Biofeedback und Neurofeedback bei Kindern und Jugendlichen Einsatzmöglichkeiten in Klinik und Praxis Dr. Dipl.-Psych. Barbara Timmer Leitung Biofeedbackzentrum Schön Klinik Roseneck [email protected] 30 Jahre Biofeedback in der Klinik Roseneck 2015 1987 © 2010 Schön Klinik Seite 2 Biofeedback – Was ist das? Normalerweise unbewusst ablaufende körperliche Prozesse können durch die kontinuierliche Rückmeldung sichtbar und Alles im grünen Bereich, oder? wahrnehmbar gemacht werden. Durch die Rückmeldung von Körpersignalen können physiologische Prozesse willentlich beeinflusst und reguliert werden. Ein evidenzbasiertes Verfahren der Verhaltensmedizin, das in der Prävention und Behandlung psychischer Störungen ein wichtiger Baustein komplexer Behandlungspläne ist. © 2010 Schön Klinik Seite 3 Biofeedback in der Therapie von Kindern und Jugendlichen Chancen und Möglichkeiten Wahrnehmen Durch das sofortige Feedback psychophysiologische Veränderungen wahrnehmen, Stärkung der Selbstwahrnehmungsfähigkeit und des Bewusstwerdens Erkennen Erkennen von Zusammenhängen - „seeing is believing“ - Motivation schaffen Verstehen Das Zusammenspiel von Körper und Psyche, der eigenen Reaktionen und Verhaltensmuster besser verstehen Verändern Lernen von Strategien zur Selbstregulation, aktiv Einfluss nehmen auf körperliche Funktionen und Selbstwirksamkeit stärken – Erfolge sichtbar werden lassen © 2010 Schön Klinik Seite 4 Klinische Indikationsbereiche für Biofeedback bei Jugendlichen ADS /ADHS Ängste / stressbezogene Beschwerden Kopfschmerzen / chron. Schmerzen Biofeedback Indikationen Schlafstörungen Enuresis /Enkopresis Dysregulation autonomes Nervensystem Bruxismus Neuromuskuläre Rehabilitation nach Culbert, 2003 © 2010 Schön Klinik Seite 5 Klinische Indikationsbereiche von Biofeedback-Therapie bei Kindern und Jugendlichen ADS /ADHS Ängste / stressbezogene Beschwerden Kopfschmerzen / chron. Schmerzen Biofeedback Indikationen Schlafstörungen Enuresis /Enkopresis Dysregulation autonomes Nervensystem Bruxismus Neuromuskuläre Rehabilitation nach Culbert, 2003 © 2010 Schön Klinik Seite 6 Kopfschmerzen vom Spannungstyp (KST) Prävalenz bei Kindern und Jugendlichen: • 52 % der Schulkinder leiden an Kopfschmerz vom Spannungstyp (Pothmann et al, 1994) • Kopfschmerzprävalenz nimmt mit dem Alter zu (im Vorschulalter 20%, Ende Grundschule mind. 50% mit Kopfschmerzerfahrungen) • 1,4 % aller Jugendlichen ab dem 12. Lebensjahr haben einen chronischen KST • insgesamt hat die Kopfschmerzhäufigkeit in den letzten 30 Jahren zugenommen Risikofaktoren für Kopfschmerzen bzw. deren Chronifizierung bei Kindern und Jugendlichen: • dysfunktionale familiäre Situation • physische/psychische Misshandlungen • regelmäßiger Alkohol-, Koffein- und Nikotingenuss • geringe körperliche Aktivität • Mobbing im sozialen Umfeld • unfaire Behandlung in der Schule • unzureichende Freizeit (Straube, 2013) © 2010 Schön Klinik Seite 7 Pathophysiologie von Kopfschmerzen vom Spannungstyp Pathophysiologie des KST: • größtenteils nicht geklärt, multifaktorielles Geschehen • beim episodischen KST stehen periphere, beim chronischen KST zentrale Schmerzmechanismen im Vordergrund • Annahme, dass erhöhte muskuläre Anspannung und fortgesetzter schmerzhafter Input von myofaszialen Geweben die zentralen schmerzverarbeitenden Systeme sensibilisiert, so dass die Balance zwischen peripherem Input und zentraler Modulation gestört ist (Jensen et al., 1998) Dysfunktionale Muskelaktivität • Kopfschmerzpatienten zeigen häufig stärkere belastungskontingente EMG-Aktivität, höhere Absolutwerte und verzögerte Erregungsrückbildung unter Stress • Propriozeptives Defizit: Wahrnehmungsdefizit für muskuläre Anspannung (Flor et al., 1999) Aber: „Dysfunktionale Muskelmehrarbeit ist eine notwendige, aber keine hinreichende Bedingung der Myogenie der Kopfschmerzen!“ (Bischoff et al., 1999) © 2010 Schön Klinik Seite 8 Therapierational und Inhalte der Biofeedback Therapie bei Kopfschmerzen • Kopfschmerzanamnese und –diagnostik, Psychoedukation, Kopfschmerzkalender • Erstellung eines psychophysiologischen Stressprofils / ggf. nächtliche Bruxismusdiagnostik • Demonstration psychophysiologischer Zusammenhänge und Erarbeitung eines individuellen Krankheitsmodells • Reduktion des Muskeltonus und Verringerung muskulärer Reaktivität unter Stress © 2010 Schön Klinik Seite 9 Therapierational und Inhalte der Biofeedback Therapie bei Kopfschmerzen • Muskuläre Anspannung gezielt senken lernen und Wahrnehmungsfähigkeit für muskuläre Anspannung schulen („Berge malen“) • Förderung der allgemeinen Entspannungsfähigkeit • Erarbeiten und Einüben von spezifischen Strategien der Stress- und Schmerzbewältigung • Integration und Transfer in den Alltag © 2010 Schön Klinik Seite 10 Einblick in die Praxis: Fallbeispiel Michelle, 16 Jahre Diagnosen: Mittelgradige depressive Episode Chronischer Kopfschmerz vom Spannungstyp Migräne Schmerzanamnese: • Kopfschmerzen seit mind. 10 Jahren, täglicher Kopfschmerz vom Spannungstyp, „helmartiger Kopfschmerz“, holocephal, beidseitig, zudem frontotemporaler Druckschmerz / Migräne ca. 1 - 3 x monatlich, keine klare Differenzierung möglich • keine Analgetika oder Triptane • deutliche Zunahme der Kopfschmerzintensität seit einer „Mobbingsituation“ in der Schule vor 6 Monaten, aktuell nicht schulfähig • Ausgeprägtes Leistungsstreben und hohes Kontrollbedürfnis („Ich drehe durch, wenn ich nicht 100% Kontrolle habe“) © 2010 Schön Klinik Seite 11 Therapieverlauf Fallbeispiel Sitzung 2: Psychophysiologisches Stressprofil © 2010 Schön Klinik Seite 12 Therapieverlauf Sitzung 4: Entspannungskontrolle und angewandte Entspannung unter Anforderungsbedingungen © 2010 Schön Klinik Seite 13 Wissenschaftliche Evidenz von EMG-Biofeedback bei chronischen Kopfschmerzen Metaanalyse von Nestoriuc, Martin & Rief (2008) • Einbezug von 53 Studien mit 1143 Pat., Ø Erkrankungsdauer von 14 Jahren • mittlere Prä-Post-Effektstärke von 0.73 für Reduktion der Kopfschmerzsymptomatik bei durchschnittlich 11 Therapiesitzungen • Effektivität bei Kindern und Jugendlichen ist mit d = 1,19 deutlich höher (9 Studien); übereinstimmend mit weiteren Metanalysen (Eccleston et al., 2002; Trautmann et al., 2006) • Zudem: Hohe Patientenakzeptanz (niedrige Drop-Outraten ) und langfristige Stabilität des Behandlungserfolgs (Ø 15 Monate Katamnesen), Hinweise auf physiologische und psychologische Wirkfaktoren • Die Deutsche Kopfschmerz- und Migränegesellschaft empfiehlt Biofeedback als effektivste nichtmedikamentöse Kopfschmerzbehandlung © 2010 Schön Klinik Seite 14 AD(H)S Symptomatik Kernsymptomatik ADHS: • Unaufmerksamkeit • Impulsivität • Hyperaktivität © 2010 Schön Klinik Seite 15 AD(H)S Symptomatik Prävalenz: • Prävalenz von etwa 5 % im Alter von 3 – 17 Jahren, bei Jungen viermal häufiger diagnostiziert als bei Mädchen (Schlack et al., 2007) • bei etwa 60% der Betroffenen bleiben wesentliche Symptome der ADHS auch im Erwachsenenalter bestehen (Wender et al., 2001) • 80% der Kinder mit ADHS zeigen komorbide Störungen des Sozialverhaltens, emotionale Störungen oder Entwicklungsstörungen (Gilberg et al., 2004) Erhöhtes Risiko • für schulische/berufliche Probleme • • schlechtere soziale Integration für Substanzmißbrauch/-abhängigkeit und Delinquenz (Kessler, 2006; Barkley et al., 2004) © 2010 Schön Klinik Seite 16 Pathophysiologie von AD(H)S Pathophysiologie von AD(H)S: • • • Neurobiologisch heterogenes Störungsbild • Dysfunktion in emotionalen Regelkreisen: Störung in der Affektregulation größtenteils nicht geklärt Störung von Neurotransmittersystemen: Dopamin, Noradrenalin, Serotonin Dysfunktion in frontalen Regelkreisen: exekutive Dysfunktion = Störung in Planung und Kontrolle von Handlungen und Motorik Neurophysiologische Befunde: • AD(H)S-Betroffene zeigen im EEG einen höheren Anteil von Aktivität im Theta-Band und einen geringeren Anteil von Aktivität im Beta-Band als Gesunde • • Zudem niedrigerer Anteil hoher Alpha-Frequenzen und reduzierte SMR-Aktivität Defizite in Aufmerksamkeitssteuerung (reduzierte CNV), Annahme einer dysfunktionalen Regulation energetischer Ressourcen © 2010 Schön Klinik Seite 17 EEG-Frequenzbänder und mentale Zustände © 2010 Schön Klinik Seite 18 Therapierational und Inhalte der Neurofeedback Therapie bei AD(H)S • Standardisierte EEG-Ableitung unter Ruhe- und Arbeitsbedingungen zur Spezifizierung des Trainingsprotokolls • Frequenzbandtraining: langsame Theta-Frequenzanteile (4-8 Hz) hemmen, schnelle Frequenzanteile verstärken (SMR, Lo-Beta) – einen fokussiert-aufmerksamen, entspannten und wachen Zustand erreichen lernen • SMR-Frequenzbandtraining bei ausgeprägter motorischer Hyperaktivität © 2010 Schön Klinik Seite 19 Therapierational und Inhalte der Neurofeedback Therapie bei AD(H)S • Veränderung der Hirnaktivität durch operante Konditionierung (Versuchs-IrrtumsLernen) Lernen am Erfolg • Einüben von spezifischen Strategien zur Erhöhung der Aufmerksamkeit • Integration und Transfer in den Alltag durch klassische Konditionierung © 2010 Schön Klinik Seite 20 NFB bei Kindern und Jugendlichen mit AD(H)S Trainerbildschirm © 2010 Schön Klinik Patientenbildschirm Seite 21 Einblick in die Praxis: Fallbeispiel Antonia, 17 Jahre Diagnosen: Anorexia nervosa rez. depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode V.a.soziale Phobie Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom (ADS) ADS-Anamnese: • ADS bereits in Kindheit diagnostiziert, beschreibt ständiges Abschweifen, Tagträumen und Unkonzentriertheit als Hauptprobleme der ADS • Ausgeprägte selbstabwertende Gedanken bezüglich der eigenen kognitiven Leistungsfähigkeit • Bislang keine ADS-Medikamente oder andere ADS-spezifische Behandlungen © 2010 Schön Klinik Seite 22 Wissenschaftliche Evidenz von Neurofeedback bei AD(H)S Stand der Forschung • Erste NFB Studie 1976 von Lubar & Shouse • Vielzahl an neuen randomisiert-kontrollierten Studien und Forschungsarbeiten zum Frequenzband- und SCP-Training bei AD(H)S © 2010 Schön Klinik Seite 23 Wissenschaftliche Evidenz von Neurofeedback bei AD(H)S Zusammenfassung Metaanalyse von Arns, de Ridder, Strehl, Breteler & Coenen, 2009: 718 Kinder mit ADHS/ADS aus 15 Studien, Veränderungen in den Erfolgsmaßen: – Unaufmerksamkeit d = 1.02 – Hyperaktivität d = 0.7 – Impulsivität d = 0.93 Metaanalyse von Hodgson, Hutchinson & Denson, 2014: “NF kann effektiv ADHS Symptome bei Kindern mit ADHS reduzieren und kann als evidenz-basiertes Training empfohlen werden” NF ist eine effektive und spezifische Therapie; bessere oder vergleichbare Effekte wie Pharmakotherapie (z.B. Duric et al., 2012; Meisel et al., 2013) Aber: Bedarf an Kontrolle der Spezifität durch placebo-kontrollierte DoppelblindStudien sowie an größeren Stichproben © 2010 Schön Klinik Seite 24 Fazit • Bio- und Neurofeedback sind als integrale Bestandteile einer Verhaltenstherapie sehr gut in ein multimodales Therapiekonzept integrierbar • sehr hohe Akzeptanz auch bei Kindern und Jugendlichen mit psychischen Störungen • insbesondere bei den Indikationen Kopfschmerz und AD(H)S ist eine hohe empirische Evidenz gegeben und Bio- und Neurofeedback gilt als wichtiger klinisch wirksamer nichtmedikamentöser Baustein einer multimodalen Therapie Aber: • Spezifische Wirksamkeit ist unzureichend geklärt – Selbstwirksamkeit, Selbstregulationsfähigkeit oder physiologische Veränderung oder? • starke Diskrepanz zwischen potenzieller Effektivität und therapeutischer Verfügbarkeit in der Praxis © 2010 Schön Klinik Seite 25 Möglichkeiten von Biofeedback in der kinder- und jugendpsychiatrischen Praxis Zusammenspiel von Körper und Psyche besser verstehen Erlernen von Kontrolle über Körperfunktionen Verbesserung der Entspannungsfähigkeit Verbesserung der Wahrnehmung körpereigener Prozesse Auch einfache und kostengünstige Kleingeräte erlauben ein spielerisches Experimentieren und Üben im häuslichen Umfeld © 2010 Schön Klinik Seite 26 Für den Alltag wünsche ich Ihnen und Ihren Patienten… xc © 2010 Schön Klinik Seite 27 Für Ihre Aufmerksamkeit!
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