Ich probier mal für MHH

Lösungen statt Fehler managen
Das Best Practice Risikomanagement Audit
Dr. Axel Fengler, medilox GmbH
Ihr Systemhaus für Patientensicherheit
medilox GmbH - Profil
 Risikomanagement



Software
Implementierung
Consulting/Trainings
 Best Practice



Content
Consulting/Trainings
Best Practice Risikomanagement Audit
 Lösungen und Produkte



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Identifikation und Kennzeichnung
Mobile Datenerfassung
RFID
2
Patientensicherheit – „was uns antreibt“
Patientensicherheit
=
Schutz vor vermeidbaren, klinischen Risiken
mit Schaden- oder Schädigungspotential
für Patienten, Angehörige und Mitarbeiter
und
vor hieraus resultierenden
kaufmännischen Risiken
für die Gesundheitseinrichtung
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3
Risiken - Entstehungsmodell und Ursachen
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4
„Risikomanagement-Prozess – alles gut?“
CIRS
BM SFM NEM
RisikoIdentifikation
Fallanalyse/
RisikoBewertung
Erfolgskontrolle
?
?
Maßnahmenplanung
?
?
?
Risikosteuerung
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Ursachenanalyse
„Wie weit
schaffen Sie es
in diesem
Prozess?“
Umsetzung
5
LösungsSuche
Welchen Beitrag können Best Practices im
Risikomanagementprozess leisten?
CIRS
BM SFM NEM
RisikoIdentifikation
Fallanalyse/
RisikoBewertung
Erfolgskontrolle
Umsetzung
„Best Practices liefern
evidenzbasierte Lösungsvorschläge
zu gängigen klinischen Risiken“
Maßnahmenplanung
LösungsSuche
Risikosteuerung
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Ursachenanalyse
6
Best Practices adressieren Risiken
CIRS
BM SFM NEM
RisikoIdentifikation
Fallanalyse/
RisikoBewertung
Erfolgskontrolle
Umsetzung
„Best Practices adressieren
systemimmanente, klinische
Risikobereiche und Risiken“
Maßnahmenplanung
LösungsSuche
Risikosteuerung
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Ursachenanalyse
7
Best Practices – Risikobereiche
CIRS
BM SFM NEM
RisikoIdentifikation
Fallanalyse/
RisikoBewertung
 Sicherheitskultur
Risikobereiche
 Identifikation/Administration
 Prävention und Dokumentation
„Best Practices adressieren
Umsetzung  Diagnostik und Behandlung
systemimmanente, klinische Risiken “
 Geräte und Medizinprodukte
?
 Hygiene
Maßnahmen Verhalten
Lösungsplanung
?
Suche
?
 Unfälle
RisikoErfolgskontrolle
steuerung
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8
Ursachenanalyse
?
Risiken bewerten
CIRS
BM SFM NEM
RisikoIdentifikation
Fallanalyse/
RisikoBewertung
Erfolgskontrolle
Umsetzung
„Best Practices fokussieren
Ereignisse mit
Schaden-/Schädigungspotential“
Maßnahmenplanung
LösungsSuche
Risikosteuerung
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Ursachenanalyse
9
Risikobewertung „Adverse Events“
BM SFM NEM
 Adverse Events („unerwünschte
Ereignisse mit Schädigungspotential“)
RisikoCIRS














Fallanalyse/
Aufnahme, Verlegung, Entlassung,Identifikation
Identifikation
RisikoDokumentation,
Erfolgs- Patientenakte und Checklisten
Bewertung
Risikoeinschätzung
kontrolle und Vorsorge
Aufklärung, Kommunikation und Vertraulichkeit
Untersuchungen und Diagnostik
Behandlungen und Ernährung „Best Practices fokussieren
UrsachenUmsetzung
Ereignisse
mit
analyse
Medikationssicherheit
Patientenunfälle und StürzeSchaden-/Schädigungspotential“
?
Medizintechnische
Geräte und Medizinprodukte
Umgebung, Sauberkeit und Hygiene
MaßnahmenMissbrauchplanung
und Aggression
LösungsPatientensicherheit in der Psychiatrie
Suche
Patientensicherheit in der Pädiatrie RisikoPrästationäre Patientensicherheit (Rettungsdienst)
steuerung
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Risikobewertung „Never Events“
 Never Events














CIRS
BM SFM NEM
RisikoIdentifikation
1. Patienten- und Seitenverwechselung
Fallanalyse/
Risiko2. FalschesErfolgsImplantat / falsche Prothese
3. Im Körper
belassener Fremdkörper nach invasivem Eingriff Bewertung
kontrolle
4. Fehlende Verdünnung konzentrierter Elektrolytlösungen (z.B. Kalium)
5. Falscher Applikationsweg bei Arzneimittelverabreichung (z.B. parenteral statt enteral)
„Best Practices
fokussieren Verschreibung oder Anwendung der Insulinpumpe
6. Überdosierung von Insulin wegen
falscher Verordnung,
UrsachenUmsetzung
Ereignisse
mit
analyse
7. Überdosierung von Methotrexat (gilt nicht für Krebsbehandlung)
Schaden-/Schädigungspotential“
8. Überdosierung von Midazolam
bei Wachnarkosen
? fest installierter Haltegriffe in Dusche und Bad
9. Einsatz nicht
10. Patientenunfälle auf Grund nicht hinreichend gesicherter Fenster
Maßnahmen11. Einklemmen
von Kopf/Hals/Nacken durch ungeeignete Bettgitter/Matratzen/Bettrahmen
Lösungsplanung
12. Transfusion oder Transplantation von ABO-inkompatiblen Blutbestandteilen/Organen
Suche
13. Fehlintubation
Risiko14. Verbrennung durch Waschen/Baden
von Patienten mit zu heißem Wasser
steuerung
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11
Ursachenanalyse
CIRS
BM SFM NEM
RisikoIdentifikation
Fallanalyse/
RisikoBewertung
Erfolgskontrolle
Umsetzung
„Ereignisse mit Schaden-/Schädigungspotential rechtfertigen den Einsatz
wirksamer Instrumente zur Ursachenanalyse“
Maßnahmenplanung
LösungsSuche
Risikosteuerung
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12
Ursachenanalyse
Best Practice Ursachenanalyse
CIRS
BM SFM NEM
RisikoIdentifikation
Fallanalyse/
RisikoBewertung
Erfolgskontrolle
 Ursachenanalyse
Umsetzung
„Ereignisse mit Schaden-/SchädigungsUrsachenpotential rechtfertigeneineERA (Error &analyse
Risk
valide Ursachenanalyse“
 London Protocol
 …
Maßnahmenplanung
LösungsSuche
Risikosteuerung
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13
Analysis)
Lösungssuche
CIRS
BM SFM NEM
RisikoIdentifikation
Fallanalyse/
RisikoBewertung
Erfolgskontrolle
Umsetzung
„Ereignisse mit Schaden-/Schädigungspotential erfordern einen evidenzbasierten
Lösungsansatz“
Maßnahmenplanung
LösungsSuche
Risikosteuerung
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14
Ursachenanalyse
Evidenzbasierte Lösung Beispiel Hämotherapie
 Never
Event Nr. 12:
RisikoCIRS
Erfolgskontrolle
Umsetzung
BM SFM NEM
Identifikation oder Transplantation
Fallanalyse/
Transfusion
von
RisikoABO-inkompatiblen Blutbestandteilen/Organen
Bewertung
 Fehlverabreichung von Blutprodukten
 mit
Verwechselung
von Patienten
„Ereignisse
Schaden-/Schädigungs
Fehlzuordnung
von Blutprodukten
potential erfordern
einen evidenzbasierten
Lösungsansatz“
 Best Practice (Ausschnitt):
Maßnahmenplanung
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Ursachenanalyse
Patientenbezogen Kennzeichnung des Blutprodukts
Patientenidentifikation mit Patientenarmband
LösungsIdentitätsprüfung am Patientenbett
Suche
(Ansprache wo möglich, Identifikationsdaten
Patientenarmband)
 RisikoAbgleich von Blutprodukt-Kennzeichnung und
steuerung
Patientenidentität gem. Patientenarmband am Patientenbett



15
Evidenzbasierte Lösung Beispiel Bettgitter
CIRS
BM SFM NEM
RisikoIdentifikation
 Never Event Nr.Fallanalyse/
11:
Erfolgskontrolle
Risiko-
Einklemmen von Kopf/Hals/Nacken
durch
Bewertung
ungeeignete Bettgitter/Matratzen/Bettrahmen
„Ereignisse mit Schaden-/SchädigungsUrsachen Besteinen
Practice
(Zusammenfassung):
Umsetzung
potential erfordern
evidenzbasierten
analyse

Wartung
und
Vollständigkeit
der
Bettgitter
gewährleisten
Lösungsansatz“

Nur sichere Bettgitterbefestigungen verwenden

Nur zum Bett zugehörige Bettgitter verwenden

Risiken erkennen, die zum Einklemmen von Kopf, Hals und
MaßnahmenLösungsBrustbereich führen können
(Abstand Bettgitterstäbe,
planung
SucheBett und Bettgitter, …)
Lücken zwischen Matratzen
Risikosteuerung
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Risikosteuerung
CIRS
BM SFM NEM
RisikoIdentifikation
Fallanalyse/
RisikoBewertung
Erfolgskontrolle
Umsetzung
„Ein evidenzbasierter
Lösungsansatz hat gute Chancen
auf Realisierung“
Maßnahmenplanung
LösungsSuche
Risikosteuerung
www.medilox.de
Ursachenanalyse
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Maßnahmenplanung, -umsetzung und
Erfolgskontrolle
CIRS
BM SFM NEM
RisikoIdentifikation
Fallanalyse/
RisikoBewertung
Erfolgskontrolle
Umsetzung
„Ein evidenzbasierter
Lösungsansatz beinhaltet
Planungs- und Umsetzungstools“
Maßnahmenplanung
LösungsSuche
Risikosteuerung
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Ursachenanalyse
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Beispiel Sturzprävention
BM SFM NEM
 RisikoSturz-Prävention:
CIRS
Erfolgskontrolle
Umsetzung
Maßnahmenplanung
Identifikation
Fallanalyse/
 „Meldekreis Sturzereignisse“
Risiko Lernen aus bekannten
Sturzereignissen
Bewertung


Schulungen Sturzprävention
Beseitigung baulicher Sturzursachen
evidenzbasierter
„EinSturz-Management
Lösungsansatz
beinhaltetund Prävention
 Intervention
Planungs- und Umsetzungstools“




Sturzanamnese und Behandlungsplan
Medikationsmanagement
Bekleidung / Schuhe
LösungsPatientenruf
 Erfolgskontrolle
Risiko-
Suche
steuerung
 Indikatoren und Reporting
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Ursachenanalyse
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Alle Never Events sind mit
Best Practice-Content hinterlegt
 Never Events














CIRS
BM SFM NEM
RisikoIdentifikation
1. Patienten- und Seitenverwechselung
Fallanalyse/
Risiko2. FalschesErfolgsImplantat / falsche Prothese
3. Im Körper
belassener Fremdkörper nach invasivem Eingriff Bewertung
kontrolle
Best Practice Risikomanagement
Audit:
Ermitteln Sie den Erfüllungsgrad
von Best Practice für Never
Event Risiken
4. Fehlende Verdünnung konzentrierter Elektrolytlösungen (z.B. Kalium)
5. Falscher Applikationsweg bei Arzneimittelverabreichung (z.B. parenteral statt enteral)
„Best Practices
fokussieren Verschreibung oder Steigern
Sie den
Anteil
sicherer
6. Überdosierung von Insulin wegen
falscher Verordnung,
Anwendung
der
Insulinpumpe
UrsachenUmsetzung
Ereignisse
Handlungen und reduzieren Sie
analyse
7. Überdosierung
von Methotrexat (gilt
nicht fürmit
Krebsbehandlung)
Schaden-/Schädigungspotential“
fehlerauslösende Faktoren und
8. Überdosierung von Midazolam
bei Wachnarkosen
latente Ursachen
? fest installierter Haltegriffe in Dusche und Bad
9. Einsatz nicht
10. Patientenunfälle auf Grund nicht hinreichend gesicherter Fenster
Maßnahmen11. Einklemmen
von Kopf/Hals/Nacken durch ungeeignete Bettgitter/Matratzen/Bettrahmen
Lösungsplanung
12. Transfusion oder Transplantation von ABO-inkompatiblen Blutbestandteilen/Organen
Suche
13. Fehlintubation
Risiko14. Verbrennung durch Waschen/Baden
von Patienten mit zu heißem Wasser
steuerung
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Best Practice Risikomanagement-Audit
zum Thema Identifikation
Schritt 1:
Erfüllungsgrad
anerkannter
Empfehlungen
auditieren
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Softwaregestütztes Best-PracticeRisikomanagement-Audit
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22
MS Office-gestütztes Best-PracticeRisikomanagement-Audit
Nr.
Thema
Fragestellung
Sicherheitskultur als
Grundlage für
Patientensicherheit
Die Grundlage für Patientensicherheit
ist, dass alle Mitarbeiter gerne dazu
bereit sind, unerwünschte Ereignisse,
also Ereignisse, welche den
Patienten schädigen und vielleicht
auch dem Krankenhaus schaden
können, zu erkennen, zu
kommunizieren und zu vermindern.
Ist diese Bereitschaft gegeben?
2
Sicherheitskultur als
Grundlage für
Patientensicherheit
Proaktives Risikomanagement hilft,
unerwünschte Ereignisse gar nicht
erst entstehen zu lassen.
Krankenhaustypische Risiken und
evidenzbasierte Empfehlungen zur
Erhöhung der Patientensicherheit
sind publiziert und verfügbar.
Inwieweit wird proaktives
Risikomanagement betrieben?
3
Sicherheitskultur als
Grundlage für
Patientensicherheit
Sicherheitskultur erfordert Führung
und Verantwortung: Führungskräfte
leben Sicherheitskultur vor und sind
bereit, unerwünschte Ereignisse zu
kommunizieren.
Ist dies gegeben?
1
www.medilox.de
Best Practice
Bewertung
1,0-3,0
Antwort
GRÜN (3,0)
Diese Bereitschaft ist bei allen
Führungskräften und Mitarbeitern
gegeben.
GELB (2,0)
Diese Bereitschaft ist bei manchen
Führungskräften und Mitarbeitern
gegeben.
ROT (1,0)
Diese Bereitschaft muss noch entwickelt
werden.
GRÜN (3,0)
Handlungsempfehlungen zu klinischen
Risiken sind in hohem Maße bekannt
und werden diskutiert.
GELB (2,0)
Handlungsempfehlungen zu klinischen
Risiken sind teilweise bekannt
ROT (1,0)
Handlungsempfehlungen zu klinischen
Risiken sind nicht bekannt.
GRÜN (3,0)
Alle Führungskräfte wissen um ihre
Vorbildfunktion und Führungsverantwortung hinsichtlich Patientensicherheit und Umgang mit
unerwünschten Ereignissen
GELB (2,0)
Einige Führungskräften wissen um ihre
Vorbildfunktion und Führungsverantwortung hinsichtlich Patientensicherheit und Umgang mit
unerwünschten Ereignissen
ROT (1,0)
Vereinzelte Führungskräfte wissen um
ihre Vorbildfunktion und Führungsverantwortung hinsichtlich Patientensicherheit und Umgang mit
unerwünschten Ereignissen
2,5
1,5
2,0
23
Beispiel:
Audit Sicherheitskultur
(Ausschnitt)
Format: *.xls
Best Practice-Erfüllungsgrad und strategischen
Handlungsbedarf kombinieren
Best Practice Risikomanagment Matrix
Best Practice Risikomanagement Audit
> 3,0 P.
2,0 P.
Audit strategischer Handlungsbedarf
1,0 P.
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Erhebung (Audit-Fragen, z.B. )
24
Bewertung
Versicherungsrisiken
2,5
Erlösrisiken
2,8
Risiken Außendarstellung
2,2
Durchschnitt
2,5
Alle Adverse Event-Risikobereiche sind auf RisikoEbene mit Best-Practice-Content hinterlegt
 Adverse Events („unerwünschte Ereignisse mit Schädigungspotential“)














Aufnahme, Verlegung, Entlassung, Identifikation
Dokumentation, Patientenakte und Checklisten
Risikoeinschätzung und Vorsorge
Aufklärung, Kommunikation und Vertraulichkeit
Untersuchungen und Diagnostik
Behandlungen und Ernährung
Medikationssicherheit
Patientenunfälle und Stürze
Medizintechnische Geräte und Medizinprodukte
Umgebung, Sauberkeit und Hygiene
Missbrauch und Aggression
Patientensicherheit in der Psychiatrie
Patientensicherheit in der Pädiatrie
Prästationäre Patientensicherheit (Rettungsdienst)
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25
Welche Themen betreffen
meine Einrichtung am meisten?
An welcher Stelle lohnt es sich
am besten, in
Patientensicherheit zu
investieren?
Antwort:
Best Practice Risikomanagement
Audit, um den Handlungsbedarf
zu ermitteln und zu priorisieren
Risiken priorisieren und Best Practice
Handlungsempfehlungen anwenden
Best Practice Risikomanagement Matrix
Vorteile Best Practice Risikomanagement Audit
Einheitliche Bewertung klinischer
Risiken auf Basis evidenzbasierter
Handlungsempfehlungen
3
Berücksichtigung strategischer
Unternehmensziele und Vorgaben
1
Identifikation von Themen und
Lösungen mit optimalem
Ressourceneinsatz
2
4
Legende:
1: Identifikation
2: Medikation
3: Hygiene
4: Medizintechnische Geräte
www.medilox.de
„Lösungen statt Fehler managen“
Klinisch-/strategisches Handlungspotential
Hoch
mittel
gering
26
Wir meinen: Risikomanagement kann
von Best Practices profitieren. Was meinen Sie?
www.medilox.de
27
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!
Dr. Axel Fengler
medilox GmbH
Herrenshoffer Str. 22 A
41352 Korschenbroich
Tel.: 02161-465-1972
Mail: [email protected]
Web: www.medilox.de
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