Eingangsstempel Stadt Chemnitz Baugenehmigungsamt Untere Denkmalschutzbehörde 09106 Chemnitz (Sitz: Technisches Rathaus, Annaberger Str. 89) Anzeige nach § 12 Abs. 1 Satz 2 Sächsisches Denkmalschutzgesetz (SächsDSchG) 1 Anzeigende/r Name, Vorname, Firma Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Telefon (mit Vorwahl) Fax (mit Vorwahl) E-Mail Ist die/der Anzeigende Eigentümer des Grundstückes? ja nein, Eigentümer ist: Name, Vorname Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Telefon (mit Vorwahl) Fax (mit Vorwahl) E-Mail Eine Zustimmungserklärung des Eigentümers ist beizufügen! 2 Vom Vorhaben betroffenes Kulturdenkmal Bezeichnung Straße, Haus-Nr. Gemarkung Flurstück Eigentümer des Kulturdenkmals Freistaat Sachsen Stadt Chemnitz Kommunale Ge- bietskörperschaft Kirchliche Einrichtung Privat Gesellschaft/ Verein 3 Maßnahme Wiederherstellung oder Instandsetzung nach einem außergewöhnlichen Ereignis, insbesondere einer Naturkatastrophe Geringfügiges Vorhaben nach § 12 Abs. 1 Satz 2 und Satz 4 SächsDSchG Kurzbeschreibung der Maßnahme Ausführliche Erläuterungen/Baubeschreibungen auf gesondertem Blatt beifügen. . . . 4 Geplanter Durchführungszeitraum von bis 5 Frühere erteilte Denkmalschutzrechtliche Genehmigung Datum Aktenzeichen 6 Soll eine steuerliche Bescheinigung nach §§ 7 i ff. EStG beantragt werden? ja nein 7 Beigefügte Anlagen Flurkarte Zustimmungserklärung des Eigentümers (nur wenn Anzeigende/r nicht Eigentümer ist) Beschreibung der Maßnahme Zeichnungen, Skizzen, Pläne Bestandsfotos Evtl. vorhandene Leistungsverzeichnisse/Handwerkerangebote (in Kopie) 8 Erklärung Die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben wird versichert. Der/Dem Anzeigenden ist bekannt, dass die Arbeiten erst nach schriftlich erteilter Eingangs bestätigung durch die Behörde begonnen werden dürfen. Ort, Datum Unterschrift Anzeigende/r
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