EEM, SJS, TEN - Universitätsklinikum Essen

Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
Unerw
ünschte
Unerwünschte
Arzneimittelwirkung (UAW)
Dr. med. Andreas Körber
Klinik für Dermatologie
Universitätsklinikum Essen
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
UAW


Synonyme
Synonyme:: Medikamentenallergie; adverse event


Keine einheitliche Klassifikation


Immunologisch induziert vs. Intoleranzreaktion


Auftreten bei 10
-20% aller Behandelten
10-20%


Bis zu 0,3% der station
ären Todesf
älle
stationären
Todesfälle


Zumeist die Haut mit betroffen
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
UAW - „„La
La grande imitratrice
“
imitratrice“
















Exantheme
Bull
öse Dermatosen
Bullöse
Kollagenosen
Pruritus
Urtikaria
Vaskulitiden
Ekzeme
…
..
…..
Im Prinzip kann jedes Medikament jede
unerwünschte Arzneimittelreaktion bedingenAK
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Hautklinik
Weitere klinische
Erscheinungsformen


































Acne
Acne vulgaris
vulgaris
Alopezie
Alopezie
Dermatose
Sweet-Syndrom)
Dermatose,, akute
akute febrile
febrile neutrophile
neutrophile ((Sweet-Syndrom)
Dermatomyositis
Dermatomyositis
Erythema
Erythema nodosum
nodosum
Hirsutismus
Hirsutismus
Hypertrichose
Hypertrichose
Lichen
Lichen planus
planus
Lupus
Lupus erythematodes
erythematodes
Nageldystrophien
Nageldystrophien
Pemphigoid
öses
Pemphigoid,, bull
bullöses
Pemphigus
Pemphigus
Photoallergische
Photoallergische und
und phototoxische
phototoxische Erkrankungen
Erkrankungen
Porphyrie
Porphyrie
Psoriasis
Psoriasis vulgaris
vulgaris
Vitiligo
Vitiligo
…
…
AK
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Risikofaktoren
Patientenbezogene Faktoren


Pharmakogenetische Faktoren
((Metabolisierungstyp)
Metabolisierungstyp)


Immunogenetische Faktoren (HLA
-Typ)
(HLA-Typ)


Weibliches Geschlecht


Hohes Alter (Polymedikation)


Autoimmunerkrankungen
AK
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Hautklinik
Risikofaktoren
Arzneimittelbezogene Faktoren












Entstehung reaktiver Metabolite
Applikationsart ((kutan
kutan > p.o
.)
p.o.. > i.v
i.v.)
Begleitmedikation (pharmakologische
Interferenzen)
Reaktivit
ät des Arzneimittels
Reaktivität
Chemische Ä
hnlichkeit
Ähnlichkeit
Wenige Arzneimittel sind ffür
ür 90% der UAW
verantwortlich


Acetylsalicylsäure,
Acetylsalicylsäure, Digoxin,
Digoxin, Antikoagulantien,
Antikoagulantien,
Diuretika,
Diuretika, Antibiotika,
Antibiotika, Glukokortikoide,
Glukokortikoide, Zytostatika
Zytostatika
AK
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Hautklinik
Klassifizierung anhand des
Pathomechanismus
AK
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Arzneimittelallergie
--Klinische
Klinische Reaktionsformen
Reaktionsformen-Soforttyp
-Reaktion
Soforttyp-Reaktion
1.
Urtikaria
ödem, Anaphylaxie
Urtikaria,, Angio
Angioödem,
Anaphylaxie

-Allergie
 Typ
Typ II-Allergie

-Freisetzung
 Intoleranzreaktion
Intoleranzreaktion durch
durch Histamin
Histamin-Freisetzung
Humoral vermittelte
vermittelte Immunreaktion
2.
Vaskulitis
Vaskulitis,, Erythema
Erythema nodosum
nodosum,, Serumkrankheit
Serumkrankheit,,
Erythema
Erythema exsudativum
exsudativum multiforme
multiforme

-Reaktion
 Typ
Typ III
III-Reaktion
Allergische
ättypreaktion
Allergische Sp
Spättypreaktion
3.
Generalisiertes
Generalisiertes Arzneimittelexanthem
Arzneimittelexanthem,, Photoallergie
Photoallergie,,
Fixes
Fixes Arzneimittelexanthem
Arzneimittelexanthem,, Toxische
Toxische epidermale
epidermale Nekrolyse
Nekrolyse

-Reaktion
 Typ
Typ IV
IV-Reaktion
AK
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Arzneimittelintoleranz vs. Allergie
Allergie
Pseudoallergie/Intoleranz
Sensibilisierung
Keine Sensibilisierung
Klinik: Soforttyp
Klinik: V. a. Soforttyp
Erstkontakt keine Symptome
Symptome bei Erstkontakt
möglich
IgE-vermittelt
Nicht IgE-vermittelt
Kreuzallergien
Reaktion auf chemisch nicht
verwandte Stoffe
Hauttest aussagefähig
Hauttest ohne spezif. Aussage
Analgetika, ASS, Narkotika, …
AK
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Hautklinik
Soforttyp
-Reaktionen
Soforttyp-Reaktionen
 Urtikaria
 Angio
ödem
Angioödem
Beide kkönnen
önnen sowohl immunologisch als
auch als Intoleranzreaktion ablaufen!
AK
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Hautklinik
Urtikaria
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
Urtikaria
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
Angio
ödem
Angioödem
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
Urtikaria und Angio
ödem
Angioödem
--Auslösende
Auslösende Medikamente
Medikamente--


Antibiotika (Penicillin, Ampicillin Sulfonamide)


ACE
-Hemmer
ACE-Hemmer


Acetylsalicyls
äure
Acetylsalicylsäure


NSAR (ggf. in Kombination mit bakt
bakt.. Infekten)


AT
-II Antagonisten
AT-II


Kontrastmittel


...
AK
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Hautklinik
Urtikaria und Angio
ödem
Angioödem
--DiagnostikDiagnostik-


Anamnese !!!


Prick
-Test
Prick-Test


Intrakutantest


Scratch
-Test
Scratch-Test


Reibetest


RAST


orale/nasale Provokation


(Eliminationsdi
ät)
(Eliminationsdiät)
AK
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Hautklinik
Urtikaria und Angio
ödem
Angioödem
--TherapieTherapie-


Stufenadaptiert


Verd
ächtige Medikamente sofort absetzten
Verdächtige


Volumenersatz


Systemisch - Antihistaminika


Systemisch - Steroide
AK
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Arzneimittelexantheme
--klinische
klinische Erscheinungsformen
Erscheinungsformen-• Ekzemat
öses Arzneimittelexanthem
Ekzematöses
•• z.
z. B.
B. Antibiotika
Antibiotika,, Antihistaminika
Antihistaminika,, Chloramphenicol
Chloramphenicol
• Makulopapul
öses Arzneimittelexanthem
Makulopapulöses
•• z.
z. B.
B. Antibiotika
Antibiotika,, Barbiturate,
Barbiturate, Benzodiazepine,
Benzodiazepine, Allopurinol
Allopurinol
• Lichen ruber
-artiges Arzneimittelexanthem
ruber-artiges
•• z.
-Blocker
z. B.
B. ßß-Blocker
• Blasenbildendes Arzneimittelexanthem
•• z.
z. B.
B. Penicillamin
Penicillamin,, Cinnarizin
Cinnarizin
• Fixes Arzneimittelexanthem
•• z.
z. B.
B. Antibiotika
Antibiotika,, Antiarrhtythmika
Antiarrhtythmika
• ((Toxische
Toxische epidermale Nekrolyse
Nekrolyse))
•• z.
z. B.
B. Sulfonamide,
Sulfonamide, Allopurinol
Allopurinol,, Antikonvulsiva
Antikonvulsiva
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
Pathogenese
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
Pathogenese
AK
Universitätsklinikum Essen
Makulöses Exanthem
Hautklinik
AK
Universitätsklinikum Essen
Makulöses Exanthem
Hautklinik
AK
Universitätsklinikum Essen
Makulo-papulöses Exanthem
Hautklinik
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
Makulo-papulöses Exanthem (Verteilung !)
AK
Universitätsklinikum Essen
Urtikarielles Exanthem
Hautklinik
AK
Universitätsklinikum Essen
Papulöses (lichenoides) Exanthem
Hautklinik
AK
Universitätsklinikum Essen
Fixes Arzneimittelexanthem
Hautklinik
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
Fixes Arzneimittelexanthem


Circa 10% aller UAW


Typ IV
-Reaktion
IV-Reaktion


Verschiedene
Manifestationsformen


Ausl
öser
Auslöser
• Barbiturate
• Sulfonamide
• Phenazonderivate
AK
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Multiforme-artiges Exanthem
Hautklinik
AK
Universitätsklinikum Essen
Kokarden - Irisläsion
Hautklinik
AK
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Bullöses Exanthem (TEN)
AK
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Arzneimittelexantheme
--DiagnostikDiagnostik-
• Anamnese !
• Ggf
Ggf.. Probebiopsie
• Epikutantest
• Prick
-Test
Prick-Test
• Provokationstest
• Ggf
Ggf.. Photopatchtest
AK
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Erythema exsudativum multiforme (EEM)
Stevens
-Johnson-Syndrom (SJS)
Stevens-Johnson-Syndrom
Toxische epidermale Nekrolyse (TEN)
AK
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EEM, SJS, TEN
--GemeinsamkeitenGemeinsamkeiten-


Intoleranzreaktion


„„Irisläsion“
Irisläsion“ - „„Kokardenläsion“
Kokardenläsion“


Histologisch - „„Satellitenzellnekrosen
Satellitenzellnekrosen“
AK
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Definition
AK
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EEM, SJS, TEN
--UnterschiedeUnterschiede-


EEM h
äufig
häufig


EEM mit Herpes simplex assoziiert


SJS / TEN seltener, meist medikament
ös
medikamentös


SJS / TEN dermatologischer Notfall
AK
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Hautklinik
EEM, SJS, TEN
--Unterschiede
Unterschiede -
AK
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Hautklinik
Erythema exsudativum multiforme


1% aller dermatologischen F
älle
Fälle


Jugendliche, junge Erwachsene


Selbstlimitierend


Oft Rezidive


Im Fr
ühjahr saisonale H
äufung
Frühjahr
Häufung
AK
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Hautklinik
EEM
--KlinikKlinik

Kaum Prodromi


Exanthem schubartig innerhalb Tagen


Einzelne bis 100 L
äsionen
Läsionen


Akren -->
> zentripetal, Stamm oft frei


Mundschleimhaut - bis zu 50% betroffen


Prim
äreffloreszenz - Irisl
äsion
Primäreffloreszenz
Irisläsion


Interindividuell - multiforme Effloreszenzen
Individuell - einheitlicher L
äsionstyp
Läsionstyp
AK
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Irisl
äsion bei EEM
Irisläsion
AK
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EEM
--KlinikKlinik-
AK
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Hautklinik
EEM
--KlinikKlinik-
AK
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EEM
--KlinikKlinik

Keine Nekrosen


Heilt narbenlos ab (nach Wochen)


Lymphadenitis nur bei MSH
-Befall
MSH-Befall


Keine Systemzeichen / --beteiligung
beteiligung


Labor unauff
ällig, evtl. Entz
ündungszeichen
unauffällig,
Entzündungszeichen


H
äufig - gelegentliche Rezidive
Häufig
Selten - chronische Rezidive
AK
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Hautklinik
EEM
-Differentialdiagnosen
Differentialdiagnosen-

Stevens
-Johnson-Syndrom
Stevens-Johnson-Syndrom


Urtikaria


Urtikaria Vasculitis


Bull
öses Pemphigoid
Bullöses


Streureaktion bei allergischem Kontaktekzem
AK
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Hautklinik
EEM
--TherapieTherapie

Symptomatisch: Sch
üttelmixturen, topische
Schüttelmixturen,
Steroide


Ggf. Systemisches Steroid


Niedrig dosierte Aciclovir
-Dauertherapie bei
Aciclovir-Dauertherapie
chronisch
-rezidivierendem EEM
chronisch-rezidivierendem
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
Stevens
-Johnson-Syndrom /
Stevens-Johnson-Syndrom
Toxische epidermale Nekrolyse
AK
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Hautklinik
Stevens
-Johnson-Syndrom /
Stevens-Johnson-Syndrom
Toxische epidermale Nekrolyse


Maximalvarianten bull
öser Arzneimittelreaktionen
bullöser


Selten: 11-2
-2 / Mio. Einwohner /Jahr


SJS bis 10% KOF, TEN > 30% KOF


TEN als Maximalform des SJS


Bevorzugt weibliches Geschlecht
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
Stevens
-Johnson-Syndrom /
Stevens-Johnson-Syndrom
Toxische epidermale Nekrolyse


Letalit
ät 30
-40% (Sepsis)
Letalität
30-40%


Hautnahe Schleimh
äute, Systemzeichen,
Schleimhäute,
Organbefall


In 50% bleibende Ver
änderungen an
Veränderungen
Haut/Schleimh
äuten ((Synechien)
Synechien)
Haut/Schleimhäuten


Klinische Diagnose
AK
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Hautklinik
SJS / TEN
--KlinikKlinik-


Prodromalphase 22-3
-3 d mit Krankheitsgef
ühl,
Krankheitsgefühl,
Fieber


Pl
ötzlicher Beginn des Exanthems an
Plötzlicher
K
örperstamm, rasche Ausbreitung zentrifugal
Körperstamm,


Irregul
äre makulopapul
öse L
äsionen die
Irreguläre
makulopapulöse
Läsionen
konfluieren
konfluieren,, oft zentral Blase


Positives direktes Nikolski
-Zeichen: Haut kann
Nikolski-Zeichen:
mit dem Finger weggeschoben werden
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
SJS / TEN
--KlinikKlinik-
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
SJS / TEN
--KlinikKlinik-
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
SJS / TEN
--KlinikKlinik-
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
SJS / TEN
--KlinikKlinik-
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
SJS / TEN
--ÄtiopathologieÄtiopathologie

Ausl
öser v. a. Medikamente: Antibiotika
Auslöser
((Cotrimoxazol!),
Cotrimoxazol!), NSAR, Antikonvulsiva
Antikonvulsiva,,
Allopurinol
Allopurinol,, Nevirepin
Nevirepin,, Abacavir u. a.


Seltener Infekte z. B. Mykoplasmen


Bei Kombination von Infekt und NSAR Eruierung
des Ausl
ösers oft schwierig
Auslösers
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
SJS / TEN
--ÄtiopathologieÄtiopathologie

Zytotoxische Immunreaktion gegen
Keratinozyten
Keratinozyten,, die die jeweiligen
Antigendeterminanten exprimieren
exprimieren::
Apoptoseinduktion ü
ber TNF
-
über
TNF-


Histologie: äähnlich
hnlich EEM mit Nekrose der
Epidermis und Spaltbildung in epidermodermaler
Junktionszone
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
SJS / TEN
--DifferentialdiagnosenDifferentialdiagnosen

EEM


Makul
öse toxische Exantheme
Makulöse
- negatives Nikolski
-Zeichen
Nikolski-Zeichen


Verbr
ühungen, Ver
ätzungen
Verbrühungen,
Verätzungen


SSSS (Kleinkinder, Histologie)


Generalisiertes fixes Arzneimittelexanthem
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
SJS / TEN
--TherapieTherapie-


Kausal, immunmodulatorisch
immunmodulatorisch,, symptomatisch,
systemisch, lokal


M
ögliche ausl
ösende Medikamente absetzen
Mögliche
auslösende


Supportive Intensivtherapie: klimatisierte
Intensiveinheit, Volumen
Volumen-- und
Elektrolytsubstitution, Sauerstoff, enterale
Ern
ährung (Sonde), ad
äquate Schmerztherapie,
Ernährung
adäquate
Sedierung
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
SJS / TEN
--TherapieTherapie-


Immunmodulation: systemische Steroide (kurz),
intraven
öse Immunglobuline
intravenöse


Antibiotische Prophylaxe!


anti
-TNF-, Ciclosporin
anti-TNF-,
Ciclosporin,, Cyclophosphamid
Cyclophosphamid,,
Plasmapherese
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
SJS / TEN
--TherapieTherapie-


Lokal: Infektionspr
ävention
Infektionsprävention


Nekrotische Areale und Epidermisreste
debridieren


Auf Erosionen desinfizierende L
ösungen,
Lösungen,
fetthaltige Gaze, Hydrogele
ände mit Silber
Hydrogele,, Verb
Verbände
und/oder Silikon


Krusten mit Salbe abl
ösen
ablösen


Lagerung auf Metallinefolie
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
SJS / TEN
--TherapieTherapie-


Antiseptische Mundsp
üllösungen mit
Mundspüllösungen
Lokalan
ästhetikazusätzen
Lokalanästhetikazusätzen


T
äglich ophthalmologische Kontrollen zur
Täglich
Vermeidung von Symblepharonbildung


22-stündlich
-stündlich Augentropfen: NaCl
NaCl,, Antibiotika,
Steroide


Oft Anschlussheilbehandlung wegen
schmerzbedingter Immobilisation notwendig
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
DD TEN vs. SSSS
TEN
SSSS
Ätiologie
Medikamente
Staphylokokken
Nekrolyse
Junktional
Subkorneal
Blasendecke
Ges. Epidermis
Stratum corneum
Schleimhaut
+++
(+)
Alter
Erwachsene
Kinder
Therapie
IvIG/Steroide
Antibioka
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
Vasculitis allergica
--AuslöserAuslöser-


Infekte


Autoimmunerkrankungen


Medikamente, z. B. Sulfonamide, Thiazide
Thiazide,, NSAR,
ß
-Blocker
ß-Blocker


Nahrungsmittel


Neoplasien


…
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
Vasculitis allergica
--KlinikKlinik-


Typ III Reaktion – Ag
-Ak Komplexe - Komplement
Ag-Ak


Nekrotisierende Immunkomplex
-Vasculitis
Immunkomplex-Vasculitis


Kutane postkapill
äre Venolen
postkapilläre


H
ämorrhagie, Erythrozytendiapedese
Hämorrhagie,


Leiteffloreszenz „„palpable
palpable Purpura
“
Purpura“


Lokalisation: Abh
ängige K
örperpartien
Abhängige
Körperpartien


Beteiligung anderer Organe (z. B. Niere, Gelenke,
Herz ) m
öglich
möglich
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
Vasculitis allergica
--KlinikKlinik-
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
Vasculitis allergica
--KlinikKlinik-
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
Vasculitis allergica
--DiagnostikDiagnostik-


Rumpel
-Leede Test positiv
Rumpel-Leede


Serologisch akute Phase Proteine erh
öht
erhöht


Histologisch: Neutrophile
äres
Neutrophile,, Nekrosen, papill
papilläres
Ö
dem, Kernstaub, Leukozytoklasie
Ödem,
Leukozytoklasie,,
Erythrozytenextravasate


DIF: Perivaskul
äre IgG
Perivaskuläre
IgG-- und/oder IgM
IgM-Ablagerungen


Ausschluss Organmanifestation sinnvoll
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
Vasculitis allergica
--Therapie
Therapie
Bei nicht selbst limitierenden Verl
äufen
Verläufen


Ursache abstellen!


Kompressionstherapie


Lokale Steroide


Systemische Steroide


Ggf. Azathioprin
Azathioprin,, Cyclophosphamid
Cyclophosphamid,, Ciclosporin


Ultima ratio
ratio:: IvIG
IvIG,, Plasmapherese
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
AGEP
--akute
akute generalisierte exanthematische
Pustulose
Pustulose-

In 90% Medikamente als Ursache - vor allem: β
β-Laktamantibiotika
Laktamantibiotika,, Makrolide und Chinolone


Akut auftretende Erkrankung


Schweres Krankheitsgef
ühl
Krankheitsgefühl


Dicht stehende, stecknadelkopfgro
ße,
stecknadelkopfgroße,
nichtfollikul
äre Pusteln
nichtfollikuläre


Ausbildung sog. „„Eiterseen“
Eiterseen“


Lokalisierte Form: „„ALEP“
ALEP“
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
AGEP
--KlinikKlinik-
Eiterseen
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
AGEP
--KlinikKlinik-
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
AGEP
--Diagnostik
Diagnostik und Therapie
Therapie-

Klinik


Kausale Therapie


Anamnese


Medikament absetzen


Biopsie


Topische Steroide


Epikutantest


Ggf. system. Steroide


Pustelabstrich (steril)


Antihistaminika
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
Fazit














UAW vielgestaltig
Alle immunologischen Formen m
öglich
möglich
H
äufig Intoleranzreaktionen
Häufig
Anamnese und Klinik ausschlaggebend
Bei Unklarheit Biopsie entnehmen
Cave bei Angio
öden und SJS/TEN
Angioöden
Medikamente wenn m
öglich absetzten und
möglich
konsequente Therapie
DRAN denken!
AK
Universitätsklinikum Essen
Hautklinik
Danke !
AK

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