LANDESAMT FÜR BESOLDUNG UND VERSORGUNG Antrag auf Reisekostenvergütung - Abrechnung Auswärtiger Unterricht für Lehrkräfte an Schulen Hinweise: 1. Die folgenden Daten werden aufgrund des Landesreisekostengesetzes (LRKG) zur Abrechnung Ihrer Reisekosten benötigt. Sofern die Angaben freiwillig sind, ist dies im Vordruck vermerkt. 2. Dieser Vordruck gilt nur für Lehrkräfte, die mit einem Anteil von bis zu 50 % der regelmäßigen Wochenarbeitszeit an eine oder mehrere Schulen abgeordnet sind. 1. Zutreffendes bitte ankreuzen Persönliche Angaben/Antragsteller/in Name Vorname in Ausbildung oder ausfüllen Personalnummer/Arbeitsgebiet /DRM schwerbehindert/gleichgestellt i.S.v. § 2 Abs. 2 und 3 SGB IX Stammschule Ort Privatanschrift (Straße, Postleitzahl, Wohnort) Telefon (dienstlich) (Angabe nur, wenn keine Personalnummer vorliegt) Telefon (privat) (Angabe freiwillig) 2. Reisedaten Bitte tragen Sie die erforderlichen Daten auf den Seiten 3 und 4 ein. 3. Zusatzangaben bei Benutzung der Bahn Ich besitze eine BahnCard 4. 25 50 100 1. Klasse 2. Klasse Angaben bei Kfz-Benutzung Hubraum über 600 ccm unter 600 ccm Ist das Privat-Kfz zum Dienstreiseverkehr zugelassen? nein ja, durch Begründung für die Kfz-Benutzung (triftiger Grund) 5. Nebenkosten Folgende Nebenkosten sind bei der Durchführung der Dienstreisen entstanden LBV 1207 – 06/15 Datum Nebenkosten (Art/Bezeichnung) Betrag in EUR Bitte fügen Sie ggf. eine genaue Auflistung unter der Rubrik „Ergänzende Ausführungen“ bei. - Seite 1 von 4 - 6. Ergänzende Ausführungen Verpflichtungserklärung Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Für die geltend gemachten Aufwendungen wurden bisher keine Reisekosten beantragt und/oder abgerechnet. Handschriftliche Unterschrift erforderlich! Datum, Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin 7. Wochenstunden/Beschäftigungsumfang Angaben zum Deputat Gesamtdeputat/Beschäftigungsumfang Stunden davon Wochenstundenzahl an der Stammschule Stunden davon Wochenstundenzahl an auswärtiger Schule/Dienststelle/n (Name, PLZ, Ort) 1. Stunden 2. Stunden Von der Schulleitung auszufüllen Sachlich richtig Handschriftliche Unterschrift erforderlich! Datum, Unterschrift der Schulleitung Landesamt für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg 70730 Fellbach - Seite 2 von 4 - Seite 3 des Erstattungsantrages zur Abrechnung des auswärtigen Unterrichts Beginn der Reise Datum ab Uhrzeit Beginn Dienstgeschäft1 Ende Dienstgeschäft1 Uhrzeit Uhrzeit Benutztes VerkehrsMittel2 Ende der Reise an FahrtKosten3 Benutztes Kfz4 Wegstrecke Kfz Uhrzeit Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: ÖPNV Kfz EUR km Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: ÖPNV Kfz EUR km Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: ÖPNV Kfz EUR km Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: ÖPNV Kfz EUR km Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: ÖPNV Kfz EUR km Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: ÖPNV Kfz EUR km Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: ÖPNV Kfz EUR km Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: ÖPNV Kfz EUR km Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: ÖPNV Kfz EUR km Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: ÖPNV Kfz EUR km Hinweis 1 Unterricht einschließlich Vor- und Nachbereitungszeit an der auswärtigen Schule 2 ÖPNV = öffentlicher Personennahverkehr; umfasst Bahnen und sonstige regelmäßig verkehrende Verkehrsmittel 3 Bei Benutzung des ÖPNV 4 a) Privates Kfz aus triftigem Grund, b) Privates Kfz mit Zulassung zum Dienstreiseverkehr mit triftigem Grund, c) Privates Kfz ohne triftigem Grund, d) Dienst-Kfz Es genügt die Angabe des jeweiligen Buchstaben - Seite 3 von 4 - Seite 4 des Erstattungsantrages zur Abrechnung des auswärtigen Unterrichts Beginn der Reise Datum ab Uhrzeit Beginn Dienstgeschäft1 Ende Dienstgeschäft1 Uhrzeit Uhrzeit Benutztes VerkehrsMittel2 Ende der Reise an FahrtKosten3 Benutztes Kfz4 Wegstrecke Kfz Uhrzeit Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: ÖPNV Kfz EUR km Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: ÖPNV Kfz EUR km Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: ÖPNV Kfz EUR km Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: ÖPNV Kfz EUR km Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: ÖPNV Kfz EUR km Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: ÖPNV Kfz EUR km Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: ÖPNV Kfz EUR km Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: ÖPNV Kfz EUR km Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: ÖPNV Kfz EUR km Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: Wohnung Stammschule auswärtige Schule, Ort: ÖPNV Kfz EUR km Hinweis 1 Unterricht einschließlich Vor- und Nachbereitungszeit an der auswärtigen Schule 2 ÖPNV = öffentlicher Personennahverkehr; umfasst Bahnen und sonstige regelmäßig verkehrende Verkehrsmittel 3 Bei Benutzung des ÖPNV 4 a) Privates Kfz aus triftigem Grund, b) Privates Kfz mit Zulassung zum Dienstreiseverkehr mit triftigem Grund, c) Privates Kfz ohne triftigem Grund, d) Dienst-Kfz Es genügt die Angabe des jeweiligen Buchstaben Drucken - Seite 4 von 4 - Speichern
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