Vorbereitungsdienst Beamte/Ausbildung

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Bearbeitung gescannt. Dazu
müssen sie einzeln vom Scanner
eingezogen werden. Bitte verzichten
Sie daher darauf, Unterlagen zu
klammern, zu kleben oder zu heften.
Bundesverwaltungsamt
- Außenstelle Bramsche Ref. BT 8 - Ausbildung
Im Rehhagen 43
49565 Bramsche
Antrag auf Trennungsgeld (Bitte vollständig ausfüllen)
Angaben zur Person
Name, Vorname, Amts- oder Dienstbezeichnung
Lehrgang/Kurs
Neuer Dienstort
Telefon (bitte mit Vorwahl)
Neue Dienststelle
Bisherige Wohnungsanschrift (tatsächliche Wohnung, von der aus täglich zur Dienststelle gefahren wurde)
Neue Wohnungsanschrift (tatsächliche Wohnung, von der aus täglich zur Dienststelle gefahren wird)
Familienwohnort
Telefon (bitte mit Vorwahl)
E-mail-Adresse
Bitte die folgenden Angaben nur bei erstmaliger Antragstellung oder bei Änderung der persönlichen Daten eintragen.
Personalnummer (siehe Besoldungs- oder Bezügebescheinigung):
Bankverbindung
Name des Geldinstituts mit Ortsangabe
1
Ich beantrage Trennungsgeld aus Anlass der
Einstellung
Zuweisung
Die dienstliche Maßnahme
ist wirksam geworden am
(Datum)
2
IBAN
/ Kartennummer
Abordnung
BIC
Rückkehr an den Dienstort Köln
(Ende einer Zuweisung oder Abordnung)
und endet am (Datum)
Datum der Beendigung der Dienstantrittsreise
(s. Verfügung)
Datum und Uhrzeit des Dienstantritts
(s. Reisekostenantrag)
3
Umzugskostenvergütung ist zugesagt
nein
ja (bitte zusätzlich Nr. 7 ausfüllen)
Stand: 04.06.2012
Stand:
18.05.2015
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4
Im Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Maßnahme nach Nr. 1 war ich
unverheiratet
verheiratet
Ich lebe in häuslicher Gemeinschaft mit meinem Ehegatten/engetrag. Lebenspartner
nein
ja
Ich lebe in häuslicher Gemeinschaft mit einer anderen Person
Andere Personen können sein
- Verwandte bis zum vierten Grade, Verschwägerte bis zum zweiten Grade, Pflegekinder oder Pflegeeltern, denen Sie aus gesetzlicher oder
sittlicher Verpflichtung nicht nur vorübergehend ganz oder überwiegend Unterkunft und Unterhalt gewähren.
- Personen, deren Hilfe Sie aus beruflichen oder aus gesundheitlichen Gründen nicht nur vorübergehend bedürfen
(bitte Namen der anderen Person, Verwandtschaftsgrad bzw. Aufnahmegrund angeben
ja - ggf. auf gesondertem Blatt erläutern)
nein
Ich besitze das ausschließliche Verfügungsrecht über eine Wohnung i. S. v. § 10 Abs. 3 BUKG
Eine Wohnung besteht aus einer geschlossenen Einheit von mehreren Räumen, in der ein Haushalt geführt werden kann,
darunter stets eine Küche oder ein Raum mit Kochgelegenheit. Zu einer Wohnung gehören Wasserver- und -entsorgung sowie Toilette.
5
nein
ja
Die Entfernung zwischen meinem Familienwohnort und meiner neuen Dienstsstelle beträgt
km
Bei Entfernungen von bis zu 100 km bitte immer auch Nr. 9 – 10 ausfüllen!
Ich kehre täglich oder überwiegend an meinen Familienwohnort zurück
ja; bitte auch Nr. 9 – 10 ausfüllen
nein (bitte begründen)
6
Aus Anlass der dienstlichen Maßnahme behalte ich die Wohnung bei und führe getrennten Haushalt
nein
ja
Am neuen Dienstort wird von Amts wegen bereitgestellt.
- unentgeltliche Unterkunft
nein
ja
- unentgeltliche Verpflegung
nein
ja:
Frühstück
Mittagessen
- Gemeinschaftsverpflegung gegen Bezahlung (ggf. bitte Preis angeben)
nein
ja:
Frühstück
Mittagessen
Abendessen
Abendessen EUR
Am neuen Dienstort bin ich privat unentgeltlich untergebracht
nein
ja
Mein Ehegatte erhält als Beschäftigte/r im öffentlichen Dienst Trennungsgeld nach §§ 3, 4 TGV oder eine entsprechende
Entschädigung nach den Vorschriften eines anderen Dienstherrn
nein
und zwar von (Dienststelle, Dienstort)
ja:
7 Ich bin seit dem Tag des Wirksamwerdens der Zusage oder der dienstlichen Maßnahme uneingeschränkt umzugswillig
(Uneingeschränkt umzugswillig ist, wer sich unter Ausschöpfung aller Möglichkeiten nachweislich fortwährend um eine Wohnung bemüht und den
Umzug nicht durch unangemessene Ansprüche an die Wohnung oder aus anderen nicht zwingenden Gründen verzögert. Die
Wohnungsbemühungen dürfen nicht nur auf den Erwerb eines Eigenheims oder einer Eigentumswohnung, sondern müssen auch nachhaltig darauf
ausgerichtet sein, eine Wohnung anzumieten.)
nein
ja
Ich bin aus einem zwingenden persönlichen Grund am Unzug gehindert
nein
ja (bitte erläutern - ggf. auf gesondertem Blatt)
Stand: 04.06.2012
Stand:
18.05.2015
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7 Ich habe folgende Bemühungen unternommen, eine Wohnung zu finden (bitte erläutern - ggf. auf gesondertem Blatt)
(Über die Wohnungsbemühungen legen Sie bitte Nachweise vor – z. B. Inserate in der Tages- und Fachpresse, Beauftragung von Maklern,
Maklerangebote, Schriftwechsel mit Vermietern.)
Mir sind Wohnungen angeboten worden
nein
ja (bitte voraussichtlichen Bezugstermin angeben oder bei Ablehnung der Wohnung Gründe sowie Lage, Größe, Miete
und ggf. Kaufpreis angeben - ggf. auf gesondertem Blatt)
8 Ich habe einen Abschlag auf das Trennungsgeld erhalten
nein
ja
und zwar EUR
Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin,
a) alle Änderungen unverzüglich anzuzeigen, die für die Zahlung des Trennungsgeldes von Bedeutung sein könnten (z. B. Dienstbefreiung, Urlaub,
Krankheit, Änderung des Familienstandes, Auflösung der Wohnung oder der häuslichen Gemeinschaft, Wohnortveränderung der Familie, Mieten
einer Wohnung am neuen Dienstort, Unterstellen der Möbel, Umzug, Wegfall des Umzugswillens),
b) nach Zusage der Umzugskostenvergütung mich unter Ausschöpfung aller Möglichkeiten nachweislich fortwährend um eine Wohnung am neuen
Dienstort einschließlich seines Einzugsgebietes zu bemühen.
Ort, Datum, Unterschrift
Stand: 04.06.2012
Stand:
18.05.2015
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Bitte nur ausfüllen, wenn unter Nr. 5 „ja“ angekreuzt oder Entfernung vom Familienwohnort bis zum neuen Dienstort etwa 100 km
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Hin- und Rückfahrt bei tatsächlicher oder fiktiver Benutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln
Hinfahrt
1
Ab Wohnung
2
Fußweg zur Haltestelle
3
Abfahrt Bus/Straßenbahn
4
Ankunft am Bahnhof
5
Abfahrt DB
6
Ankunft DB
7
Abfahrt Bus/Straßenbahn
8
Ankunft bei der Dienststätte
Fußweg zur Dienststätte
9
Uhrzeit
km (100 m = 1 Min. Fußweg)
Linie-Nr.
Haltestelle
Haltestelle
Haltestelle
Linie-Nr.
Haltestelle
km (100 m = 1 Min. Fußweg)
Ankunft in der Dienststätte
10 Dienstbeginn
Rückfahrt
1
Dienstende
2
Abfahrt Bus/Straßenbahn
3
Ankunft am Bahnhof
4
Abfahrt DB
5
Ankunft DB
6
Abfahrt Bus/Straßenbahn
7
Ankunft bei der Wohnung
8
Ankunft in der Wohnung
Linie-Nr.
Haltestelle
Haltestelle
Haltestelle
Linie-Nr.
Haltestelle
Fahrpreise bei tatsächlicher oder fiktiver Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel
Deutsche
Bahn AG
Öffentlicher Nahverkehr
am Dienstort
am Wohnort
Monatskarte
Wochenkarte
Einzelfahrt
(Rückfahr-/Streifenkarte)
Ermäßigte Fahrkarten
(z. B. Juniorpass u. ä.)
10
Aufwendungen für die Fahrten zur bisherigen Dienststätte
(Bisherige Dienststätte ist die, an der Sie zuletzt –vor dem Wirksamwerden der neuen Maßnahme- keinen Trennungsgeldanspruch hatten.)
Die Entfernung zwischen meiner Wohnung (PLZ, Ort, Straße)
beträgt (einfache Strecke)
km
Hierbei sind mir keine Aufwendungen entstanden.
Stand: 04.06.2012
Stand:
18.05.2015
und meiner bisherigen Dienststelle in (PLZ, Ort, Straße)
Ich habe diese Strecke regelmäßig mit meinem
Kraftfahrzeug zurückgelegt.
Hierbei sind mir regelmäßig folgende Aufwendungen entstanden
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