Änderung Verfügung des Bezugsrecht

Verfügung zum Bezugsrecht Bestand
Dialog Lebensversicherungs-AG
86130 Augsburg
Fax-Nr. +49 821 319-1533
Versicherungs-Nr.
Versicherungsnehmer:
(Name und Vorname)
Bitte immer nur eine Variante ankreuzen!
1.
im Todesfall (widerruflich)
der Versicherungsnehmer, soweit nicht versicherte Person
Ehegatte, mit dem die versicherte Person zum Zeitpunkt ihres Todes verheiratet war
oder
der namentlich bezeichnete Empfänger (bitte unten angeben)
die überlebende versicherte Person (nur bei verbundenen Leben)
Bei gleichzeitigem Ableben der versicherten Personen soll der namentlich bezeichnete Empfänger (bitte unten angeben)
bezugsberechtigt sein:
Empfänger
2.
Geburtsdatum:
Name:
im Erlebensfall (widerruflich) und für die Zahlung einer Pflege/BUZ/EUZ-Rente
der Versicherungsnehmer
der namtlich bezeichnete Empfänger (bitte unten angeben)
Empfänger:
Name:
Geburtsdatum:
X
BZRB (11.2015)
Ort, Datum
Dialog Lebensversicherungs-AG,
86130 Augsburg
Registergericht: Amtsgericht Augsburg, HRB 6589, Sitz: Augsburg
Unterschrift des Versicherungsnehmers
Tel.: 0821 319-0
Fax: 0821 319-1533
www.dialog-leben.de
www.dialog-leben.at

Download Report