Schweizerisches Maligne Hyperthermie Diagnostik Zentrum Departement Anästhesie Universitätsspital Basel CH-4031 Basel Aerztliche Leitung: Administration: Tel: Fax: Email: Website: PD Dr. Thierry Girard Prof. Albert Urwyler Martine Singer +41 61 328 64 60 +41 61 265 37 02 [email protected] [email protected] www.malignehyperthermie.ch Bestellung MH-Ausweise / Anhänger MH-Ausweis Schweiz MH-Ausweis provisorisch MH-Ausweis International MH Notfall Anhänger Für in der Schweiz auf MH getestete Personen Für ungetestete Personen aus MH Familien, welche (noch) nicht getestet werden können , zum Beispiel Kinder bis ca. 16 Jahre Für Personen, welche irgendwo auf der Welt MH positiv gestet wurden Medaillon, welches an einer Kette umgehängt werden kann. Sämtlich Ausweise sind auf www.malignehyperthermie.ch dargestellt. Name: Vorname: Geburtstdatum: Strasse, Nr. PLZ Ort Telefon Email MH-Test am: MH-Test Testzentrum: MH Ausweis Schweiz MH Ausweis provisorisch MH Ausweis International MH Notfall Anhänger Total Bestellung: MH Ausweise Schweiz MH Ausw. Schwangerschaft MH Ausweise provisorisch MH Ausweise International MH Notfall Anhänger 1. Person 2. Person 3. Person Anzahl: Anzahl: Anzahl: Anzahl: Anzahl: Anzahl: Anzahl: Anzahl: Anzahl: Anzahl: Anzahl: Anzahl: à CHF 20.00 à CHF 20.00 à CHF 20.00 à CHF 30.00 à CHF 30.00 Anzahl:______ Anzahl:______ Anzahl:______ Anzahl:______ Anzahl:______ Total CHF_ ______ Total CHF_ ______ Total CHF_ ______ Total CHF_ ______ Total CHF_ ______ Total CHF_ ______ Die Ausführung und der Versand erfolgt durch die Schweizer Muskelstiftung. Bitte verstehen Sie, dass deshalb die Ausweise und MH Notfallanhänger erst nach Eingang des Betrages auf das unten aufgeführte Postkonto oder Bankkonto ausgeliefert werden können. Falls möglich, senden Sie uns bitte eine Bestätigung der Zahlung via Email oder Fax zu. Postkonto: 40-588383-0 Schweizer Muskelstiftung Bank: Clearing Nr: Konto: IBAN: Basellandschaftliche Kantonalbank Allschwil 769 16 1. 434.020.68 CH80 0076 9016 1434 0206 8
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