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Réservé à
l’administration.
Document reçu le :
ACTE DE CANDIDATURE
PLAINES DE
A
VACANCES 2015
TOUS LES RENSEIGNEMENTS ET DOCUMENTS DEMANDES SONT OBLIGATOIRES POUR
PRETENDRE A UN ENGAGEMENT
TOUT DOSSIER INCOMPLET OU ILLISIBLE NE SERA PAS RETENU !
1. Avoir minimum 16 ANS ACCOMPLIS
Joindre à l’acte de candidature :
PHOTO
2. un CURRICULUM VITAE
RECENTE
3. une copie de la carte d’identité recto-verso pour les personnes de nationalité étrangère
4. une PHOTO RECENTE.
5. A REMETTRE ABSOLUMENT le jour de la réunion (fin juin) un EXTRAIT DU
CASIER JUDICIAIRE (pour les personnes majeures).
6. LA PHOTOCOPIE DE VOTRE DIPLOME OU VOTRE ATTESTATION DE
REUSSITE
L’ACTE DE CANDIDATURE DOIT ETRE ENVOYE OU DEPOSE AU SERVICE ACCUEIL DE
L’ADMINISTRATION COMMUNALE, RUE ALBERT 1ER, 35 7600 PERUWELZ
- POUR LE 03/04/15 AU PLUS TARD
1. DONNEES SIGNALETIQUES : (compléter en MAJUSCULES)
 Mme
 Melle
 Mr
NOM : ……………………………………………….…..Prénom :…………………………………………………...
ADRESSE : ……………………………………..…….N°……. C.P. ……LOCALITE :…………………………
Adresse e-Mail :…………………………………………@…………………………………………………………
N° Tél.: ……………………………………N° GSM : …………………………………………………………………
Lieu et date de naissance : ……………………………………………….Nationalité :…………………………..
N° Registre National *:
N° cpte bancaire belge :
B E
*au verso de la carte d’identité – ce N° commence par la date de naissance à l’envers ; année – mois – jour + 5 autres numéros
2. QUALIFICATIONS : !!!!  RAPPEL: joindre une copie de votre (vos) brevet(s) et/ou diplôme(s)
 ENSEIGNANT
 EDUCATEUR
 mater.  prim.  sec.
 PUERICULTRICE




 A1
 A2
 AUTRE…………….
 MONITEUR
 SPJ
 Jeunesse et Santé
 BAFA
 Autre…………. ……
……………………….
 STAGIAIRE
dates : ……………….………….…………
………………………………………………
Adresse de l’organisme de formation :
……………………………………….
……………………………………….
Equivalence des diplômes : oui – non
BREVET DE SECOURISME
AUTRES :…………………………………………………………………………………………………..
AUCUNE
3. ACTIVITE ACTUELLE
 ETUDIANT
 TRAVAILLEUR
(année-section : ……………….……………)
secteur d’activité : ….………………….
 ENSEIGNANT……………………
 mater.  prim.
 mi-temps
 temps plein
 Educateur
 Autre
……………………
 sec..
 DEMANDEUR D’EMPLOI
Avez-vous déjà travaillé pour la Ville de Péruwelz :
4. TYPES D’EXPERIENCE A REMPLIR ABSOLUMENT
Statut (moniteur, aide-moniteur…)
Organismes
Lieux
 OUI
 NON
Dates
Nbre de jours
5. SPECIALISATION
………………………..………………………………………..……………………………………………………
………………………..……………………….………………………..………………………….……………………
6. LOISIRS ET SPORTS PRATIQUES :………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..... ……………………………………..…...
……………………………………………….……………………………... ……………………………………..……
7. PRESTATIONS
En qualité de :
 Chef de plaine
 Moniteur breveté
 Coordinateur
 Moniteur responsable
 Moniteur non breveté  Stagiaire

 Aide-moniteur
Désire travailler à la plaine de : (cochez votre/vos choix)
 Athénée royal (2,5 ans à moins de 6 ans)
 Ecole du Centre (6 ans à 12 ans)
Dans un souci de stabilité, les équipes seront formées PAR
!
SESSIONS
Indiquez ci-dessous la période à laquelle vous êtes libre 
Je suis libre la
première
session
Du 6 juillet

Au
19 jours
Congé le 21 juillet
31 juillet
Je suis libre la
Du 3 août
deuxième
Au
session
14 août

10 jours
Je désire m’occuper d’enfants de …………….. ans
Si vous êtes libre durant les deux sessions, cochez les deux cases.
Sachez que la PRIORITE sera donnée aux candidat(e)s :
1) Diplômé(e)s
2) Libres la ou les sessions
3) Ayant déjà fait leurs preuves chez nous (ancienneté)
4) Ayant satisfait à l’entretien du 25/04/15 ou du 29/04/15
SIGNATURE du candidat
Fait à ………………………………………..
Le ………. /………………/………….
DATES A RETENIR
03/04/2015
25/04/15 et 29/04/15
Fin mai 2015
Début juin 2015
Fin juin 2015
04/07/15 à partir de 9 h
13/08/15 à partir de 17h30
Clôture des candidatures
Entretien aide-moniteur et moniteur avec les responsables des plaines (courrier sera envoyé)
Communication aux MONITEURS de leur engagement (site et nombre de semaines)
Envoi courrier au personnel engagé + composition définitive des groupes de travail par site
Réunion d’informations pour tout le personnel engagé (courrier suivra)
Aménagement des sites (présence obligatoire du staff de juillet)
Rangement des sites (présence obligatoire du staff d’août)
PLAINES DE VACANCES 2015
Fiche de renseignements à compléter OBLIGATOIREMENT par le travailleur
préalablement à tout engagement.
X : réservé au service administratif
Nom, prénom
Lieu et date de naissance
N° national pour candidats belges
(se trouve au verso carte d’identité – date de naissance à
l’envers + 5 chiffres : AAMMJJ + 5 chiffres)
N° carte Sis (en bas à gauche)
Adresse
Téléphone
Nationalité
Etat civil
Nombre d’enfants à charge
Compte financier
MONITEUR
Statut
Situation professionnelle :
ETUDIANT - TRAVAILLEUR
DEMANDEUR D’EMPLOI
SANS PROFESSION
As-tu déjà travaillé et déclaré comme
étudiant ou moniteur depuis janvier 2015 ?
Si oui, à quelle(s) date(s) ?
Diplôme
Expérience professionnelle
Date de l'engagement
X
Date de fin du contrat
X
POUR TOUS
Période d'essai 7 jours
Fonction exercée : COORDINATEUR / CHEF DE
PLAINE / MONITEUR RESPONSABLE / MONITEUR
/ AIDE-MONO / STAGIAIRE
Volume de prestations
X
Horaire de travail
X
Lieu de travail
X
Article budgétaire
Barème RGB attribué
Date du Collège à laquelle les délibérations
doivent être actées
X
X
X
MONITEUR NON BREVETE
38 h/semaine

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