Wir bewegen Essen ANMELDEFORMULAR Essener Citylauf CHIP-ID* 7 Stellen NAME VORNAME GEBURTSTAG TT.MM.JJJJ GESCHLECHT W für weiblich M für männlich NATIONALITÄT Abkürzungs-Bsp.: D für Deutschland PLZ ORT STRASSE TITEL Dr., Prof. MOBIL-TELEFON E-MAIL SHIRT-GRÖSSE S, M, L, XL, XXL ANGESTREBTE LAUFZEIT (30-39 Min., 40-50 Min. oder mehr als 50 Min.) * Die Zeitnahme erfolgt ausschließlich über den Real-Time ChampionChip. Dieser Chip kann, sofern kein eigener vorhanden ist, vor Ort (von VIVAWEST) ausgeliehen werden. Ohne Chip ist eine Teilnahme nicht möglich. Es wird eine Leihgebühr von 6,00 € angesetzt, die Sie bitte auf unser Konto überweisen. Wir bitten, den Leihchip am Veranstaltungstag wieder bei uns abzugeben. Damit wir uns um alle Anmeldemodalitäten kümmern können, bitten wir um Überweisung von 15,00 € Startgebühr (+ 6,00 € Leihgebühr, wenn kein eigener Chip vorhanden ist) an die Sparkasse Essen IBAN: DE08 3605 0105 0008 3863 69 · BIC: SPESDE3EXXX, als Verwendunsgszweck bitte „Startgeld“ und den Namen angeben. Die Überweisung des Startgeldes dient zu unserer Absicherung und wird in Form von einem 15,00 € Gutschein für das Cafe & Bar Celona oder Finca & Bar Celona rückerstattet. Anmeldung Nur komplett ausgefüllte Anmeldungen können bearbeitet werden. Das Formular als Fax verschicken: 0201-43885625 · Per Post: Finca & Bar Celona · Wüstenhöferstraße 1 · 45355 Essen Oder direkt an der Theke abgeben! Lauft bei uns! www.celona.de
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