Antragsformular PDF - Reha

Reha-Zentrum Reuterstrasse Geriatrische Klinik gGmbH
Chefarzt Dr. med. Martin Fußer
Reuterstrasse 101, 51467 Bergisch Gladbach, Telefon: 02202 / 127-0, Telefax: 02202 / 127-311,
E-mail: [email protected], Internet: www.reha-reuterstrasse.de
Tel:
Fax:
02202 / 127 310
02202 / 127 311
Antragsformular für:
Stationär
Anschlußheilbehandlung (Geriatrische Rehabilitation) Ambulant/Teilstationär
zutreffendes bitte ankreuzen!
Antragsteller:
Stempel
Ansprechpartner: Klinik/Hausarzt
Tel:
Patient (Name, Vorname):
Geburtsdatum:
Anschrift:
Tel. Nr.:
Anspruchsberechtigt bei folgender Krankenkasse:
Vers.Nr. d. Krankenkasse:
Kostenübernahme beantragt am:
Name/Anschrift:
Zusatzversicherung/Beihilfe:
Versicherungs. Nr.:
ja
nein
Wahlleistungen:
Chefarztbehandlung
Einbettzimmer
Zweibettzimmer
Voraussichtlicher Entlassungstermin:
Hauptdiagnosen, Datum des letzten Akutereignisses:
Nebendiagnosen:
Medikamente:
FB ÄD 025A
VR Bank eG
Bergisch Gladbach
51465 Bergisch Gladbach
Kto.-Nr. 3 612 460 018, BLZ 370 626 00
Geschäftsführer:
Benedikt Merten
Vorsitzender Verwaltungsrat:
Michael Kotulla
Amtsgericht Köln
HRB 46450
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Reha-Zentrum Reuterstrasse Geriatrische Klinik gGmbH Bergisch Gladbach
Weitere Diagnosen und Symptome:
Infektionen
ja
selbständig
nein
Sprachstörung
Schluckstörung
hochgr. Sehschwäche/Blindheit
hochgr. Schwerhörigk./Taubheit
Z. n Beinamput./eins./doppels.
Dekubitus
Synkopen/Stürze
Kontraktur
Hemiparese
Paraparese
bei Fraktur:
Teilbelastung / Vollbelastung
leicht eingeschr.
leicht eingeschr.
Rehabilitationsziel:
nein
nein
nein
zeitweise
nein
Heim
(Pflege/Wohn)
zu Hause
(selbst./mit Hilfe)
Heim
(Pflege/Wohn)
Gehhilfe
Hörgerät
nicht eingeschr.
nicht eingeschr.
zeitweise
zeitweise
zeitweise
zu Hause
(selbst./mit Hilfe)
Derzeit verwendete Hilfsmittel:
Rollstuhl
Arm-/beinprothese
nein
Bitte zutreffendes ankreuzen!
Gedächtnis/Orientierung:
Verwirrt
ja
Unruhe tagsüber / nachts
ja
Weglauftendenz
ja
Beeinträchtigung der Gedächtnisleistung und Orientierung
ständig
geplant nach
Rehabilitation
ja
Bettlägerig
Urininkontinenz
Stuhlinkontinenz
Anus Praeter
stark eingeschr.
stark eingeschr.
Versorgung:
vor Erkrankung
vollst.
hilfsbedürft.
Fortbewegung
Treppensteigen
An-/auskleiden
Baden/Waschen
Essen/Trinken
Hinsetzen/Aufstehen
Lagern zur Nachtruhe
Welche:___________________________
Kommunikation:
-Verstehen
-Sprache
teilw.
hilfs.
bedürft.
PEG
Sonstige
Rückkehr in die eigene Wohnung
Rückkehr zu Verwandten
Altenheim/Wohnbereich
Altenheim/Pflegebereich
nicht geklärt
Blasenkatheter
Altenwohnung
Pflegeplatz ist beantragt
Pflegeplatz ist nicht beantragt
Bezugsperson:
(Angehörige/Betreuer):
(Adresse, sofern bekannt)
Bemerkungen:
Bei ambulanten/teilstationären Patienten: Empfohlene Behandlungsdauer:_____ Tage
Eine Rehabilitationsmaßnahme ist medizinisch indiziert und notwendig, die Kostenübernahme
durch die Krankenkasse wird hiermit beantragt.
______________________________________________________________________________
Datum, Stempel, Tel.Nr.:
FB ÄD 025A
Unterschrift des antragstellenden Arztes
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