Ärztliche Bescheinigung - Doktor`dan yazılmış belge

Ärztliche Bescheinigung - Doktor'dan yazılmış belge
Verschreibender Arzt:
Reçete yazan doktor:
Name:
Soy adı:
Vorname:
Adı:
Telefon:
Telefon:
Fax:
Faks
Anschrift:
Adres:
Patient:
Hasta:
Name:
Soy adı:
Vorname:
Adı:
Geburtsort:
Doğum yeri
Staatsangehörigkeit: deutsch
Vatandaşlık: alman
Wohnanschrift:
Adres:
Dauer der Reise: ........Tage
Izin sūresi: ........ günler
Reisepaßnummer:
Pasaport numarası:
Geburtsdatum:
Doğum tarihi
Geschlecht: (männlich ‌ weiblich)
Cinsiyet: (adam ‌ kadın)
Gültigkeitsdauer der Erlaubnis: ........Tage
Iznin geçerlik süresi: ........gün
Verschriebenes Arzneimittel:
Yazılmış ilaç:
Handelsbezeichnung:
Ticari isim:
Internationale Bezeichnung des Wirkstoffs:
Etkinin enternasyonal deyimi:
Reichdauer der Verschreibung in Tagen:
Ilaç kaç gün için yeterli:
Darreichungsform:
(flüssig / Tabletten)
Ilaç alınım tarzı:
(sıvı / tablet)
Wirkstoffkonzentration:
Etki konsantrasyonu:
Gesamtwirkstoffmenge (mg):
Bütürlük miktar:
Das mitgeführte Medikament wurde dem
Patienten legal im Rahmen einer ärztlichen
Behandlung verordnet.
Die Beschlagnahme bzw. Nichteinnahme des
Medikamentes führt zu lebensbedrohlichen
Zuständen.
Alınmış ilaç, doktor'dan izinli bir şekilde hasta
için yazılmıştır.
Haciz veya ilacı almamak ölüm tehlikesine
sorumlu olur.
Arztstempel (Doktorun mūhürü):
Datum (Tarih):
Unterschrift des Arztes (Doktorun imzası):

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