Fragebogen Bewohner Klienten

Projekt „Palliative Versorgungsstrukturen für Menschen mit geistiger Behinderung in einer
Einrichtung der Eingliederungshilfe“
Fragebogen:
Bewohner/ Klient Vitus-Werk
Bitte zutreffendes ankreuzen oder handschriftlich ergänzen.
1. Ich wohne/lebe in…
☐WA
☐AWG
☐ABW
2. Wo möchte ich sein/ versorgt werden, wenn ich schwer krank bin und sterben könnte?
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oder:
in einem Krankenhaus☐
in einem Sterbehaus ☐
hier (WA, AWG, ABW) ☐
3.
Mir ist wichtig, dass die Personen, die sich dann um mich kü
ümmern, mich gut kennen.
ja ☐ nein ☐
4. Wenn es mir schlecht geht, brauche ich:
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5. Ich möchte mir Gedanken machen oder mehr wissen zu…
☐Schmerzen (Wo kommen die her? Was kann man machen?)
☐Was passiert mit mir, wenn ich gestorben bin und wo komme ich hin?
☐Muss ich Angst haben? Wovor?
☐Wer hilft mir? Wer kann mir helfen? Wer ist bei mir?
und/oder:
……………………………………..………………………………………………………………………………………………………..…
4. Und das wünsche ich mir für meine Zukunft:
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