23. Jahrestagung der Gesellschaft für Schädel

23. Jahrestagung der Gesellschaft für Schädelbasischirurgie (GSB)
8.-10. Oktober 2015
Inselspital Bern
Finales Programm
Kongresspräsidenten
Prof. Dr. med. Marco Caversacccio
Dr. med. et med. dent. Kurt Lädrach
Lokales Organisationskomitee
Prof. Dr. med. Andreas Raabe
Prof. Dr. med. Jan Gralla
Prof. Dr. med. Daniel Aebersold
Prof. Dr. med. Jürgen Beck
Dr. med. Franca Wagner
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Ihren Besuch
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Programm
Inhaltsverzeichnis
Grussworte ............................................................................................4 Allgemeine Hinweise ..............................................................................5 Kontakt vor Ort ..................................................................................5 Fortbildungspunkte .............................................................................5 Informationen für Vortragende .............................................................5 Unterkunft in Bern...............................................................................6 Internet & WLAN ................................................................................6 Lageplan ...........................................................................................7 Gesellschaftsabend ................................................................................9 Referenten ...........................................................................................10 Sponsoren und Aussteller ......................................................................11 Silbersponsoren ................................................................................11 Aussteller und Sponsoren ..................................................................12 Fachsymposien ....................................................................................13 Programmübersicht ..............................................................................14 Programm Donnerstag 8. Oktober 2015 ............................................14 Programm Freitag, 9. Oktober 2015 .................................................14 Programm Samstag 10. Oktober 2015 ..............................................18 Beiträge ..............................................................................................19 Notizen ...............................................................................................42 3
Programm
Grussworte
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
es ist uns eine grosse Freude, Sie zur 23. Jahrestagung der Gesellschaft für
Schädelbasischirurgie (GSB) zum ersten Mal in die Schweiz begrüssen zu
dürfen. Die Veranstaltung findet am Universitätsspital Inselspital in Bern statt.
Von dort ist die Innenstadt von Bern mit Ihren weltbekannten Arkaden (UNESCO Weltkulturerbe) bequem zu Fuss erreichbar.
Die Schweiz hat in der Schädelbasischirurgie traditionell einen guten Ruf.
Dies insbesondere durch die Pionierarbeiten in Zürich an der lateralen
Schädelbasis von Prof. U. Fisch, Prof. Krayenbühl, Prof. Yasargil und Prof.
Valavanis. Hier sei ebenfalls Bern erwähnt, vor allem das Wirken von Prof.
Escher und Prof. Raveh an der vorderen Schädelbasis sowie durch die jährlich stattfindenden anatomischen Weiterbildungskurse PSSB und OMMIT.
Es ist für uns eine grosse Ehre, diese Tagung in Bern ausrichten zu dürfen
und wir freuen uns bereits jetzt auf Ihr Kommen. Wir planen ein breit gefächertes wissenschaftliches und klinisches Programm zu den Schwerpunktthemen
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Traumatologie
Minimal-invasive Verfahren
Prä- und intraoperative Bildgebung
Hirnstammimplantation
Robotik und computerassistierte Chirurgie
Radioonkologische Therapien.
Auch das gesellschaftliche Rahmenprogramm kommt nicht zu kurz und wir
freuen uns auf Sie am Gala Dinner am Freitag dem 9. Oktober 2015.
Ihr Berner Team Schädelbasischirurgie
Prof. Dr. med.
Marco Caversaccio
Dr. med. et
med. dent.
Kurt Lädrach
HNO
SKG
4
Prof. Dr. med.
Prof. Dr. med.
Daniel Aebersold Andreas Raabe
Prof. Dr. med. Jan Prof. Dr. med.
Gralla
Jürgen Beck
Dr. med.
Franca Wagner
Radioonkologie
Neuroradiologie
Neuroradiologie
Neurochirurgie
Neurochirurgie
Programm
Allgemeine Hinweise
Kontakt vor Ort
Inselspital Bern
Hörsaal Ettore Rossi
Eingang 31B (siehe Lageplan Seite 7)
Bei Fragen wenden Sie sich bitte an Frau Julia Spyra
[email protected] Telefon: +41 78 301 2005
Fortbildungspunkte
Die Schweizerischen Fachgesellschaften haben die 23. Jahrestagung wie
folgt mit Fortbildungspunkten akkreditiert:
SRO
12 Punkten
SGORL
12 Punkten
SGR
16 Punkten
SGMKG
12 Punkte
Informationen für Vortragende
Wir freuen uns sehr, dass Sie mit Ihrem Vortrag zum Gelingen der 23. Jahrestagung GSB 2015 am Berner Inselspitals einen wichtigen Beitrag leisten.
Um einen reibungslosen Ablauf sicherzustellen, sind wir auf Ihre Mithilfe angewiesen.
In Ihrer Vortragzeit sind 3 Minuten für Fragen und den Wechsel zum nächsten Vortragenden bereits eingeplant. Die Moderatoren der Sitzungen sind
angewiesen, auch aus Rücksicht auf andere Redner, auf die Einhaltung der
Zeiten zu achten. Bitte verwenden Sie für Ihre Präsentationen das Microsoft
PowerPoint Format. Falls Sie Audio oder Videodateien verwenden, bitten wir
Sie, sicherzustellen dass diese ordnungsgemäss übertragen und überprüft
wurden.
Bitte bringen Sie Ihre Vorträge zur Veranstaltung auf einem USB Stick mit. Ihre Präsentation wird von einem Techniker auf einen bereitgestellten Rechner
überspielt. Ihren Vortrag können Sie jeweils am Morgen und in den Pausen
5
Programm
zwischen den Sitzungen kurz überprüfen. Die Verwendung eigener Notebooks verzögert den Ablauf und ist nur in Ausnahmefällen möglich.
Unterkunft in Bern
Bern verfügt über einen sehr gut funktionierenden öffentlichen Nahverkehr.
Als Gast in einem Berner Hotel erhalten Sie kostenlos das so genannte
„BernTicket“, mit welchem Sie sich frei mit allen öffentlichen Verkehrsmitteln
der Stadt bewegen können. Hier finden Sie eine Auswahl möglicher Hotels
in der Stadt, die mehr oder weniger nah am Inselspital liegen (Fussweg zum
Inselspital als Angabe in Klammern):
*** Hotel Ador (5 min): http://sorellhotels.com/de/ador/bern
**** Hotel Allegro (20 min): http://www.kursaal-bern.ch
***** Schweizerhof (15 min): http://www.schweizerhof-bern.ch
***** Hotel Bellevue (20 min): http://www.bellevue-palace.ch
Internet & WLAN
Das Inselspital bietet allen Besuchern einen kostenlosen
Wireless Internet-Zugang an. Die Authentisierung erfolgt
alle 24 Stunden mittels SMS:
1)
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3)
4)
5)
6)
7)
6
Wählen Sie das WLAN „Public Insel“
Starten Sie einen beliebigen Internet-Browser
Geben Sie eine beliebige Adresse ein.
Sie werden auf das Internet-Gästeportal umgeleitet.
Klicken Sie auf das Logo „Free WiFi“.
Geben Sie Ihre Mobiltelefonnummer ein und bestätigen diese.
Sie erhalten eine SMS mit einem Bestätigungscode.
Programm
Lageplan
Der Inselcampus ist bequem mit öffentlichen Verkehrsmitteln erreichbar.
Vom Hauptbahnhof Bern fährt die Buslinie 11 (Richtung Güterbahnhof) zum
Campus. Den Bus an der Haltestelle ‚Inselspital’ (siehe Markierung auf Karte
unten) verlassen und den Hörsaal (Eingang 31B) auf dem Campus entsprechend Karte aufsuchen.
ARTORG Center
Murtenstrasse 50
Ristorante Azzurro
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Murtenstrasse 2
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Programm
Gesellschaftsabend
Das Restaurant Rosengarten liegt zentral in der wunderschönen Parkanlage,
wenige Schritte vom BärenPark entfernt. Mit der wohl schönsten Sicht auf die
Berner Altstadt findet hier der Gesellschaftsabend statt.
Das Restaurant Rosengarten liegt zentral in der Parkanlage, wenige Schritte
vom Bärengraben entfernt und in Sichtweite des Kinderspielplatzes. Sie erreichen uns bequem mit dem Auto oder den öffentlichen Verkehrsmitteln.
Parkmöglichkeiten bieten sich unterhalb des Rosengartens am Aargauerstalden und am Klösterlistutz sowie oberhalb entlang der Laubeggstrasse.
Buslinie Nr. 10 Richtung Ostermundigen: Haltestelle Rosengarten
Busline Nr. 12 Richtung Paul Klee Museum, Haltestelle Bärengraben
Restaurant Rosengarten
Alter Aargauerstalden 31b
3006 Bern
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Programm
Referenten
Sasan Adib, Tübingen
Omid Majdani, Hannover
Robert Behr, Fulda
Georgious Mantokoudis, Bern
Barbara Bischoff, Erlangen
Pasquale Mordasini, Bern
Marco Caversaccio, Bern
Christophe Moser, Lausanne
Klaus Eichhorn, Bonn
Matthias Mottini, Bern
Jens Fichtner, Bern
Simona Negoias, Bern
Nils-Claudius Gellrich, Hannover
Christoph Ozdoba Bern
Kate Gerber, Bern
Markus Pfister, Sarnen
Rüdiger Gerlach Erfurt
Stefan Plontke, Halle
Darinka Hanga, Düsseldorf
Majeed Rana, Hannover
Daniel Hänggi, Mannheim
Steffen Rosahl, Erfurt
Evelyn Herrmann, Bern
Joerg Schipper, Düsseldorf
David Holzmann, Zürich
Ralf Schneider, Basel
Alexandra Jensen, Bern
Alexander Schramm, Ulm
Konstantinos Katsoulis, Bern
Kathleen Seidel, Bern
Geralf Kellner, Erfurt
Volker Seifert, Frankfurt
György Kovacs, Lübeck
Franca Wagner, Bern
Anna-Kathrin Krähenbühl, Bern
Rainer Weber, Karlsruhe
Thomas Kühnel, Regensburg
Tom Williamson, Bern
Kurt Lädrach, Bern
Alexander Zeller, Hannover
Jens Lehmberg, München
10
Programm
Sponsoren und Aussteller
Die Kongressorganisation dankt allen Sponsoren und Industrieausstellern,
welche die 23. Jahrestagung der Gesellschaft für Schädelbasischirurgie unterstützen.
Silbersponsoren
11
Programm
Aussteller und Sponsoren
12
Programm
Fachsymposien
Endonasale transsphenoidale Zugänge zur zentralen Schädelbasis –
3D Cadaver Dissektion
Rüdiger Gerlach und Geralf Kellner, Erfurt
mit freundlicher Unterstützung durch rumed/neuro-competence
13
Programm
Programmübersicht
Programm Donnerstag 8. Oktober 2015
17:30 Sitzung des Vorstandes der GSB
Konferenzraum, Murtenstrasse 50, ARTORG Center (Lageplan S. 7)
Vorbereitung der Verabschiedung der Kriterien und Methodik zur
Zertifizierung von Schädelbasiszentren
19:30 Sitzung des erweiterten Vorstandes der GSB
Konferenzraum, Murtenstrasse 50, ARTORG Center (Lageplan S. 7)
20:30 Dinner für Vorstand
Restaurant Azzurro Terra e Mare, Murtenstrasse 2 (Lageplan S. 7)
Programm Freitag, 9. Oktober 2015
Ort: Hörsaal Ettore Rossi, Inselcampus
08:00 Begrüssung
Andreas Tobler, Ärztlicher Direktor Inselspital Bern
Marcos Tatagiba, Präsident GSB, Tübingen
08:10 Sitzung HNO
Vorsitz: Rainer Weber und Thomas Kühnel
Transcribriformer und prälacrimaler Zugang: Möglichkeiten
und Grenzen Thomas Kühnel, Regensburg und Rainer Weber,
Karlsruhe (25’)
Entwicklungen in der Hypophysenchirurgie: Neue Techniken,
neue Fragen David Holzmann, Zürich (10’)
Die Geschichte des translabyrinthären Zugangs Markus Pfister,
Sarnen (10’)
Die Sarkoidose der lateralen Schädelbasis als seltene Differentialdiagnose einer chronischen Mastoiditis Klaus Eichhorn,
Bonn (10’)
14
Programm
Diskussion (10’)
9:10
Schürmann Vorlesung
Einleitung Rüdiger Gerlach
Moderne Schädelbasischirurgie: Paradigmenwechsel und Behandlungsstrategien am Beispiel der petroklivalen Meningeome, Volker Seifert, Frankfurt
Urkundenverleihung
10:00 Kaffeepause und Industrieausstellung
10:45 Sitzung Hörerhalt und Rehabilitation nach Akustikusneurinom
Vorsitz: Marco Caversaccio und Joerg Schipper
Erfahrungen aus 100 ABI Implantationen Robert Behr, Fulda
(20’)
Failure of auditory brainstem implants (ABI) – anatomical constraints related to the human cochlear nucleus Steffen Rosahl,
Erfurt (15’)
Ein- oder zweizeitige Hörrehabilitation mit einem CI Joerg
Schipper, Düsseldorf (10’)
Neuromonitoring for Facial Nerve preservation during ImageGuided Minimally Invasive Cochlear Implantation Kate Gerber,
Bern (10’)
Prä- und postoperative Beurteilung der vestibulären Funktion
bei Schädelbasischirurgie Georgious Mantokoudis, Bern (10’)
12:00 Lunchsymposium
mit freundlicher Unterstützung durch Rumed/Neuro-Competence
Endonasale transsphenoidale Zugänge zur zentralen Schädelbasis – 3D Cadaver Dissektion Rüdiger Gerlach und Geralf
Kellner, Erfurt
13:30 Sitzung Schädel-Kiefer-Gesichtschirurgie und Traumatologie
Vorsitz: Kurt Lädrach und Alexander Schramm
Geschichte der Schädelbasischirurgie Kurt Lädrach, Bern (20’)
Aspekte der Schnittstellenoptimierung in der interdisziplinären Therapie von kraniofazialen Traumata Nils-Claudius Gellrich, Hannover (10’)
15
Programm
Intraoperative Bildgebung bei Orbitarekonstruktionen Alexander Schramm, Ulm (10)
Rekonstruktion im Schädel- und Gesichtsbereich mittels
Bioglass Konstantinos Katsoulis, Bern (10’)
Computerassistierte Chirurgie zur Korrektur eines Hypertelorismus: Möglichkeiten der virtuellen Planung und chirurgischen Umsetzung Matthias Mottini, Bern (10’)
Minimalinvasive, trajektoriengestützte Biopsien von Raumforderungen der Orbita Alexander Zeller, Hannover (10’)
Erhöhung der Genauigkeit von Orbita Rekonstruktionen
durch im Laserschmelzverfahren hergestellten patientenspezifischen Implantaten in Kombination mit intraoperativer Navigation Majeed Rana, Hannover (10’)
14:45 Diskussionsrunde Zertifizierung von Schädelbasiszentren
Moderation: Marcos Tatagiba und Joerg Schipper
15:15 Standardisierung von prä- und postoperativen Testverfahren
Vorsitz: Joerg Schipper und Daniel Hänggi
Geruch und Geschmack Simona Negoias, Bern (10’)
Hören Stefan Plontke, vorgestellt durch Joerg Schipper, Halle (10’)
Wann und Wie Bildgebung Daniel Hänggi, Mannheim (10’)
15:45 Kaffeepause und Industrieausstellung
16:15 Sitzung Neuroradiologie
Vorsitz: Jan Gralla und Franca Wagner
Schwannoma-Imaging: Ein Update Christoph Ozdoba Bern (10’)
Bildgebung bei Cochlea-Implantate: Das Artefaktproblem
Franca Wagner, Bern (10‘)
Embolisation von Tumoren der Schädelbasis Pasquale Mordasini,
Bern (10’)
16
Programm
16:45 Sitzung Stereotaktische Zugänge zur lateralen Schädelbasis
Vorsitz: Stefan Weber und Omid Majdani
The use of Intraoperative CT Guided Bone Fiducial Rescue Navigation for High Precision Scull Base Surgery Jens Fichtner, Bern (10’)
Histologische Analyse für Inkongruenz zwischen gefrästen und geplantem Bohrkanal an der Otobasis Darinka Hanga, Düsseldorf (10’)
Robotische lineare versus nicht-lineare multi-port Zugänge
zur Cochlea Joerg Schipper, Düsseldorf (10’)
Robo-JiG – Ein neues Mini-Stereotaxiesystem für den minimalinvasiven Zugang zur Cochlea Omid Majdani, Hannover (10’)
High Accuracy, General Purpose Stereotactic Guidance System
for Surgical Interventions in the Ear Tom Williamson, Bern (10’)
Small, smaller, smallest optical endoscopes Christophe Moser,
Lausanne (10’)
Diskussion (15’)
18:15 Mitgliederversammlung
19:30 Gesellschaftsabend im Restaurant Rosengarten Bern mit Verleihung
des Hans-Joachim Denecke-Preis
17
Programm
Programm Samstag 10. Oktober 2015
Ort: Hörsaal Ettore Rossi, Inselcampus
08:00 Sitzung Radiotherapie der Schädelbasis: Optionen und Differentialindikationen, Vorsitz: Daniel Aebersold und György Kovacs
Radiochirurgie Evelyn Herrmann, Bern (15’)
Protonen Ralf Schneider, Basel (15’)
Stereotactic Radiosurgery in intractable trigeminal neuralgia Preliminary results Barbara Bischoff, Erlangen (15’)
Kohlenstoff-Ionen Alexandra Jensen, Bern (15’)
Brachytherapie György Kovacs, Lübeck (15’)
9:15
Runder Tisch „Wann nicht mehr Chirurgie“
Vorsitz: Jürgen Beck und Teilnehmer
9:45
Kaffeepause und Industrieausstellung
10:15 Sitzung Neurochirurgie und ICU
Vorsitz: Jürgen Beck und Rüdiger Gerlach
Keynote: Operative Zugänge über die vordere Schädelbasis:
Von der Mikrochirurgie zur Endoskopie und zurück? Daniel
Hänggi, Mannheim (15’)
3D Endoskopie-Entwicklung und derzeitiger Status zur
Behandlung von Tumoren der zentralen Schädelbasis Rüdiger
Gerlach, Erfurt (15’)
Management von großen Hypophysenadenomen bei älteren
Patienten Rüdiger Gerlach, Erfurt (15’)
Laterale und anteriore Zugänge zur hinteren Schädelgrube
Jens Lehmberg, München (15’)
Intraoperative Monitoring of Oculomotor and Abducens
Nerve Function Kathleen Seidel, Bern (15’)
The surgical management of meningioma-vestibular schwannoma collision tumors of the cerebellopontine angle in patients with neurofibromatosis type 2 Sasan Adib, Tübingen (15’)
A non-extended transphenoidal, transsellar parapituitary approach to the stalk Anna Katharina Krähenbühl, Bern (15’)
12:00 Preisverleihung Bester Vortrag
12:15 Verabschiedung
18
Programm
Beiträge
The surgical management of meningioma–vestibular schwannoma
collision tumors of the cerebellopontine angle in patients with Neurofibromatosis type 2
Adib SD, Tatagiba M
Department of Neurosurgery, University of Tuebingen, Germany
Objective: Schwannomas mixed with islets of meningothelial cells (defined as
“mixed tumors”) are often seen in patients with neurofibromatosis type 2 (up to
21%). In contrast, “collision tumors,” which are defined by Frassanito et al.,
2011 as “histologically distinct tumors arising at independent topographical
sites, simultaneously growing, meeting together, and eventually intermingling,”
are rare, even in patients with NF-2 and have primarily been described in singlecase reports. We present the first series of 6 patients with seven meningioma–
vestibular schwannoma collision tumors (MVSCT) to be treated in our department.
Method: Patients who received surgical treatment for vestibular schwannomas
(VSs) (D33.3) and meningiomas (D32) from January 2003 to July 2015 were
identified by a computer search of their files from the Department of Neurosurgery, Tübingen. In 939 VS resections, 7 MVSCTs in patients with NF-2 were surgically treated. The mean age of patients was 32 ± 8.2 years. Two were male
and four were female. Patients were evaluated for initial symptoms, pre- and
postoperative facial nerve function, pre- and postoperative cochlear function,
complications, extent of tumor resection, and survival rate by reviewing surgical
reports, patient documents, neuroradiological data, and follow-up data.
Results: In 43% of MVSCT cases, complete or nearly complete tumor resection
was achieved. In 71% of the cases, no facial palsy was present during a longterm follow-up. Facial nerve reanimation using an end-to-end interposed sural
nerve graft was indicated in one case because of infiltration of the facial nerve
by the VS. In 71% of the cases, some hearing loss was present preoperatively.
Pre- and postoperative hearing impairment was experienced by 29% of the cases. In addition, it was noted that the mortality rate was 0%.
Conclusion: The outcome of the surgical removal of MVSCT in patients with
NF-2 is less favorable than that of the surgical removal of a single VS or VS in
NF-2 without meningioma. One explanation for this result may be that all NF-2
patients were in the advanced stage of the disease. To the best our knowledge,
this is the first study to report on the surgical treatment of MVSCT.
19
Programm
Stereotactic Radiosurgery in intractable trigeminal neuralgia - Preliminary results
Dr. Barbara Bischoff1, PD Dr. Peter Hastreiter1, PD Dr. Sabine Semrau2, Prof.
Dr. Rainer Fietkau2, Prof. Dr. Michael Buchfelder1, Dr. Sebastian Lettmaier2
1
Department of Neurosurgery, University Hospital Erlangen
2
Department of Radiation Oncology, University Hospital Erlangen
Objective: The treatment of trigeminal neuralgia is challenging with respect
to a sufficient outcome. Medication still represents the basic therapy. If a
neurovascular compression (NVC) syndrome is diagnosed more than 80% of
the patients undergoing surgery of microvascular decompression (MVD) are
free of pain in the long-term follow-up. In addition to that, percutaneous
treatment options can be effective but cannot be used in all cases. Therefore, we started selecting patients with intractable, therapy-resistant trigeminal neuralgia for stereotactic radiosurgery of the trigeminal nerve. Preliminary results of this approach are presented in this study.
Methods: From 2012 to 2015 fifteen patients suffering from intractable trigeminal neuralgia underwent linear accelerator-based stereotactic radiosurgery with a Novalis system after fixing a stereotactic frame to the patient´s
head under local anesthesia. For the treatment, doses ranging from 60 Gy
to 70 Gy were used in a target located at the pontine trigeminal root entry
zone of the trigeminal nerve. 100% of the dosage was calculated at a 4mm
iso-center. All patients had a history of facial pain for several years with two
patients suffering from multiple sclerosis-related trigeminal neuralgia. In all
cases, two, three or even four different drugs were used with increasing side
effects. For 13 patients, no NVC syndrome was found with MRI. One patient, however, underwent surgery with MVD. Two patients underwent previous MVD because of a NVC syndrome, but had recurrent pain after several
years. Three patients underwent thermo-coagulation of the Gasserian ganglion once or twice without a lasting effect on facial pain.
Results: Taking into account the follow-up time between three years and
one month, all 15 patients benefitted from stereotactic radiosurgery treatment:
3 patients: free of pain without medication
3 patients: free of pain with substantially reduced medication
9 patients: relevant improvement with medication (usual or reduced)
20
Programm
All patients reported considerably reduced side effects of medication and a
relevant improvement in their quality of life. Concerning the side effects of
radiosurgery, only two patients developed a facial hypoesthesia. General
symptoms such as headache or dizziness were rare, mild and lasted for a
short time only.
Conclusions: The use of linear accelerator-based stereotactic radiosurgery
is a safe and effective therapeutic option even for the treatment of intractable and so far therapy-resistant trigeminal neuralgia. It significantly reduces
the use of medication and improves the quality of life. In order to prove the
adequate long-term control of facial pain further follow-up examinations are
necessary with a higher number of patients. However, our preliminary results
are encouraging and demonstrate effectiveness in cases where all other
treatment options failed.
The use of Intraoperative CT Guided Bone Fiducial Rescue Navigation
for High Precision Scull Base Surgery
Jens Fichtner1, Lennart Henning Stieglitz2, Kurt Lädrach3 Andreas Raabe1,
Jürgen Beck1
1
Department of Neurosurgery, Inselspital, University Hospital, Bern,
Department of Neurosurgery, Zurich University Hospital,
3
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Inselspital, University Hospital, Bern
2
Background: Navigation is standard for cranial surgery, and in some instances a need for a bone fiducial arises intraoperatively (‘rescue navigation’). This may occur because (1) anatomical landmarks may shift during
surgery, (2) navigation accuracy may decrease, or (3) the need for intraoperative high precision navigation was not anticipated prior to surgery. A
simple technique for intraoperative bone fiducial rescue navigation for skull
base surgery is therefore useful for the surgeon.
Objective: We describe CT-guided bone fiducial rescue navigation for high
precision cranial surgery. During resection of an anterior skull base tumor
we performed a CT scan and implemented bone fiducial rescue navigation.
Methods: After near total tumor removal five titanium screws inserted in the
frontal bone were used for intraoperative navigation. Surgery was interrupted, a CT scan was performed, and surgery was continued with the new image data fused with preoperative image data to locate residual tumor.
21
Programm
Results: The use of screws as fixed bone fiducials simplified localization of
anatomical structures. Osseous tumor remnants and vital structures were
identified with high precision. Accuracy was measured by the pointer tip to
the bone fiducial, with a deviation of 0.4mm.
Conclusion: Intraoperative CT-guided bone fiducial rescue navigation is
feasible and safe for high precision cranial surgery. The technique enables
high precision navigation in cases where a need was not anticipated pre-op
and becomes evident only during surgery. Bone fiducial rescue navigation
enables high precision navigation for removal of all tumor remnants, with
low deviation from the bone fiducial reference. Keywords: high precision, intraoperative navigation, rigid bone fiducial Running title: Intraoperative
high-precision bone-fiducial navigation.
Neuromonitoring for Facial Nerve preservation during Image-Guided
Minimally Invasive Cochlear Implantation
Kate Gerber1, Juan Anso1, Cilgia Dür2, Marco Caversaccio2, Stefan Weber1
1
ARTORG Center, University of Bern
2
Department ENT, Inselspital University Hospital Bern
Image guided robotics has recently shown sufficient accuracy to enable the
direct drilling of a minimally invasive tunnel approach to the to the middle
ear cavity for cochlear implantation. The approach requires the drill to pass
at distances below 1mm from the facial nerve and thus safety mechanisms
for protecting this cr itical structure are required. Neuromonitoring is currently used to determine facial nerve proximity in mastoidectomy but lacks the
sensitivity and specificity necessaries to effectively distinguish the close distance ranges experienced in the minimally invasive approach, possibly due
to current shunting of uninsulated stimulating drilling tools in the drill tunnel
and to non-optimized stimulation parameters. Do determine if neuromonitoring has the potential to act as an effective safety mechanism for preservation of the facial nerve in case of an unsafe drill distance during imageguided cochlear implantation, a custom multi-electrode probe was developed and tested in combination with an optimized stimulation protocol invivo. Measurements at specifically planned and navigated lateral distances
from the facial nerve were performed on sheep to determine firstly; if a correlation between facial nerve distance and stimulation threshold could be
determined and secondly, if the developed system could reliably detect an
22
Programm
imminent collision with the facial nerve. For the accurate positioning of the
neuromonitoring probe, a dedicated robotic system for image-guided cochlear implantation was utilized and drilling accuracy was corrected on postoperative micro-computed tomographic images. From 29 trajectories analyzed in five subjects, a correlation between stimulus threshold and drill-tofacial nerve distance was found in trajectories colliding with the facial nerve
(distance < 0.1 mm). The shortest pulse duration that provided the highest
linear correlation (r=0.8, p<0.001) between stimulation intensity and drillto-facial nerve distance was 250 µs. Only at low stimulus intensity values (≤
0.3 mA) and with the bipolar configurations of the probe did the neuromonitoring system enabled sufficient lateral specificity (> 95% of no EMG signals) at distances between 0.1 and 0.3 mm. However, the reduction in stimulus threshold (≤0.3 mA) with the bipolar configurations resulted in a decrease of facial nerve detection range below 0.1 mm (sensitivity > 95%).
Subsequent histopathology follow up of 3 representative collision cases (facial nerve distance < 0.1 mm) revealed either mild or inexistent damage to
the facial nerve. Our findings suggest that whilst no general correlation between facial nerve distance and stimulation threshold existed, possibly due to
variances in patient specific anatomy, correlations at very close distances to
the facial nerve and high levels of specificity, would enable a binary response warning system to be developed utilizing the proposed probe at low
stimulation currents.
Histologische Analyse für Inkongruenz zwischen gefrästen und geplanten Bohrkanal an der Otobasis
D. Hanga1, S. Braunstein2, J. Kristin1, I. Stenin1, T. Klenzner1, J. Schipper1
1
HNO Klinik, Universitätsklinikum Düsseldorf
2
HNO Klinik, Universitätsklinikum Düsseldorf
Einleitung: Daten über die morphologischen Veränderungen linearer Bohrkanäle an der Laterobasis unabhängig vom Ort und Lage der Kanäle liegen
nicht vor. Die Veränderungen und deren Konsequenz sind bei einem minimal-invasiven Bohrprozess z. B. bei einer Single-oder Multi-Port-Prozedur im
Bereich der Schädelbasis bei enger topographischer Beziehung zu Gefäßen
und Nerven sind wenig erforscht . In dieser Studie wurden die morphologischen Veränderungen im Bohrkanal bei verschiedenen Bohrdurchmessern
unter verschiedenen Bedingungen evaluiert.
23
Programm
Material und Methoden: Mit einem medizinischen Bohrsystem (Anspach)
wurden freihändig und schienenbasiert angelegte Bohrkanäle an 10 humanen Felsenbeinen histologisch untersucht. Die Bohrkanäle wurden mit
verschiedenen Durchmessern von Spiralbohrern (1.5mm, 2.0mm, 2.7mm
und 4.0mm) freihändig und schienenbasiert bei einer Umdrehungszahl von
80.000 U/min und 10.000 U/min angelegt. In einer Versuchsserie wurden
die morphologischen Veränderungen am Rande des Bohrkanals histologisch
untersucht.
Ergebnisse: Es zeigte sich, dass mit jedem Bohrvorgang in der Knochenkortikalis ein lokaler Schaden verursacht wird. Es konnte nachgewiesen werden,
dass im Bereich des Bohrkanals im knöchernen Gewebe segmentale und
ringförmige Schädigungszonen entstehen. Am exzentrischen Anteil des Bohrkanals blieben die Ränder vorwiegend glatt, allerdings kam es zur Abhebung einer dünnen Knochenlamelle unter dem glatten Bohrkanalrand. Im
Bohrkanal befand sich luminal fragmentiertes Knochengewebe. Diese Fragmente zeigten sowohl Quer- als auch Längsrissen.
Schlussfolgerungen: Die glatten Bohrkanalränder mit Einrissen im lamellären Knochengewebe und Bildung eines sublamellären Hohlraums führt zum
Aufbruch des Knochenrands und Verlust der Kontinuität. Keilförmige Einrisse
wurden nicht beobachtet. Trotz der lamellären Ablösung des Knochengewebes mit Spalt-und Hohlraumbildung bleibt die intraluminale Gewebeschicht
glatt und intakt. An den Stellen wo eine Dissektion eintrat, befanden sich
Fragmente vom Bohrmehl zwischen den eingerissenen Knochenschichten.
Die Hohlräume begünstigen die Bildung intraossären Zysten und osteolytischen Reaktionen. Es konnte kein tiefer mehrschichtiger Knochendefekt festgestellt werden.
24
Programm
25
Programm
Entwicklungen in der Hypophysenchirurgie: Neue Techniken, neue
Fragen
David Holzmann1, Carlo Serra2, Michael Soyka1, Sophia Poletti1, Luca Regli2
1
Klinik für Otorhinolaryngologie, Hals- und Gesichtschirurgie, Universitätsspital Zürich
2
Klinik für Neurochirurgie, Universitätsspital Zürich
Einführung: In der transsphenoidalen Chirurgie scheint sich in den letzten
Jahren die Endoskopische Technik durchzusetzen. In der Literatur werden die
Vorteile, peri- und postoperative Morbidität gegenüber der klassisch mikroskopischen Technik kontrovers diskutiert. Eine Erfolgreiche Chirurgie der Hypophyse wird daran gemessen, wie weit die verbleibende Hypophyse endokrin funktioniert, wie radikal das Adenom morphologisch und funktionell
entfernt wurde und ob ein passagerer oder permanenter Diabetes insipidus
aufgetreten ist. Von zunehmender Bedeutung sind aber auch postoperative
nasale Parameter wie nasale Obstruktion und Hyposmie bzw. Anosmie. Letztere rhinologische Symptome werden besonders kontrovers in der Literatur
beschrieben, sobald es um die Verwendung von gestielten Lappen (z.B.
nasoseptaler Lappen) zur Rekonstruktion der Dura geht.
Methodik: Bisher wurden alle Hypophysenoperationen Mikroskop gestützt
mit Selbsthaltespekulum und in den letzten 8 Jahren mit einem intraoperativen 0.15 Tesla MRI (PoleStar) durchgeführt. Seit Oktober 2012 werden in
26
Programm
Zürich transsphenoidale Hypophysenoperationen in endoskopischer Technik
mit einem intraoperativen 3-Tesla MRI durchgeführt. Das neurochirurgische
Team wurde mit versierten Rhinochirurgen verstärkt, die neben dem Zugang
sowohl prä- wie auch postoperativ die erwähnten rhinologischen Symptome
erfassen. Im Rahmen einer retrospektiven Datenauswertung werden die Datensätze beider Techniken verglichen, wozu Tumore gewählt werden die bezüglich Grösse (Hardy), Lage (Knosp) und Hormonaktivität möglichst vergleichbar sind.
Resultate: Es wurden 44 Patienten die mit der bisherigen Technik und 38
mit der neuen Technik in dieses retrospektive Projekt eingeschlossen. Die
Verteilung der Klassifikationen nach Knosp und Hardy zeigte, dass beide
Gruppen vergleichbar sind. Die Endokrine Remission war mit 66% bei der
neuen Technik klar besser als mit der Mikroskopischen (44%), während die
Hypophysenvorderlappeninsuffizienzen sich nicht signifikant unterschieden.
Ähnlich verhielt es sich mit den rhinologischen Symptomen. Es muss jedoch
hier festgehalten werden, dass die Erfassung nasaler Komplikationen weit
weniger konsequent war, als in der Periode mit der neuen Technik.
Ausblick: Die neue Endoskopie gestützte Technik verbunden mit der Verfügbarkeit eines intraoperativen MRI könnte sich nach unseren präliminären
Resultaten in naher Zukunft als Durchbruch in eine Zukunft mit besserem
outcome erweisen. In einer grösseren prospektiven Studie werden wir das
beweisen müssen. Die peri- und postoperativen rhinologischen Symptome
der Patienten mit Hypophysenadenomen müssen in die Auswertung neuer
Behandlungstechniken zwingend einbezogen werden, weswegen wir die Verstärkung des Behandlungsteams durch einen versierten Rhinochirurgen unterstützen.
Rekonstruktion im Schädel- und Gesichtsbereich mittels Bioglass
Konstantinos Katsoulis, Alexandra Böhringer, Kurt Lädrach
Universitätsklinik für Schädel-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Universitätsspital Bern (Inselspital)
Knochendefekte im Schädel- und Gesichtsbereich zu rekonstruieren sind eine herausfordernde und komplexe Aufgabe. Mithilfe der CAD/CAM Technologie ist es möglich individuell angefertigte Defektimplantate aus Bioglass
anzufertigen. Auch Hohlräume werden mittels Bioglass adäquat obliteriert
und die Konturen wieder geformt. 5 Patienten sind derart in der Universitäts27
Programm
klinik für Schädel-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Inselspital Bern behandelt
worden. Die klinischen und radiologischen Verläufe zeigen komplikationslose Resultate.
Transcribriformer und prälacrimaler Zugang: Möglichkeiten und
Grenzen
Thomas Kühnel1 und Rainer Weber2
2
Klinikum Karlsruhe
1
Hals-Nasen-Ohren-Universitätsklinik Regensburg
Der transcribriforme, endoskopische Zugang zu frontobasalen Läsionen hat
sich in der jüngeren Vergangenheit als Alternative zu den klassischen tanskraniellen Zugängen etabliert. In der klinischen Routine gilt es jedoch bei
ausgedehnten Verletzungen und Neubildungen abzuwägen, ob eine ausreichende Sicherheit der Resektion und des Verschlusses gewährleistet werden
kann. Es werden anatomische Grundlagen und klinische Beispiele diskutiert.
Um pathologische Prozesse in lateralen Recessus der Keilbeinhöhle und an
der Basis der mittleren Schädelgrube zu erreichen, bedarf es spezieller Instrumente und häufig eines angepassten Winkels des Operationskorridores.
Der prälacrimale, transantrale Zugang über die Fossa pterygopalatina stellt
hierfür eine technisch einfache und mit geringer Morbidität behaftete Möglichkeit dar, das Operationsfeld nach lateral zu erweitern. Über die prälacrimale Antrotomie ergibt sich auch ein attraktiver Zugang zu isolierten
Orbitabodenfrakturen, der ebenfalls in seinen anatomischen Grenzen und
anhand eines klinischen Beispiels geschildert wird.
Ausgedehnte Eingriffe am Nasennebenhöhlensystem, insbesondere Tumorresektionen mit Verwendung eines Septumschleimhautlappens erfordern erhebliche Anstrengungen bei der postoperativen Wundpflege. Wir stellen die
okklusive Wundbehandlung als Alternative zur wiederholten mechanischen
Wundreinigung zur Diskussion.
A non-extended transphenoidal, transsellar parapituitary approach to
the stalk
Anna Katharina Krähenbühl, Andreas Raabe, Jürgen Beck
University Department of Neurosurgery, Inselspital, Bern, Switzerland
Isolated lesions of the infundibular region are rare. The surgical approach
needs to be tailored according to the exact location of the lesion and infil28
Programm
tration of surrounding structures. In lesions of the pituitary stalk a very minimized transsellar parapituitary approach can be sufficient for diagnostic biopsy or resection.
We report our experience of a transsellar approach in 3 consecutive cases
of an infundibular lesion without pituitary involvement. The cases consisted
of a retroinfundibular cyst, an infundibular lymphocytic inflammation of the
pituitary stalk and an inflammatory pseudotumor involving the stalk and hypothalamus. Both, the cystic lesion and the pseudotumor were completely
resected whereas the case of inflammatory infiltration of the stalk was biopsied only. A transphenoidal, transsellar approach with mobilization and lateralization of the pituitary gland was performed. In all cases this minimally
invasive approach was sufficient for visualization and achieving the surgical
goal.
The pituitary function was partially insufficient in all cases preoperatively with
a postoperative deterioration after resection of the lesion involving the hypothalamus only. In this case the preoperative insufficiency consisted of diabetes insipidus and hypogonadotropic hypogonadism that deteriorated to a
complete pituitary insufficiency. In the same case a postoperative cerebrospinal liquid fistula needed surgical revision.
We conclude that a non-extended transsellar parapituitary approach is a
safe option to approach lesions of the pituitary stalk minimally invasive. Manipulation of the pituitary gland does not necessarily affect pituitary function,
however in most cases we encounter an important insufficiency preoperatively due to the involvement of the pituitary stalk.
Robo-JiG – Ein neues Mini-Stereotaxiesystem für den minimalinvasiven Zugang zur Cochlea
O. Majdani1, M. Kluge1, G. J. Lexow1, S. John2, S. Müller3, J.-P. Kobler3, L.
A. Kahrs3, Th. Lenarz1, T. Ortmaier3, Th. S. Rau1
1
Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Medizinische Hochschule
Hannover, sowie Exzellenzcluster „Hearing4all”, Medizinische Hochschule Hannover, Deutschland
2
HörSys GmbH, Hannover, Deutschland
3
Institut für Mechatronische Systeme, Leibniz Universität Hannover, Deutschland
Ein neues, bildgestütztes Positioniersystem für die Anfertigung patientenindividueller Stereotaxie-Rahmen wird vorgestellt. Ziel dieses Projektes ist, aus29
Programm
gehend von bestehenden Verfahren die intraoperative Nutzung zu erleichtern und den Aufwand für die Erstellung eines Positioniersystems zu reduzieren.
Das System besteht aus einer knochenverankerten Trägerplattform, auf der
ein individuell nachbearbeiteter Rohling aufgesetzt wird. Die Trägerplattform
entstand auf Basis von Arbeitsraumanalysen am lateralen Kranium, basierend auf klinischen CT-Datensätzen von 20 erwachsenen Patienten und wird
entsprechend einheitlich für alle erwachsenen Patienten verwendet. Zunächst
wurden 10 unterschiedliche Konzepte für die Trägerplattform entwickelt, die
als Trifix (Fixierung mit 3 Ankerschauben) oder Laterofix (Fixierung mit einer
zentralen Schraube) eingruppiert wurden. Die Konzepte wurden mittels Prioritätszuweisung über ein Bewertungsverfahren miteinander verglichen. Aus
dem Ergebnis der Bewertung wurde jeweils eine Rahmenkonstruktion des Trifix und Laterofix final konstruiert und prototypisch aufgebaut. In der Trägerplattform sind auch Referenzmarker angebracht. Nach Fixierung der Trägerplattform auf der Schädeloberfläche, erfolgt die intraoperative Bildgebung.
Basierend auf die Bilddaten erfolgt die Berechnung der Zieltrajektorie für die
minimal-invasive Bohrung, deren Orientierung dann in dem patientenindividuellen Rohling eingefräst wird. Diese Schnittstelle kann entweder eine chirurgische Fräse oder später ein Insertionstool für die Insertion der Elektrode
aufnehmen.
Das Setup wurde bislang für die präklinische Anwendung an Kunstknochen
vorbereitet und erprobt. Das gewählte Konzept erwies sich in ersten Handhabungsstudien an Halbschädelmodellen als praktikabel. Über die Dreipunktauflage mit zentraler Ankerschraube (Laterofix) konnte eine mechanisch
stabile Knochenverankerung erzielt werden.
Weitere Verbesserungen des Systems hinsichtlich Workflow, Software und
Optimierung der bislang noch manuellen Segmentierungen der Zielstrukturen in Felsenbein sind geplant.
Computerassistierte Chirurgie zur Korrektur eines Hypertelorismus:
Möglichkeiten der virtuellen Planung und chirurgischen Umsetzung
Matthias Mottini, Konstantinos Katsoulis, Kurt Lädrach
Universitätsklinik für Schädel-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Universitätsspital Bern (Inselspital)
30
Programm
Die Korrektur des Hypertelorismus stellt eine interdisziplinäre Herausforderung dar. Beschrieben sind meist kombinierte Eingriffe, die über intra- sowie
extrakranielle Schnittführungen die Osteotomien zur Verschiebung und Korrektur der Orbitasegmente erlauben. Diese Arbeit zeigt zum einen, wie CTDaten verarbeitet, eine virtuelle Operationsplanung am Computer durchgeführt und eine Hypertelorismuskorrektur geplant werden kann. Zum anderen
wird illustriert, wie die virtuelle Planung mittels Schnittschablonen in die reelle Operation übertragen wird. Die klinischen Ergebnisse im Rahmen der
Computerassistierten Planung und Umsetzung, Operation und postoperativen Verlauf sind höchst zufriedenstellend und stellen eine neue Einsatzmöglichkeit der computerassistierten Chirurgie dar.
Die Geschichte des translabyrinthären Zugangs
Markus Pfister1,2, Marco Caversaccio2, AnH Nguyen3, Robert Jackler4
1
HNO Sarnen/ Swisstinnitus, Marktstrasse 7, 6060 Sarnen
2
Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten (HNO), Kopfund Halschirurgie, Inselspital,3010 Bern, Schweiz
3
Department of Otolaryngology/Head and Neck Surgery, Oregon Health &
Science University, Portland, USA
31
Programm
4
Otolaryngology-Head & Neck Surgery, Stanford University School of Medicine, Stanford USA
Motivation Analyse der Gründe, warum der translabyrinthäre (TL) Zugang
zur Akustikusneurinomresektion, zunächst im Jahr 1911 durchgeführt und im
Anschluss für fast ein halbes Jahrhundert in Vergessenheit geriet.
Studiendesign Eine wissenschaftliche Überprüfung von mehr als 40 Publikationen in Deutsch und Englisch aus dem späten 19. bis zur Mitte des 20.
Jahrhunderts.
Zusammenfassung Schädelbasischirurgen war bekannt, dass der kürzeste
Weg zum Kleinhirnbrückenwinkel durch das Felsenbein geht. Daher entwickelten im späten 19. Jahrhundert otologisch ausgerichtete Chirurgen zahlreiche operative Verfahren, um Infektionen in und rund um die Bogengängen zu behandeln. Diese Erfahrung führte R. Panse aus Dresden zu dem von
ihm publizierten translabyrinthären Zugang (1904). FH Quix aus Utrecht
führte die erste Operation über diesen Zugang 1911 durch. Andere Chirurgen vor ihm benutzten allerdings bereits die sogenannte Petrosektomie, um
den subokzipitalen Ansatz zu erweitern. Weitere Operationen mit dem
translabyrinthären Zugang durch andere Chirurgen zeigten ebenfalls variable Ergebnisse. Verheerende Kritik an dem Zugang wurde von führenden
Schädelbasischirurgen bspw. H. Cushing (1921) und W. Dandy (1925) geäußert. Der wichtigste Kritikpunkt bestand darin, dass der Zugang, aufgrund
großer Gefäßstrukturen in der Umgebung, eingeschränkt ist. Des Weiteren
wurde die Problematik der Liquorrhoe und deren adäquaten Versorgung in
den Raum gestellt.
Historische Perspektive Panse wird oft als erster Operateur des translabyrinthären Zugangs zitiert, hat diesen aber nur anatomisch beschrieben. Quix
hat den ersten dokumentierten Eingriff durchgeführt, allerdings konnte nur
eine geringe Tumorresektion erfolgen. Schlechte Ergebnisse und heftige Kritik führender Schädelbasischirurgen führten dann zur Aufgabe des translabyrinthären Zugangs. Die Wiedergeburt des translabyrinthären Zuganges erfolgte in den 60iger Jahren durch WF House durch den Einsatz eines Operationsmikroskops sowie High-Speed-Bohrer. Er fasste die Bemühungen der
Pioniere prägnant in folgendem Satz zusammen: "Sie hatten die Ideen und
den Wunsch, nicht aber die technischen Instrumente."
32
Programm
Erhöhung der Genauigkeit von Orbita Rekonstruktionen durch im Laserschmelzverfahren hergestellten patientenspezifischen Implantaten
in Kombination mit intraoperativer Navigation
Dr. Majeed Rana
Medizinische Hochschule Hannover, Klinik und Poliklinik für Mund-,Kieferund Gesichtschirurgie
Zusammenfassung: Ziel Fortschritte in der Technologie haben es ermöglicht, einen zunehmenden Grad an Genauigkeit in der Behandlung von Orbita Frakturen zu erzielen. Das Ziel dieser Studie ist es, die Genauigkeit von
vorgebogenen Titanmeshes (PBTM) und im Laserschmelzverfahren hergestellten PSIs bei einseitiger Orbita Rekonstruktion nach traumatischen Verletzungen zu vergleichen. Die Untersucher stellen die Hypothese auf, dass die
Orbita mit den im Laserschmelzverfahren hergestellten PSIs genauer rekonstruiert werden kann.
Methode Es wurden retrospektiv 34 Fälle einer primären Rekonstruktion von
einseitigen Orbita Frakturen analysiert, die entweder mit im Laserschmelzverfahren hergestellten PSIs (Gruppe 1, n = 17) oder PBTM (Gruppe 2, n =
17) durchgeführt wurden. Die primären Outcome-Parameter waren der orbitale Volumenüberschuss sowie die vorderen, mittleren und hinteren intraorbitalen Winkel. Der Mann-Whitney-U-Test wurde eingesetzt, um den Unterschied im Orbita Volumen und die Winkelabweichung zwischen den beiden Gruppen zu berechnen. Es wurde ein Signifikanzniveau von 0,05 bei
zweiseitiger Testung festgelegt.
Ergebnisse Der Mittelwertsvergleich zwischen den beiden Gruppen ergab,
dass die beiden Studiengruppen sich hinsichtlich des vorderen (PBTM (M =
11,3, SD = 1,8), PSI (M = 4,1, SD = 0,7), p = .001), nicht aber hinsichtlich des medialen (PBTM (M = 11,6, SD = 2,0); PSI (M = 8,2, SD = 1,9);
p = 0,170) und hinteren Winkels (PBTM (M = 10,8, SD = 2,8); PSI (M =
8,2, SD = 1,4); p = 0,760) signifikant voneinander unterscheiden (Abbildung 3). Die postoperative Volumendifferenz zwischen der nicht betroffenen
und der rekonstruierten Orbita unterschied sich signifikant zwischen den
beiden Studiengruppen (PBTM (M = 0,6, SD = 0,1); PSI (M = 0,4, SD =
0,1); p = 0,029).
Schlussfolgerung Die Ergebnisse dieser Studie legen nahe, dass komplexe
Orbita Frakturen mit im Laserschmelzverfahren hergestellten PSIs genauer
rekonstruiert werden können als mit vorgebogenen Titanmeshes.
33
Programm
High Accuracy, General Purpose Stereotactic Guidance System for
Surgical Interventions in the Ear
Christoph Rathgeb1, Dr. Nicolas Gerber1, Dr. Cilgia Dür2, Prof. Marco Caversaccio2, Prof. Stefan Weber1, Dr. Tom Williamson1
1
ARTORG Center for Biomedical Engineering Research, University of Bern
2
Department of ENT Head and Neck Surgery, University Hospital Bern (Inselspital)
Image guided navigation systems have the potential to aid in the preservation of the small anatomical structures of the middle and inner ear, improve
the anatomical understanding and the surgeon confidence. Although current
commercial navigation systems are widely used in different surgical domains, they are still not applicable to otologic surgery due to insufficient accuracy or due to an untolerated increase in surgical time, complexity or invasiveness. In order to overcome these deficiencies a high accurate and
easy to setup general-purpose navigation system for otologic surgery was
developed. Both fiducial based and surface based patient-to-image registration methods are provided and enable real time tracking of surgical instruments. The clinical integration was evaluated in an existing otologic workflow, the tracking precision was compared to a state of the art navigation
system and the patient-to-image registration accuracy of the proposed system was determined.
Materials and Methods The navigation system is based on a hardware and
software pipeline. The hardware pipeline processes the real world position
data of a surgical tool acquired by a tracking camera (CamBar B1 from AXIOS 3D R, DE). A tracking controller calculates and compresses the position
data. Finally the position data is further transmitted to a tablet computer via
Bluetooth™ protocol. The software pipeline is responsible for preprocessing
virtual patient data, guide the user through the registration setup and finally
enable real time tracking. A preprocessing software converts and optimizes
the planning data from a custom surgical planning software for further use
on the tablet. The actual navigation software is implemented with Unity3d.
The application consist of a data import, data inspection / navigation and
registration view. Both a fiducial based registration and a surface matching
based registration are supported. After the system is successfully setup, real
time tracking in 2d and 3d of surgical tools relative to a patient reference
34
Programm
marker is enabled. Results and Discussion The developed navigation system
demonstrates higher accuracy and lower noise than existing state of the art
systems. Furthermore, the hardware configuration simplifies the intraoperative set up and removes many of the integration problems associated with
existing devices. The major components of the system can be carried in a
suitcase and intra-operative set up requires less than 5 minutes. The accuracy of the fiducial based registration has previously demonstrated an accuracy of 0.1mm ± 0.04 mm in a ground truth phantom study. The use of noninvasive surface registration produces less accurate results and needs to be
further developed and optimized specifically for hearing aid implantation.
Future work will focus on the development of non-invasive registration techniques and the clinical evaluation of the system in the OR.
Intraoperative Bildgebung bei Orbitarekonstruktionen
A. Schramm1,2 , F. Wilde2
1
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Universitätsklinikum Ulm
2
Klinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie, Bundeswehrkrankenhaus Ulm
Die Anwendung neuer Operations- und Planungsmethoden hat die Versorgung von Patienten mit Orbitafrakturen und -deformitäten deutlich verändert. Insbesondere ästhetisch-funktionelle Aspekte spielen zunehmend eine
35
Programm
übergeordnete Rolle. 3D-Planung, patientenspezifische Implantate, intraoperative Navigation und intraoperative Bildgebung verändern die traditionellen
Eingriffe und stellen damit immer neue Anforderungen an das Operationsteam. Insbesondere die Qualitätssicherung bereits intraoperativ spielt hierbei
zunehmend eine wichtige Rolle. Ohne suffiziente interdisziplinäre Diagnostik
und Therapie lassen sich die Eingriffe mit Beteiligung der Schädelbasis in der
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie heute kaum mehr beherrschen. Vorgestellt werden neue Behandlungskonzepte auf dem Gebiet der Gesichtsschädelfrakturen und der Rekonstruktionen des Gesichtsschädels mit Bezug zur
Schädelbasis.
Failure of auditory brainstem implants (ABI) – anatomical constraints
related to the human cochlear nucleus
Prof. Steffen Rosahl, Sybille Rosahl
HELIOS Klinikum Erfurt GmbH
Background: ABI so far have failed to produce consistent clinical results
comparable to the CI, both with surface and penetrating electrodes for the
cochlear nucleus.
Objective: To determine neurobiological constraints for this neural prosthesis by systematical investigation of size, shape, surface depth and spatial orientation of cochlear nuclei in human brainstem specimens.
Methods: 33 human cochlear nuclei, obtained at autopsy from twenty normal-hearing patients, were analysed. Following embedding and coloration,
histomorphometric analysis of 20 variables was performed in 792 slices with
a thickness of 8µm. All measurements were subsequently corrected by a factor of 1.13 (12%) for transverse and 1.21 (17%) for longitudinal shrinkage
caused by histological preparation. Three-dimensional renderings of the
cochlear nucleus complex have been obtained from a true-to-scale model
on basis of the measurements and the resulting photographic views were
spatially rotated according to the axes of the brainstem.
Results: Maximum extensions of the whole cochlear nucleus complex were
8.01x1.53x3.76 mm. Univariante ANOVA revealed no significant side differences. Dimensions of the ventral and the dorsal cochlear nuclei in axial,
coronal and sagittal planes correlated linear with each other. The cochlear
nucleus has a distorted X-shape from a lateral view and a wedge shape seen
36
Programm
from above. Slanted into the depth of the brainstem above the facial nerve
entrance its rostral boundary is located more than 7mm off the surface of
the brainstem on average (Fig. 1).
Conclusions: In the absence of appropriate surface landmarks and clinically useful imaging studies, to gain tonotopic access to the anatomically complex human cochlear nucleus with surface and depth electrode remains a
major interdisciplinary challenge.
Fig. 1 Distance of the ventral cochlear nucleus from
the surface of the brainstem
Robotische lineare versus nicht-lineare multi-port Zugänge zur Cochlea
Jörg Schipper, Igor Stenin, Stefan Hansen, Robert Schmitt, Meike Becker,
Maria Nau-Hermes, Wissam El-Hakimi, Thomas Klenzner
37
Programm
HNO Klinik, Universitätsklinikum Düsseldorf
Das Konzept der minimal-invasiven Cochlea-Implantation ist Gegenstand
aktueller Forschung. Durch Anlegen von kleinsten und präzisen Bohrkanälen
sollen Operationstrauma und Risiken minimiert werden. Im Rahmen unserer
DFG-Forschergruppe FOR 1585 haben wir zeigen können in Abhängigkeit
der verwendeten Bohraufsätze, dass das Bohren eines linearen Zugangs
nach den geltenden Industriestandards nicht reproduzierbar möglich erscheint. Ursachen sind zum einen die Inhomogenität des Felsenbeinknochens, zum anderen kleinste, nicht sichtbare Verwindungen des Bohrsystems.
Die Anpassung an die Patientenindividualität ging dabei immer einher mit
einem Verlust der Systemrobustheit. In der Annahme, dass grundsätzlich
aufgrund der Materialinhomogenität und -individualität keine Linearität der
Bohrkanäle nach Industriestandards zu gewährleisten ist, haben wir eine
Konzeption für das Bohren nicht-lineare Zugangswege entwickelt. Durch die
Miniaturisierung, Einhaltung der Industriestandards und der Patientensicherheit ergeben sich jedoch auch für solche Systeme technische Limitationen.
Intraoperative Monitoring of Oculomotor and Abducens Nerve Function
Kathleen Seidel, Jürgen Beck, Anna Katharina Krähenbühl, Sonja Vulcu,
Andreas Raabe
Department of Neurosurgery, Inselspital, Bern University Hospital, Switzerland
Objective: There is an increasing demand for real-time functional feedback
in skull- base surgery involving the oculomotor (CN III) and abducens (CN
VI) nerve. Yet until now no standard technology is available to monitor intraoperatively the oculomotor system. The goal of this study was to investigate the feasibility of three modalities (free running electromyogram (EMG),
corticobulbar motor evoked potential monitoring (CBT MEP) and direct
nerve stimulation (DNS)) and to correlate intraoperative signal changes to
postoperative outcome.
Methods: A surgical series of sphenoid wing meningioma with involvement
of CN III and CN VI was included from 2013-2015. EMG recording was
performed via needle electrodes placed in the lateral (CN VI) and inferior
38
Programm
(CN III) rectus muscle. CBT MEP were elicited by transcranial electrical
stimulation with a train of 4-5 stimuli, 0.5-0.8 msec pulse duration and 2-4
msec ISI. DNS was performed with a bipolar concentric probe at 3 Hz with a
0.01 mA to 1 mA stimulation intensity. Intraoperative changes were correlated to postoperative outcome of CN III and CN VI nerve function.
Results: The above mentioned protocol was performed in 20 cases. One
patient (5%) presented a postoperative CN VI palsy. EMG of the CN III and
CN VI was successfully recorded in all cases. One patient presented intraoperative long persisting EMG train activity and CBT MEP loss of CN VI;
this patient had a postoperative CN VI palsy. Another patient presented a
progressive CBT MEP motor threshold increment of CN III and CN VI but
both nerves could still be activated by DNS; this patient had no postoperative deficit. In one patient no CBT MEP of CN VI could be recorded since
baseline. The remaining 17 patients had stable CBT MEP (n = 11) or unspecific (n = 6) changes, all patients presented no postoperative deficit.
Conclusion: We could demonstrate that intraoperative monitoring of CN III
and CN VI is a feasible and reliable tool to predict postoperative outcome.
Die Sarkoidose der lateralen Schädelbasis als seltene Differentialdiagnose einer chronischen Mastoiditis
Dr. Thorsten Send1, Dr. Christian Blume2, Dr. Mark Jakob1, Dr. Sabine Keiner1, Dr. Klaus W. Eichhorn1
1
Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde/Chirurgie, Rheinische FriedrichWilhelms-Universität, Bonn
2
Klinik für Neurochirurgie, Universitätsklinik RWTH, Aachen
Hintergrund Die Sarkoidose (Morbus Boeck, Morbus Schaumann-Besnier)
ist eine granulomatöse Multisystemerkrankung unklarer Ätiologie, welche
erstmals 1877 beschrieben wurde [1]. In mehr als 90 % der Fälle liegt ein
primärer Befall der Lunge oder der hilären Lymphknoten vor [2]. Manifestationen im Kopf-Hals-Bereich treten bei ca. 10% der Sarkoidose-Patienten
auf, am häufigsten liegt eine Lymphadenopathie oder unspezifische Hautläsionen vor [3].
Methode Falldarstellung: Ein 40-jähriger Patient stellte sich mit einer seit
mehreren Jahren bestehenden progredienten Hörminderung der linken Seite
sowie rezidivierendem Druckgefühl über dem linken Mastoid vor. Zwei Jahre
39
Programm
zuvor erfolgte eine endonasale Tränenwegsoperation (DCR nach West) bei
postsaccalem Tränenwegsverschluss.
Ergebnisse Die klinische Untersuchung zeigte einen unauffälligen ohrmikroskopischen Befund. Durch die Reinton- Audiometrie konnte eine progrediente Innenohrschwerhörigkeit (1 kHz/40dB bis 4 kHz/60dB) nachgewiesen
werden. Eine MRT des Felsenbeins ergab den Verdacht auf eine chronische
Mastoiditis links mit meningealer Beteiligung. Aufgrund der inhomogenen
Signalveränderungen konnte nicht zwischen postentzündlichem Granulationsgewebe und beispielsweise einem invasiv wachsenden Cholesteatom differenziert werden (Kontrastmittel anreicherndes Areal 2,5x 2,0x 1,9 cm). Die
Cochlea und die Bogengänge links stellten sich unauffällig dar. Im Siebbein
beidseits zeigte sich eine hyperplastische Schleimhaut, klinische Beschwerden bestanden diesbezüglich nicht. Wir führten eine Mastoidexploration mit
intraoperativem Schnellschnitt durch; dieser ergab eine unklare granulomatöse Entzündung, woraufhin die Mastoidektomie erfolgte. Weiterhin führten
wir eine Biopsie der Siebbeinschleimhaut durch. Eine Tuberkulose konnte
mittels Quantiferontest ausgeschlossen werden. Der abschließende histopathologische Befund ergab die Erstdiagnose einer Sarkoidose.
Schlussfolgerung Es handelt sich bei diesem Fall um die seltene Erstdiagnose einer extrapulmonalen Sarkoidose im Bereich des Mastoids und der
Nasennebenhöhlen [4]. Auch die vorbeschriebene Tränenwegsstenose ist
vermutlich hierauf zurückzuführen. Eine CT vom Thorax zeigte eine Sarkoidose im Stadium I mit bihilärer mediastinaler Lymphadenopathie. Der Patient wurde nach operativer Sanierung interdisziplinär mit der pulmonologischen Abteilung behandelt und die initiale Therapie erfolgte mit Soludecortin
per os (50 mg/d). Postoperativ verschwand das Druckgefühl über dem
Mastoid, jedoch persistierte die Hörminderung.
Minimalinvasive, trajektoriengestützte Biopsien von Raumforderungen der Orbita
Alexander Zeller, Nils-Claudius Gellrich, Majeed Rana, Michael Neuhaus
MH-Hannover
Einleitung: Biopsien intraorbitaler Raumforderungen stellen aufgrund der
direkten Nachbarschaft zu sensiblen Strukturen (Nervus opticus) und arteriellen Gefäßen eine Herausforderung für den Operateur dar. Raumforderungen, die sich unverschieblich an knöchernen Strukturen befinden, lassen sich
sicher mit Hilfe der intraoperativen Navigation auffinden. Insbesondere mi40
Programm
nimalinvasive Biopsien und die damit einhergehende Unübersichtlichkeit des
Zugangsweges erfordern eine gründliche Analyse der präoperativen Bildgebung. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die Invasivität der Orbitabiopsie
durch Anwendung präoperativ geplanter Trajektorien zu reduzieren, die
Durchführbarkeit und den Erfolg dieser Technik zu quantifizieren und deren
Einsatzmöglichkeiten in der klinischen Routine zu diskutieren.
Methodik: Im Rahmen dieser Arbeit wurde die aus der Neurochirurgie
stammende Methode der Trajektorien gestützten Biopsie an die Anforderungen der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie angepasst. Während der
präoperativen Planung erfolgte die Erstellung mehrerer Trajektorien von
multiplen Inzisionspunkten zur designierten intraorbitalen Biopsieregion. Intraoperativ wurde die Spitze der Biopsie Zange „getrackt“, in Echtzeit im 3D
Datensatz angezeigt und entlang der vorgeplanten Trajektorien zur Raumforderung vorgeschoben.
Ergebnisse: Von 23 in diese Studie eingeschlossenen Patienten konnte bei
21 eine minimalinvasive, trajektoriengestütze Biopsie der jeweiligen intraorbitalen Raumforderung erfolgreich durchgeführt werden. In 15 Fällen erfolgte dies über einen blepharoplastischen und in 5 Fällen über einen tranconjunctivalen Zugang. Lediglich in zwei Fällen musste zur repräsentativen Probeentnahme eine laterale Orbitotomie durchgeführt werden. Die überwiegenden Mehrheit der Fälle wies als Biopsievolumen 10cm3 oder weniger
auf, nur in zwei Fällen wurde eine Volumen größer 15cm3 entfernt.
Schlussfolgerung: Bisher wurden in der Literatur verschiedene Ansätze zur
Entnahme einer Biopsie beschrieben, zu denen endoskopisch-assistierte Navigation sowie bilddatengestützte Neuronavigation gehören. Diese Methoden erfordern jedoch einen hohen technischen Aufwand, weshalb sie kaum
in der klinischen Routine umzusetzen sind. Hinzu kommen die hohen Kosten
und teils höchst variable Genauigkeitswerte. Die Übersicht zu den deskriptiven Statistiken der minimal-invasiven Biopsien der Orbita zeigt deutlich, dass
21 der 23 Patienten von minimal- invasiven Biopsien profitieren konnten;
durch diese konnte eine eindeutige Diagnosesicherung erfolgen. Bei lediglich 2 Patienten war zusätzlich eine laterale Orbitotomie notwendig.
41
Programm
Notizen
42
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