ZUSATZBLATT 3 ZUR FESTSTELLUNG DES ZU BERÜCKSICHTIGENDEN VERMÖGENS ANTRAGSTELLER/ANTRAGSTELLERIN Familienname Vorname Straße, Hausnummer PLZ, Ort ANGABEN ZUM VERMÖGEN DES ANTRAGSTELLERS/DER ANTRAGSTELLERIN UND DESSEN ANGEHÖRIGEN DER BEDARFSGEMEINSCHAFT Vermögen ist die Gesamtheit der in Geld messbaren Güter einer Person, bewertet zum Zeitpunkt der Antragstellung, soweit das Vermögen nicht später erworben wurde. Zum Vermögen gehören - unabhängig davon, ob es im In- oder Ausland vorhanden ist - insbesondere größere Summen an Bargeld, Bankund Sparguthaben, Wertpapiere, Bausparguthaben, Aktien und Fondsanteile ebenso wie Forderungen, bewegliches Vermögen, Haus- und Grundeigentum sowie dingliche Rechte an Grundstücken. Von Bedeutung sind Ihr eigenes Vermögen und das Vermögen der mit Ihnen im Haushalt lebenden Angehörigen. Bitte beachten Sie auch die Ausführungen in den Ausfüllhinweisen. Alle Angaben zum vorhandenen Vermögen und bestehenden Belastungen sind grundsätzlich mit geeigneten Nachweisen zu belegen. ANGABEN ZU DEN PERSONEN DER BEDARFSGEMEINSCHAFT, AUF DIE SICH DIE ANGABEN IN DER ERKLÄRUNG BEZIEHEN Name _____________________________ Vorname _________________________ Name _____________________________ Vorname _________________________ Name _____________________________ Vorname _________________________ Name _____________________________ Vorname _________________________ Name _____________________________ Vorname _________________________ 1. Haben Sie, Ihr/e Partner/in oder die im Haushalt lebenden weiteren Angehörigen Freistellungsaufträge für Kapital-/Zinserträge (z. B. bei Kreditinstituten, Bausparkassen, Lebensversicherungsunternehmen) erteilt? (wenn vorhanden bitte Kopie des Freistellungsauftrages vorlegen) nein ja, und zwar Anzahl der Freistellungsaufträge __________Antragsteller________ Ehegatte/(Lebens-)Partner __________ gemeinsam weitere Personen: __________________________________________________ __________________________________________________ 2. Verfügen Sie, Ihr/e Partner/in oder die im Haushalt lebenden weiteren Angehörigen über folgendes Vermögen? Girokonten – Kontostand am Tag der Antragstellung nein ja, und zwar Gesamtbetrag _______________ EURO Kontoinhaber ________________________________ BIC IBAN________________________________________ ____________________ ___ Gesamtbetrag _______________ EURO Kontoinhaber ________________________________ BIC IBAN________________________________________ ____________________ ___ Gesamtbetrag _______________ EURO Kontoinhaber ________________________________ BIC IBAN________________________________________ ____________________ ___ Bargeld nein 1/3 ja, und zwar Gesamtbetrag _______________ EURO Person ____________________________________ Gesamtbetrag _______________ EURO Person ____________________________________ Stand Januar 2016 Sparbücher – mit aktueller Zinsnachtragung nein ja, und zwar Gesamtbetrag _______________ EURO Inhaber ____________________________________ Gesamtbetrag _______________ EURO Inhaber ____________________________________ Gesamtbetrag _______________ EURO Inhaber ____________________________________ Sparbriefe/Sonstige Wertpapiere (z.B. Aktien, Fonds, Depotanteile, Paypal-Konto...) nein ja, und zwar Inhaber der Geldanlage ______________________________ Art der Geldanlage ______________________________ Inhaber der Geldanlage ______________________________ Art der Geldanlage ______________________________ bei _________________________________ derzeitiger Wert _______________________ EURO bei _________________________________ derzeitiger Wert _______________________ EURO Kapitallebensversicherungen/private Rentenversicherungen nein ja, und zwar Inhaber der Versicherung ______________________________ Vertragspartner __________________________ Auszahlungsbetrag bei Rückkauf _________________ EURO Versicherungsnummer______________________ eingezahlte Beiträge ___________________________ EURO Verwertungsausschluss nein Inhaber der Versicherung ______________________________ ja Vertragspartner __________________________ Auszahlungsbetrag bei Rückkauf _________________ EURO Versicherungsnummer ______________________ eingezahlte Beiträge ___________________________ EURO Verwertungsausschluss nein Inhaber der Versicherung ______________________________ ja Vertragspartner __________________________ Auszahlungsbetrag bei Rückkauf _________________ EURO Versicherungsnummer______________________ eingezahlte Beiträge ___________________________ EURO Verwertungsausschluss nein ja Riesterrente nein ja (bitte Bescheinigung nach § 92 Nr. 5 EStG vorlegen) Inhaber der Versicherung _____________________________ derzeitiger Beitrag __________________________ EURO Inhaber der Versicherung _____________________________ derzeitiger Beitrag __________________________ EURO Bausparverträge nein ja, und zwar Abtretung nein ja (bitte Nachweise vorlegen) Inhaber des Bausparvertrages ____________________________ Guthaben ____________________________ EURO Inhaber des Bausparvertrages ____________________________ Guthaben ____________________________ EURO Inhaber des Bausparvertrages ____________________________ Guthaben ____________________________ EURO 3. Sind Sie, Ihr/e Partner/in oder die im Haushalt lebenden weiteren Angehörigen von der Rentenversicherungspflicht befreit? nein ja (bitte Bescheid über Befreiung vorlegen) 4. Sind Sie, Ihr/e Partner/in oder einer der mit Ihnen im Haushalt lebenden weiteren Angehörigen, ggf. gemeinsam, Eigentümer eines Grundstückes und/oder einer Eigentumswohnung ? (bitte Grundbuchauszug als Nachweis vorlegen – für SGB II kostenfrei) nein ja, und zwar folgender Flurstücke/Gemarkung: 1. Flurstück: ______________________________ bebaut unbebaut landwirtschaftliche Nutzfläche Wald Garage 2. Flurstück: ______________________________ bebaut unbebaut landwirtschaftliche Nutzfläche Wald Garage 2/3 Stand Januar 2016 Ich bin/wir sind Eigentümer eines eigenen Hauses einer Eigentumswohnung Name des/der Eigentümer(s) ________________________________________________________________________________ Grundstücksgröße ____________________ m² Gesamtwohnfläche ______________________ m² Wohnflächenanteil ____________________ m² Verkehrswert ___________________________ EURO Miet-/Pachteinnahmen _______________ EURO monatlich Bezugsfertigkeitsdatum_________________________ Belastungen ____________________________ EURO monatlich (bei mehr als einem Haus/Eigentumswohnung/Flurstücke bitte auf gesondertem Blatt fortfahren) 5. Wurde Vermögen im In- oder Ausland in den letzten 10 Jahren verschenkt oder gespendet oder auf eine andere Person übertragen? nein ja, und zwar Bezeichnung __________________________________________________ Wert ___________________________ EURO Bezeichnung __________________________________________________ Wert ___________________________ EURO Bezeichnung __________________________________________________ Wert ___________________________ EURO 6. Haben Sie, Ihr/e Partner/in oder einer der mit Ihnen im Haushalt lebenden weiteren Angehörigen, ggf. gemeinsam, sonstiges Vermögen (z. B. Edelmetalle, Antiquitäten, Gemälde…)? nein ja, und zwar Bezeichnung __________________________________________________ Wert ___________________________ EURO Bezeichnung __________________________________________________ Wert ___________________________ EURO Bezeichnung __________________________________________________ Wert ___________________________ EURO 7. Haben Sie, Ihr/e Partner/in oder einer der mit Ihnen im Haushalt lebenden weiteren Angehörigen, ggf. gemeinsam, Kraftfahrzeuge? nein ja, und zwar Halter des Kfz ist ____________________________ _ Versicherungsnehmer ____________________ amtliches Kennzeichen ____________________________ Fabrikat _________________________ ___ _ Modell________________________ Alter des Kfz _______________________ geschätzter Wert _____________ EURO ggf. noch bestehende Kreditverbindlichkeiten für das Kfz_____________ EURO Halter des Kfz ist ____________________________ _ Versicherungsnehmer ____________________ ___ amtliches Kennzeichen ____________________________ Fabrikat _______________________ Modell_____________________ Alter des Kfz _________________ geschätzter Wert _____________ EURO ggf. noch bestehende Kreditverbindlichkeiten für das Kfz______________ EURO (bei mehr als zwei Fahrzeugen bitte auf gesondertem Blatt fortfahren) Ich versichere, dass die von mir gemachten Angaben der Richtigkeit entsprechen. Änderungen werde ich unaufgefordert und unverzüglich mitteilen Ich bestätige die Richtigkeit der durch mich oder den Antragsannehmenden des zuständigen Trägers vorgenommenen Änderungen bzw. Ergänzungen. ______________________ ______________________ Datum 3/3 ________________________________ Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin Datum ________________________________ Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin Stand Januar 2016
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