Formular von Boa Lingua

Gesundheitsbescheinigung
Medical Attest
Name der Schule / Ort
Name of school / place ________________________________________________________________
Datum (Kursstart/Kursende)
Date (starting date / ending date) ______________________________________________________
Name / Vorname des Studenten
Last and first name of student ____________________________________________________
Natel-Nummer des Studenten während des Aufenthaltes
Mobile phone number of the student during the stay ____________________________________
Diese Bescheinigung dient im Notfall dem Arzt im Ausland als Unterlage für die Behandlung. Bitte füllen Sie diese
sorgfältig aus.
This Medical Attest is used as information for the doctor in case of an emergency. Please carefully fill
in all information.
Welche Krankheiten hatte Ihr/e Sohn/Tochter?
Which illnesses has your son/daughter had? _________________________________________
Für welche Krankheiten ist Ihr/e Sohn/Tochter anfällig?
Is your son/daughter susceptible to any particular illnesses? _____________________________
Leidet Ihr/e Sohn/Tochter an Allergien?
Does your son/daughter suffer from any allergies? _____________________________________
Nimmt Ihr/e Sohn/Tochter zurzeit Medikamente ein?
Is your son/daughter taking any medication at present? _________________________________
Gibt es Medikamente, die Ihr/e Sohn/Tochter nicht verträgt?
Is there any medication that your son/daughter must not take? ___________________________
Datum der letzten Tetanus-Impfung?
Date of last Tetanus vaccination? __________________________________________________
Andere Impfungen?
Any other vaccinations? ________________________________________________________
Wir, die Eltern, erklären uns einverstanden, dass unser/e Sohn/Tochter im Krankheitsfalle vom Arzt
behandelt, evtl. in ein Krankenhaus eingeliefert und im Notfall operiert wird. Wir werden
sofort über jegliche Krankheit unsere/s Tochter/Sohnes informiert.
We, the parents, agree that in case of illness our child should be attended by a doctor or
hospitalized or operated on in an emergency. We will be informed immediately about any
severe illness of our child.
Tel. Nr./Fax Nr./E-Mail der Eltern, wo sie während des Auslandaufenthaltes Ihres Sohnes/ Ihrer Tochter im Notfall
erreichbar sind:
Phone no. / fax no. / e-mail address as contact, i.e. parents, where you can be reached in case of an
emergency during your daughter’s / your son’s stay abroad:
Name/Vorname in Blockschrift
(der erziehungsberechtigten Person)
Last and first name
(of the person having parental authority or of the legal guardian) __________________________
Telefon Nr. / Natel
Phone no. / Mobile ____________________________________________________________
Fax Nr.
Fax no. _____________________________________________________________________
E-Mail
E-Mail _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ _______________
Datum
Date
Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten
Signature of the person having parental authority or of the legal guardian
Die Sprachschule übernimmt keine Verantwortung betreffend Ausgangszeiten Ihrer minderjährigen Tochter / Ihres
minderjährigen Sohnes.
The Language School is not responsible for the going out time scheduler for your daughter/
your son.
Falls Sie möchten, dass Ihre Tochter / Ihr Sohn abends zu einer bestimmten Zeit bei der Gastfamilie sein muss, bitten wir
Sie, uns dies mitzuteilen damit wir diese Information entsprechend weiterleiten können. Bitte beachten Sie, dass in
jedem Fall zuerst die Ausgehregelungen der Schulen gelten, sofern welche vorhanden sind.
We kindly ask you to inform us, if you want your daughter / your son to be at home at a certain time.
As soon as we get the information we will forward it to the host family in charge. Please note that the
leave regulations of the school always apply if they have set up any.

Ich bin einverstanden, dass meine Tochter / mein Sohn nicht zu einer bestimmten Zeit abends bei der
Gastfamilie sein muss.
I agree that my daughter / my son is not expected to be at home at a certain time.

NEIN, Ich möchte, dass meine Tochter / mein Sohn jeweils:
NO, my daughter / my son is expected to be at home as followed:
um___________Uhr abends zu Hause ist (Sonntag – Donnerstag)
at ___________ from Sunday – Thursday
um___________Uhr abends zu Hause ist (Freitag / Samstag)
at ___________ on Friday / Saturday
Das Einhalten dieser Zeiten ist Sache des Studenten. Die Gastfamilie darf die Schule oder Boa Lingua bei Nichteinhalten
informieren, ist dazu aber nicht verpflichtet.
The student is responsible to keep the mentioned times. There is no obligation for the host family to
inform the school or Boa Lingua if the student does not keep the times.

Andere Einschränkungen:
Other restrictions:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Wir bitten Sie, das Formular mit beiliegendem Rückantwortcouvert vollständig ausgefüllt und
unterschrieben an Boa Lingua zu retournieren, besten Dank.
 Boa Lingua AG. Änderungen vorbehalten. Stand 07/2011

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