PERIOPERATIVE ANTIBIOTIKAPROPHYLAXE Karl Schulze 30.05.2015 QUELLEN • Neues in der perioperativen antibiotischen Prophylaxe • • S1 Leitlinie Perioperative Antibiotikaprophylaxe • • (AWMF 2012) perioperative Antibiotikaprophylaxe • • (Kujath, Chirurg 2006) (PEG Empfehlungen, Chemother. J 2010) S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler AntibiotikaAnwendung im Krankenhaus • (AWMF 2013) DEFINITION UND ZIEL DER PAP • kurzzeitige, i.A. einmalige AB-Gabe vor (in Ausnahmefällen während) einem operativen Eingriff. • Unabhängig von der Art des Eingriffs soll die Rate postoperativer Wundinfektionen reduziert werden. • PAP ist kein Ersatz für grundlegende Hygienemaßnahmen, aseptisches Arbeiten und gewebeschonende Operationstechniken. • PAP reduziert nicht die Rate anderer nosokomialer Infektionen (Pneumonie) POSTOPERATIVE WUNDINFEKTIONEN (SSI) • SSI 225.000 / a Todesursächlich 4.500 / a • SSI 2. - 4. Stelle aller nosokomialen Infektionen • nach aseptischen Eingriffen1,5%, ACH bis 40% • verlängerte Liegedauer 7-8 d • 1 Mio zusätzliche Krankenhaustage / a RISIKOFAKTOREN FÜR SSI • Grad der bakteriellen Besiedlung des Operationsgebietes • Patienteneigene Risikofaktoren • Präoperative Risikofaktoren • Intraoperative Risikofaktoren • Postoperative Risikofaktoren sauber sauber - kontaminiert kontaminiert verschmutzt Wiederholungsgabe Wiederholungsgabe Indikation? NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTION SURVEILLANCE (NNIS) Risikoindex jeweils mit einem Punkt bewertet • die Operation hat länger gedauert als 75% der Operationen dieser Indikatoroperation • die Wunde ist kontaminiert oder schmutzig • ASA Score >2 INDIKATION ZUR PAP sauber PAP nein Implantate ja Patientenfaktoren ja sauberkontaminiert kontaminiert ja / nein ja ja schmutzig ja (Therapie) DURCHFÜHRUNG PAP • Applikation innerhalb 60 min vor Schnitt • einmalige Gabe bei Operationsdauer bis 2 h • Gewebespiegel bis zum Wundverschluss hoch halten • ß-Laktam-Antibiotika Mittel der Wahl • Repetition nach doppelter HWZ / Blutverlust > 1 Liter • prolongierte Gabe nach Wundverschluss: • Resistenzentwicklung / AB assoziierte Kolititiden / Allergien 2- 3 h Wiederholung Abdominal-‐ und Gefäßchirurgie Standard Klinikum Neustadt am Rübenberge Struma nein Magen Cefuroxim / Metronidazol Leber Cefuroxim / Metronidazol CCE nein Pankreas Cefuroxim / Metronidazol Dünndarm (Cefuroxim) Dickdarm Cefuroxim / Metronidazol APP Nach intraop. Befund Cefuroxim / Metronidazol Hernien Netzimplantate Cefuroxim Phimose nein Sinus pilonidalis nein CaroFs Cefuroxim Aorta Cefuroxim Periphere Arterien AlloplasFsches Material Varizen nein SchriSmacher Cefuroxim Akute CholezysFFs / Coledochus / GB Eröffnung: Cefuroxim / Metronidazol Cefuroxim Vancomycin Unfallchirurgie / Orthopädie Standard Klinikum Neustadt am Rübenberge Gelenkersatz Cefuroxim Geschlossene Frakturen Cefuroxim Offene Frakturen Cefuroxim / Metronidazol Arthroskopien nein Handchirurgie Nur bei Risikofaktoren Cefuroxim Autologe HauSransplantaFon Cefuroxim MetallenWernungen nein OP in Blutsperre Wiederholungsgabe nach Eröffnung Gynäkologie Standard Klinikum Neustadt am Rübenberge Mamma / Axilla Cefuroxim LSK nein HE vag / abd. Cefuroxim / Metronidazol Wertheim Cefuroxim / Metronidazol HSK / Abrasio nein AbrupFo Cave InfekFon tubare Sterilität Cefuroxim / Metronidazol SecFo Cefuroxim IUP / Hysterosalpingographie Doxycyclin PROLONGIERTE PROPHYLAXE? • eine Applikation nach Wundverschluss hat keinen Einfluss auf die Infektionsrate • die Dauer der Prophylaxe soll 24 h (Herzchirurgie 48 h) nicht überschreiten • Eine darüber hinausgehende Gabe gilt als Therapie Harbarth S, Samore MH, Lichtenberg D, Carmeli Y (2000): Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance. • ACVB (n=2641) prospektiv • Gruppe 1 < 48 h PAP (57%) SSI 8,7% • Gruppe 2 > 48 h PAP (43%) SSI 8,8% resistente Pathogene OR 1,6 95% CI 1,1 - 2,6 Cefuroxim: 20 mg / kg: 70 kg = 1,5 g (Hausstandard: ab 120 kg 3 g Cefuroxim) Bei Allergien: Clindamycin +/-‐ Aminoglykosid (gramposiFv vorherrschend: UCH / alloplasFsches Material) Ciprofloxazin +/-‐ Metronidazol (gramnegaFv vorherrschend: abdominelle Eingriffe) Bei WundklassifikaFon 3 und 4 und erheblichem PaFentenrisiko: Piperacillin / Combactam oder Meropenem (bei fortzuführender Sepsistherapie) CAROTISSTENOSE PATCHPLASTIK RIESENZELLTUMOR BWK STABILISIERUNG CAVA SUPERIOR ERSATZ TOXISCHES MEGAKOLON KNIE-ARTHROSKOPIE KNIE-TEP LAPAROSKOPISCHE LEISTENHERNIE MIT NETZ (TEPP) LAP. LEISTENHERNIE NETZ? Köckerling F. et al: Do we need antibiotic prophylaxis in endoscopic inguinal hernia repair? Results of the Herniamed Registry. Surg Endosc 2015 Mar 19 (epub) • n= 85.033 davon laparoskopisch: n=48.201 • Wundheilungsstörung n=53 p=0,64 • tiefe Infektion n=28 p= 0,84 • offene Hernienchirurgie: • OR 0,677 (0,479 - 0,958) p= 0,027 PAP nein PAP ja
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