AufnahmebogenfürSenioren LiebePatientin,lieberPatient, vieleKrankheitenkönnenAuswirkungenaufdiezahnärztliche Behandlunghaben.BittefüllenSiedeshalbdiesenFragebogen sorgfältigaus.AllevonunsgestelltenFragenwerdenvertraulich behandeltundunterliegenderärztlichenSchweigepflicht.SolltenSie SchwierigkeitenmitderBeantwortungeinzelnerFragenhaben,helfenwirIhnengerne! weiblich⎕männlich⎕ Name: ____________________________________________________ Vorname: ____________________________________________________ Geb.Dat.: ____________________________________________________ Straße: ____________________________________________________ PLZ/Ort: ____________________________________________________ Telefon: ____________________________________________________ Mobil: ____________________________________________________ E-Mail: ____________________________________________________ GesetzlicheKrankenversicherung: ________________________________ HabenSieeineZahnzusatzversicherung?Nein⎕ Ja⎕ welche: _____________________________________________________________ privateKrankenversicherung: _____________________________________________________________ Angehörigefürevtl.Rückfragen Name: ____________________________________________________ Vorname: ____________________________________________________ Sohn⎕ Tochter⎕ Sonstige⎕ Straße: ____________________________________________________ PLZ/Ort: ____________________________________________________ Telefon: ____________________________________________________ Mobil: ____________________________________________________ Dr.CarolinaHufnagelZahnarztpraxisimHofKlobke—Dorfstr.19c—21376Eyendorf Tel.04172–988354—Fax04172–988355—www.zahnarzthufnagel.de—[email protected] BestehenbeiIhnenfolgendeErkrankungen? ErhöhterBlutdruck Ja⎕ Nein⎕ zuniedrigerBlutdruck Ja⎕ Nein⎕ Herzerkrankung Ja⎕ Nein⎕ wennja,welche________________________________________________ Herzoperation Ja⎕ Nein⎕ Diabetes(Zuckerkrankheit) Ja⎕ Nein⎕ Bluterkrankung(z.B.Blutungsneigung) Ja⎕ Nein⎕ Infektionskrankheiten(HIV,Hepatitiso.a.) Ja⎕ Nein⎕ Asthma,Lungenerkrankung Ja⎕ Nein⎕ Schilddrüsenerkrankung Ja⎕ Nein⎕ Lebererkrankung Ja⎕ Nein⎕ Nierenerkrankung Ja⎕ Nein⎕ Magen-,Darmerkrankungen Ja⎕ Nein⎕ Rheuma,rheumatischesFieber Ja⎕ Nein⎕ Muskelerkrankung Ja⎕ Nein⎕ Anfallsleiden(Epilepsie) Ja⎕ Nein⎕ Raucher Ja⎕ Nein⎕ Allergien Ja⎕ Nein⎕ wennja,welche_________________________________________________ NehmenSieregelmäßigMedikamenteein? wennja,welche ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ NehmenSiegerinnungshemmendeMedikamenteein? Aspirin⎕ Marcumar⎕ andere⎕ ______________________________________________________ Hausarzt _____________________________________________________ TragenSieZahnersatz? Ja⎕ Nein⎕ Wennja,kommenSiegutmitIhremZahnersatzzurecht? Ja⎕ Nein⎕ Wennnein,habenSieProblemebeimKauen?⎕ Sprechen⎕ Ästhetik⎕ AndereProbleme ______________________________________________________________ Dr.CarolinaHufnagelZahnarztpraxisimHofKlobke—Dorfstr.19c—21376Eyendorf Tel.04172–988354—Fax04172–988355—www.zahnarzthufnagel.de—[email protected] BenötigenSieHaftcremefüreinensicherenHalt? Ja⎕ Nein⎕ WiealtistihrZahnersatz? ________________________________________ KommenSiemitderReinigungIhrerZähnebzw.IhresZahnersatzesgutzurecht? Ja⎕ Nein⎕ LeidenSieaneinerderweiterenaufgeführtenzahnmedizinischenErscheinungen? Zähneknirschen⎕ Zahnfleischbluten⎕ Zahnschmerz⎕ Zahnlockerung⎕ Mundgeruch⎕ HabenSieAngstvoreinerZahnbehandlung? Ja⎕ Nein⎕ GrunddesheutigenBesuches? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ WiesindSieaufunserePraxisaufmerksamgeworden? Internet⎕ aufEmpfehlungvon⎕___________________________________________ andereQuellen _______________________________________________________________________ Datum________________Unterschrift_______________________________ WirsindeineBestellpraxisundversuchendieWartezeitensokurzwiemöglichzuhalten. KommenSiedeshalbbittepünktlichzuIhrenTerminen.SolltenSieeinenTerminnicht wahrnehmenkönnen,sobittenwirSie–mindestenseinenTagvorher–abzusagen. Dr.CarolinaHufnagelZahnarztpraxisimHofKlobke—Dorfstr.19c—21376Eyendorf Tel.04172–988354—Fax04172–988355—www.zahnarzthufnagel.de—[email protected]
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