Verschiedene Spülmethoden
zur Entfernung von Kalziumhydroxid
aus dem Wurzelkanal.
Der Medizinischen Fakultät
Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
zur
Erlangung des Doktorgrades Dr. med. dent.
vorgelegt von
Anna Maria Bohn
aus
Aschaffenburg.
Als Dissertation genehmigt
von der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Tag der mündlichen Prüfung: 16. Juli 2015
Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Jürgen Schüttler
Gutachter: Prof. Dr. A. Petschelt
Prof. Dr. U. Lohbauer
Meiner Familie und meinem Lebensgefährten
in Dankbarkeit für Ihre Geduld gewidmet.
Inhaltsverzeichnis
1. Zusammenfassung .................................................................................. 1
1.1 Hintergrund und Ziele ........................................................................... 1
1.2 Material und Methode ........................................................................... 1
1.3 Ergebnisse ............................................................................................ 2
1.4 Schlussfolgerung .................................................................................. 2
1. Summary................................................................................................... 3
1.1 Objective ............................................................................................... 3
1.2 Materials and Methods ......................................................................... 3
1.3 Results.................................................................................................. 4
1.4 Conclusion ............................................................................................ 4
2. Einleitung .................................................................................................. 5
3. Literaturübersicht .................................................................................... 7
3.1 Kalziumhydroxid ................................................................................... 7
3.1.1 Wirkung .......................................................................................... 7
3.1.2 Anwendung in der Zahnheilkunde .................................................. 8
3.1.3 Beeinflussung der Wurzelkanalfüllung............................................ 8
3.2 Spülungen............................................................................................. 9
3.2.1 Natriumhypochlorit.......................................................................... 9
3.2.2 Zitronensäure ............................................................................... 11
3.2.3 Alternativen .................................................................................. 12
3.2.4 Kombinationen ............................................................................. 12
3.3 Reinigungsmethoden .......................................................................... 14
3.3.1 CanalBrush™ ............................................................................... 14
3.3.2 Self-Adjusting File......................................................................... 15
3.3.3 Aktivierte Spülung......................................................................... 16
3.4 Radioaktivitätsbestimmung ................................................................. 18
3.4.1 Überblick ...................................................................................... 18
3.4.2 Kohlenstoffisotop 14C .................................................................... 18
3.4.3 Radioaktivität ................................................................................ 19
4. Problemstellung ..................................................................................... 20
5. Material und Methode ............................................................................ 21
5.1 Vorbereitungen ................................................................................... 21
5.1.1 Auswahl der Versuchszähne ........................................................ 21
5.1.2 Vorbereitung der Zähne................................................................ 21
5.1.3 Gruppeneinteilung ........................................................................ 22
5.2 Medikamentenapplikation ................................................................... 22
5.2.1 Abwiegen...................................................................................... 22
5.2.2 Radioaktive Markierung ................................................................ 23
5.2.3 Zugabe des Fluoreszenzpulvers................................................... 24
5.2.4 Applikation des Medikaments ....................................................... 24
5.2.5 Lagerung ...................................................................................... 25
5.3 Entfernung des Medikaments ............................................................. 25
5.3.1 Vorbereitung ................................................................................. 25
5.3.2 Spülung und Aktivierung............................................................... 25
5.3.3 Trocknung .................................................................................... 27
5.3.4 Gefrierbruchverfahren .................................................................. 27
5.4 Arbeitsschritte bis zum Auswerten ...................................................... 28
5.4.1 Probenentnahme der Inkubationsflüssigkeit ................................. 28
5.4.2 Messung ....................................................................................... 28
5.5 Statistik ............................................................................................... 29
6. Ergebnisse.............................................................................................. 31
6.1 Werte .................................................................................................. 31
6.2 Statistik ............................................................................................... 32
6.3 Auswertung ......................................................................................... 33
7. Diskussion .............................................................................................. 34
7.1 Ergebnisse .......................................................................................... 34
7.2 Material und Methode ......................................................................... 37
7.2.1 Versuchsaufbau............................................................................ 37
7.2.2 Entfernungstechniken ................................................................... 40
7.2.3 Messmethode ............................................................................... 41
7.3 Methodenkritik .................................................................................... 42
7.4 Ausblick .............................................................................................. 43
8. Literaturverzeichnis ............................................................................... 45
9. Anhang.................................................................................................... 53
9.1 Geräte und Materialien ....................................................................... 53
9.2 Wertetabellen...................................................................................... 59
9.3 Abbildungsverzeichnis ........................................................................ 70
9.4 Tabellenverzeichnis ............................................................................ 71
9.5 Abkürzungsverzeichnis ....................................................................... 72
10. Danksagung ......................................................................................... 73
11. Lebenslauf ............................................................................................ 74
1
1. Zusammenfassung
1.1 Hintergrund und Ziele
Der Erfolg einer endodontischen Behandlung hängt von der Suffizienz der
Wurzelkanalfüllung ab. Aus verschiedenen Gründen kann eine vorherige
medikamentöse Einlage notwendig sein, um Bakterien aus dem Kanalsystem
zu entfernen. Bei der nachfolgenden definitiven Wurzelfüllung ist aus diesem
Grunde die gründliche, möglichst vollständige Reinigung des Kanals wichtig.
Nur ein dichter, bakterienfrei abgefüllter Wurzelkanal kann den langfristigen
Erhalt des Zahnes gewährleisten.
Ziel dieser in vitro Studie ist es, die Reinigungsleistung von vier
unterschiedlichen Techniken bei der Entfernung von Kalziumhydroxid, einer
beliebten medikamentösen Einlage, zu untersuchen.
1.2 Material und Methode
Als Probenzähne wurden 40 humane Incisivi mit möglichst geradem
Kanalverlauf und abgeschlossenem Wurzelwachstum ausgewählt. Diese
wurden einheitlich auf 15 mm dekapitiert und mit dem FlexMaster®-System
bis
zur
Feilengröße
40.06
unter
Wechselspülung,
bestehend
aus
Natriumhypochlorit und Zitronensäure, aufbereitet. Es wurden 156 mg ± 3 mg
eines Kalziumhydroxidpräparates (Calxyl®) mit 5 µl einer
14
C-Glucose
Lösung vermischt und somit radioaktiv markiert. Diese Mischung wurde in
den Zahn eingebracht und dieser anschließend adhäsiv verschlossen. Nach
7 Tage dauernder Inkubation in physiologischer Ringerlösung bei 35°C
erfolgte die Aufteilung der Zähne in 4 Gruppen zu je 10 Zähnen. Alle Zähne
wurden mit der gleichen Menge Natriumhypochlorit und Zitronensäure (je 4
ml) im Wechsel gespült. Zusätzlich wurde in Gruppe 1 die CanalBrush™ für
60 s verwendet, in Gruppe 2 passive Ultraschallaktivierung (PUI) für 60 s, in
Gruppe 3 die Self-Adjusting File (SAF) für 120 s und in Gruppe 4 wurde
ausschließlich gespült. Nach dem Trocknen wurden die Zähne mittels
2
Gefrierbruchverfahren longitudinal gespalten um alle Kanalabschnitte für den
Szintillationszähler messbar zu machen. Durch die Impulsrate konnte der
Medikamentenrest bestimmt werden. Die Impulsrate ergibt sich aus der
Absorption eines Teilchens das durch einen Photomultiplier in einen
elektrischen Impuls umgewandelt wird.
1.3 Ergebnisse
Eine gute Reinigungsleistung konnte mit allen Methoden erreicht werden.
Allerdings erzielte keine davon, trotz großer Spülmenge, die vollständige
Entfernung des Kalziumhydroxids. Differenzierter betrachtet lässt sich
feststellen, dass die beste Reinigung mit der CanalBrush™ erreicht werden
konnte. Dabei verblieben durchschnittlich 4,7% im Kanal. Die reine
Wechselspülung konnte die medikamentöse Einlage bis auf einen Rest von
5% entfernen. Bei der passiven Ultraschallaktivierung waren dies 5,8% und
bei der Self-Adjusting File 6,4%. Die statistische Auswertung zeigte keine
Signifikanzen innerhalb der Gruppen.
Zusammenfassend scheint die gewählte zusätzliche Reinigungsmethode bei
einer großen Spülmenge von 8 ml in Bezug auf das Ergebnis der
Reinigungsleistung nicht relevant zu sein. Auch die alleinige Spülung ohne
zusätzliche Behandlung erzielte ähnliche Ergebnisse.
1.4 Schlussfolgerung
Mit keiner Entfernungsmethode konnte eine vollständige Elimination des
Kalziumhydroxids im Wurzelkanal erreicht werden. Die CanalBrush™
erzielte etwas bessere Ergebnisse in der Reinigung als die anderen
Methoden. Bei großen Spülvolumina kann die Spülung alleine auch ohne
zusätzliche Entfernungsmethode gute Ergebnisse erzielen.
3
1. Summary
1.1
Objective
The success of an endodontic treatment depends on the sufficiency of the
root canal inlay. There are several reasons why intracanal medication prior to
the treatment can be necessary to remove bacteria from the canal system.
Therefore, thorough and preferably complete cleaning is important for the
subsequent final inlay. Only a tightly filled and bacteria-free root canal can
guarantee long-term preservation of the tooth.
The aim of this in vitro study is to test the cleaning quality of four different
techniques in the removal of calcium hydroxide, which is often used for
medication.
1.2
Material and Methods
Forty human front teeth with a leveling of the root canal as straight as
possible and completed root growth were selected as experimental teeth.
They were decapitated uniformly to 15 mm and prepared with the
FlexMaster-system up to file-size 40.06 under alternating irrigation with a
mixture of natrium hypochlorite and citric acid. 156 mg ± 3 mg of a calcium
hydroxide compound (Calxyl®) was mixed with 5 µl of
14
C-glucose and thus
radioactively marked. The mixture was inserted into the tooth and the tooth
was sealed adhesively. After an incubation time of 7 days in physiological
Ringer’s solution at a temperature of 35°C, the teeth were divided into groups
of ten. Every tooth was rinsed in turns with the same amount of natrium
hypochlorite and citric acid (4 ml of each). In addition, CanalBrush™ was
used in group 1 for 60 s, passive ultrasonic activation in group 2 for 60 s and
Self-Adjusting File (SAF) in group 3 for 120 s. In group 4 no additional
method was used. After drying, the teeth were split longitudinally by means of
the freeze-split method in order to make all canal sections measureable for
the scintillation counter. The remaining medication could be analysed with
the help of the impulse rate. The impulse rate results from the absorption of a
4
particle which is transformed into an electric impulse by means of a
photomultiplier.
1.3 Results
Good cleaning results could be obtained by all three methods. However,
none of them was able to remove the calcium hydroxide completely, even
with a high flush volume. More specifically, CanalBrush™ yielded the best
results with 4.7% residues on average remaining in the canal. Alternating
irrigation alone was able to remove the medical inlay up to a rest of 5%. The
outcome for passive ultrasonic activation was 5.8% residues and the
outcome for self-adjusting file 6.4%. Statistical analysis showed no
significances within the groups.
In summary it can be said that the cleaning method that is chosen
additionally to a high flush volume of 8 ml does not seem to be relevant for
the cleaning results. Irrigation alone without additional treatment also yielded
similar results.
1.4 Conclusion
No method of removal was able to achieve complete elimination of calcium
hydroxide in the root canal. CanalBrush™ performed slightly better than the
other two methods. When used with a high flush volume, irrigation alone
could obtain good results even in the absence of other cleaning methods.
5
2. Einleitung
Eine zahnmedizinisch-endodontale Behandlung kann aus verschiedenen
Gründen notwendig werden. Die Schwierigkeit einer solchen Intervention
liegt in der Vielzahl der einflussnehmenden Faktoren und der Komplexität
des Wurzelkanalsystems (Park et al., 2012).
Das Behandlungsziel einer endodontischen Behandlung ist dabei der
langfristige Erhalt des Zahnes. Dieser kann nur erreicht werden, wenn die
Keimfreiheit des Wurzelkanals gegeben ist. Wie allgemein bekannt ist,
können sich aus bakterieller Besiedlung pathologische Prozesse entwickeln
(Mohammadi und Abbott, 2009). Auch wenn die Menge an Bakterien, ab der
schon eine Infektion stattfinden kann, nicht bekannt ist (Park et al., 2012),
soll unter allen Umständen eine möglichst keimfreie Umgebung geschaffen
werden. Dadurch soll die erneute Vermehrung der Bakterien verhindert und
eine Reinfektion vermieden werden (Guerreiro-Tanomaru et al, 2012,
Renovato et al., 2013). Die Elimination wird jedoch erschwert durch die
Resistenz des Biofilms und die Variabilität der Anatomie des Wurzelkanals
(Shen et al., 2012).
In den 1920er Jahren wurde Kalziumhydroxid in die Zahnheilkunde
eingeführt und zunächst für die Überkappung der Pulpa verwendet
(Mohammadi und Abbott, 2009). Heute wird Kalziumhydroxid vielfältiger
genutzt und ist vor allem als medikamentöse Einlage in der Endodontie
beliebt. Die antimikrobiellen Eigenschaften sind breit gefächert und auch eine
antifungale
Wirkung
ist
gegeben
(Mohammadi
und
Abbott,
2009,
Mohammadi et al., 2012). Schon nach 7 Tage dauernder Einwirkung wird die
Anzahl der Bakterien deutlich reduziert (Mohammadi und Abbott, 2009,
Siqueira et al., 2003).
Wie bereits erwähnt ist die Suffizienz der Wurzelkanalfüllung von großer
Bedeutung für den langfristigen Erfolg. Dieser kann aber durch den Verbleib
von Kalziumhydroxid im Kanal gefährdet sein. Es können dadurch
periradikuläre Läsionen entstehen (Ricucci und Langeland, 1997). Auch
Sealereigenschaften können negativ beeinflusst werden (Mohammadi et al.,
6
2012). Deshalb muss es das Ziel sein, die maximale Entfernung des
Kalziumhydroxids im Wurzelkanal anzustreben (Ricucci und Langeland,
1997, Wiseman et al., 2011).
7
3. Literaturübersicht
3.1 Kalziumhydroxid
3.1.1 Wirkung
Kalziumhydroxid hat einen hohen pH-Wert von 12,5 bis 12,8 und ist deshalb
eine starke Base (Mohammadi und Abbott, 2009, Mohammadi et al., 2012).
Die Eigenschaften dieser Base sind antibakteriell und antifungal. Die
antibakterielle Wirkung umfasst ein breites Bakterienspektrum,
wirkt
allerdings gegenüber Enterococcus faecalis geringer als bei anderen
Bakterien (Mohammadi und Abbott, 2009, Mohammadi et al., 2012). Auch
die antifungale Wirkung ist eingeschränkt, dabei gegen Candida albicans
nicht gegeben beziehungsweise als geringer einzustufen (Mohammadi et al.,
2012, Siqueira et al., 2003).
Die Wirkungsweise von Kalziumhydroxid besteht in der Dissoziation von OH-und Ca2+-Ionen (Mohammadi und Dummer, 2011). Die antimikrobielle
Wirkung beruht dabei auf den Eigenschaften der Hydroxylionen, die im
wässrigen
Milieu
hochreaktiv sind
(Mohammadi
und
Abbott,
2009,
Mohammadi et al., 2012, Renovato et al., 2013). Sie können die bakterielle
Cytoplasmamembran zerstören und bewirken weiterhin Proteindenaturation
und Beschädigung der bakteriellen DNA (Mohammadi und Dummer, 2011,
Mohammadi et al., 2012). Die Abgabe der Kalzium- und Hydroxylionen
erfolgt dabei kontrolliert langsam. Bei Kontakt mit Kohlendioxid und
Carbonat-Ionen wird Kalziumcarbonat gebildet (Mohammadi und Dummer,
2011).
Die Mineralisationsaktivität kommt durch den hohen pH-Wert zustande,
wobei hier die Milchsäure der Osteoklasten neutralisiert wird und die
basische Phosphatase aktiviert wird (Mohammadi und Abbott, 2009,
Mohammadi et al., 2012). Weiterhin ist Kalziumhydroxid in der Lage, das
toxische Lipid A zu hydrolisieren, was für den zerstörerischen Effekt der
Endotoxine verantwortlich ist (Guerreiro-Tanomaru et al., 2012, Mohammadi
et al., 2012).
8
3.1.2 Anwendung in der Zahnheilkunde
Heute
ist
in
der
praktischen
Zahnheilkunde
die
Verwendung
von
Kalziumhydroxid nicht mehr wegzudenken. Vor allem in der Endodontie
unabdingbar, wird die Substanz zur intrakanalikulären Medikation fast
standardmäßig angewendet. Die optimale Verweildauer im Kanal beträgt 7
Tage. Hier ist bereits eine gute Reduktion der Bakterien festzustellen
(Mohammadi et al., 2012). Es wird in der Literatur auch angegeben, dass
eine Verweildauer von 10 Tagen effektiver sei (Mohammadi et al., 2012).
Weitere Anwendungsbereiche von Kalziumhydroxid in der Zahnheilkunde
sind die Verwendung bei Überkappung der Pulpa,
Apexifikationen,
Perforationen und als Inhaltsstoff von Sealern (Mohammadi und Dummer,
2011).
Es gibt verschiedene Möglichkeiten das Kalziumhydroxidpulver mit einer
Trägerflüssigkeit zu verbinden: Zum einen in wässriger Lösung wie Wasser
oder zum Beispiel Ringerlösung, in viskösen Flüssigkeiten wie PEG
(Polyethylenglycol) und Glycerin oder ölbasierend. Am meisten genutzt wird
eine Lösung des Pulvers in sterilem Wasser, da hierbei eine schnelle
Ionenfreisetzung garantiert wird (Mohammadi und Dummer, 2009). Ein
Beispiel dafür ist auch das in dieser Studie verwendete Calxyl®. Die
Empfehlung für die klinische Anwendung geht klar in diese Richtung
(Mohammadi und Abbott, 2009, Mohammadi und Dummer, 2011).
3.1.3 Beeinflussung der Wurzelkanalfüllung
Bei intermediärer Abfüllung des Kanals mit Kalziumhydroxid können im
Nachhinein verschiedene Probleme entstehen. So wird beschrieben, dass
die herausgelösten OH--Ionen mit anderen Ingredienzien reagieren können
und ein ungewollter Anstieg des pH-Wertes daraus resultieren kann
(Guerreiro-Tanomaru et al., 2012). Außerdem können Substanzen, die im
Kanal verbleiben, generell periradikuläre Läsionen entstehen lassen (Ricucci
und Langeland, 1997). Auch die Undichtigkeit von Sealern nach Verwendung
9
von Kalziumhydroxidpräparaten wird beschrieben, da durch ihre Anwendung
eine Penetration der Dentinkanälchen verhindert wird (Mohammadi und
Dummer, 2011). Dabei war nachrangig wie lange die Einlage im Kanal
verblieben
war
(Mohammadi
und
Abbott,
2009).
Allerdings
wurde
beobachtet, dass die Dichtigkeit des Sealers AH Plus® weniger beeinflusst
wurde als bei anderen Sealern (Amin et al., 2012).
Trotz dieser möglichen Probleme vertreten nahezu alle Autoren den
Standpunkt, dass die komplette Elimination des Kalziumhydroxids nicht
möglich ist (Balvedi et al., 2010, Kenee et al., 2006, Lambrianidis et al., 2006,
van der Sluis et al., 2006, Wiseman et al., 2011). Es zeigen sich aber
Unterschiede bei der Wahl der Spüllösung. Es wird festgestellt, dass
Natriumhypochlorit eine bessere Reinigungsleistung aufweist als zum
Beispiel Wasser (van er Sluis et al., 2006, van der Sluis et al., 2007 (1)).
Zusätzliche Aktivierung der Spülung kann die Reinigung verbessern. Bei
einigen Autoren wird die passive Ultraschallaktivierung empfohlen (Kenee et
al., 2006, van der Sluis et al., 2007 (2), Wiseman et al., 2011). Auch andere
Instrumente können die Entfernung von Kalziumhydroxid zusätzlich zur
Irrigation unterstützen (siehe Punkt 3.3).
Resultierend muss man zusammenfassen, dass die vollständige Reinigung
des Wurzelkanals vom Behandler nur schwer kontrolliert werden kann
(Ricucci und Langeland, 1997).
3.2 Spüllösungen
3.2.1 Natriumhypochlorit
Die etablierteste Spüllösung in der Endodontie ist das Natriumhypochlorit
(NaOCl) (Basrani, 2005, Basrani und Haapasalo, 2012, Zehnder, 2006). Dies
resultiert aus der potenten Wirkung gegen gram-negative und gram-positive
Bakterien. Der hohe pH-Wert von >11 macht das Natriumhypochlorit zu einer
starken Base (Clarkson und Moule, 1998). Die Funktionsweise begründet
10
sich durch die Freisetzung von Hydroxylionen. Bestimmte Enzyme der
Bakterien, welche für das Überleben derselben essentiell sind, können
irreversibel inaktiviert werden (Basrani und Haapasalo, 2012). Ebenso ist ein
antifungaler Effekt zu beobachten (Clarkson und Moule, 1998). Dieser ist bei
allen anderen Spüllösungen nicht so stark ausgeprägt wie beim NaOCl
(Mohammadi, 2008). Für die Endodontie von Bedeutung ist auch die
gewebsauflösende Wirkung, sowohl für vitales als auch für nekrotisches
Gewebe. Ein vorhandener Biofilm wird in diesem Fall aufgelöst. Durch
Erwärmung der Spüllösung können die Eigenschaften des NaOCl sogar noch
verstärkt werden (Mohammadi, 2008).
Natriumhypochlorit ist aber dennoch nicht dazu in der Lage, die Bildung einer
Schmierschicht zu verhindern. Auch Dentinspäne können nicht aufgelöst
werden (Zehnder, 2006). Die mechanischen Eigenschaften des Dentins
werden zudem negativ beeinflusst. Komplikationen können auftreten, wenn
die Spüllösung aus dem Kanal in die Umgebung des Apex gelangt. Das kann
sehr schmerzhaft sein und wird oft von Ödemen begleitet (Basrani und
Haapasalo, 2012). Auch allergische Reaktionen sind in seltenen Fällen
bekannt (Mohammadi, 2008). Es wurde festgestellt, dass bei Verwendung
von NaOCl mit Nickel-Titan-Instrumenten Korrosion auftreten kann und somit
die Bruchgefahr steigt (Mohammadi, 2008).
Alle Eigenschaften sind dabei in ihrer Ausprägung abhängig von der
Konzentration des Natriumhypochlorits (Hu et al., 2010). Üblich sind
Konzentrationen zwischen 0,5 und 5,25% (Zehnder, 2006). Allerdings gibt es
unter den Autoren keine Einigung darüber, welches die effektivste
Konzentration ist (Hu et al., 2010). In einigen Studien wurde festgestellt, dass
selbst sehr niedrige Konzentrationen von 0,1% die Bakterien schnell abtöten
können (Basrani und Haapasalo, 2012). Für niedrige Konzentrationen spricht
auch, dass dadurch die Beschädigung des Dentins verringert wird. Es wird
auch eine Konzentration von 0,5% für die alltägliche Endodontie empfohlen
(Hu et al., 2010). Je höher die Konzentration ist, desto besser ist aber auch
die denaturierende Wirkung. Für eine Verbesserung dieser können aber
auch höhere Volumina genutzt werden (Basrani und Haapasalo, 2012).
11
3.2.2 Zitronensäure
Zitronensäure (C6H8O7) wird wegen seiner dekalzifizierenden Eigenschaften
als Spülung verwendet. Sie ist ein potenter Chelator und reagiert mit den
Metallionen zu einem nichtionischen, löslichen Chelat (Yamaguchi et al.,
1996). Das Chelat bindet an die Kalziumionen der Dentinstruktur und durch
den niedrigen pH-Wert wird die Lösung der anorganischen Struktur des
Dentins ermöglicht (Ulusoy und Görgül, 2013). Weitere Eigenschaften sind
die Wirkung gegen fakultative und obligative Anaerobier (Yamaguchi et al.,
1996, Haapasalo et al., 2005).
Die Entfernung des Smear Layers ist für die nachfolgende endodontische
Behandlung von herausragender Bedeutung. Wie schon zuvor dargestellt
kann also zur Wirkungsweise des NaOCl als endodontische Spülung noch
eine weitere Komponente hinzugefügt werden (Zehnder, 2006). Die
Reinigung war in einer Studie verbessert, egal ob man NaOCl mit EDTA oder
Zitronensäure zur Entfernung des Smear Layers verwendet hat (Khedmat
und Shokouhinejad, 2008). Dies war vor allem in den koronalen zwei Dritteln
des Kanals signifikant, wo kaum Reste des Smear Layers zu finden waren
(Khedmat und Shokouhinejad, 2008).
Im Vergleich zu EDTA ist Zitronensäure in den folgenden Bereichen
überlegen: Es zeigt sich ein geringerer zytotoxischer Effekt auf das Gewebe
(Yamaguchi
et
al.,
1996)
und
bei
der
Effizienz
nachfolgender
Sealerpenetration wurde bei vorheriger Spülung mit Zitronensäure bei
Zinkoxid-Eugenol basierenden Sealern eine bessere Adhäsion festgestellt
als bei Spülung mit EDTA (Saleh et al., 2002).
Zitronensäure wirkt sich aber negativ auf die Mikrohärte des Dentins aus.
Dennoch reduziert im Vergleich dazu die Maleinsäure die Mikrohärte noch
mehr (Ulusoy und Görgül, 2013).
12
3.2.3 Alternativen
Alternativ zu Zitronensäure kann, wie bereits erwähnt, auch EDTA
(Ethylendiamintetraessigsäure) als Chelator verwendet werden (Basrani und
Haapasalo, 2012, Haapasalo et al., 2005). Dabei wird Kalzium komplexiert
und löst die mineralisierten Anteile der Schmierschicht auf (Singla et al.,
2011). Die antibakterielle Wirkung ist allerdings gering (Haapasalo et al.,
2005). EDTA wird meist in einer Konzentration von 17% genutzt (Basrani und
Haapasalo, 2012).
Statt Natriumhypochlorit kann auch Chlorhexidin (CHX) verwendet werden
(Basrani, 2005). Dies zeichnet sich ebenso durch eine antibakterielle sowie
antifungale Wirkung aus (Basrani und Haapasalo, 2012) und ist eine starke
Base (Zehnder, 2006). Vor allem die Wirkung gegen Candida albicans wird
betont (Haapasalo et al., 2005). Allerdings wirkt CHX im Vergleich zu NaOCl
nicht gewebsauflösend (Basrani und Haapasalo, 2012). Reduziert oder sogar
inhibiert wird die Wirkung von CHX in entzündeter Umgebung (Basrani und
Haapasalo, 2012). Chlorhexidin gibt es in unterschiedlichen Konzentrationen.
Niedrigere Konzentrationen von 0,12% bis 0,2% sind eher für die
Anwendung
als
Spülung
in
der
Mundhöhle
angezeigt.
Höhere
Konzentrationen von 2% werden in der Literatur zur Irrigation empfohlen
(Zehnder, 2006).
Wasserstoffperoxid (H2O2) findet immer noch Anwendung in der Endodontie.
Positiv ist die Wirksamkeit gegen Bakterien, Hefen und Pilze, die aber als
schwach bezeichnet wird (Basrani und Haapasalo, 2012). H2O2 wirkt
gewebsauflösend, im Vergleich zu NaOCl aber geringer (Basrani und
Haapasalo, 2012). Außerdem werden bei Anwendung Hydroxylradikale frei,
die Zellbestandteile angreifen können (Haapasalo et al., 2005). In der
Literatur werden Konzentrationen zwischen 1 und 30% angegeben
(Haapasalo et al., 2005), üblich sind Konzentrationen zwischen 3% und 5%
(Basrani und Haapasalo, 2012).
Ethanol wird gerne als Abschlussspülung verwendet, um den Wurzelkanal
besser
trocknen
zu
können.
Positiv
ist,
dass
durch
die
geringe
13
Oberflächenspannung auch eine Diffusion in Seitenkanälchen möglich ist.
Die Konzentration beträgt meist 70% (Basrani und Haapasalo, 2012).
Eine neuere Spülung ist MTAD, bestehend aus 3% Doxycyclin, 4,25%
Zitronensäure und einem 0,8%igem Detergens (Tween 80) (Haapasalo et al.,
2005). MTAD wurde entwickelt um die positiven Eigenschaften mehrerer
Spülungen zu vereinen (Singla et al., 2011). Diese lösen gleichzeitig die
Schmierschicht auf und bieten eine adäquate Desinfektion (Basrani und
Haapasalo, 2012).
3.2.4 Kombinationen
Eine bakterielle Infektion kann nicht nur alleine durch Instrumentation,
sondern auch durch Spüllösungen reduziert werden. Auch die Kombination
verschiedener Spülungen und deren chemischer Eigenschaften verspricht
effiziente Erfolge (Basrani und Haapasalo, 2012).
In Studien konnte herausgefunden werden, dass der abwechselnde
Gebrauch von antimikrobiellen und dekalzifizierenden Spülungen eine
bessere Desinfektionsleistung ergibt (Do Prado et al., 2013, Grawehr et al.,
2003). Natriumhypochlorit kann also mit EDTA oder Zitronensäure kombiniert
werden. Bei der Kombination von NaOCl und einer der zuvor genannten
Spülungen kommt es zum Aufstieg von Bläschen, die aus der Bildung von
Chlorgas
resultieren
(Prado
et
al.,
2013).
Dieser
Verbrauch
der
Chlormoleküle des NaOCl reduziert allerdings dessen bakterielle respektive
gewebsauflösende Eigenschaften (Zehnder, 2006).
Oft in der Literatur wird NaOCl mit EDTA kombiniert (Do Prado et al., 2013,
Grawehr et al., 2003). Allerdings kann statt EDTA auch Zitronensäure als
Chelator verwendet werden. Diese zeichnet sich ebenfalls durch die gute
Entfernung des Smear Layers aus (Zehnder, 2006). So war die Kombination
aus 1%igem NaOCl und 15%iger Zitronensäure bei der Bekämpfung von
Bakterien als Kombination besser als 1%iges NaOCl alleine (Nakamura et
al., 2013). Dabei ging es den Autoren vor allem um die Reduktion der
14
Enterococcus faecalis Stämme und von Candida albicans (Nakamura et al.,
2013).
Zur Entfernung von Kalziumhydroxid wird die Kombination von NaOCl mit
einer
Chelatorsubstanz,
also
Zitronensäure
oder
EDTA,
empfohlen
(Bodrumlu et al., 2013, Kenee et al., 2006, Rödig et al., 2010).
Als Schlussfolgerung kann man sagen, dass kein Irrigationsmodell für alle
Arten von Wurzelkanälen sowie alle Arten der Infektion universell
anzuwenden ist (Shen et al., 2012).
3.3 Reinigungsmethoden
3.3.1 Canal Brush™
Die CanalBrush™ von Coltène/Whaledent besteht aus Polypropylen und ist
flexibel. Die CanalBrush™ ist nicht nur manuell einsetzbar, sondern auch mit
Winkelstücken bis zu einer Umdrehung von 600 rpm (Taşdemir et al., 2011).
Verwendet wird die CanalBrush™ in der Endodontie. Vor allem bei
Entfernung der Debris bei der initialen Wurzelkanalaufbereitung wird die
CanalBrush™ empfohlen und zeigt im Vergleich zur reinen Instrumentation
deutlich bessere Ergebnisse (Keir et al., 1990, Taşdemir et al., 2011). Ein
besserer Reinigungseffekt ist vor allem im apikalen Drittel gegeben, da hier
ein enger Kontakt mit der Kanalwand gegeben ist (Garip et al., 2010). Es
wird beschrieben, dass die zusätzliche Verwendung von H2O2 und NaOCl mit
der CanalBrush™ die Effektivität der Debrisentfernung noch steigern kann
(Al-Ali et al., 2012). Auch EDTA als Spülung wird empfohlen (Salman et al.,
2010). Bei der Verwendung der CanalBrush™ mit Sonicare wird eine
bessere Debrisentfernung in allen Kanalbereichen festgestellt (Salman et al.,
2010).
Bei der Entfernung von Kalziumhydroxid aus dem Wurzelkanal zeigen
Studien eine deutlich bessere Reinigung bei Verwendung der CanalBrush™
15
als beim reinen Instrumentieren (Gorduysus et al., 2012, Taşdemir et al.,
2011). Hauptsächlich im apikalen Drittel des Wurzelkanals sei die
Reinigungsleistung verbessert (Gorduysus et al., 2012). Allerdings vermag
es die CanalBrush™ nicht, das Kalziumhydroxid komplett aus dem
Wurzelkanal zu entfernen (Wiesner, 2011).
3.3.2 Self-Adjusting File
Die Self-Adjusting File (SAF) von ReDent NOVA besteht aus Nickel-Titan
und
wie
der
Name
schon
sagt,
zeichnet
sich
diese
durch ihre
„Anpassung“ aus. Dies wird durch die Rückstellkraft des Gitters ermöglicht,
einem hohlen Zylinder, aus dem sie besteht. So zusammengepresst hat die
Feile etwa die Größe eines ISO 20 Instrumentes (Solomonov, 2011). Zur
Verwendung
benötigt
man
ein
spezielles Hub-Handstück und
eine
Pumpvorrichtung um den ständigen Zustrom von NaOCl zu gewährleisten
(Solomonov, 2011).
Entwickelt wurde die Self-Adjusting File für Kanäle, die flach, oval oder
krumm sind (Solomonov, 2011, Metzger et al., 2010). Die erwähnte
Anpassung des Instruments an die Kanalwand minimiert so das Risiko der
Transportation und von Stripping (Metzger et al., 2010). Durch den
gleichmäßigen
Druck
des
Nickel-Titan-Netzes
an
die
Wand
des
Wurzelkanals ist es möglich, eine gleichbleibend dicke Schicht von jeder
Stelle der Kanalwand abzutragen (Metzger et al., 2010). So ergibt sich nach
der Instrumentation ein Abbild des ursprünglichen Wurzelkanals in alle
Raumrichtungen (Metzger et al., 2010). Die angeschlossene Pumpvorrichtung erlaubt es, gleichzeitig zu spülen und zu instrumentieren
(Solomonov, 2011). Es wird auch darauf hingewiesen, dass die Arbeit mit der
SAF gelernt sein muss, sich mit der Erfahrung aber eine einfache und
vorhersagbare Wurzelkanal-aufbereitung ergibt (Solomonov, 2011).
Man verwendet die Self-Adjusting File in der Endodontie primär zur
Aufbereitung, aber auch zur Entfernung der Debris. Begründung findet sich
16
darin, dass die SAF alle Kanalwandbereiche berührt und so fast keine
uninstrumentierten Stellen des Wurzelkanals übrig bleiben (de Melo Ribeiro
et al., 2013, De-Deus et al., 2011). Dies trifft vor allem auf die häufig
vorkommenden bukkalen und lingualen Recessi des Wurzelkanals zu (DeDeus et al., 2011). Im apikalen Drittel des Kanals ist dieser Effekt signifikant
(de Melo Ribeiro et al., 2013). Bei der Desinfektion speziell von ovalen
Kanälen war die Elimination von Enterococcus faecalis
bei der SAF im
Vergleich zu regulären Nickel-Titan-Instrumenten besser (Siqueira et al.,
2003).
Bei Instrumentation mit Nickel-Titan-Instrumenten kommt es häufig zu
Mikrorissen im Dentin. Dieses Risiko wird bei Verwendung der Self-Adjusting
File als nicht so hoch eingeschätzt (Hin et al., 2013).
3.3.3 Aktivierte Spülung
Die Verwendung von Ultraschall hat in der Endodontie einen festen
Stellenwert. So hat vor allem die passive Ultraschallaktivierung an
Bedeutung gewonnen (van der Sluis et al., 2006). Hier wird nach der
Wurzelkanalaufbereitung die Feile in den mit Flüssigkeit gefüllten Kanal
gegeben und aktiviert (Baumann et al., 2008). Es erfolgt also die
Desinfektion erst nach der Formgebung.
Neben der passiven Ultraschallaktivierung (PUI), gibt es noch die
kontinuierliche
Ultraschallaktivierung
(CUI)
zur
Desinfektion
des
Wurzelkanals. Im Hauptkanal sind diese beiden Methoden als gleich effizient
anzusehen. Bei simulierten Seitenkanälen konnte jedoch die CUI mehr
überzeugen (Castelo-Baz et al., 2012).
Die Reinigungsleistung der Feilen ergibt sich aus der Vibration der
Spülflüssigkeit bei Aktivierung. Durch den Ultraschall schwingt die Feile
hochfrequent bei 20.000 – 40.000 Hz (Baumann et al., 2008). Dabei entsteht
eine sinusartige Schwingungskurve, wobei die Amplitude der Kurve zunimmt
und deren Wellenlänge abnimmt (Verhaagen et al., 2012).
17
Die Ultraschallaktivierung von Spülungen wird in vielen Studien zur
Entfernung der Debris nach konventioneller Aufbereitung verwendet. Es zeigt
sich, dass die Ultraschallaktivierung mehr Debris, Bakterien und Pulpareste
entfernt als die konventionelle Irrigation mit Kanüle (Curtis und Sedgley,
2012, van der Sluis et al., 2006).
Die Insertionstiefe der Ultraschallfeilen scheint bei der Reinigung auch eine
Rolle zu spielen: Je weiter entfernt von der Arbeitslänge, desto schlechter ist
die Reinigungsleistung. Einfluss haben hierbei auch Einsenkungen in der
Kanalwand. Direkt neben der Feile waren die Einsenkungen schlecht zu
reinigen. Durch den Flüssigkeitsstrom sind jedoch solche Mulden 3 mm vor
Feilenspitze am saubersten. Außerdem ergibt ein höherer Durchfluss eine
bessere Reinigung. Die Krümmung von Wurzelkanälen hat keinen Einfluss
auf die PUI (Malki et al., 2012). Die allgemeine Reinigungsleistung von
Ultraschallfeilen wird in allen Bereichen als überlegen bezeichnet (Khaleel et
al., 2013). Andere Autoren sprechen von einer besseren Reinigung nur im
zervikalen Bereich (Braga et al., 2012).
Die Dauer der Aktiverung liegt meist bei 60 Sekunden. Manche Autoren
aktivieren die Spülung dabei in drei Zyklen zu je 20 Sekunden (Wiseman et
al., 2011). Auch Aktivierungszeiten von insgesamt 180 Sekunden sind zu
finden (van der Sluis, 2007 (2)). Die Kombination mit verschiedenen
Spüllösungen spielt dabei offenbar auch eine Rolle. So sei NaOCl die
effektivste Spülung im Zusammenhang mit der Ultraschallaktivierung. Hier
werden Debris, Smear Layer und Bakterien effektiver entfernt als
beispielsweise nur mit Wasser (van der Sluis et al., 2006).
Bei der Entfernung von Kalziumhydroxid, das intermediär als medikamentöse
Einlage in den Kanal eingebracht wurde, findet man viele Studien, die die
Verwendung der PUI bei dessen Entfernung empfehlen (Keene et al., 2006,
van der Sluis et al., 2006, Wiseman et al., 2011). Auch bei der Entfernung
von Kalziumhydroxid im Zusammenhang mit der PUI wird NaOCl als Spülung
empfohlen (van der Sluis et al., 2007 (1)). Allerdings wird auch angegeben,
18
dass andere Methoden genauso effektiv sind: Bei ausreichender Spülmenge
zeigt die rotierende Feile ähnliche Ergebnisse (Kenee et al., 2006). Eine
bessere Haftung von Sealern bei Reinigung mit Ultraschallfeilen nach der
Verwendung
von
Kalziumhydroxid
im
Vergleich
zur
Spülung
ohne
Ultraschallaktivierung ist nicht gegeben (Bolhari et al., 2012).
Trotz guter Reinigungsleistung ist aber auch die passive Ultraschallaktivierung nicht in der Lage, das Kalziumhydroxid vollständig aus dem
Wurzelkanal zu entfernen (Balvedi et al., 2010, Wiseman et al., 2011).
3.4 Radioaktivitätsbestimmung
3.4.1 Überblick
Unter Radioaktivität im Allgemeinen versteht man die Eigenschaft instabiler
Nuklide, also Radionuklide, spontan zu zerfallen und dabei Strahlung zu
emittieren. Man unterscheidet Alphazerfall, Betazerfall und Gammazerfall.
Beim Alphazerfall werden Alphateilchen durch den Zerfall von schweren
Atomkernen frei. Bei der Betastrahlung werden Korpuskularstrahlen in der
Größe von Elektronen emittiert. Gammastrahlung entsteht durch radioaktive
Kernumwandlung. Die Aktivität (A) wird dabei durch die Anzahl der Zerfälle
pro Zeiteinheit bestimmt. Die SI-Einheit dafür ist Becquerel (Bq). Ein
Becquerel entspricht einem Zerfall pro Sekunde (Pschyrembel et al., 2004).
3.4.2 Kohlenstoffisotop
14
C
Es gibt drei natürliche Isotope des Kohlenstoffs (C). Diese unterscheiden sich
in der Anzahl ihrer Neutronen. Die beiden stabilen Isotope sind
Protonen und 6 Neutronen) und
weiteres Isotop ist das
12
C (6
13
C (6 Protonen und 7 Neutronen). Ein
14
C-Atom (6 Protonen und 8 Neutronen). Dieses ist
nicht stabil und trägt somit zur natürlichen Radioaktivität der Erde bei. Die
Halbwertszeit beträgt 5730 Jahre, durch den ß-Zerfall entsteht so
14
N (Noller
19
et al., 2000).
Mit dem
14
C-Atom können chemische Verbindungen radioaktiv markiert
werden. In der vorliegenden Studie ist dies Glucose, die 6 C-Atome enthält.
Die von den Radionukliden emittierte Strahlung kann anschließend
gemessen werden.
Kleinste Konzentrationen bis 10-12 g/l können so
quantitativ bestimmt werden (Pschyrembel und Zink, 1987). Der Einsatz von
14
C in der zahnmedizinischen Forschung ist nicht neu. Schon 1986 erfolgte
die radioaktive Markierung durch
14
C in einer Habilitationsschrift (Petschelt,
1987).
3.4.3 Messung
Die
Konzentration
des
14
C-Atoms
kann
in
einem
Flüssigkeits-
szintillationszähler gemessen werden. Dies ist möglich, da die Anregungsenergie teilweise als Fluoreszenzlicht im sichtbaren oder UV-Bereich wieder
abgestrahlt wird. Die Absorption eines Teilchens emittiert Lichtblitze,
Szintillation genannt. Dieser wird im Szintillationszähler durch einen
Sekundärelektronenvervielfacher (Photomultiplier) in einen elektrischen
Impuls umgewandelt und nach Verstärkung in einem Zähler gespeichert.
Diese Methode ist heutzutage die gängigste zur Messung der Aktivität
radioaktiver
Substanzen.
Durch
die
direkte
Mischung
mit
einer
fluoreszierenden Flüssigkeit ist es möglich die Gefäßwände zu durchdringen.
Alpha-
und
Beta-Strahlen
alleine
können
aufgrund
ihrer
starken
Wechselwirkung diese meist nicht durchdringen. Die Lichtemission dieser
Mischung wird dann vom Photomultiplier gemessen (Adam et al., 2009).
20
4. Problemstellung
Reste von Kalziumhydroxid können möglicherweise den Erfolg einer
endodontischen Behandlung negativ beeinflussen. Sie verändern die
Sealereigenschaften der definitiven Wurzelkanalfüllung. Die Abbindezeit wird
verkürzt und dadurch die Verarbeitung erschwert, was ein Abfüllen auf
Arbeitslänge möglicherweise verhindern kann. Zusätzlich wird die Dichtigkeit
gegen das Eindringen von Bakterien herabgesetzt, da Kalziumhydroxidreste
an der Kanalwand dazu führen, dass der Sealer die Kanalwand nicht
vollständig penetrieren kann.
Aufgrund
dessen
wird
eine
möglichst
vollständige
Entfernung
der
medikamentösen Einlage angestrebt. Viele Möglichkeiten, die eine hohe
Reinigungsleistung versprechen, stehen als zusätzliche Irrigationstechnik zur
Verfügung. Ziel dieser Studie war es, unter standardisierten Bedingungen,
vier unterschiedliche Irrigationsmethoden bezüglich ihrer quantitativen
Reinigungsleistung gegeneinander zu testen.
Verwendet wurden die CanalBrush™, die passive Ultraschallaktivierung,
sowie die Self-Adjusting File und reine Wechselspülung. Die gewählten
Techniken sollten möglichst realitätsnah für den klinischen Alltag sein.
Deshalb
wurde
als
Spülung
40%ige
Zitronensäure
und
3%iges
Natriumhypochlorit mit je 4 ml im Wechsel genutzt, sowie als finale Spülung
0,5 ml 70%iges Ethanol.
Als Nullhypothese wird angenommen, dass die ausgewählten, zusätzlichen
Irrigationstechniken eine gleiche Reinigungsleistung bei gleicher Spülmenge
aufweisen.
21
5. Material und Methode
5.1 Vorbereitungen
5.1.1 Auswahl der Versuchszähne
Für die in vitro Studie wurden 40 extrahierte, menschliche Frontzähne
ausgewählt.
Diese
sollten
einwurzelig
sein,
ein
abgeschlossenes
Wurzelwachstum aufweisen und weder kariös im Wurzelbereich, noch
vorhergehend endodontisch behandelt sein und sonst keine Beschädigungen
zeigen.
5.1.2 Vorbereitung der Versuchszähne
Gelagert wurden die Zähne maximal vier Wochen in ChloraminT. Danach
wurden diese bis zur Verwendung eingefroren.
Nach dem Auftauen folgte eine gründliche Säuberung der Zähne. Mittels
Scalern und Kürretten wurden Gewebsreste und weiche, sowie mineralisierte
Ablagerungen entfernt. Mit einem Handstück und einer diamantierten
Trennscheibe (0,2 mm) wurden die Zähne dekapitiert und somit auf eine
einheitliche Länge von 15 mm gebracht.
Anschließend erfolgte die Trepanation der Zähne mit einem rotem
Winkelstück
und
blauem
Rundkopfzylinder.
Nach
Auffinden
des
Wurzelkanals wurde dieser mit verschiedenen C-Feilen dargestellt und
gängig gemacht. Der Wurzelkanal sollte für die anschließend maschinelle
Aufbereitung mit Kerr-Räumern und C-Feilen bis ISO-Größe 15 aufgearbeitet
werden. Die Arbeitslänge wurde auf 1 mm vor Apex bestimmt. Zwischen den
Instrumenten erfolgte eine Wechselspülung aus 3%igem NaOCl und 40%iger
Zitronensäure. Anschließend wurden die Versuchszähne mit FlexMaster®
Nickel-Titan-Instrumenten maschinell erweitert. Die Endgröße sollte hierbei
ISO-Größe 40.06 betragen und wurde mit der Crown-Down-Technik erreicht.
Danach erfolgte eine Gängigkeitskontrolle mit K-Feilen ISO 10. Als
22
Sollbruchstelle
für
das
Gefrierbruchverfahren
diente
eine
mit
der
Diamantscheibe gefräste Rille in oro-vestibulärer Richtung. Der Wurzelkanal
sollte hierbei nicht perforiert werden. Nun wurde die Apikalregion der Zähne
mit einem fließfähigem Komposit (Grandio Flow WO) abgedichtet um eine
Extrusion des später eingefüllten Medikaments zu vermeiden und ein
abgeschlossenes System zu erreichen.
Zur Vorbereitung wurden die Zähne in einen individuell angefertigten und
beschrifteten Silikonständer gestellt. Die Kanalgängigkeit wurde abermals mit
einem Handinstrument überprüft. Darauf folgte eine Abschlussspülung mit je
2 ml 40%iger Zitronensäure und 3%igem NaOCl, sowie 0,5 ml 70%igem
Ethanol. Die Trocknung der Kanäle erfolgte mittels Papierspitzen solange,
bis keine Feuchtigkeit mehr aufgenommen wurde.
5.1.3 Gruppeneinteilung
Die Einteilung der 40 Zähne erfolgte per Zufall in vier Gruppen zu je 10
Zähnen. Gruppe 1 sollte zusätzlich mit der CanalBrush™ behandelt werden,
Gruppe 2 mit der Self-Adjusting File und Gruppe 3 mit der passiven
Ultraschallaktivierung. Gruppe 4 erhielt keine zusätzliche Behandlung (siehe
Abb. 5: Der Ablauf als Flowchart.).
5.2 Medikamentenapplikation
5.2.1 Abwiegen
Nach der Vorbereitung des Probenzahnes, wurde dieser in seinen eigens
angefertigtem Silikonständer gestellt und mit einer Präzisionswaage (Typ
R160P, Sartorius GmbH Göttingen) gewogen (siehe Abbildung 1, Seite 23).
Danach wurde das zuvor ermittelte Gewicht des Silikonständers abgezogen
um den Wert für das Eigengewicht des Zahnes zu erhalten. Ebenso
gewogen
wurden
der
auf
Länge
gebrachte
Guttaperchastift
und
23
anschließend die erforderliche Menge des Calxyls®. Anschließend wurde der
Zahn abermals gewogen, um durch Subtraktion die in den Kanal
eingebrachte Menge Calxyl® zu bestimmen.
Abb. 1: Der für die Medikamentenapplikation vorbereitete Arbeitsplatz mit
Präzisionswaage.
5.2.2 Radioaktive Markierung
Um die Menge des Calxyls® quantitativ zu bestimmen, wurde dieses mit
14
C-
Glucose anmarkiert und am Ende des Versuches mit Hilfe eines
Szintillationszählers
bestimmt.
Um
für
jeden
Zahn
ein
gleiches
Mischungsverhältnis zu erhalten, wurden immer annähernd 156 mg ± 3 mg
Calxyl®
abgewogen
und
mittels
Pipette
exakt
5
µl
14
C-Glucose
hinzugegeben. Die Mischung der beiden Komponenten erfolgte auf einer mit
Alufolie umwickelten Glasplatte manuell mit einem Anrührspatel. Das Ziel
war eine möglichst homogene Vermischung. Um trotzdem etwaige
Abweichungen zu korrigieren, wurden von jeder Mischung pro Zahn drei
Proben entnommen um diese als Standards zu verwenden. Anschließend
erfolgte eine Messung im Szintillationszähler. Von den erhaltenen Werten
wurde der Mittelwert berechnet.
24
5.2.3 Zugabe des Fluoreszenzpulvers
Um die Sauberkeit des Arbeitsplatzes zu gewährleisten und eine unnötige
Verstreuung des radioaktiven Materials zu vermeiden, wurde 1,6 mg grünes
Fluoreszenzpulver (also ein Gewichtsprozent) zur Mischung hinzugegeben.
Anschließend konnte so nach jeder Arbeitseinheit die adäquate Reinigung
des Arbeitsplatzes mittels Schwarzlicht ( λ = 380 - 315 nm) beurteilt werden.
5.2.4 Applikation des Medikaments
Das abgewogene und radioaktiv markierte Calxyl® wurde nun mit
Papierspitzen in den trockenen Kanal eingebracht und mit einem Lentulo ISO
25 verdichtet. Ein auf Kanallänge gekürzter Guttaperchastift ISO 25 wurde
mit Calxyl® beschickt und in den Kanal bis auf Arbeitslänge eingeführt. Nun
erfolgte die Entfernung der Überschüsse mit einem Schaumstoffpellet (siehe
Abbildung 2). Anschließend erfolgte das Wiegen des Zahnes. Danach wurde
der
Zahn
mit
Grandio
Flow
WO
adhäsiv
verschlossen,
um
ein
abgeschlossenes System zu erhalten.
Abb. 2: Der mit Kalziumhydroxid und einer Guttaperchaspitze abgefüllte
Zahn nach der Säuberung.
25
5.2.5 Lagerung
Die verschlossenen Zähne wurden nun einzeln in Behältnisse aus Kunststoff
und jeweils 6 ml Jonosteril® gegeben. Ein Liter Jonosteril® enthält als
Hauptbestandteil 6,430 g Natriumchlorid, 3,674 g Natriumacetat, 0,393 g
Kaliumacetat, 0,268 g Magnesiumacetat und 0,261 g Calciumacetat. Die
Zähne sollten dabei mit dieser isotonischen Flüssigkeit bedeckt sein. Nun
wurden die beschrifteten Fläschchen für 7 Tage in den Inkubator (bei 35°C)
gegeben um das Mundmilieu zu simulieren.
5.3 Entfernung des Medikaments
5.3.1 Vorbereitung
Um die Zähne spülen zu können, wurde zunächst der adhäsive Verschluss
mit einem Frontzahnscaler entfernt. Danach wurde die Guttapercha, an der
bereits ein Teil des Kalziumhydroxids haftete, mit einer Pinzette aus dem
Kanal entnommen und der Zahn anschließend in einen eigens dafür
angefertigten Silikonständer gestellt (siehe Abbildung 3, Seite 26).
5.3.2 Spülung und Aktivierung
Bei den Zähnen dieser Versuchsreihe waren die verwendete Spülmenge und
die Spüllösungen immer identisch um eine Vergleichbarkeit zu erreichen. Im
Einzelnen waren dies je 4 ml 40%ige Zitronensäure und 3%iges NaOCl. Das
Spülintervall betrug jeweils abwechselnd 0,5 ml. Als Abschlussspülung wurde
0,5 ml 70%iges Ethanol in den Kanal gegeben. Zum Spülen wurden LuerLock-Spritzen mit den entsprechenden Endo-Kanülen verwendet, die man
nach jedem Zahn ausgetauschte. Um annähernd gleiche Eindringtiefen zu
erhalten, knickte man die Spitzen 2 mm vor Arbeitslängenende etwas ab.
Bei den drei Versuchsgruppen wurden folgende Zusätze verwendet: Gruppe
1 erhielt zusätzlich zur Spülung eine Behandlung mit der CanalBrush™.
26
Diese wurde auf eine Schallzahnbürste aufgesetzt und zur Hälfte der
Spülmenge in den feuchten Kanal gegeben und für 60 Sekunden aktiviert.
Die zweite Gruppe erhielt eine zusätzliche Aktivierung mit der Self-Adjusting
File. Dabei verwendete man diese für insgesamt 120 Sekunden, also für zwei
Durchgänge zu je 60 Sekunden. Initial erfolgte die Wechselspülung mit
insgesamt 4 ml, worauf die Self-Adjusting File für 60 Sekunden in den
feuchten Kanal gegeben wurde. Nach abermaliger Spülung von insgesamt 2
ml wurde diese erneut verwendet. Zuletzt spülte man mit den restlichen 2 ml,
bevor die Abschlussspülung mit Alkohol erfolgte.
Gruppe 3 erhielt nach 2 ml Wechselspülung jeweils eine passive
Ultraschallaktivierung zu je 20 Sekunden. Danach spülte man auch mit den
restlichen 2 ml bevor die Abschlussspülung aus Ethanol erfolgte.
Die Zähne in Gruppe 4 wurden mit 8 ml Wechselspülung gespült. Diese
wurde nicht aktiviert. Es erfolgte ebenso eine Abschlussspülung mit 0,5 ml
Ethanol.
Abb.
3:
Irrigation
Silikonständer.
eines
Probezahnes
mit
NaOCl
im
individuellen
27
5.3.4 Trocknung
Nach Beendigung der Spülung erfolgte die Trocknung des Wurzelkanals mit
Papierspitzen ISO-Größe 40.06.
5.3.5 Gefrierbruchverfahren
Zur Vorbereitung wurden die Zähne mit Rillen in oro-vestibulärer Richtung
versehen. Nach abschließender Trocknung wurden diese dann für einige
Minuten in -196°C kalten Flüssigstickstoff getaucht. Mit einer Furrerzange
konnten die Probenzähne nun entlang ihrer Längsachse gespalten werden.
Die gesamte Oberfläche des Wurzelkanals wurde dadurch freigelegt (siehe
Abbildung 4). Der Vorgang geschah in einem Mulltuch, um eventuell
entstehende Splitter aufzufangen. Dass nicht immer zwei identische Hälften
vorlagen, war für das weitere Vorgehen nicht entscheidend. Relevant war,
das der Kanal komplett freilag. Dieser musste für die anschließende Zählung
von Szintillationsflüssigkeit umgeben sein. Alle Fragmente wurden deshalb
ins Szintillationsfläschen gegeben, 10 ml Szintillationsflüssigkeit dazu
pipettiert und in die Kunststoffrackets einsortiert.
Abb. 4: Der mittels Gefrierbruchverfahren geteilte Zahn.
28
5.4 Arbeitsschritte bis zum Auswerten
5.4.1 Probenentnahme der Inkubationsflüssigkeit
Um eventuelle Rückstände des Kalziumhydroxids auf der Zahnoberfläche zu
berücksichtigen, wurde von jedem Zahn 0,5 ml des zum Inkubieren
verwendeten Jonosterils® mit 10 ml Szintillationsflüssigkeit in einen
Szintillationsbehälter gegeben. Dies geschah um die tatsächlich entfernte
Menge Kalziumhydroxid um diesen Wert zu korrigieren.
5.4.2 Messung
Die Behälter mit den Zähnen, ebenso die oben erwähnte Messung der
Inkubationsflüssigkeit, sowie jeweils drei Standards pro Zahn, wurden nach
dem Einsortieren in die Racketts in den Szintillationszähler gestellt.
Verwendet wurde hier einen LKB Wallac 1409 Liquid Scintillation Counter
(EG&G
Berthold,
Bad Wilbach,
Deutschland)
um die
verbliebenen
radioaktiven 14C-Isotope zu messen.
Das Ergebnis wurde vom Szintillationszähler in Counts pro Minute [cpm]
ausgegeben. Dies ist die Anzahl an Zerfällen, die vom Detektor empfangen
werden. Der Vorgang dauerte 10 Minuten pro Behälter. Die Proben wurden
einmal gemessen. Durch verschiedene Berechnungen, auch durch die
Standards und die Subtraktion der in der Inkubationsflüssigkeit enthaltenen
Counts, konnte so der prozentuale Wert für die Entfernung des Medikaments
ermittelt werden.
29
5.5 Statistik
Die
statistische
Auswertung
der
Ergebnisse
erfolgte
durch
das
Statistikprogramm SPSS win® 17.0 (SPSS Inc, Chicago, USA). Der
allgemeine Signifikanz-Wert wurde mit p ≤ 0.05 festgelegt. Folgende
Testprogramme wurden verwendet:
-
Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstest
-
Varianzanalyse (Oneway- ANOVA)
-
Student-Newman-Keuls-Prozedur
30
Abb. 5: Flowchart zum Ablauf der Versuche bei unterschiedlichen
Spülmethoden.
31
6. Ergebnisse
6.1 Werte
Nach der Messung wurde die im Kanal verbliebene Menge Calxyl® durch
Berechnung bestimmt. Verglichen wurde die Qualität der Reinigung der vier
Gruppen jeweils untereinander. Diese unterschieden sich nur in der Art der
zusätzlichen Instrumentierung und nicht in der Menge der verwendeten
Spülflüssigkeit. Die Menge an Calxyl® war bei allen vier Gruppen konstant
bei 8 ml geblieben. Die genauen Einzelwerte zu den folgenden Gruppen sind
im Anhang ab Seite 51 angegeben.
In
Gruppe
1
(CanalBrush™ und
8
ml Wechselspülung)
war
die
Reinigungsleistung am besten. Hier verblieben im Durchschnitt 4,7% Calxyl®
im Kanal. Die Einzelwerte lagen zwischen 9,9% und 2,9%.
Gruppe 2 (Self-Asjusting File und 8 ml Wechselspülung) war die Gruppe mit
der schlechtesten Reinigungsleistung. Dennoch war der Durchschnittswert
mit 6,4% nah am Ergebnis der ersten Gruppe. Hier war die Varianz noch
etwas geringer: Die Werte lagen zwischen 8,2% und 4,7%.
Die dritte Gruppe (passive Ultraschallaktivierung und 8 ml Wechselspülung)
lag von den Ergebnissen her zwischen Gruppe 1 und 2. Hier waren im
Durchschnitt noch 5,8% Calxyl® zu finden. Die Werte lagen zwischen 11,2%
und 3,5%, wobei der erste Wert in dieser Versuchsgruppe eine Ausnahme
darstellte.
In Gruppe 4 (8 ml Wechselspülung und keine Aktivierung) verblieben
durchschnittlich 5% im Kanal. Dies war sehr nah am Ergebnis von Gruppe 1
(0,3% Differenz). Die Werte lagen zwischen 5,9% und 3,7%.
Die Standardabweichung war in allen Gruppen als gering einzustufen.
32
Gruppe
Mittelwert in % Standardabweichung Max Min
1 (CanalBrush™)
4,7
1,832
9,9
2,9
2 (SAF)
6,4
1,415
8,2
4,7
3 (PUI)
5,8
2,210
11,2 3,5
4 (Wechselspülung) 5,0
1,083
5,9
3,7
Tab. 1: Tabellarische Übersicht der Ergebnisse der Gruppen 1 – 4 nach der
Spülung.
7
Rest Calxyl® [%]
6,5
6
5,5
5
4,5
4
CanalBrush™
SAF
Ultraschall
Entfernungsmethode
Wechselspülung
Abb. 6: Verbliebener Rest Calxyl® nach Irrigation. Die genauen Einzelwerte
sind im Anhang ab Seite 59 zu finden.
6.2 Statistik
Der Kolmogorov-Smirnov-Test zeigt eine Normalverteilung innerhalb der
Gruppen. Die Student-Newman-Keuls-Prozedur ergab keine statistischen
Signifikanzen innerhalb der Gruppen (siehe Tabelle 2).
33
Aktivierungsart mit 8 ml Spülung N
Untergruppe für Alpha = 0.05.
CanalBrush™
10 4,5900
keine
10 5,0300
Ultraschall
10 5,8100
Self-Adjusting File
10 6,4400
Signifikanz
,541
Tab. 2: Student-Newman-Keuls-Prozedur für Gruppen in homogenen
Untergruppen (Alpha = 0,05).
6.3 Auswertung
Mit keiner Entfernungsmethode konnte das Kalziumhydroxid komplett
entfernt werden. Die CanalBrush™ wies die beste Reinigung auf, wobei alle
vier Methoden eine ähnlich gute Reinigungsleistung zeigten. Dies lässt den
Schluss zu, dass bei einer Spülmenge von 8 ml die zusätzliche
Entfernungsmethode keine signifikante Verbesserung verursacht. Die vier
Irrigationstechniken konnten bei 39 von 40 Zähnen immer über 90% des
Kalziumhydroxids entfernen und die Werte lagen in vielen Fällen sogar
deutlich darüber. Lediglich ein Zahn lag knapp unter den 90%, nämlich bei
88,8%. Bei ausreichender Spülmenge spielt es keine Rolle, ob man
zusätzlich
die
CanalBrush™,
Self-Adjusting
File
oder
passive
Ultraschallaktivierung verwendet. Es kann ein konstant guter Wert der
Sauberkeit im Kanal erreicht werden. Die Standardabweichung war in allen
Gruppen niedrig.
34
7.
Diskussion
7.1
Ergebnisse
Durch die Spülmenge von 8 ml und einer zusätzlichen Irrigationsmethode
sollte möglichst viel Calxyl® aus dem Wurzelkanal entfernt werden. Keine
Gruppe konnte jedoch die medikamentöse Einlage vollständig entfernen. Im
Vergleich zu anderen Studien war die Spülmenge eher gering gewählt (van
der Sluis et al., 2006). Trotzdem wären höhere Spülvolumina nicht praxisnah.
Die drei zusätzlichen Entfernungsmethoden zeigten bei dieser Spülmenge im
Vergleich keine signifikanten Unterschiede, vor allem im Vergleich zur
alleinigen Spülung. Dies lässt die Schlussfolgerung zu, dass zwar mit
Erhöhung des Spülvolumens eine bessere Reinigung möglich ist, ein Rest
jedoch immer im Kanal verbleibt. Auch bei anderen Autoren kann mit keiner
Methode der Kanal vollständig gereinigt werden (Balvedi et al., 2010,
Lambrianidis et al., 2006, Zehnder, 2006).
Die CanalBrush™ eignet sich laut Literatur zwar besonders für gekrümmte
Kanäle (Al-Ali et al., 2012), in dieser Studie wurden jedoch nur Zähne mit
geradem Kanalverlauf verwendet. Trotzdem zeigen die Ergebnisse, dass
auch in geraden Kanälen eine gute Wirkung zu erreichen ist. Der Effekt der
CanalBrush™ ist vor allem apikal zu finden (Garip et al., 2010). Dies könnte
einen positiven Effekt auf die Reinigung haben.
Die Self-Adjusting File war von der Reinigung etwas schlechter als die
CanalBrush™. Durch die gute Adaption an die Kanalwand wird diese von
verschiedenen Autoren vor allem für die Entfernung der Debris und
kanalformentsprechende Aufbereitung empfohlen (De-Deus et al., 2011). Bei
der Entfernung von Kalziumhydroxid kann diese aber nicht durch
Schwingungen eventuelle Reste lösen, da die Funktionsweise rein
mechanisch ist.
Bei der passiven Ultraschallaktivierung wird von vielen Autoren eine gute
Reinigungsleistung bestätigt (Kenee et al., 2006, van der Sluis et al., 2006).
In dieser Studie konnten ebenfalls gute Werte erreicht werden.
35
Die Gruppe, in der keine zusätzliche Aktivierung stattfand, war von der
Reinigung genauso gut wie die anderen Gruppen. Beim Vergleich der
Gruppen liegt also die Schlussfolgerung nahe, dass die Spülmenge der
entscheidende Faktor ist. Eine zusätzliche Irrigationsmethode kann zwar
einen Nutzen bringen, aber dies ist nur der Fall bei kleineren Spülmengen
(Wiesner,
2011).
Dabei
ist
es
nicht
ausschlaggebend,
welche
Irrigationstechnik man wählt.
Diese Studie basiert auf dem Studiendesign von Wiesner und Mauser, die
diese Form der Ausführung erstmals verwendeten. Hier wurde von Mauser
die Reinigungsleistung bezogen auf das Spülvolumen untersucht (Mauser,
2011). Wiesner konzentrierte sich auf Irrigationstechniken bei Spülvolumina
von 2 ml und 4 ml (Wiesner, 2011). Auch Peter verwendete nachfolgend
dieses Studiendesign, um den Einfluss verschiedener Aufbereitungstechniken auf die Entfernung des Calxyls® zu untersuchen (Peter, 2014).
Durch den identischen Versuchsaufbau und das ähnliche bzw. gleiche
Vorgehen lassen sich diese Studien also miteinander vergleichen.
Peter stellte fest, dass die Art der Aufbereitung eine Rolle spielt. So wurde
am meisten Calxyl® bei der Aufbereitung mit FlexMaster® entfernt. Der
Mittelwert des verbliebenen Calxyls® lag bei 5,0% bei 8 ml Wechselspülung.
Bei Aufbereitung mit Reciproc® Instrumenten verblieben im Schnitt 9,7% im
Kanal. Am schlechtesten war die Reinigungsleistung bei Verwendung von
ISO-Instrumenten.
Hier
wurden
durchschnittlich
11,8%
bei
gleicher
Spülmenge gemessen. Es gibt also einen Zusammenhang zwischen Taper
und Reinigungsleistung (Peter, 2014).
Bei Mauser wurden unterschiedliche Mengen Wechselspülung, bestehend
aus NaOCl und Zitronensäure, zur Entfernung von Kalziumhydroxid
verwendet. Das Ergebnis war, dass sich die Sauberkeit des Kanals
asymptotisch verbesserte, je mehr gespült wurde. Es konnte aber mit keiner
Spülmenge das Calxyl® komplett entfernt werden. Bei einer Spülmenge von
8 ml verblieben durchschnittlich 4,98% im Kanal (Mauser, 2011).
36
Wiesner untersuchte die Spülmengen 2 und 4 ml in Kombination mit
unterschiedlichen Irrigationstechniken. Hier wurden ein Instrument, die
CanalBrush™ und die passive Ultraschallaktivierung verwendet.
Bei 2 ml Spülung und CanalBrush™ waren im Schnitt noch 11,7% im Kanal.
Bei 4 ml stieg der Wert auf 7,35%. In der vorliegenden Studie konnte bei 8 ml
Spülung dieser Wert noch auf 4,7% gesteigert werden.
Die passive Ultraschallaktivierung reinigte die Kanäle in Kombination mit 2 ml
Wechselspülung bis auf 9,1%. Bei 4 ml Wechselspülung lag der Wert bei
6,16% (Wiesner, 2011). Der Wert konnte in der vorliegenden Studie auf 5,8%
gesteigert werden (Siehe Abbildung 8).
Im Vergleich mit diesen Studien, wird noch deutlicher, dass die Spülmenge
der entscheidende Faktor ist.
14,0
12,0
Calxyl® im Kanal [%]
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
2
keine
4
Splg/ml
CanalBrush™
Self-Adjusting File
8
Ultraschall
Abb. 7: Vergleich dieser Studie mit den Ergebnissen der Dissertationen von
Wiesner und Mauser (Abhängigkeit zwischen Spülmenge und Rest Calxyl®).
37
7.2
Material und Methode
7.2.1 Versuchsaufbau
Um die vier unterschiedlichen
Entfernungsmethoden miteinander zu
vergleichen, war es notwendig, 40 möglichst gleichartige Versuchszähne
auszuwählen. So würden die daraus resultierenden Ergebnisse vergleichbar
werden. Deshalb kamen nur humane Frontzähne in Frage. Diese sollten ein
abgeschlossenes
Wurzelwachstum
und
einen
möglichst
geraden
Kanalverlauf aufweisen.
Die Zähne wurden nach Extraktion in Kunststoffbehältern mit Chloramin T
gelagert. Dies hat den Effekt, dass gleichzeitig eine Desinfektion des Zahnes
gegeben ist und der Umbau des Dentins erst nach einiger Zeit statt findet
(Rolland et al., 2011). Es ist wichtig, die ursprüngliche Dentinstruktur zu
erhalten um die Entfernung von Kalziumhydroxid möglichst realtitätsnah zu
simulieren. Da nach vier Wochen (Rolland et al., 2011) auch hier ein
Dentinumbau stattfinden kann, wurden die Zähne anschließend bis zum
Gebrauch eingefroren.
Um eine Vergleichbarkeit der Gruppen zu gewährleisten, war es notwendig,
die Probezähne weiter zu vereinheitlichen. Durch Dekapitierung auf 15mm
wurde eine einheitliche Länge des Kanals geschaffen. Anschließend wurde
mit FlexMaster® Instrumenten und der Crown-Down-Technik der Kanal
maschinell auf ISO-Größe 40.06 aufbereitet. Dies schuf einen runden, in
allen Zähnen gleichgroßen Kanalquerschnitt. Durch Verwendung dieser
Instrumente blieb die Gefahr von Abweichungen im Kanalverlauf relativ
gering (Sonntag, 2005).
Um sicherzustellen, dass keine Extrusion des Medikaments möglich ist,
wurden die Zähne am Apex mit Flowable verschlossen. Außerdem wurden
Rillen in oro-vestibulärer Richtung eingefräst um später die Teilung der
Zähne zu erleichtern.
Danach erfolgte eine randomisierte Aufteilung der Zähne in 3 Gruppen per
Zufall. Pro Gruppe wurden 10 Zähne ausgewählt. Diese Anzahl ist im
38
Vergleich mit anderen Studien ausreichend um signifikante Ergebnisse zu
erhalten (Kenee et al., 2006, van der Sluis et al., 2007 (2)).
Als medikamentöse Einlage wurde Calxyl® ausgewählt. Dies ist ein
industriell hergestelltes Kalziumhydroxidpräparat. Dadurch ist für eine
konstante Qualität und gleichbleibende Konsistenz des Medikaments
gesorgt. Auch wurden die geöffneten Gläser Calxyl® nach einer Woche
ausgetauscht um ein mögliches Austrocknen der Paste nach mehrmaligem
Verwenden ausschließen zu können.
Das
Calxyl®
wurde
mit
radioaktiver
14
C-Glucose
markiert.
In
den
Vorversuchen wurde 1,6 mg grünes Fluoreszenzpulver untergemischt um die
Sauberkeit am Arbeitsplatz zu kontrollieren. Es zeigte sich dabei, dass sich
die Zugabe von beiden Mitteln nicht auf die Konsistenz des Calxyls®
auswirkt. Auf eine homogene Mischung sollte aber auf jeden Fall geachtet
werden.
Mit einem Lentulo wurde das Calxyl® an die Kanalwand adaptiert. Diese
Methode wird in der Literatur oft beschrieben (Lambrianidis et al., 2006,
Rödig et al., 2010) und führt dazu, dass das Medikament gleichmäßig an die
Kanalwand gepresst wird.
Anschließend wurden die Zähne in eine definierte Menge Jonosteril®
gegeben. Es zeigte sich, dass die Zähne bei der Verwendung von 3 ml oder
6 ml jederzeit komplett bedeckt waren. So wurde garantiert, dass die Zähne
nicht austrockneten und weiterhin das Mundmilieu simuliert. Die Inkubation
von 7 (Wiseman et al. 2011) bis 10 Tagen wird in der Literatur beschrieben
(Lambrianidis et al., 2006). Dies ist die favorisierte Verweildauer von
medikamentösen Einlagen.
Nach Ablauf der Inkubationszeit wurde das Behältnis geöffnet und zunächst
eine Probe der Inkubationsflüssigkeit entnommen. Diese Handhabung wurde
in den Vorversuchen entschieden. Eventuelle Reste, die nach dem Abfüllen
am Zahn verbleiben, sollten Berücksichtigung finden. So kann der
39
gemessene Betrag um diesen Wert korrigiert werden und wir erhielten die
tatsächlich entfernte Menge Calxyl®.
Um die Versuchsgruppen vergleichbar zu machen, waren Spüllösungen und
Spülmenge in allen Gruppen gleich. Eine Wechselspülung bestehend aus
40%iger Zitronensäure und 3%igem NaOCl wurde angewendet. Die
Kombination aus den beiden Spülungen wird oft empfohlen (Khedmat und
Shokouhinejad, 2008, Nakamura et al., 2013). Vor allem Zitronensäure als
Chelator wird für die Entfernung von Kalziumhydroxid in der Literatur
bevorzugt (Rödig et al., 2010).
Die Menge der Spülflüssigkeit wurde für alle Versuchsgruppen bei einer
Gesamtmenge von 8 ml Wechselspülung festgelegt. Ziel war es, eine
möglichst hohe Spülmenge zu verwenden um festzustellen, ob eine
zusätzliche Methode dann noch eine Verbesserung bringt. Gleichzeitig sollte
die Spülmenge praxisnah sein. Bei van der Sluis (van der Sluis et al., 2006)
wurden noch deutlich höhere Spülvolumina von bis zu 50 ml verwendet.
Während des Spülvorgangs war es wichtig, die Spülkanüle so einzuführen,
dass apikal noch genug Platz zum Abfluss der Spülflüssigkeit war. Deshalb
wurden die Kanülen 1 mm vor Arbeitslänge markiert um diesen Abstand in
jedem Fall einzuhalten.
Nach der Wechselspülung wurde jeder Zahn mit 0,5 ml Ethanol gespült, da
dies für den danach folgenden Trockenvorgang des Kanals von Bedeutung
ist (Basrani und Haapasalo, 2012). Die weitere Trocknung erfolgte durch
Papierspitzen.
Mittels Gefrierbruchverfahren wurden die Zähne nun geteilt. Es stellte sich
heraus, dass eine Teilung im Mulltuch dafür sorgte, dass dadurch alle
eventuell entstehenden Splitter so aufgefangen und gemessen werden
konnten.
40
7.2.2 Entfernungstechniken
Die
vier
Gruppen
unterschieden
sich
hinsichtlich
der
zusätzlichen
Entfernungsmethoden. Verwendet wurden die CanalBrush™, die SelfAdjusting File, die passive Ultraschallaktivierung sowie keine weitere
zusätzliche Methode. Die Wechselspülung erfolgte zwar bei allen Methoden
in
den
gleichen
Intervallen,
jedoch
wurden
die
Instrumente
zu
unterschiedlichen Zeitpunkten verwendet und die Spülungen unterschiedlich
lang aktiviert.
So wurde die CanalBrush™ nach der Hälfte der Spülmenge für 60 Sekunden
aktiviert und danach wiederum mit den restlichen 4ml gespült. Für die
Verwendung der CanalBrush™ zur Entfernung der Debris gibt es viele
Studien. Diese bescheinigen ihr eine gute Debrisentfernung aufgrund ihrer
Elastizität vor allem in gekrümmten Kanälen. Zur Entfernung von
Kalziumhydroxid gibt es bisher nur die Referenzstudie von Wiesner
(Wiesner, 2011). Hier wurde die CanalBrush™ für insgesamt 40 Sekunden
verwendet. Für eine größere Spülmenge, in der vorliegenden Studie also 8
ml, erschien aber eine etwas längere Aktivierungszeit sinnvoll.
Bei der Self-Adjusting File wurde eine den Herstellerempfehlungen
abweichende Spülmethode verwendet. Es wird empfohlen, die beigelegte
Spülvorrichtung zu verwenden um die direkte Spülung während der
Aufbereitung zu nutzen (Metzger et al., 2010). In der vorliegenden Studie
wurde diese nicht verwendet. Man wollte gleiche Spülbedingungen für alle
Gruppen, also Wechselspülung aus NaOCl und Zitronensäure. Mit der
beiliegenden Spülvorrichtung ist nur die Spülung mit einem Mittel möglich. Im
Spülprotokoll wurde nach Hälfte der Spülmenge die Feile zum ersten Mal für
60 Sekunden eingeführt, nach weiteren 2 ml Wechselspülung wiederholt, um
final nochmal mit 2 ml zu spülen. Durch die mechanische Penetration der
Kanalwand war es wichtig, genug Kontakt mit dieser zu erreichen. Deshalb
wurde hier die Zeit auf 120 Sekunden angehoben, um wie bei den anderen
Methoden den maximalen Effekt zu erzielen.
41
Bei der passiven Ultraschallaktivierung wurde nach je 2 ml Wechselspülung
für 20 Sekunden die eingeführte Feile aktiviert. Zum Thema passive
Ultraschallaktivierung und Entfernung von Kalziumhydroxid gibt es viele
Vergleichsstudien. Vor allem die Studie von Wiseman (Wiseman et al., 2011)
war ausschlaggebend für die Bestimmung des Spülprotokolls. Hier wird die
Aktivierung der Spülung für insgesamt 60 Sekunden empfohlen und dies in
drei Intervallen, jeweils 2 ml Spülung für 20 Sekunden, angewendet.
In der vierten Gruppe wurden die Zähne abwechselnd mit je 0,5 ml NaOCl
und Zitronensäure gespült um die Gesamtmenge von 8 ml zu erreichen.
7.2.3 Messmethode
Durch die radioaktive Markierung des Calxyls® mit C 14-Glucose konnte so
nach Irrigation die im Kanal verbliebene Menge festgestellt werden. Dazu
wurden die in Szintillationsflüssigkeit gegebenen Zähne in den Szintillationszähler gestellt. Die Messung war möglich, da durch die Spaltung der Zähne
alle Kanalabschnitte für die Flüssigkeit zugänglich waren. Die erhaltene
Impulsrate
abzüglich
der
nachfolgend
in
der
Szintillationsflüssigkeit
gemessenen Impulsrate ergibt die prozentual noch im Kanal verbliebene
Menge Calxyl®.
Anfänglich musste in den Vorversuchen die Zusammensetzung der
abzufüllenden Paste genauer untersucht werden. Wichtig war, ein festes
Mischungsverhältnis des Calxyls® mit der radioaktiven Glucose zu finden.
Um eine Verfälschung der Messung zu vermeiden, sollte Diffusion möglichst
vermieden werden.
Mit dem Flüssigkeitsszintillationszähler konnte die verbliebene Menge
Calxyl® objektiv bestimmt werden. Hier erfolgte der Nachweis über die
Entfernung qualitativ und konstant. Wenn man diese Methode mit anderen
Studien, bei denen die subjektive, optische Auswertung im Vordergrund steht
(Balvedi et al., 2010, van der Sluis et al., 2006), vergleicht, scheinen diese
ein weniger genaues Ergebnis zu zeigen. Außerdem werden die Zähne bei
42
manchen Autoren vorher geteilt, um die Oberfläche des Wurzelkanals in
verschiedene Bereiche einzuteilen oder Rillen einzufräsen (Balvedi et al.,
2010, Lambrianidis et al., 2006). Hier kann dann nachfolgend eine Aussage
über die qualitative Entfernung des Kalziumhydroxids gegeben werden.
7.3 Methodenkritik
Ein wichtiger Kritikpunkt bei allen in vitro Studien ist, dass nie vollständig eine
in vivo Situation simuliert werden kann. So kann man zum Beispiel nicht
sicher ausschließen, dass degenerative Prozesse am Dentin bei Einlagerung
stattgefunden haben. Bei Konservierung der Zähne wurde zwar darauf
geachtet, empfohlene Lagerungszeiten zu beachten (Rolland et al., 2007),
dennoch weiß man letztendlich nicht exakt, wann die Zähne vom
Oralchirurgen entfernt und in das Behältnis mit Chloramin T gegeben
wurden.
Generell ist bei der Verwendung von menschlichen Zähnen immer der
Nachteil vorhanden, dass keine vollständig standardisierten Bedingungen
gegeben sind. Alternativ wäre die Verwendung von industriell gefertigten
Präparaten möglich gewesen. Hier hätte dann allerdings nicht mehr der
möglichst praxisnahe Versuchsablauf im Vordergrund gestanden.
Auch hinsichtlich der abzufüllenden Menge Calxyl® ergaben sich durch die
Anatomie der Versuchszähne Unterschiede. Diese Variable konnte man
durch die relative Beurteilung der entfernten zur eingebrachten Menge des
Medikamentes korrigieren.
Weiterhin musste man sich bei der Wahl des Spülprotokolls festlegen. In
jeder Versuchsgruppe erfolgte die Spülung mittels NaOCl und Zitronensäure.
Diese Kombination wird zwar von unterschiedlichen Autoren für die
Entfernung von Kalziumhydroxid empfohlen (Khedmat und Shokouhinejad,
2008, Nakamura et al., 2013), dennoch gibt es in der Endodontie eine
Vielzahl von möglichen Kombinationen und Spüllösungen.
43
Die Intervalle der Entfernungsmethoden wurden frei gewählt. Man versuchte
sich dabei an den Anwendungsprotokollen anderer Studien (Wiesner, 2011)
oder an den Herstellerangaben zu orientieren. Bei der Self-Adjusting File
musste man sogar vom vorgegebenen Spülprotokoll abweichen (keine
kontinuierliche Spülung) um eine Vergleichbarkeit der Gruppen zu bewahren.
Eine Frage stellte sich bezüglich der möglichen Diffusion des Calxyls®,
beziehungsweise der radioaktiv markierten Glucose durch den Zahn in die
Inkubationsflüssigkeit. Diese Diffusion könnte das Ergebnis verfälschen. Aus
diesem Grunde wurde das Mischungsverhältnis der Paste so angepasst,
dass kein Konzentrationsgradient zwischen der isotonen Inkubationsflüssigkeit und dem Medikament im Wurzelkanal bestand. Weiterhin wurde,
wie bereits erwähnt, die Inkubationsflüssigkeit selbst gemessen und die
Menge Calxyl® um diesen Wert korrigiert.
Auch die Nachweismethode mittels radioaktiv markierter Glucose ist bisher in
der zahnmedizinischen Forschung keine Standardmethode. Trotzdem hat
sich letztendlich die Methode als sehr exakt erwiesen und wurde zuvor in
Testversuchen auf ihre Exaktheit überprüft.
7.4
Ausblick
Bei der Entfernung von Kalziumhydroxid aus dem Wurzelkanal ist ein
Spülprotokoll mit hohem Volumen in jedem Fall empfehlenswert. Eine Menge
von 8 ml erschien in den Versuchen praktikabel und war gleichzeitig effizient.
Eine
zusätzliche
Entfernungsmethode
ist
vor
allem bei
geringeren
Spülmengen zu empfehlen. Ziel bleibt es nämlich, das Kalziumhydroxid
komplett aus dem Kanal zu entfernen. Deshalb sollte man eine weitere
Erhöhung der Spülmenge
mit
zusätzlichen
Entfernungsmethoden in
Erwägung ziehen.
Wie bei Peter untersucht (Peter, 2014), spielt die Aufbereitungsart auch eine
Rolle. Deshalb sollten folgende Studien die Versuchszähne mit aktuell häufig
verwendeten Instrumenten, wie zum Beispiel Reciproc®, aufbereiten. Auch
44
die damit zusammenhängende Strömung der Spülflüssigkeit im Kanal wäre
interessant zu untersuchen. Die Eindringtiefe spielt gerade bei der Strömung
eventuell auch eine Rolle. Hier sind Ansätze zu weiterer wissenschaftlicher
Arbeit gegeben.
Die Verwendung der Self-Adjusting File ist noch nicht etabliert. Für die
Entfernung von Kalziumhydroxid ist dies kaum erforscht. Es wäre interessant
die Reinigung mit der beiliegenden Spülvorrichtung zu versuchen um die
Feile gemäß den Herstellerangaben zu verwenden. In der Studie von
Solomonov (Solomonov, 2011) wurde empfohlen, die Handhabung dieses
Instrumentes zu üben. Auch hier wären weitere Untersuchungen interessant,
vor allem wenn die Benutzung mehr geübt wäre.
45
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53
9. Anhang
9.1 Materialien und Geräte
Anrührspatel
Henry Schein®, Langen,
Deutschland
Aluminiumfolie
Behälter für Chloramin T
Rotilabo® Schraubdeckeldosen,
unsteril, 20 ml und 40 ml
Artikelnummer EA72.1, Carl Roth
GmbH & Co. KG, Karlsruhe,
Deutschland
Behälter zum Inkubieren
Rotilabo® Schraubdeckeldosen,
unsteril, 20 ml und 40 ml
Artikelnummer EA72.1, Carl Roth
GmbH & Co. KG, Karlsruhe,
Deutschland
Beißzange
220 mm, Artikelnummer 534161,
LUX®, Wermelskirchen, Deutschland
Calxyl®
CALXYL® Röntgensichtbar, 20 g,
blau mit Kontrastzusatz, OCOPräparate® GmbH, Dirmstein,
Deutschland
Canal Brush™
Größe M, Coltène/Whaledent GmbH
& Co. KG, Langenau, Deutschland
54
C-Feilen
ISO 06, 08, 10, Länge 21 und 25
mm, VDW GmbH, München,
Deutschland
Chloramin T
Chloramin T-Trihydrat ≥ 98%,
Artikelnummer 0271, Carl Roth
GmbH & Co. KG, Karlsruhe,
Deutschland
Citronensäure 40%
500 ml, Apotheke des
Universitätsklinikum Erlangen,
Palmsanlage 3, 91054 Erlangen
D-[₁₄C (U)] Glucose
D-[₁₄C (U)] - Glucose
NEC042X050UC, Lot 3615373 ab
15.10.2010 und Lot 666375 ab
21.9.2012, 50uCi (1.85 MBq), 319.0
mCi/mmol (11.803 GBq/mmol), 0,5
ml Ethanol:Wasser (9:1), Perkin
Elmer, Boston, USA
Diamantierte Trennscheibe
0,19 mm Dicke, Artikelnummer
145665, ORBIS Dental, Münster,
Deutschland
Einmal-Spülkanülen
Luer Lock, steril, 0,3 x 23 mm,
Artikelnummer 6031, Transcodent®
GmbH & Co. KG, Kiel, Deutschland
Endostepper
S.E.T. EndoStepper®, S.E.T. –
Systemvertrieb für endodontische
Geräte GmbH, Olching, Deutschland
55
Ethanol 70%
Apotheke des Universitätsklinikums
Erlangen, Palmsanlage 3, 91054
Erlangen
FlexMaster®-Instrumente
VDW® GmbH, München,
Deutschland
Fluoreszenspigment
grün, Artikelnummer 94756, 5 g,
Lichteinheit 78, Kremer Pigmente,
Aichstetten, Deutschland
Flüssiger Stickstoff
Nikolaus Fieber Zentrum für
Molekulare Medizin, Glücksstraße 6,
91054 Erlangen
Furrerzange
Aesculap, B. Braun Melsungen AG,
Melsungen, Deutschland
Glasplatte
95 x 70 mm, 5-6 mm dick, einseitig
mattiert, George Dental, Ostbevern,
Deutschland
Grandio Flow
WO (weiß-opak), 2 g, NDT®-Spritze,
VOCO, Cuxhaven, Deutschland
Guttapercha
Iso 25 Taper .02, Länge 28 mm,
Artikelnummer 525 028 025, VDW
GmbH, München, Deutschland
Inkubator
Memmert GmbH & Co. KG,
Schwabach, Deutschland
56
Jonosteril®
freeflex® 500 ml 1/1 E, Fresenius
Kabi
Deutschland
GmbH,
Bad
Homburg, Deutschland
Lentulo
VDW Wurzelfüller Typ L, steril
ISO 25, 21 mm
VDW® GmbH, München
Deutschland
Luer-Lock-Spritzen
3 ml, Omnifix®, B. Braun Melsungen
AG, Melsungen, Deutschland
Metalllineal
Wedo®, Dieburg, Deutschland
Natriumhypochlorid
3% chlor-aktiv
Chem.-Pharm. Laboratorium Dr.
Seeger GmbH Stuttgart, Hedinger
Aug. GmbH & Co. KG Stuttgart,
Deutschland
Papierspitzen
Größe 40.06, 20 mm
VDW® GmbH, München
Deutschland
Piezon®Master 600
EMS Electro Medical Systems
GmbH, München, Deutschland
Pipetten
2-20 µl, 100-1000 µl
Gilson, Inc., Middleton, USA
Polylampe
ESPE Epilar® TriLight, Neuss,
Deutschland
57
Präzisionswaage
Typ R160P, Sartorius GmbH
Göttingen, Deutschland
Raketts
LKB Wallac 1409 Liquid Scintillation
Counter, EG & G Berthold, Bad
Wildbach, Deutschland
Rotes Winkelstück
KaVo GmbH, Biberrach,
Deutschland
Rotilabo®-Dispenser
Carl Roth Carl Roth GmbH & Co.
KG, Karlsruhe, Deutschland
Scaler
Henry Schein®, Langen,
Deutschland
Schaumstoffpellets
4 mm
ORBIS Dental® , Multident Dental
GmbH, Hannover, Deutschland
Self-Adjusting File
Durchmesser 2 mm, Länge 25 mm
ReDent NOVA Ltd., P.O.B.,
Israel
Silikonständer
selbst angefertigt aus HenrySchein®
Silikon: C-Silikon, Eurosil Max Putty
(Produktnummer 9001387) und CSilikon Härter, Eurosil Max Catalyst
(Produktnummer 9001475)
Sonicare Zahnbürste
Philips GmbH, Eindhoven,
Niederlande
SPSS win® 17.0
SPSS Inc., Chicago, USA
58
Szintfläschchen
Typ Vial, aus LDPE,
Fassungsvermögen 20 ml
Nulleffekt 5 bis 10 cpm
Carl Roth Carl Roth GmbH & Co.
KG, Karlsruhe, Deutschland
Szintillationsflüssigkeit
LKB Wallac 1409 Liquid Scintillation
Counter, EG & G Berthold, Bad
Wildbach, Deutschland
Ultraschallansatz
VDW® GmbH, München
Deutschland
VATEA
Irrigationsystem für Self-Adjusting
File, ReDent NOVA Ltd., P.O.B.,
Israel
Zahnärztliche Pinzette
Jakobi Dental Instruments®,
Sandhausen, Deutschland
59
9.2 Wertetabellen
Gruppe 1: CanalBrush™
Bestimmung der Calxyl® Menge, die in den Zahn eingebracht wurde und
dazugehörige Standards.
1
Gewicht der
Standards [mg]
5,8
Cpm
Standards
12038,9
2
6,1
14839
3
9,7
20046,3
1
17,9
34998
2
13,9
29573,4
3
7,9
16917,3
1
8,3
18481
2
11,4
24165,3
3
9,1
22357,3
1
13,8
30449,3
2
16,2
33773,8
3
20,9
40657,7
1
9,8
23699,8
2
8,8
20980,1
3
10,2
23225,7
1
6,8
15943,5
2
9,8
22202,6
3
7,2
16562,2
1
7,3
15753,4
2
15,2
31795,4
3
9,7
18211,4
1
15,1
33861,5
2
21,8
43947,6
3
9,7
21142,7
1
15,5
34209,8
2
21,8
46214,6
3
11,3
25319,5
1
9,2
22787,4
2
13,7
30988,5
3
10,6
21161,5
Zahn Standard
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Zahn:
Standards:
Gewicht Standards [mg]:
Cpm Standards:
Calxyl® im Zahn [mg]:
Cpm im Zahn:
Calxyl im
Zahn [mg]
7,7
Cpm
im Zahn
16.865,70
12
24.887,60
10,2
23.138,70
11,1
23.069,20
9
21.228,70
19,3
44.442,00
14,6
29.829,80
12,7
27.262,00
9,1
20.109,50
12
26.939,20
Nummerierung der Probenzähne
3 Proben des radioaktiv markierten Calxyls®
Masse der entnommenen Standards (ca. 20 mg)
Impulsrate der Proben
Masse des eingebrachten Calxyls
Impulsrate vor der Entfernung (errechnet)
60
Entfernung des Calxyls® mit 8 ml Wechselspülung (4 ml Zitronensäure & 4
ml NaOCl), abschließender Spülung mit Alkohol (0,5 ml) und zusätzlicher
Behandlung mit CanalBrush® (60 Sekunden nach der Hälfte der Spülung)
Zitro
NaOCl
Zitro
NaOCl
Zitro
NaOCl
Zitro
NaOCl
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
Instrument
CanalBrush™
Zitro
NaOCl
Zitro
NaOCl
Zitro
NaOCl
Zitro
NaOCl
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
Alkohol
0,5 ml
Zahn
Calxyl® im
Zahn [mg]
Cpm im Zahn
vor
Reinigung
Cpm in der
Inkubationsflüssigkeit
Cpm im Zahn
nach
Reinigung
% im
Zahn
Abweichung
1
7,7
16.865,70
1.497,00
645,7
4,2
0,27
2
12
24.887,60
3.042,40
841,40
3,8
0,13
3
10,2
23.138,70
2.945,00
587,70
2,9
0,12
4
11,1
23.069,20
2.862,90
994,10
4,9
0,2
5
9
21.228,70
3.538,90
839,60
4,7
0,09
6
19,3
44.442,00
4.620,60
1.416,70
3,6
0,04
7
14,6
29.829,80
4.158,80
2.378,80
8,9
0,63
8
12,7
27.262,00
3.092,60
746,50
3,1
0,12
9
9,1
20.109,50
1.482,20
628,30
3,4
0,04
10
12
26.939,20
3.253,60
1.521,80
6,4
0,42
Zahn:
Calxyl® im Zahn [mg]:
Cpm im Zahn vor Reinigung:
Cpm der Inkubationsflüssigkeit:
Cpm im Zahn nach Reinigung:
% im Zahn:
Nummerierung der Probenzähne
Masse des eingebrachten Calxyls®
Impulsrate vor der Entfernung (errechnet)
Impulsrate in der Inkubationsflüssigkeit
(gemessen)
Impulsrate nach Entfernung (gemessen)
Prozentualer Rückstand nach Spülung
61
Gruppe 2: Self-Adjusting File
Bestimmung der Calxyl® Menge, die in den Zahn eingebracht wurde und
dazugehörige Standards.
Zahn
Standard
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
1
Gewicht der
Standards [mg]
20
Cpm
Standards
43311,8
2
16,9
39350,3
3
9,6
22381,6
1
16,8
38076,3
2
8
16602,1
3
13
29255,1
1
13,8
24587,4
2
6,6
15286,8
3
7,2
15030,9
1
8,7
19954,1
2
9,5
21719,6
3
15
32333,2
1
10,5
24935,9
2
5,2
11798
3
5
11758,2
1
6,8
18945,9
2
7,6
18191,9
3
15,4
38060,2
1
6,3
18032,9
2
14
40981,7
3
8,6
23549,4
1
11
23535,6
2
10,9
26799,2
3
6
13964,6
1
5,7
11637,2
2
8,7
21695,1
3
10,5
25669,5
1
7,1
15780,2
2
12
25633,1
3
10,5
22683,3
Zahn:
Standards:
Calxyl im
Zahn [mg]
14,7
Cpm im
Zahn
33460,2
13,4
29440,8
11,5
23713,3
11,6
26043,1
13,8
32171,8
8,4
21434,1
6,6
18780,2
13,4
30931,0
12,2
28389,0
6,1
13250,7
Nummerierung der Probenzähne
jeweils 3 Proben des radioaktiv markierten
Calxyls®
Gewicht Standards [mg]: Masse der entnommenen Standards (ca. 20 mg)
Cpm Standards:
Impulsrate der Proben
Calxyl® im Zahn [mg]:
Masse des eingebrachten Calxyls®
Cpm im Zahn:
Impulsrate vor der Entfernung (errechnet)
62
Entfernung des Calxyls® mit 8 ml Wechselspülung (4 ml Zitronensäure & 4
ml NaOCl), abschließender Spülung mit Alkohol (0,5 ml) und zusätzlicher
Behandlung mit Self-Adjusting File, je 60 Sekunden nach 4 ml Spülung und
nach 6 ml Spülung.
Zitro
NaOCl
Zitro
NaOCl
Zitro
NaOCl
Zitro
NaOCl
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
Instrument
Self-Adjusting File
Zitro
NaOCl
Zitro
NaOCl
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
Instrument
Self-Adjusting File
Zitro
NaOCl
Zitro
NaOCl
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
Alkohol
0,5 ml
63
Zahn
Calxyl®
im Zahn
[mg]
Cpm im Zahn
vor Reinigung
Cpm in der
Inkubationsflüssigkeit
Cpm im Zahn
nach
Reinigung
% im Zahn Abweichung
11
14,7
33460,2
9432,0
1341,7
5,6
0,2
12
13,4
29440,8
11610,6
1021,8
5,7
0,29
13
11,5
23713,3
4566,6
1565,8
8,2
0,8
14
11,6
26043,1
2573,4
1770,2
7,5
0,17
15
13,8
32171,8
12018,0
1543,5
7,7
0,18
16
8,4
21434,1
2903,4
905,3
4,9
0,27
17
6,6
18780,2
2123,5
1423,2
8,5
0,18
18
13,4
30931,0
5835,6
1338,3
5,3
0,29
19
12,2
28389,0
3553,2
1556,1
6,3
0,49
20
6,1
13250,7
2845,2
484,8
4,7
0,09
Zahn:
Calxyl® im Zahn [mg]:
Cpm im Zahn vor Reinigung:
Cpm der Inkubationsflüssigkeit:
Cpm im Zahn nach Reinigung:
% im Zahn:
Nummerierung der Probenzähne
Masse des eingebrachten Calxyls®
Impulsrate vor der Entfernung (errechnet)
Impulsrate in der Inkubationsflüssigkeit
(gemessen)
Impulsrate nach Entfernung (gemessen)
Prozentualer Rückstand nach Spülung
64
Gruppe 3: Ultraschallaktivierung
Bestimmung der Calxyl® Menge, die in den Zahn eingebracht wurde und
dazugehörige Standards.
Zahn
Standard
21
1
Gewicht
der Cpm
Standards [mg]
Standards
13,3
32720
2
15,2
36417,9
3
12,3
29519,9
1
9,2
20990,5
2
13,4
32032,4
3
13,2
30599,7
1
9,4
21863,3
2
10,8
25660,7
3
14,3
32031,6
1
11,3
24356,6
2
10,7
24935,5
3
13,5
31978,1
1
10,8
28249,8
2
13,9
33454
3
18,8
43469,7
1
15,8
32807,6
2
19,2
44620,1
3
8,9
20275,1
1
9,6
24444,3
2
11,8
30350,3
3
9,8
21158,9
1
21,9
43111,6
2
23,6
49434,8
3
24,3
48666,3
1
10,6
23498
2
15,8
35524,5
3
24
53534,2
1
11
24263,6
2
17,2
40167,2
3
7,7
19123
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Zahn:
Standards:
Calxyl im Cpm im Zahn
Zahn [mg]
14,5
35023,5
11,3
26319,2
17,5
40481,9
15,9
36240,2
10,3
25179,4
10
22260,3
14
33956,8
8,4
16988,4
7,4
16520,4
11,4
26691,4
Nummerierung der Probenzähne
jeweils 3 Proben des radioaktiv markierten
Calxyls®
Gewicht Standards [mg]: Masse der entnommenen Standards (ca. 20 mg)
Cpm Standards:
Impulsrate der Proben
Calxyl® im Zahn [mg]:
Masse des eingebrachten Calxyls
Cpm im Zahn:
Impulsrate vor der Entfernung (errechnet)
65
Entfernung des Calxyls® mit 8 ml Wechselspülung (4 ml Zitronensäure & 4
ml NaOCl), abschließender Spülung mit Alkohol (0,5 ml) und zusätzlicher
Ultraschallaktivierung für insgesamt 60 Sekunden.
Zitro
NaOCl
Zitro
NaOCl
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
Instrument
Ultraschallaktivierung (20 s)
Zitro
NaOCl
Zitro
NaOCl
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
Instrument
Ultraschallaktivierung (20 s)
Zitro
NaOCl
Zitro
NaOCl
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
Instrument
Ultraschallaktivierung (20 s)
Zitro
NaOCl
Zitro
NaOCl
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
Alkohol
0,5 ml
66
Zahn
Calxyl®
im Zahn
[mg]
Cpm im
Zahn vor
Reinigung
Cpm in der
Inkubationsflüssigkeit
21
14,5
35023,5
12642,6
22
11,3
26319,2
23
17,5
24
% im
Zahn
Abweichung
794,8
3,5
0,1
3348,6
1161,4
5,1
0,1
40481,9
5525,4
1231,5
3,5
0,1
15,9
36240,2
5315,0
1546,2
5,0
0,2
25
10,3
25179,4
7203,6
850,0
4,7
0,2
26
10
22260,3
4329,6
1193,7
6,7
0,3
27
14
33956,8
8939,4
1668,4
6,7
0,5
28
8,4
16988,4
3954,6
1463,2
11,2
0,3
29
7,4
16520,4
4703,4
652,1
5,5
0,04
30
11,4
26691,4
6604,8
1250,4
6,2
0,2
Zahn:
Calxyl® im Zahn [mg]:
Cpm im Zahn vor Reinigung:
Cpm der Inkubationsflüssigkeit:
Cpm im Zahn nach Reinigung:
% im Zahn:
Cpm im
Zahn nach
Reinigung
Nummerierung der Probenzähne
Masse des eingebrachten Calxyls®
Impulsrate vor der Entfernung (errechnet)
Impulsrate in der Inkubationsflüssigkeit
(gemessen)
Impulsrate nach Entfernung (gemessen)
Prozentualer Rückstand nach Spülung
67
Gruppe 4: Aufbereitung mit Flexmaster®-Feile 40.06
Bestimmung der Calxyl® Menge, die in den Zahn eingebracht wurde und
dazugehörige Standards.
Zahn Standard
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
Gewicht der
Standards [mg]
13,2
Cpm
Standards
32384,1
2
12,7
27099,9
3
10,8
23593,7
1
16,4
33955,7
2
24,2
50202,6
3
8,1
18858,3
1
10,5
30992,2
2
16,0
40789,2
3
17,6
40904,2
1
20,2
40713,6
2
18,8
36769
3
14,6
31008,4
1
9,4
20592,5
2
9,0
21267,1
3
6,9
14944,4
1
9,1
18982,5
2
10,1
20439,1
3
8,5
19272,9
1
9,9
20938,8
2
16,7
36154,6
3
9,2
20412,1
1
10,9
24702,4
2
9,1
20853,6
3
8,9
17457,9
1
8,7
17362,4
2
10,5
24894,5
3
15,5
27175,1
1
11,4
26372,1
2
14,3
28139,2
3
13,0
25183,3
Zahn:
Standards:
Calxyl im
Zahn [mg]
7,3
Cpm im
Zahn
16.471
18,4
39690
12
31311,3
10,8
21944
17,2
38549,9
16,1
34233,8
8,8
19058,7
7,9
17161,4
13,3
27118,7
7,4
15337,7
Nummerierung der Probenzähne
jeweils 3 Proben des radioaktiv markierten
Calxyls®
Gewicht Standards [mg]: Masse der entnommenen Standards
Cpm Standards:
Impulsrate der Proben
Calxyl® im Zahn [mg]:
Masse des eingebrachten Calxyls
Cpm im Zahn:
Impulsrate vor der Entfernung (errechnet)
68
Entfernung des Calxyls® mit 8 ml Wechselspülung (4 ml Zitronensäure & 4
ml NaOCl) und abschließender Spülung mit Alkohol (0,5 ml)
Zitro
NaOCl
Zitro
NaOCl
Zitro
NaOCl
Zitro
NaOCl
0,5 ml
0,5 ml
0,5ml
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
Zitro
NaOCl
Zitro
NaOCl
Zitro
NaOCl
Zitro
NaOCl
0,5 ml
0,5 ml
0,5ml
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
Alkohol
0,5 ml
69
Zahn
Calxyl®
im Zahn
[mg]
Cpm im
Zahn vor
Reinigung
Cpm in der
Inkubationsflüssigkeit
1
7,3
16471
1700,7
2
18,4
39690
3
12
4
% im
Zahn
Abweichung
720,4
4,9
0,24
1639,3
1605,4
4,2
0,17
31311,3
2510,7
1378,1
4,8
0,35
10,8
21944
1452,2
1052,7
5,1
0,12
5
17,2
38549,9
3443,2
1316,5
3,7
0,12
6
16,1
34233,8
2053,7
1753
5,4
0,19
7
8,8
19058,7
1497,2
1044,2
5,9
0,09
8
7,9
17161,4
2192,7
767,5
5,1
0,32
9
13,3
27118,7
1692,8
1877,6
7,4
0,7
10
7,4
15337,7
1550,6
530,2
3,8
0,24
Zahn:
Calxyl® im Zahn [mg]:
Cpm im Zahn vor Reinigung:
Cpm der Inkubationsflüssigkeit:
Cpm im Zahn nach Reinigung:
% im Zahn:
Cpm im
Zahn nach
Reinigung
Nummerierung der Probenzähne
Masse des eingebrachten Calxyls®
Impulsrate vor der Entfernung (errechnet)
Impulsrate in der Inkubationsflüssigkeit
(gemessen)
Impulsrate nach Entfernung (gemessen)
Prozentualer Rückstand nach Spülung
70
9.3 Abbildungsverzeichnis
Abb. 1:
Der für die Medikamentenapplikation vorbereitete Arbeitsplatz
mit Präzisionswaage.
Abb. 2:
Der mit Kalziumhydroxid und einer Guttaperchaspitze abgefüllte
Zahn nach der Säuberung.
Abb. 3:
Irrigation eines Probezahnes mit NaOCl im individuellen
Silikonständer.
Abb. 4:
Der mittels Gefrierbruchverfahren geteilte Zahn.
Abb. 5:
Flowchart zum Ablauf der Versuche bei unterschiedlichen
Spülmethoden.
Abb. 6:
Verbliebener Rest Calxyl® nach Irrigation. Die genauen
Einzelwerte sind im Anhang ab Seite 59 zu finden.
Abb. 7:
Vergleich dieser Studie mit den Ergebnissen der Dissertationen
von Wiesner und Mauser (Abhängigkeit zwischen Spülmenge
und Rest Calxyl®).
71
9.4 Tabellenverzeichnis
Tab. 1:
Tabellarische Übersicht der Ergebnisse der Gruppen 1 – 4 nach
der Spülung.
Tab. 2:
Student-Newman-Keuls-Prozedur für Gruppen in homogenen
Untergruppen (Alpha = 0,05).
72
9.5 Abkürzungsverzeichnis
A
Aktivität
ANOVA
Analysis of variance
C
Kohlenstoff
°C
Grad Celcius
C6H8O7
Zitronensäure
CHX
Chlorhexidin
CO2
Kohlenstoffdioxid
Cpm
Counts per minute
CUI
Kontinuierliche Ultraschallaktivierung
DNA
Desoxyribonukleinsäure
EDTA
Ethylendiamintetraessigsäure
g
Gramm
H2O2
Wasserstoffperoxid
ISO
Internationale Organisation für Normung
l
Liter
mg
Milligramm
ml
Milliliter
mm
Millimeter
NaOCl
Natriumhypochlorit
NiTi
Nickel-Titan
P
Signifikanz
PEG
Polyethylenglycol
PUI
passive Ultraschallaktivierung
S
Sekunde
SAF
Self-Adjusting File
SI
Système international d’unités
SPSS
Statistical Package for the Social Sciences
U
Atomare Masseneinheit
UV
Ultraviolett
73
10. Danksagung
Mein besonderer Dank gilt Herrn Prof. Dr. A. Petschelt. Insbesondere für die
Überlassung dieses Promotionsthemas und die fortwährende Inspiration und
Unterstützung. Ohne die Bereitstellung der laboratorischen Einrichtung der
Zahnklinik
1
(Zahnerhaltung
und
Parodontologie),
sowie
sämtlicher
Materialien, wäre diese Arbeit nicht möglich gewesen.
Ebenso unterstützt hat mich Herr Prof. Dr. Ulrich Lohbauer. Hierfür mein
ausdrücklicher Dank. Durch seine Hilfestellungen im Laborbereich wurde der
praktische Teil dieser Arbeit erst möglich gemacht. Auch bedanken möchte
ich mich für die Zeit, die er sich für die Beantwortung fachlicher Fragen
genommen hat.
Bedanken möchte ich mich auch bei Herrn OA Dr. J. Ebert. Durch seine
fachliches Wissen und Ideen für den praktischen Teil hat er mich bei der
Durchführung sehr unterstützt.
Auch für die Unterstützung im werkstoffwissenschaftlichen Labor möchte ich
mich, insbesondere bei Herrn Herbert Brönner, bedanken.
Bei meiner Kommilitonin Frau Kathrin Peter möchte ich mich ausdrücklich für
die Unterstützung und Geduld bei der gemeinsamen Durchführung unserer
Doktorarbeiten bedanken.
Mein herzlichster Dank gilt meinen Eltern, die mir das Studium der
Zahnmedizin erst ermöglicht haben.
74
11. Lebenslauf
Name
Bohn
Vorname
Anna Maria
Geburtsdatum
15. Juni 1987
Geburtsort
Aschaffenburg
Staatsangehörigkeit
deutsch
Familienstand
ledig
Eltern
Rita Bohn (Industriekauffrau)
Werner Bohn (Versicherungsfachwirt)
Geschwister
Marlene Bohn (Versicherungskauffrau)
Melissa Bohn (Studentin der Sozialökonomik)
Ausbildung:
Seit 10/2013
Assistenzzahnärztin bei Dr. A. Lung in
Darmstadt
02/2013 – 06/2013
Staatsexamen
04/2008 – 04/2013
Studium der Zahnmedizin an der FriedrichAlexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Wintersemester 2007/2008
Studium der Biologie an der FriedrichAlexander-Universität Erlangen-Nürnberg
09/1997 – 07/2006
Karl-Theodor von Dalberg-Gymnasium
(Allgemeine Hochschulreife)
09/1993 – 07/1997
Grundschule Elsavatal in Heimbuchenthal
75
Eidesstattliche Erklärung
Ich erkläre eidesstattlich, dass mir über die Betreuung der Dissertation mit
dem Titel
Verschiedene Spülmethoden
zur Entfernung von Kalziumhydroxid
aus dem Wurzelkanal.
hinaus keine weitere Hilfe zuteil geworden ist, und ich bei der Erstellung der
Arbeit keine anderen als die in dieser Dissertation angeführten Hilfsmittel
verwendet habe. Ich versichere die Dissertation nicht vorher oder gleichzeitig
an einer anderen Fakultät eingereicht zu haben. Ich habe bis dato an keiner
anderen medizinischen Fakultät ein Gesuch um Zulassung zur Promotion
eingereicht.
Frankfurt, den
Anna Maria Bohn

Formblat Befunderhebung (GOZ 8000ff)

1. Ostermarkt - Kinderverein Kalbach

Jungunternehmer stellen sich vor - Landratsamt Weilheim

com-a-tec - Firmenjubiläum aus einer Hand organisiert

Download

Privatpatient beim Zahnarzt.

Verhalten bei einem Zahntrauma

LKW-Fahrer (m/w) im Werksverkehr (Klasse BCE)

Woher kommt eigentlich das Wort Zahn?

Merkblatt „Zähne putzen – Gewusst wie“