Kopfschmerz

Neuro-Notfall: Kopfschmerz
Wolfgang Köhler
Klinik für Neurologie
und neurologische Intensivmedizin
Fachkrankenhaus Hubertusburg,Wermsdorf
Kopfschmerzen - Lebenszeitprävalenz
Chron. Spannungs-KS 3%
sonstige 8%
Migräne o. Aura 24%
Migräne m. Aura 4%
Spannungs-KS 38%
Fallbeschreibung:
weiblich 32 Jahre
ANAMNESE
Medizincontrollerin
Keine Vorerkrankungen
Vorstellung in der Rettungsstelle am Sonntagmorgen mit
akut (innerhalb 1 Minute) einsetzender, stärkster KS
(holocephal) bisher unbekannter Intensität. Übelkeit und
Lichtempfindlichkeit
Neurologe: keine fokal-neurologischen Defizite
Wie würden Sie entscheiden?
1. Die Symptomatik, insbesondere in Verbindung mit den
Begleitsymptomen, spricht für eine akute MigraineAttacke. Therapie: ASS+MCP i.v., ambulante
Weiterbehandlung
2. Bei unauffälligem neurologischen Befund reicht eine
CCT z.A. einer intracraniellen Blutung als
Notfallmaßnahme aus
3. Es handelt sich um das klassische Bild eines
Donnerschlag-KS als primäre KS Ursache
4. In jedem Fall ist hier eine stationäre Abklärung mit
cMRT, (CT/MR-)Angio und gf. LP erforderlich
Fallbeschreibung:
weiblich 32 Jahre
Donnerschlag- (“thunderclap”) Kopfschmerz
ANAMNESE
 Medizincontrollerin
 Keine Vorerkrankungen
 Vorstellung in der
Rettungsstelle am
Sonntagmorgen mit akut
(innerhalb 1 Minute)
einsetzender, stärkster KS
(holocephal) bisher
unbekannter Intensität.
Übelkeit und
Lichtempfindlichkeit
 Neurologe: keine fokalneurologischen Defizite


Akuter starker Kopfschmerz
Beide der folgenden Charakteristika sind
erfüllt:
 plötzlicher Beginn; die maximale Intensität wird
in <1 Minute erreicht
 hält 1 Stunde bis 10 Tage an
Kopfschmerzen treten nicht regelmäßig
über mehrere Wochen oder Monate
hinweg auf
 KS sind nicht auf eine andere Erkrankung
zurückzuführen


Primäre Kopfschmerzen sind:
In ihrer Symptomatik redundant und
NICHT mit einer zugrunde liegenden
Pathologie assoziiert.
Der Kopfschmerz ist die Erkrankung

Primäre
Kopfschmerzen

 Akute Migraine
 mit/ohne Aura
 mit Komplikationen
 Status migrainosus
 Idiopathischer
Donnerschlag KS
…
Mind. 10%
haben
sekundäre
Ursachen!
Sekundäre
Kopfschmerzen
 Vaskuläre Ursachen
 Akute Ischämie
 Intracranielle Blutung
 Dissektion
 Sinusvenenthrombose
 Arteriitis (temporalis)
 Reversibles cerebrales
Vasospasmus-Syndrom
(RCVS)
 Nicht-vaskuläre Ursachen
 Liquordruckveränderung
 Infektionen, Neoplasie,
Trauma, Toxische Urs.
 …
Reversibles cerebrales
Vasokonstriktions-Syndrom (RCVS)
 Seltenes klinisch-
radiologisches Syndrom
 Thunderclap headaches +/andere neurologische
Symptome
 Angiographisch Perlschnurartiges Erscheinungsbild
 Restitution in < 2-3 Monaten
 Frauen häufiger betroffen
 Spontan oder ausgelöst
postpartum oder durch
vasoaktive Substanzen

Angiobefunde
Reversible posteriore
Leukenzephalopathie
 Bei hypertensiver
Entgleisung, Eklampsie, SLE,
 unter Zytostatika oder
Immunsuppressiva,
 bei Nierenversagen.
 Epileptische Anfälle,
Sehstörungen bis zur
kortikalen Blindheit,
Kopfschmerzen
 Gute Prognose

MRT Befunde
Schlagartiges Auftreten vernichtender
Kopfschmerzen
 Kopfschmerzen in Verbindung mit psychischen
Auffälligkeiten, Fieber, zerebralen Anfällen oder
fokal neurologischen Defiziten
 Neu auftretende Kopfschmerzen nach dem 50.
Lebensjahr
 Verstärkung des Kopfschmerzes bei ValsalvaManöver
 Kopfschmerzen aus dem Schlaf heraus
 Stetig zunehmende Kopfschmerzen

Fallbeschreibung:
weiblich 35 Jahre
Migraine accompagné
ANAMNESE
Sachbearbeiterin in einer Bank
Typische Migraine-Anamnese mit 2-3 Attacken/Monat, sonst
keine Vorerkrankungen
Bislang keine Migraine Prophylaxe, gute Reaktion auf
Triptane
Aktuell heftige Migraine Attacke mit visueller Aura nach dem
Joggen. Besserung der KS nach Sumatriptan p.o.
Vorstellung in der Rettungsstelle bei anhaltenden
‚Sehstörungen‘ (über > 6h).
Notfallmediziner (Anästhesist): keine fokal-neurologischen
Defizite
Wie würden Sie entscheiden?
1. Die Patientin mit bekannter Migraine Anamnese kann
nach erfolgter Notfallbehandlung (ASS+MCP i.v.) nach
Hause
2. Mindestens bei vorliegen neurologischer Defizite (auch
Sehstörungen) ist IMMER eine fach-neurologische
Vorstellung erforderlich
3. Bei Auftreten neurologischer Defizite i.R. einer Migraine
Attacke muß IMMER eine zerebrale Bildgebung erfolgen
4. Migrainöse Infarkte sind eine häufige Komplikation der
Migraine
Fallbeschreibung:
weiblich 35 Jahre
ANAMNESE
 Typische MigraineAnamnese
 Aktuell heftige Migraine
Attacke mit visueller Aura
nach dem Joggen.
Besserung der KS nach
Sumatriptan p.o.
 Vorstellung in der
Rettungsstelle bei
anhaltenden
‚Sehstörungen‘ (über > 6h).
 Notfallmediziner
(Anästhesist): keine fokalneurologischen Defizite
Migraine accompagné mit
migrainösem Posterior - Infarkt

Radiologische Befunde
Migraine accompagné mit
migrainösem Posterior - Infarkt
Der migränöse Hirninfarkt ist sehr selten und
wird zu häufig diagnostiziert
Die Untersuchungen bei einem Patient mit einem
ischämischen Schlaganfall sollten unabhängig von der
Tatsache durchgeführt werden, ob eine Migräne bekannt ist
oder nicht
Junge Patienten mit einem « möglichen » migränösen
Hirninfarkt sollten weiter beobachtet und auf andere
Schlaganfall-Ursachen hin untersucht werden
Fallbeschreibung:
männlich 76 Jahre
ANAMNESE
Myalgien seit Beginn einer Lipidsenkertherapie
KS seit Monaten, verstärkt beim Kauen
Jetzt akut Schläfen-Kopfschmerz links und intermittierende
Sehstörungen am linken Auge
BSG 24/68, CK normal
Wie würden Sie entscheiden?
1. Die Schmerzen sind insgesamt am ehesten durch
die Statintherapie verursacht >>> Absetzen!
2. CCT und Aufnahme des Patienten auf der Stroke
Unit wegen rezidivierender TIA’s (Amaurosis fugax)
3. Cortisontherapie bei dringendem Verdacht auf
Arteriitis temporalis
Fallbeschreibung:
weiblich 38 Jahre
ANAMNESE
Hausfrau, 2 Kinder, jetzt orale Kontrazeption
Raucherin, sonst keine Risikofaktoren oder Vorerkrankungen
KS (holocephal, leicht) seit Wochen. Check-up beim
Hausarzt: Verdächtiger Knoten in der Brust. CCT unauffällig
Jetzt seit 1-2 Tagen akute Kopfschmerz-Attacken
(holocephal) verbunden mit Übelkeit/Erbrechen, Müdigkeit,
Antriebsstörungen
Kurz vor Aufnahme 1. epileptischer Anfall
Neurologischer Befund unauffällig.
Wie würden Sie entscheiden?
1. Es handelt sich um einen akut exazerbierten SpannungsKopfschmerz wg. des Tm-Verdachtes >>>
Symptomatische und psychologische Therapie
2. Wegen des epileptischen Anfalls ist ein erneutes CCT
dringend erforderlich
3. Am ehesten handelt es sich um ein zerebral
metastasierendes Mamma-Ca
4. Die stationäre Aufnahme und Überwachung ist dringend
indiziert
5. Es sollte primär ein cMRT mit MR-Venographie
veranlasst werden z.A. einer Sinusvenenthrombose
Fallbeschreibung:
weiblich 38 Jahre
ANAMNESE
 Hausfrau, 2 Kinder, jetzt
orale Kontrazeption
 Raucherin
 Jetzt seit 1-2 Tagen akute
Kopfschmerz-Attacken
(holocephal) verbunden mit
Übelkeit/Erbrechen,
Müdigkeit, Antriebsstörungen
 Kurz vor Aufnahme 1.
epileptischer Anfall
 Neurologischer Befund
unauffällig.
Sinusvenenthrombose

MRT Befund
Fallbeschreibung:
männlich 33 Jahre
ANAMNESE
Dachdecker, ledig
Notärztliche Vorstellung mit akut einsetzendem (koitalem)
Kopfschmerz (bifrontal)
Neurologischer Befund: Leichte Vigilanzminderung,
Orientierungsstörungen, akutes Frontalhirn-Syndrom, kein
Meningismus, keine Paresen oder sensible Störungen.
Wie würden Sie entscheiden?
1. Sofort CCT
2. Sofort cMRT
3. LP z.A. einer subarachnoidalen Blutung,
Bestätigung mit CCT
4. Patient ist zwingend intensiv überwachungspflichtig
5. Cito Angiographie und neuroradiologische/
neurochirurgische Intervention anstreben
Fallbeschreibung:
männlich 33 Jahre
ANAMNESE
 Dachdecker, ledig
 Notärztliche Vorstellung
mit akut einsetzendem
(koitalem) Kopfschmerz
(bifrontal)
 Neurologischer Befund:
Leichte Vigilanzminderung,
Orientierungsstörungen,
akutes FrontalhirnSyndrom, kein
Meningismus, keine
Paresen oder sensible
Störungen.
Subarachnoidalblutung

CCT
Fallbeschreibung:
männlich 33 Jahre
Subarachnoidalblutung
ANAMNESE

 Dachdecker, ledig
 Notärztliche Vorstellung
mit akut einsetzendem
(koitalem) Kopfschmerz
(bifrontal)
 Neurologischer Befund:
Leichte Vigilanzminderung,
Orientierungsstörungen,
akutes FrontalhirnSyndrom, kein
Meningismus, keine
Paresen oder sensible
Störungen.
Aneurysma der A. communicans anterior
Fallbeschreibung:
männlich 42 Jahre
ANAMNESE
Selbständiger Nagelstudiobesitzer
Notärztliche Vorstellung mit akut einsetzendem Nackenund Gesichtsschmerz (cervico-aurikulo-orbital, bohrend,
ziehend, fluktuierend), Rhino-Pharyngitis seit ca. 1 Woche,
manuelle Therapie bei HWS-Syndrom.
Neurologischer Befund: Horner Syndrom rechts, sonst o.B.
Wie würden Sie entscheiden?
1. Es handelt wahrscheinlich um einen akuten Cluster
Kopfschmerz
2. Hier besteht der Verdacht auf ein Anabolika –
induziertes KS-Syndrom
3. Ursache ist vermutlich eine akute NNH-Erkrankung
>>> ambulante HNO-ärztliche Vorstellung
4. Ich veranlasse eine cMRT z.A. einer akuten
Dissektion der Art. carotis interna
5. Stationäre Aufnahme auf der Stroke Unit
Fallbeschreibung:
männlich 42 Jahre
ANAMNESE
 Selbständiger
Nagelstudiobesitzer
 Notärztliche Vorstellung
mit akut einsetzendem
Gesichtsschmerz (cervicoaurikulo-orbital, bohrend,
ziehend, fluktuierend),
Rhino-Pharyngitis seit ca. 1
Woche.
 Neurologischer Befund:
Horner Syndrom rechts,
sonst o.B.
Dissektion der Art. Carotis interna

MRT
Take home
messages
Sekundäre Kopfschmerzursachen MÜSSEN
sicher ausgeschlossen werden (Bildgebung!)
Akute Kopfschmerzen erfordern eine sorgfältige
neurologische Untersuchung, auch im Notfall und in der
Rettungstelle
Ein Ansprechen auf Analgetika sagt nichts über die Ätiologie
aus
Dinge können sich ändern (auch Migrainepatienten
bekommen Hirntumore, Blutungen etc.)!

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