Basisfragebogen - Inkontinenz, Harnableitung und ED

Sexualstörung - Check
Dieser Test soll Ihnen helfen, für sich herauszufinden, ob Sie unter einer Sexualstörung
leiden oder nicht. Beim Mann wird die Einschränkung der Erektionsfähigkeit und
Orgasmusfähigkeit getestet. Diese Fragebögen können Sie direkt am PC ausfüllen,
ausdrucken, abspeichern und uns für statistische Zwecke zusenden.
Test für den Mann
Dieser Test basiert auf Grundlage des KEED (Kölner Erfassungsbogen der Erektilen Dysfunktion)
1
2
3
4
5
6
Haben Sie Probleme
mit der Erektion
(Steifheit des
Gliedes)?
nie
selten
gemischt
häufig
Immer
(0%)
(in
weniger
als 50% der
Fälle)
(in ca.50%
der Fälle)
(in mehr
als 50% der
Fälle)
(100%)
Wie häufig bemerken
Sie morgendliche
Erektionen?
immer
häufig
gemischt
selten
nie
(100%)
(in mehr
als 50% der
Fälle)
(in ca. 50%
der Fälle)
(in weniger
als 50% der
Fälle)
(0%)
Reicht die Erektion
für das
Eindringen in den
Partner aus?
Reicht die Dauer der
Erektion für einen
Geschlechtsverkehr
aus?
Erschlafft der Penis
während des
Geschlechtsverkehr?
immer
häufig
gemischt
selten
nie
(100%)
(in mehr
als 50% der
Fälle)
(in ca. 50%
der Fälle)
(in weniger
als 50% der
Fälle)
(0%)
immer
häufig
gemischt
selten
nie
(100%)
(in mehr
als 50% der
Fälle)
(in ca. 50%
der Fälle)
(in weniger
als 50% der
Fälle)
(0%)
immer
häufig
gemischt
selten
nie
(100%)
(in mehr
als 50% der
Fälle)
(in ca. 50%
der Fälle)
(in weniger
als 50% der
Fälle)
(0%)
Ist es Ihnen möglich
einen
Orgasmus zu
erreichen?
immer
häufig
gemischt
selten
nie
(100%)
(in mehr
als 50% der
Fälle)
(in ca. 50%
der Fälle)
(in weniger
als 50% der
Fälle)
(0%)
Der Test über eine Einschränkung der Erektionsfähigkeit ergab für Sie
Ab 15 Punkten sollten Sie deshalb einen Arzt konsultieren.
14
Punkte.
Der Test über eine Einschränkung der Orgasmusfähigkeit ergab für Sie
Ab 3 Punkten sollten Sie deshalb einen Arzt konsultieren.
3
Punkte.
Auswertung:
Sexualstörung - Check
Dieser Test soll Ihnen helfen, für sich herauszufinden, ob Sie unter einer Sexualstörung
leiden oder nicht.
Test für die Frau
1
Haben Sie Lust an
sexuellen Aktivitäten
(auch
Selbstbefriedigung)?
nie
(0%)
Fühlen Sie eine
Abneigung
gegenüber sexuellen
Kontakten?
Haben Sie Schmerzen
beim
Geschlechtsverkehr?
immer
(100%)
4
Ist das Eindringen in
die Scheide möglich?
immer
(100%)
5
Ist es Ihnen möglich
einen
Orgasmus zu
erreichen?
immer
(100%)
2
3
immer
(100%)
selten
(in
weniger
als 50% der
Fälle)
häufig
(in mehr
als 50% der
Fälle)
häufig
(in mehr
als 50% der
Fälle)
häufig
(in mehr
als 50% der
Fälle)
häufig
(in mehr
als 50% der
Fälle)
gemischt
(in ca.50%
der Fälle)
häufig
(in mehr
als 50% der
Fälle)
Immer
gemischt
(in ca. 50%
der Fälle)
selten
(in weniger
als 50% der
Fälle)
selten
(in weniger
als 50% der
Fälle)
selten
(in weniger
als 50% der
Fälle)
selten
(in weniger
als 50% der
Fälle)
nie
(0%)
gemischt
(in ca. 50%
der Fälle)
gemischt
(in ca. 50%
der Fälle)
gemischt
(in ca. 50%
der Fälle)
Auswertung:
Bei der Frage 1 erreichten Sie 0 Punkte. Ab 3 Punkten sollten Sie deshalb Ihren
Frauenarzt konsultieren, um die Ursachen herauszufinden.
Bei der Frage 2 erreichten Sie 0 Punkte. Ab 3 Punkten sollten Sie deshalb Ihren
Frauenarzt konsultieren, um die Ursachen herauszufinden.
Bei der Frage 3 erreichten Sie 0 Punkte. Ab 3 Punkten sollten Sie deshalb Ihren
Frauenarzt konsultieren, um die Ursachen herauszufinden.
Bei der Frage 4 erreichten Sie 0 Punkte. Ab 3 Punkten sollten Sie deshalb Ihren
Frauenarzt konsultieren, um die Ursachen herauszufinden.
Bei der Frage 5 erreichten Sie 0 Punkte. Ab 3 Punkten sollten Sie deshalb Ihren
Frauenarzt konsultieren, um die Ursachen herauszufinden.
(100%)
nie
(0%)
nie
(0%)
nie
(0%)
Basisfragebogen
für Menschen, die unter einer Sexualstörung leiden
Name: (Anfangsbuchstabe)
Vorname: (Anfangsbuchstabe)
Körpergewicht: > 50 kg kg
Körpergröße: >150 cm
Geschlecht:
weiblich
männlich
cm
(Zutreffendes bitte anklicken)
1. Familienstand
ledig
verheiratet
geschieden
2. Leben Sie auf Dauer mit einem Partner zusammen?
3. Wie alt sind Sie?
>20
ja
verwitwet
nein
Jahre
4. Rauchen Sie?
nein
wie viel ? >5 Zig.
5. Trinken Sie regelmäßig Alkohol?
Nein
wie viel ? >0,2 L
6. Leiden Sie an folgenden Erkrankungen?
Diabetes mellitus (˜Zucker˜)
Herzschwäche (˜Herzasthma˜)
Bandscheibenvorfall
arterielle Durchblutungsstörungen
Hypertonie (˜Hoher Blutdruck˜)
Krebserkrankung
Genaue Beschreibung andere
7. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
nein
ja
WENN JA, welche Medikamente und wie viel nehmen Sie täglich ein?
Keine
Keine
8. Sind Sie schon einmal operiert worden?
nein
ja
WENN JA, welche Operation(en) wurde durchgeführt?
andere
9. Haben Sie das Bedürfnis nach regelmäßigen sexuellen Kontakten?
ja
nein
WENN JA, wie häufig haben Sie sexuelle Kontakte (auch Selbstbefriedigung)?
nie
1 x pro Monat
1 x pro Woche
3 x pro Woche
öfter
10. Wie würden Sie sich fühlen, wenn sich das momentane Geschlechtsleben nicht mehr
ändern würde?
ausgezeichnet
zufrieden
gemischt
unglücklich
sehr schlecht
11. Wie haben Sie sich in den letzten 4 Wochen im Allgemeinen gefühlt?
ausgezeichnet
zufrieden
gemischt
unglücklich
sehr schlecht
12. Haben Sie jemals einen sexuellen Missbrauch erleben müssen?
Nein
ja
13. Leiden Sie unter Stress, psychischer Anspannung oder Angst?
Nein
ja
14. Wie würden Sie Ihre momentane Beziehung zu Ihrem Partner beschreiben?
ausgezeichnet
zufrieden
gemischt
unglücklich
15. Leiden Sie unter den Auswirkungen von Wechseljahren?
sehr schlecht
Nein
ja
Der Sexualstörungstest und der Basisfragebogen zusammen soll eine Hilfe
für Ihren behandelnden Arzt sein, um den Ursachen einer Sexualstörung auf
den Grund zu gehen.
Deshalb drucken Sie ihn bitte aus, wenn Sie ihn ausgefüllt haben.
Zu statistischen Zwecken können Sie uns den ausgefüllten Fragebogen auch
zusenden. Ihre persönlichen Daten werden von uns in keinster Weise erfasst
und nicht an Dritte weitergegeben.
Formular senden
Eingaben löschen