Reiseannullierung und Schadenformular Arztbericht

TCS Assurances SA
Annulation de voyages ETI
Ch. de Blandonnet 4
Case Postale 820
1214 Vernier
ETI Schutzbrief
Tél. : +41 58 827 64 12
Fax : +41 58 827 51 40
E-mail : [email protected]
www.eti.ch
Schadenmeldung für Reiseannullierung / Änderung vor Abreise
Füllen Sie bitte alle Spalten in Druckbuchstaben aus und senden uns das
ausgefüllte Formular unterschrieben und datiert zurück.
Mitglieder-Nr
1 Persönliche Daten des Inhabers
Name :
Tel. Geschäft :
Vorname :
Tel. Mobil :
Strasse, Nr. :
E-Mail :
PLZ, Ort :
Wünschen Sie den Schriftverkehr zur Bearbeitung des
Falles per E-Mail ?
Tel. Privat :
Ja
1.1 Post- oder Bankverbindung
Nein
Bankkonto Nr. :
Kontoinhaber :
IBAN :
Name der Bank :
Postscheckkonto :
Ort :
2Reiseteilnehmer
2.1 Name :
Strasse, Nr. :
Vorname :
PLZ, Ort :
Begünstigte des gleichen ETI-Schutzbriefes :
Wenn ja : Ja
Nein
der Verwandtschaftsgrad
Geburtsjahr :
Post- oder Bankverbindung :
Wenn nein : Mitglieder-Nr.
andere Versicherung
2.2 Name :
Strasse, Nr. :
Vorname :
PLZ, Ort :
Begünstigte des gleichen ETI-Schutzbriefes :
Wenn ja : Ja
Nein
der Verwandtschaftsgrad
Geburtsjahr :
Post- oder Bankverbindung :
Wenn nein : Mitglieder-Nr.
andere Versicherung
3 Beschreibung der annullierten Reise
Daten der Reise / Miete : vom
bis
Reiseziel :
Land :
Reiseart :
nur Flug
Arrangement
Ferienwohnung
nur Hotel
Anderes (bitte angeben)
Buchungsdatum :
Wurde die Reise mit einer Kreditkarte bezahlt ?
Wenn ja, welche : (z.B. Visa, MasterCard)
Ja
Nein
Kartentyp : (z.B. Classic, Gold)
Ausgestellt von :
Existiert ein Versicherungsschutz über Ihre Kreditkarte ?
Haben Sie diese über diesen Fall informiert :
Ja
Ja
Nein
Nein
Datum, an welchem Sie die Reise im Reisebüro annulliert haben :
Fortsetzung auf der Rückseite
4 Vorfall und Grund der Annullierung
Unfall
Krankheit
Todesfall
Anderes (bitte angeben) :
andere Name : Kurze Zusammenfassung des Falles :
5 Im Falle eines Unfalles
Wer ist Unfallverursacher ? Sie
Name der Haftpflichtversicherung :
Wurde ein Polizeirapport erstellt ?
Vorname :
Policenummer :
Ja Nein Wurde ein Europäisches Unfallprotokoll ausgefüllt ?
(wenn ja, bitte Kopie beilegen)
Ja Nein
(wenn ja, bitte Kopie beilegen)
6 Andere Versicherungen
Haben Sie eine andere Versicherung für dieses Risiko ?
Ja
Nein
Wenn ja, welche ? (Name und Anschrift der Versicherung)
Police-Nr.:
Haben Sie diese über diesen Fall informiert ?
Ja
Nein
7 Benötigte Unterlagen
7.1 Beweise der Reise
ie Kopie der ersten Rechnung
d
(ursprüngliche Bestätigung, Buchung)
das Original der Annullierungskostenrechnung
Zahlungsbeleg
die Kopie des Mietvertrages (Ferienunterkunft, Schiff, Auto)
ie Kopie der Annullierungsbedingungen vom Reisebüro,
d
gültig für diese Buchung
as Original einer Bestätigung des Vermieters, welche die Spesen
d
die er behält aufzeigt und bestätigt, dass das Mietobjekt in Folge
Ihrer Annullierung nicht wiedervermietet wurde
riginal der Bestätigung über die Nicht-Benutzung mit
O
Kostenaufstellung
Anderes (bitte angeben) :
ie Originalkarten für die zu 100% verrechneten Leistungen
d
(Flug-, Zug-, Eintrittskarten für die Veranstaltungen)
7.2 Beweise des Annullierungsgrundes
d
as Original eines Arztzeugnisses, welches den Beginn sowie
die Dauer der Reiseunfähigkeit aufzeigt
v ollständig ausgefüllter Arztbericht
die Kopie der Schadenanzeige (Wasserschaden, Feuersbrunst)
die Kopie der Polizeierklärung (Diebstahl persönlicher Dokumente)
d
ie Kopie des Entlassungsbriefes (mit Angabe des Grundes)
ie Bescheinigung des Ausfalles / der Verspätung des für
d
die Anreise zum schweizerischen Flughafen benutzten öffentlichen
Verkehrsmittels
d
ie Kopie der Vorladung des Gerichtes
Anderes (bitte angeben) :
d
ie Kopie der Todesanzeige oder der Sterbeurkunde
7.3 Beweise für die versicherten Personen
m
inderjährige Kinder : Kopie der Identitätskarte
W
ohnsitzbestätigung für alle, mit dem Inhaber im
gleichen Haushalt lebenden Personen (volljährige Kinder,
Lebenspartner)
Als Bescheinigung des gleichen Haushaltes gelten :
(nur kürzlich ausgestellte Dokumente)
• Wohnsitzbestätigung
• die Kopie des Mietvertrages
• die Kopie eines Ausweises mit der genauen Adresse
• die Kopie der 1. Seite der Steuererklärung
8 Bestätigung und Vollmacht
Der/die Unterzeichnete ermächtigt den TCS, bzw. die TCS Versicherungs AG dazu, nötigenfalls Auskünfte über die Schadensregelung durch
Dritte einzuholen sowie dass die behandelnden Ärzte gegenüber der TCS Versicherungs AG von ihrer Schweigepflicht befreit werden.
Der Unterzeichnete bestätigt, dass die auf diesem Formular aufgeführten Angaben vollständig und der Wahrheit entsprechend sind.
Ort und Datum :
Unterschrift des Inhabers :
A43/2013/D
Wenn der Begünstigte gegenüber einem Dritten Ansprüche erheben kann, welche Leistungen entsprechen, die ihm vom TCS, der
TCS Versicherung AG oder der Assista TCS AG erbracht wurden, so muss er diese Ansprüche an letztere abtreten.
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Entbindung der ärztlichen Schweigepflicht
Füllen Sie bitte alle Spalten in Druckbuchstaben aus und senden uns das
ausgefüllte Formular unterschrieben und datiert zurück.
Mitglieder-Nr.
Persönliche Daten des Inhabers des ETI Schutzbriefes der die Reise annulliert/verschoben hat :
Name : Vorname :
Geburtsdatum :
Telefon :
Strasse : Nr. :
PLZ :
Ort :
Daten der Reise / Miete : vom bis
Buchungsdatum : Reiseziel / Reiseland :
Reiseart :
Persönliche Daten der kranken/verunfallten Person (vom Inhaber auszufüllen) :
Name : Vorname : Geburtsdatum :
Der/die Unterzeichnete ermächtigt den TCS, bzw. die TCS Versicherungs AG, die nötigen Auskünfte für die
Regelung des Falles einzuholen und befreit die behandelnden Ärzte gegenüber der TCS Versicherungs AG
von ihrer Schweigepflicht.
Ort und Datum :
Unterschrift des Inhabers :
Falls die kranke/verunfallte Person nicht identisch mit dem Inhaber ist, muss sie ebenfalls ihr
Einverständnis geben, um die Ärzte von ihrer Schweigepflicht zu befreien.
Ort und Datum : Unterschrift des Patienten :
Fortsetzung auf der Rückseite
Arztbericht
Infolge Reise-Annullierung/Verschiebung muss dieser Bericht bei dem/den behandelnden
Ärzten vollständig ausgefüllt werden.
Krankheit
Unfall
Anamnese mit Datum der ersten Krankheitssymptome :
War die Reise ab Beginn der ersten Krankheitssymptome noch möglich ? ja nein
Diagnose :
Datum der ersten Konsultation : Datum des Behandlungsbeginns :
Wurden Medikamente verschrieben ? ja
nein Wenn ja, welche ?
Datum der definitiven Reiseunfähigkeit :
Bestand zum Zeitpunkt der Buchung Reisefähigkeit ? ja
nein
Handelt es sich um einen Rückfall einer chronischen/vorbestehenden Krankheit ?
ja
nein
Handelt es sich um eine Verschlechterung einer chronischen/vorbestehenden Krankheit ? ja Ist eine Arbeitsunfähigkeit eingetreten ? ja
nein Wenn ja, vom nein
bis %
Wann haben Sie erfahren, dass Ihr/Ihre Patient/in oder einer ihm/ihr
nahestehende Person eine Reise plante ?
Haben Sie ihm/ihr von einer Reise abgeraten ?
ja nein Wenn ja, an welchem Datum ?
Voraussichtliche Dauer der Reiseunfähigkeit ?
Krankenhausaufenthalt ? ja
nein Wenn ja, wo ? vom bis
Datum an welchem der Spitalaufenthalt entschieden wurde :
Erfolgte eine Operation ? ja nein Wenn ja, Datum der Operation :
ja
nein
Datum der Terminfestlegung ?
War es ein Wunscheingriff ? Schwere Komplikationen bei einer Schwangerschaft
Datum an welchem die Patientin über die Bestätigung der Schwangerschaft informiert wurde :
War die Reise an diesem Datum noch möglich ? ja
nein
Voraussichtlicher Geburtstermin :
Handelt es sich um Komplikationen bei der Schwangerschaft ?
ja nein
Wenn ja, Datum des Komplikationsbeginns :
Der/die Unterzeichnete bestätigt, dass die auf diesem Formular aufgeführten Angaben vollständig
sind und der Wahrheit entsprechen.
Ort und Datum :
Unterschrift und Stempel des Arztes :
A43/2013/D
Diagnose :

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