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Betreuungsfragebogen
Angaben des Auftraggebers
Name
Vorname
Straße
PLZ Ort
Telefon
E-Mail
Rechnungsempfänger
Betreuer
Daten der betreuten Person
Name
Vorname
Straße
PLZ Ort
Geburtsdatum
Telefon
Pflegestufe
Hausarzt
Victum 24 · Norbert Striegler · Mörikeweg 5 · 88471 Laupheim · Tel. 0 73 92 . 184 76 · info @ victum24.de · www.victum24.de
Diagnosen
altersbedingte Gehschwäche
Diabetes
Demenz
Parkinson
Herzinsuffizienz
Depressionen
ansteckende Krankheit
Sonstiges:
Asthma
Schlaganfall Herzrhythmusstörung
Rheuma
Hypertonus
Tumor
Inkontinenz
beginnende Demenz
Dekubitus
Osteoporose
Allergien
Anus praeter
Herzinfarkt
Nachtstuhl
Pflegebett
Rollator
Dekubitus Matratze
Hilfsmittel
Stock
Rollstuhl
Badewannenlift
Sonstiges:
Kurzübersicht Tagesverlauf
Wann sind Sie bisher aufgestanden?
Uhr
Kleiden Sie sich vor dem Frühstück an? ja
Wann haben Sie bislang gefrühstückt?
nein
Uhr
Wo möchten Sie frühstücken?
im Bett
im Zimmer
PEG
Wie haben Sie bisher Ihren Vormittag verbracht / gestaltet?
Wann haben Sie bislang Mittag gegessen?
Uhr
Möchten Sie sich nach dem Mittagessen ausruhen? ja
nein
Wo möchten Sie sich ausruhen?
im eigenen Zimmer
im Sessel
im Bett
ungefähre Dauer:
Wie haben Sie bisher Ihren Nachmittag verbracht / gestaltet?
Victum 24 · Norbert Striegler · Mörikeweg 5 · 88471 Laupheim · Tel. 0 73 92 . 184 76 · info @ victum24.de · www.victum24.de
Wann haben Sie bislang zu Abend gegessen?
Uhr
Wie haben Sie bisher Ihren Abend verbracht /gestaltet?
Wann sind Sie bisher zu Bett gegangen?
Uhr
Sind Sie nachts regelmäßig aufgestanden?
ja
nein
Müssen Sie nachts regelmäßig zur Toilette gehen?
ja
nein
Freude an Bewegung (Wandern, Spaziergänge, Gartenarbeit, Sport…)
ja
nein
Wie häufig?
Mobilität
Körpermaße
Größe:
m
Gewicht:
Kg
Körperpflege
Gewohnheiten:
Baden
Duschen
nass
trocken
Frisur:
Rasur:
Ausscheidung:
Blasenkatheter
Vorlagen
suprapubischer Katheter
Windeln
Kleidung
Vorlieben, Abneigungen, Gewohnheiten:
Victum 24 · Norbert Striegler · Mörikeweg 5 · 88471 Laupheim · Tel. 0 73 92 . 184 76 · info @ victum24.de · www.victum24.de
Ruhen und Schlafen
Gewohnheiten und Rituale:
Beschäftigung und Freizeit
Schulbildung und Beruf:
Handwerkliche und musische Interessen:
Interessen/ Lieblingsbeschäftigung
Wandern
Literatur/Lesen
Politik
Tiere
Fremdsprachen
Technisch interessiert
Reisen
Malen
Handarbeit
Gartenarbeit
Singen/Chor
Kochen
Backen
Theater
Vereine
Konzerte
Tageszeitung
Zeitschriften
Romane
Krimis
Spielfilme
Serien
Sport
Musik
Krimis
Tagesschau / Nachrichten
Tierfilme, Dokumentationen
Sport:
Musizieren/Instrument:
Sonstiges:
Medien
Literatur/Zeitungen:
Fernsehen/Film:
Sonstiges:
Victum 24 · Norbert Striegler · Mörikeweg 5 · 88471 Laupheim · Tel. 0 73 92 . 184 76 · info @ victum24.de · www.victum24.de
Musik:
Radio: Sender
Plattenspieler
alte Schlager
Volksmusik
klassische Musik
Ängste und Sorgen
Angst vor: Alleinsein
Nähe
Dunkelheit
Sonstiges:
Schmerzen
Gewitter
Stürzen
Freundschaften, vertraute Personen:
Sonstiges:
Existenzielle Erfahrungen / Religiosität
Religiöse Erfahrungen und Bedürfnisse:
Glaube und Bezug zur Kirche:
Weltanschauung:
Prägende Lebenserfahrungen (negativ und positiv):
Victum 24 · Norbert Striegler · Mörikeweg 5 · 88471 Laupheim · Tel. 0 73 92 . 184 76 · info @ victum24.de · www.victum24.de
Gewünschte Eigenschaften der Betreuungskraft
Geschlecht:
weiblich
irrelevant
männlich
Pflegeerfahrung:
nein
Betreuer/in
diplom. Krankenschwester
ja
Krankenschwester
Deutschkenntnisse:
befriedigend
sehr gut
Gut
irrelevant
Kochkenntnisse:
ja
irrelevant
nein
Raucher:
ja
irrelevant
nein
Führerschein:
ja
nein
Alter:
bis 30
ab 40
irrelevant
ab 30
ab 50
Haus
Dorf
Stadt
eigenes Bad
Tisch
Radio
Computer
Bett
Schrank
TV
Internetzugang
ca. 20 Min.
von der Familie
ca. 30 Min.
Unterkunft
Wohnung
Kleinstadt
Sonstiges:
Zimmerausstattung:
Einkaufsmöglichkeit
ca. 10 Min.
mehr
Datum
Unterschrift
Victum 24 · Norbert Striegler · Mörikeweg 5 · 88471 Laupheim · Tel. 0 73 92 . 184 76 · info @ victum24.de · www.victum24.de

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