch gezieltes Aufwecken. Sie er-­‐
reichen dies im Therapieprozess durch ein anderes salientes Ge-­‐
räusch oder eine intensive Berührung (Achtung! Dazu muss der Klient Berührungen explizit erlaubt haben). o Richten Sie die Aufmerksamkeit des Klienten auf sich (z. B. durch das Kommando: „Augen auf! Sehen Sie mich an!“). o Reden Sie ein paar Sätze über ein aus dem Kontext gerissenes Thema (stellen Sie eine Frage, die mit der Intervention nichts zu tun hat. Dies dient der Ablenkung des Klienten, damit er – alltags-­‐
sprachlich ausgedrückt „auf andere Gedanken kommt“. Scherzfra-­‐
gen sind explizit erlaubt und dienen häufig zur Entspannung des Klienten. Andere Beispiele, was Sie verwenden können, sind: Aus der Lachtherapie herrührende „Blödsinnssätze“. Die Lachtherapie (auch mit Gelotologie, Science of Pleasure, Clown Doctoring in Verbindung gebracht) beruht letztlich auf dem Prinzip „Lachen ist gesund“ (Liebertz, 2005). Beispiele sind: Als im Topf das Wasser knisterte und auf dem Herd das Feuer sprudelte sang die Hausfrau ein Gedicht. Als die Giraffe gähnen musste, öffnete sie weit ihren gewaltigen Schnabel. Im Bach stelzten zwei Eulen sie röhrten so laut, dass es wie Froschgequake klang. Eine Herde Fische kam angerannt, schna-­‐
belwetzend begannen sie laut zu wiehern. Da schüttelte das Kro-­‐
kodil seine Mähne, gackerte und galoppierte, dass das Wasser nur so flackerte (in Anlehnung an Liebertz, 2005). o Oder man konfrontiert den Klienten mit überraschenden Fakten. Beispiele sind: 5 Wussten Sie, dass das größte Lebewesen ein Pilz ist? Er wurde in Oregon entdeckt, erstreckt sich unterirdisch über 8 800 000 Quad-­‐
ratmeter und ist 2400 Jahre alt. Wussten Sie, dass man am Toten Meer keinen Sonnenbrand be-­‐
kommt? Wussten Sie, dass das älteste bekannte Verhütungsmittel Krokodil-­‐
Dung ist und 2000 v. Chr. von den Ägyptern verwendet wurde? Wussten Sie, dass menschliche Bandwürmer über 20 Meter lang werden können? -­‐
Spezifisch für Studie 1: Testen Sie die Valenz der Emotion. Phase 4: Transfer: Erarbeitung, Einübung und Transfer zielführender Kognitio-­‐
nen/Selbstkontrollphase -­‐
eine alternative funktionale Kognition wird erarbeitet, die in einem präg-­‐
nanten, für den Klienten leicht wiederzuerkennenden Merksatz zusam-­‐
mengefasst wird, der dann konditioniert wird -­‐
wichtig ist, dass der Klient mit dem Satz übereinstimmt, er subjektiv rea-­‐
listisch ist. Testen Sie dies o mit der Advocatus-­‐Diaboli-­‐Technik, o in Gedankenspielen, bei denen Sie mit dem Klienten verschiedene realistische Alltagssituationen durchgehen. o Testen Sie, ob die funktionale Kognition die Wahrnehmung bzw. Bewertung von konkreten Situationen verändert. o Lassen Sie verändertes Verhalten imaginieren und antizipierbare positive Konsequenzen sowie auch möglicherweise auftauchende Probleme analysieren. -­‐
Spezifisch für Studie 1: Testen Sie die Valenz der Emotion auf der Skala von –10 bis +10. -­‐
Spezifisch für Studie 2: Lassen Sie den Klienten den MDBF-­‐Bogen ausfüllen. -­‐
Geben Sie dem Klienten eine Hausaufgabe. 6 -­‐
Die Hausaufgabe besteht im täglich dreimaligen Wiederholen der neuen funktionalen Kognition und ihrer bewussten Integration in den Alltag des Klienten. -­‐
Selbsttransfer – die abschließende Phase des Therapieprozesses ist das selbstständige Üben des Klienten im Alltag. -­‐
Spezifisch für Studie 2: Zur Überprüfung dieser Transferphase lassen Sie den Klienten den MDBF-­‐Bogen nach drei Monaten nochmals ausfüllen. Anhang B – Fallstudien Anhang B1 – Fallstudie 1 Einleitung Das Folgende ist eine Einzelfallstudie einer weiblichen Klientin, Alter 35 Jahre, die unter der dysfunktionalen Kognition „Ich bin schuld” litt. Die Klientin befand sich wegen Alkoholabhängigkeit (ICD F10.2) in ärztlicher Behandlung. Die dys-­‐
funktionale Kognition wurde herausgearbeitet und ein Therapieplan erstellt. Die dysfunktionale Kognition wurde mit Methoden aus emotionSync behandelt. Nach der Intervention zeigte die Klientin Neutralität gegenüber der ursprünglichen dysfunktionalen Kognition. Eine funktionale Kognition wurde erarbeitet. Ein Follow-­‐Up nach sechs Monaten zeigte einen langandauernden Therapieeffekt. Zum Follow-­‐Up-­‐Zeitpunkt war ärztlich diagnostiziert eine deutliche Verbesse-­‐
rung der Alkoholabhängigkeit eingetreten. Klient In diesem Abschnitt wird die Fallgeschichte der Klientin A. kurz dargestellt. A. war zum Zeitpunkt der Therapie 35 Jahre alt und promovierte Naturwissen-­‐
schaftlerin. In ihrer Familie gab es in der Großelterngeneration väterlicherseits KZ-­‐Häftlinge (wegen Widerstand gegen das Regime), mütterlicherseits über-­‐
zeugte Nationalsozialisten. Nach der Promotion ging A. als Postdoc in die USA und forschte dort fünf Jahre lang an Eliteuniversitäten. Zunehmend wurden die Entfernung von ihrem Heimatland und ihrer Familie sowie Elemente ihres Be-­‐
7 rufs (Tierversuche) zu einer Belastung, die sie mit Alkohol zu betäuben versuch-­‐
te. Sie wechselte in die Industrie, um in Deutschland einen Job zu bekommen, was zu dem Zeitpunkt an deutschen Universtitäten nicht möglich war. Der dann ausgeübte Beruf entsprach weder ihren Begabungen noch ihren Fähigkeiten. Der Alkoholkonsum stieg weiter an. Sie hatte erst einen Burnout und wurde dann wegen Alkoholismus behandelt. Symptome and Diagnose Dieser Abschnitt ist eine Beschreibung von den Problemen, mit denen sich die Klientin dem Therapeuten vorstellte. Sie war parallel in Behandlung wegen ihres Alkoholkonsums. Es wurde herausgearbeitet, dass sie eine dysfunktionale Kogni-­‐
tion hatte, die sich unter dem Satz „Ich bin schuld” zusammenfassen lässt. Es stellte sich heraus, dass ihr in der Familie immer die Schuld an allem gegeben wurde – auch wenn sie gar nicht schuld war. Die Großelterngeneration mütterli-­‐
cherseits hatte ja auch Schuld auf sich geladen. Nach den Grundsätzen systemi-­‐
scher Therapie ist es ein typisches Muster, das ungelöste Konflikte der Eltern-­‐ und/oder Großelterngeneration an die Kinder-­‐ und Enkelgeneration weiterge-­‐
geben werden. Auf jeden Fall nahm die Klientin wahr, dass ihr immer wieder die Schuld gegeben wurde. Es fielen wiederholt Sätze wie „Du bist an allem, was un-­‐
serer Familie passiert ist, schuld“. Zusätzlich war die Klientin im jungen Erwach-­‐
senenalter mehrfach von Vorgesetzten sexuell missbraucht worden. Die Täter wurden weder juristisch verfolgt noch bestraft. Obwohl sie eigentlich das Opfer war, gab sie sich selbst die Schuld. Aufgrund der Traumatisierung durch die se-­‐
xuelle Gewalt wurde eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD) diagnos-­‐
tiziert. Die dysfunktionale Kognition wurde in dem Satz „Ich bin schuld“ zusam-­‐
mengefasst, der bei der Klientin mit starken Emotionen verbunden war. Plan In diesem Abschnitt wird der Behandlungsplan dargestellt, der zur Behandlung der Probleme der Klientin erarbeitet wurde. Hier werden auch die Ergebnisse der Behandlung dargestellt. 8 Komponenten (Art der Therapie) Da das Thema „Schuld“ bei der Klientin emotional stark negativ besetzt war, soll-­‐
te dies zunächst mit der Methode „clapSync“ bearbeitet werden, um sie in die Lage zu versetzen, sich dem Thema ihrer PTSD zu stellen. Die PTSD sollte mit weiteren emotionSync-­‐Methoden (vgl. Kapitel 5.3.1) bearbeitet werden, die die Sinneskanäle, die bei der Erinnerung an das sexuelle Trauma involviert waren, einbezogen. Zusätzlich sollte die Klientin mit gestalttherapeutischen Methoden ihre Aggression gegen ihren Vergewaltiger ausleben. Anwendung Für die Klientin war es ein großer Schritt, das sexuelle Trauma gegenüber einem (männlichen) Außenstehenden zuzugeben. Dies war nur möglich, weil ein Ver-­‐
trauensverhältnis aufgebaut worden war. Durch dieses Vertrauen und nach Er-­‐
klärungen (Referenz zu KVT) war sie bereit, den Therapieplan zu akzeptieren. Resultate Im Folgenden werden die Resultate des Therapieplans dargestellt. Die Klientin wurde mit clapSync behandelt. Vor der Intervention wurde die Emotion mit –8 auf der Skala von –10 bis +10 bewertet (vgl. Kapitel 3.2.1). Nach der Intervention durch clapSync (nach dem Therapiemanual, Anhang A) wurde die Emotion mit 0 bewertet. Eine funktionale Kognition wurde erlernt und in Hausaufgaben ver-­‐
stärkt. Dadurch fühlte sich die Klientin nach Selbstauskunft in der Lage, im Sinne einer psychoanalytischen Katharsis die Szenen ihres sexuellen Missbrauchs durchzugehen. Hierzu wurden weitere emotionSync-­‐Methoden (vgl. Kapitel 5.3.1) angewendet. Zusätzlich wurden gestalttherapeutische Elemente verwen-­‐
det. Nach der Intervention fühlte die Klientin eine große Erleichterung zum Thema Schuld und bestätigte, dass das Ergebnis sie in die Lage versetze, sich mit dem Thema PTSD auseinanderzusetzen. Ihre Eltern wussten von dem Problem und standen auch zu ihr – aber sie war vor der Intervention nicht bereit, sich dem Thema zu stellen. Durch die Therapeuten-­‐Klienten-­‐Beziehung war sie in der La-­‐
ge, sich dem Therapeuten zu offenbaren. Die Intervention clapSync versetzte sie (eigene Angabe) in die Lage, weiter ihr Problem zu bearbeiten, nachdem die 9 Emotion zum Thema Schuld gelöst war. Sie ging danach auf Therapiemethoden zur Bewältigung ihrer PTSD ein und diese Therapiemethoden wurden erfolg-­‐
reich eingesetzt. Nach einem sechsmonatigen Follow-­‐Up war bei der Klientin ein positiver Erfolg feststellbar. Der Alkoholkonsum war deutlich reduziert, sie konnte ihr sexuelles Trauma und die daraus resultierende PTSD erfolgreich bearbeiten. Schlussfolgerung Diese Einzelfallstudie zeigt, dass vor der Bewältigung von anerkannten Proble-­‐
men wie der PTSD die dysfunktionale Kognition behandelt werden muss. clapSync erwies sich als erfolgreiche Methode. Die dysfunktionale Kognition er-­‐
lebte die Klientin als sehr belastend und sie verhinderte eine erfolgreiche Ausei-­‐
nandersetzung mit ihrer PTSD. Die Therapie durch clapSync versetzte die Klien-­‐
tin in die Lage, die PTSD erfolgreich zu bearbeiten. 10 Anhang B2 – Fallstudie 2 Einleitung Viele Menschen sind nicht wirklich gewollt. Sie kamen zur falschen Zeit zur Welt. Die Eltern sind überfordert. Sie streiten sich. Man sollte abgetrieben werden. Wenn man so in die Welt geboren wird, spürt man die Ablehnung und kann sich dem als Kleinkind auch gar nicht zur Wehr setzen. Das Kind spürt dies tief in sei-­‐
ner Seele, bevor es das auf der gedanklichen Ebene begreifen kann. Außerdem fehlen dem Kind noch die Worte, um sich auszudrücken. Jedoch wird diese ab-­‐
lehnende Haltung schon früh in seinem Gefühlsleben abgespeichert. Später wird dem Kind über die Erfahrungen und den Wortschatz, das Gefühl des „Nicht Ge-­‐
wollt Sein“ bewusst werden. Nur weil es dann bewusst wird, wird es nicht bes-­‐
ser. Ganz im Gegenteil. Jetzt bekommen die Ablehnung und das Nichtgewolltsein auch noch die kognitiven Gedankenmuster. Diese verstärken das Problem dann zusätzlich. Die Gesprächstherapie greift das Problem nur auf der Bewusstseinsebene an. Auch diese Therapie kann das Problem nur schlecht auflösen. Warum? Weil es schon viel früher vor dem Bewusstsein entstanden ist und neu-­‐
ronal abgespeichert wurde. Als negative Emotion ohne Bedeutungskontext, nur als Gefühl. Da wir wissen, dass häufig das Problem an der Ursache und nicht am Symptom aufgelöst werden muss brauchen wir dafür andere psychotherapeuti-­‐
sche Methoden. Das Gefühl von Nichtgewolltsein verursacht häufig Depressionen bis hin zur Suizid-­‐
Gefährdung. Ebenfalls zeigen sich in dieser Konstellation Suchtgefährdungen aller Art. Wenn man selbst nicht gewollt ist, zeigt der Klient auch häufig die Neigung, keine Kinder haben zu wollen. Dieser „Wunsch“ kann sogar darin gipfeln, dass der Kli-­‐
ent vorübergehend unfruchtbar zu sein scheint. Oder das Gegenteil kann eintreten: man will ganz viele Kinder haben, um das Ganze wieder gut zumachen. Leider kann es passieren, dass sich dann aber nicht wirklich um die Kinder gekümmert wird, so dass diese sich auch wieder „Nicht-­‐
gewollt” fühlen. So oder so wiederholt sich das Muster. 11 Ich bin nicht gewollt! Ich darf nicht sein! Ich bin nicht gut genug! Wer das als inneren Glaubenssatz und Einstellung in sich trägt, wird schnell auch psychosomatische Krankheiten und Probleme generieren. Klient In diesem Abschnitt wird die Fallgeschichte der Klientin K. kurz dargestellt. K. war zum Zeitpunkt der Therapie 42 Jahre. Die Klientin fühlte sich immer wieder abgelehnt, besonders dann wenn der Kontakt zu anderen Personen enger und tiefer wurde. Andere Menschen fanden sie zu kompliziert und fühlten sich über-­‐
fordert. Symptome and Diagnose Die Klientin entwickelte den Glauben: „Ich verstehe die Menschen nicht!“ mit einer großen Traurigkeit. -­‐
Überforderung -­‐
Traurigkeit -­‐
Wut -­‐
Antriebsstörung -­‐
Suizidale Neigungen -­‐
ICD F32. -­‐
ICD R45.8 Daraus entwickelte sich ein Posttraumatisches Belastungssyndrom. 12 Plan In diesem Abschnitt wird der Behandlungsplan dargestellt, der zur Behandlung der Probleme der Klientin erarbeitet wurde. Hier werden auch die Ergebnisse der Behandlung dargestellt. Komponenten (Art der Therapie) Das Thema „Abgelehntsein“ ist bei der Klientin emotional stark negativ besetzt. Um das abzukoppeln sollte dies mit der Methode „clapSync“ bearbeitet werden, um sie in die Lage zu versetzen, sich dem Thema ihrer Störung zu stellen. Damit soll zuerst die starke emotionale Belastung aufgelöst werden. Als Ergänzung ist es wichtig die Herkunft der Störung mit einem kontrollierten systemischen Dia-­‐
log zu beenden. Die eigentliche Grundstörung war ein übernommenes Gefühl der Ablehnung der Mutter (Fremdgefühl und Übernahme). Anwendung Die Ablehnung manifestierte sich in dem Glaubenssatz: „Ich wurde übersehen“! Der Satz war mit einer negativen Ladung von –7 belegt. Die Methode clapSync wurde für den negativen limitierenden Glaubenssatz durchgeführt. Nivellierung mit der Mutter durch systemischen Dialog. Dadurch wird getestet, ob die Intervention wirkt oder nicht. Resultate Im Folgenden die Resultate: Die Klientin wurde mit clapSync behandelt. Vor der Intervention wurde die Emo-­‐
tion mit –7 auf der Skala von –10 bis +10 bewertet. Nach der Intervention durch clapSync (nach dem Therapiemanual Anhang A) wurde die Emotion mit +1 be-­‐
wertet. Eine neue funktionale Kognition wurde erlernt und in Hausaufgaben ver-­‐
stärkt. „Ich mach‘ mein Ding“! Dadurch fühlte sich die Klientin nach Selbstaus-­‐
kunft in der Lage, im Sinne eines psychoanalytischen Erlebens die Szenen ihrer Ablehnung durchzugehen und aufzulösen. 13 Nach der Intervention war die Klientin sehr erleichtert und gelöst. Nach sechs Monaten war bei der Klientin weiterhin ein dauerhafter positiver Erfolg feststellbar. Schlussfolgerung Diese Studie zeigt, dass vor der Bewältigung von anerkannten Problemen die dysfunktionale Kognition (limitierender Glaubenssatz) behandelt werden muss. clapSync erwies sich als erfolgreiche Methode. Die dysfunktionale Kognition er-­‐
lebte die Klientin als sehr belastend und sie verhinderte eine erfolgreiche Ausei-­‐
nandersetzung mit ihrem Konflikt. Die Therapie durch clapSync versetzte die Klientin in die Lage eine neue positive Selbstbestimmtheit zu entwickeln. 14 Anhang C – Curriculum Vitae Vitae Dipl.-­‐Ing. Christian R. Hanisch Address: Gut Ohlhof 9, 38644 Goslar, Germany Personal Born: Married: Daughter: Son: 13.03.60 in Goslar, Germany 26.07.96 24.04.99 13.01.03 Educations Study: Certification: Certification: Study: UCN Universidad Central de Nicaragua “Doctor of Psychology” Ph.D. Campus Berlin Deutschland Psychotherapist HP in Psychology since 1999 Master Trainer & Master Coach NLP Diploma Electrical Engineering (“Diplom-­‐Ingenieur Elektrotechnik”) 26.10.1989 http://www.ostfalia.de/cms/de/ Ostfalia Germany – University of Applied Sciences (former: Fachhochschule Braunschweig/Wolfenbüttel) General qualification for university entrance 10.06.1981: Fachoberschule Goslar 1 Companies Business Emotion Science Institut VCTG Verband für Coaching & Training im Gesundheitswesen e.V. European Business Ecademy 7 Mirrors Consulting GmbH DieTrainer AG Leadership Academy Bad Harzburg -­‐ DieAkademie Telekom AG Germany 2014 – now 2013 – now 2007 – 2013 2004 – now 2000 – 2004 1999 – now 1995 – 2000 President VCTG General Manager: Emotion Science Institut General Manager: 7Mirrors Consulting GmbH General Manager: European Business Ecademy Chief Manager: Training & Coaching DieTrainerAG Leading Psychotherapist medical practice Trainer, Coach & Consultant German Telekom AG for Sales & Distributi-­‐
ons Consultant Communication / electronics and service German Telekom Data and Voice / Germany Hannover 1989 – 1994 Professional Qualifications 2014 2013 2012 2012 2012 2011 2011 2011 2010 2010 2010 2009 2009 2008 2008 2008 2008 2007 2006 2004 2004 2003 2002 2001 2001 2000 2000 2000 WCPC World Council for Psychotherapy Accreditation Specialist in Suicide Prevention CQM Chineses Quantum Methode President VCTG Association for Coaching and Training in Health Wingwave® & EMDR Master-­‐Typo3 Master Trainer, Human Typ Indicator Master Coach & Master Trainer emotionSync Russian Healing Methodes Matrix Energetics MBM® Master of Business Mediation Study UCN Psychology Ph.D. / and Coaching – NLPsych Health-­‐Educator / Trainer EBE NLP Master Trainer INLPTA bei Wyatt Woodsmall MBM® Master of Business Mediation Energetic Healing Scientific Director emotionSync MBE Master of Business Education Business Game Leader Training „bti Germany“ Value Management Training Spiral Dynamics C. Graves „Corecomit“ MBT® Master of Business Training MBC® Master of Business Coaching Coach the Coach education DieTrainerAG Train the Trainer Leadership Academy Bad Harzburg Project Manager Training „Next Level Consulting Austria“ Autor „Endlich weg mit dem Stress“ Systemic Business Consulting Trainer „CNLPA Klaus Grochowiak“ Systemic Constellation Training Supervisor License alternative Healer und Psychotherapist 2 2000 1999 1999 1999 1998 1998 1998 1997 1997 1997 1996 1996 1996 1996 1995 1995 1995 1995 1995 1994 1994 1994 1994 1993 1993 1985 Provocative Therapy & Coaching „Frank Farrelly“ NLP Trainer INLPTA Psychologic und Business Systemic Consulting & Coaching for Business and Family Deutscher Trainingspreis BDVT Ausbildung für Key Accountmanagement Microdynamic Hypnosis NLP Master CNLPA psychologic und Business Photo-­‐Reading NLP professional NLP Business Practitioner NLP professional Kinesiologie Education Reiki Trainer Business Game Leader Topsim Complaint Management-­‐Trainer Top Speaker Cebit 1996 LIFO® Trainer, Typ Indikator Quadrinity Process, Psychologic-­‐Processing Telefon Train the Trainer Business Fair Trainer Autogenestraining & Hypnosis Trainer Train the Trainer Business and Sales Voss & Partner / ctn Dr. Czichos Rhetoric Trainer Communication and Motivation Training Moderator for fashion shows NOVITA Rhetoric Training Basics Rhetoric Basics Communication and Motivation ADA-­‐License Instructor and Trainer for trainees 3 Christian R. Hanisch Doktor der Psychologie und Dipl.-­‐Ing. der Elektrotechnik / Informatik Christian R. Hanisch ist ein philosophisch und integral denkender Mensch. Er wurde 1960 als Sohn eines Schuldirektors und einer Schriftstellerin geboren. Zuerst wendete er sich der Technik und dem Handwerk zu. Die Neugierde verband schon immer sein Denken und Han-­‐
deln. Er entschied sich deshalb immer zuerst das Handeln zu lernen und dann erst die Theo-­‐
rie dazu. Also lernte er zuerst das Handwerk des Elektroinstallateurs. Danach holte er das Abitur nach und studierte Elektrotechnik und Informatik. Dazwischen leistete er seinen Wehrdienst bei der Luftwaffe. Nach seinem Studium stieg er in das Sales Konzerngeschäft ein. Dort erarbeitete er sich ei-­‐
nen Namen als Salesman, Trainer, Coach, Keynote-­‐Speaker, Berater, Negotiator und Media-­‐
tor. Nebenbei erfuhr er auch die Schattenseiten des Business: Das Thema Burnout. Daraufhin erlernte er den Heilberuf im Bereich der Psychotherapie und untersuchte Zusammenhänge von Psychosomatik. Nachdem er die Praxis der Psychotherapie umfangreich konnte, studier-­‐
te er noch Psychologie bis zum Doktorgrad. Sein Spezialthema wurde dazu die Verknüpfung von Psychotherapie und Neurologie. Ein Ingenieur will nicht nur die Theorie kennen, sondern die Praxis können. Das ist sein Mot-­‐
to. Mache andere Menschen erfolgreich und man wird es selbst. Wissenschaft und Praxis! Christian R. Hanisch ist Leiter der European Business Ecademy und des EmotionScience Insti-­‐
tut. Hier gibt er umfangreiche Ausbildungen zu den besagten Themen. Hier in dieser Dissertation erfahren Sie die wissenschaftliche Untersuchung moderner Psy-­‐
chotherapie und Coachings anhand einer Methode emotionSync. Diese Methode zeichnet sich durch ihre hohe Effektivität und Effizienz im Bereich von Traumatisierungen auf. Im Bereich von psychosomatischen Problemen zeigen sich auch gute Erfolge: Allergien, Hau-­‐
tirritationen, Ängste aller Art, leichtere Depressionen und besonders Suizid Themen. Genauso können Sie damit viele Limitierungen im Business abkoppeln. Jegliche Ängste, wie Angst vor: Kaltakquise, vor der Gruppe stehen, Prüfungen, Führung, Change usw. www.European-­‐Business-­‐Ecademy.de www.emotionSync.de www.Master-­‐Typo3.de www.VCTG.de 4 

Fächerübergreifende Leistungsnachweise nach §27 ÄAppO LN

NEUES ANGEBOT ab anfangs 2016 in Freiburg - (AFP/FPV) psy

Der Kopf ist rund damit das Denken die Richtung ändern kann «

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Details siehe hier - Basler Regionalnetz

Workshop Positive Psychotherapie Im ZIST

FACHARZT / FACHÄRZTIN FÜR PSYCHOTHERAPIE

Inhaltsverzeichnis 1/2015 ()

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