Ihre Unterlagen werden zur weiteren Bearbeitung gescannt. Dazu müssen sie einzeln vom Scanner eingezogen werden. Bitte verzichten Sie daher darauf, Unterlagen zu klammern, zu kleben oder zu heften. Bundesverwaltungsamt - Außenstelle Bramsche Ref. BT 8 - Ausbildung Im Rehhagen 43 49565 Bramsche Antrag auf Trennungsgeld (Bitte vollständig ausfüllen) Angaben zur Person Name, Vorname, Amts- oder Dienstbezeichnung Lehrgang/Kurs Neuer Dienstort Telefon (bitte mit Vorwahl) Neue Dienststelle Bisherige Wohnungsanschrift (tatsächliche Wohnung, von der aus täglich zur Dienststelle gefahren wurde) Neue Wohnungsanschrift (tatsächliche Wohnung, von der aus täglich zur Dienststelle gefahren wird) Familienwohnort Telefon (bitte mit Vorwahl) E-mail-Adresse Bitte die folgenden Angaben nur bei erstmaliger Antragstellung oder bei Änderung der persönlichen Daten eintragen. Personalnummer (siehe Besoldungs- oder Bezügebescheinigung): Bankverbindung Name des Geldinstituts mit Ortsangabe 1 Ich beantrage Trennungsgeld aus Anlass der Einstellung Zuweisung Die dienstliche Maßnahme ist wirksam geworden am (Datum) 2 IBAN / Kartennummer Abordnung BIC Rückkehr an den Dienstort Köln (Ende einer Zuweisung oder Abordnung) und endet am (Datum) Datum der Beendigung der Dienstantrittsreise (s. Verfügung) Datum und Uhrzeit des Dienstantritts (s. Reisekostenantrag) 3 Umzugskostenvergütung ist zugesagt nein ja (bitte zusätzlich Nr. 7 ausfüllen) Stand: 04.06.2012 Stand: 18.05.2015 1/4 4 Im Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Maßnahme nach Nr. 1 war ich unverheiratet verheiratet Ich lebe in häuslicher Gemeinschaft mit meinem Ehegatten/engetrag. Lebenspartner nein ja Ich lebe in häuslicher Gemeinschaft mit einer anderen Person Andere Personen können sein - Verwandte bis zum vierten Grade, Verschwägerte bis zum zweiten Grade, Pflegekinder oder Pflegeeltern, denen Sie aus gesetzlicher oder sittlicher Verpflichtung nicht nur vorübergehend ganz oder überwiegend Unterkunft und Unterhalt gewähren. - Personen, deren Hilfe Sie aus beruflichen oder aus gesundheitlichen Gründen nicht nur vorübergehend bedürfen (bitte Namen der anderen Person, Verwandtschaftsgrad bzw. Aufnahmegrund angeben ja - ggf. auf gesondertem Blatt erläutern) nein Ich besitze das ausschließliche Verfügungsrecht über eine Wohnung i. S. v. § 10 Abs. 3 BUKG Eine Wohnung besteht aus einer geschlossenen Einheit von mehreren Räumen, in der ein Haushalt geführt werden kann, darunter stets eine Küche oder ein Raum mit Kochgelegenheit. Zu einer Wohnung gehören Wasserver- und -entsorgung sowie Toilette. 5 nein ja Die Entfernung zwischen meinem Familienwohnort und meiner neuen Dienstsstelle beträgt km Bei Entfernungen von bis zu 100 km bitte immer auch Nr. 9 – 10 ausfüllen! Ich kehre täglich oder überwiegend an meinen Familienwohnort zurück ja; bitte auch Nr. 9 – 10 ausfüllen nein (bitte begründen) 6 Aus Anlass der dienstlichen Maßnahme behalte ich die Wohnung bei und führe getrennten Haushalt nein ja Am neuen Dienstort wird von Amts wegen bereitgestellt. - unentgeltliche Unterkunft nein ja - unentgeltliche Verpflegung nein ja: Frühstück Mittagessen - Gemeinschaftsverpflegung gegen Bezahlung (ggf. bitte Preis angeben) nein ja: Frühstück Mittagessen Abendessen Abendessen EUR Am neuen Dienstort bin ich privat unentgeltlich untergebracht nein ja Mein Ehegatte erhält als Beschäftigte/r im öffentlichen Dienst Trennungsgeld nach §§ 3, 4 TGV oder eine entsprechende Entschädigung nach den Vorschriften eines anderen Dienstherrn nein und zwar von (Dienststelle, Dienstort) ja: 7 Ich bin seit dem Tag des Wirksamwerdens der Zusage oder der dienstlichen Maßnahme uneingeschränkt umzugswillig (Uneingeschränkt umzugswillig ist, wer sich unter Ausschöpfung aller Möglichkeiten nachweislich fortwährend um eine Wohnung bemüht und den Umzug nicht durch unangemessene Ansprüche an die Wohnung oder aus anderen nicht zwingenden Gründen verzögert. Die Wohnungsbemühungen dürfen nicht nur auf den Erwerb eines Eigenheims oder einer Eigentumswohnung, sondern müssen auch nachhaltig darauf ausgerichtet sein, eine Wohnung anzumieten.) nein ja Ich bin aus einem zwingenden persönlichen Grund am Unzug gehindert nein ja (bitte erläutern - ggf. auf gesondertem Blatt) Stand: 04.06.2012 Stand: 18.05.2015 2/4 7 Ich habe folgende Bemühungen unternommen, eine Wohnung zu finden (bitte erläutern - ggf. auf gesondertem Blatt) (Über die Wohnungsbemühungen legen Sie bitte Nachweise vor – z. B. Inserate in der Tages- und Fachpresse, Beauftragung von Maklern, Maklerangebote, Schriftwechsel mit Vermietern.) Mir sind Wohnungen angeboten worden nein ja (bitte voraussichtlichen Bezugstermin angeben oder bei Ablehnung der Wohnung Gründe sowie Lage, Größe, Miete und ggf. Kaufpreis angeben - ggf. auf gesondertem Blatt) 8 Ich habe einen Abschlag auf das Trennungsgeld erhalten nein ja und zwar EUR Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, a) alle Änderungen unverzüglich anzuzeigen, die für die Zahlung des Trennungsgeldes von Bedeutung sein könnten (z. B. Dienstbefreiung, Urlaub, Krankheit, Änderung des Familienstandes, Auflösung der Wohnung oder der häuslichen Gemeinschaft, Wohnortveränderung der Familie, Mieten einer Wohnung am neuen Dienstort, Unterstellen der Möbel, Umzug, Wegfall des Umzugswillens), b) nach Zusage der Umzugskostenvergütung mich unter Ausschöpfung aller Möglichkeiten nachweislich fortwährend um eine Wohnung am neuen Dienstort einschließlich seines Einzugsgebietes zu bemühen. Ort, Datum, Unterschrift Stand: 04.06.2012 Stand: 18.05.2015 3/4 Bitte nur ausfüllen, wenn unter Nr. 5 „ja“ angekreuzt oder Entfernung vom Familienwohnort bis zum neuen Dienstort etwa 100 km 9 Hin- und Rückfahrt bei tatsächlicher oder fiktiver Benutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln Hinfahrt 1 Ab Wohnung 2 Fußweg zur Haltestelle 3 Abfahrt Bus/Straßenbahn 4 Ankunft am Bahnhof 5 Abfahrt DB 6 Ankunft DB 7 Abfahrt Bus/Straßenbahn 8 Ankunft bei der Dienststätte Fußweg zur Dienststätte 9 Uhrzeit km (100 m = 1 Min. Fußweg) Linie-Nr. Haltestelle Haltestelle Haltestelle Linie-Nr. Haltestelle km (100 m = 1 Min. Fußweg) Ankunft in der Dienststätte 10 Dienstbeginn Rückfahrt 1 Dienstende 2 Abfahrt Bus/Straßenbahn 3 Ankunft am Bahnhof 4 Abfahrt DB 5 Ankunft DB 6 Abfahrt Bus/Straßenbahn 7 Ankunft bei der Wohnung 8 Ankunft in der Wohnung Linie-Nr. Haltestelle Haltestelle Haltestelle Linie-Nr. Haltestelle Fahrpreise bei tatsächlicher oder fiktiver Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel Deutsche Bahn AG Öffentlicher Nahverkehr am Dienstort am Wohnort Monatskarte Wochenkarte Einzelfahrt (Rückfahr-/Streifenkarte) Ermäßigte Fahrkarten (z. B. Juniorpass u. ä.) 10 Aufwendungen für die Fahrten zur bisherigen Dienststätte (Bisherige Dienststätte ist die, an der Sie zuletzt –vor dem Wirksamwerden der neuen Maßnahme- keinen Trennungsgeldanspruch hatten.) Die Entfernung zwischen meiner Wohnung (PLZ, Ort, Straße) beträgt (einfache Strecke) km Hierbei sind mir keine Aufwendungen entstanden. Stand: 04.06.2012 Stand: 18.05.2015 und meiner bisherigen Dienststelle in (PLZ, Ort, Straße) Ich habe diese Strecke regelmäßig mit meinem Kraftfahrzeug zurückgelegt. Hierbei sind mir regelmäßig folgende Aufwendungen entstanden 4/4
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