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Wir bewegen Essen
ANMELDEFORMULAR
Essener Citylauf
CHIP-ID* 7 Stellen
NAME
VORNAME
GEBURTSTAG TT.MM.JJJJ
GESCHLECHT
W für weiblich
M für männlich
NATIONALITÄT
Abkürzungs-Bsp.:
D für Deutschland
PLZ
ORT
STRASSE
TITEL Dr., Prof.
MOBIL-TELEFON
E-MAIL
SHIRT-GRÖSSE
S, M, L, XL, XXL
ANGESTREBTE LAUFZEIT (30-39 Min., 40-50 Min.
oder mehr als 50 Min.)
* Die Zeitnahme erfolgt ausschließlich über den Real-Time ChampionChip. Dieser Chip kann, sofern kein eigener vorhanden ist, vor Ort (von VIVAWEST)
ausgeliehen werden. Ohne Chip ist eine Teilnahme nicht möglich. Es wird eine Leihgebühr von 6,00 € angesetzt, die Sie bitte auf unser Konto überweisen.
Wir bitten, den Leihchip am Veranstaltungstag wieder bei uns abzugeben.
Damit wir uns um alle Anmeldemodalitäten kümmern können, bitten wir um Überweisung von 15,00 € Startgebühr
(+ 6,00 € Leihgebühr, wenn kein eigener Chip vorhanden ist) an die Sparkasse Essen
IBAN: DE08 3605 0105 0008 3863 69 · BIC: SPESDE3EXXX, als Verwendunsgszweck bitte „Startgeld“ und den
Namen angeben. Die Überweisung des Startgeldes dient zu unserer Absicherung und wird in Form
von einem 15,00 € Gutschein für das Cafe & Bar Celona oder Finca & Bar Celona rückerstattet.
Anmeldung
Nur komplett ausgefüllte Anmeldungen können bearbeitet werden.
Das Formular als Fax verschicken: 0201-43885625 · Per Post: Finca & Bar Celona · Wüstenhöferstraße 1 · 45355 Essen
Oder direkt an der Theke abgeben!
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